Plevritis - pregled informacij

Plevritis je vnetje plevralnih ovojnic s tvorbo fibrina na njihovi površini ( suhi, fibrinozni plevritis ) ali kopičenjem eksudata različnih vrst v plevralni votlini ( eksudativni plevritis ).

Plevralni sindrom je simptomski kompleks, ki se razvije, ko plevro dražijo različni patološki procesi. Glavno žarišče je lahko v pljučih s prehodom v plevro, v sami plevralni votlini, v prsni steni s prehodom v plevro. Pojavijo se lahko brez stiskanja pljuč ali z razvojem sindroma stiskanja pljuč. S stiskanjem pljuč se dodatno oblikujejo sindromi hipoksične in respiratorne odpovedi.

Plevralni sindrom lahko ocenimo kot manifestacijo nekega patološkega procesa ali zaplet neke bolezni. Na primer, pri hemopnevmotoraksu - kot manifestacijo poškodbe pljuč in kot zaplet travme prsnega koša; pri pnevmotoraksu - kot manifestacijo kršitve hermetičnosti pljuč in kot zaplet bulozne pljučne bolezni.

Plevra, ki je povezana s pljučnim krvnim obtokom in limfnim sistemom, ima velik funkcionalni pomen pri uravnavanju pretoka krvi v pljučnem krvnem obtoku. Je bogato inervirana, zato povzroča sindrom bolečine s projekcijo na prsno steno (pljuča sama, tudi pri hudem vnetju, ne tvorijo bolečinske reakcije). Visceralni listič, ki pokriva pljuča, in parietalni listič, ki pokriva prsno steno, tvorita plevralno votlino. Funkcionalni pomen lističev je drugačen: visceralni listič izloča plevralno tekočino, ki deluje kot izpiralna voda in mazivo za pljuča, parietalni listič pa jo resorbira. Običajno se vzdržuje ravnovesje med izločanjem in resorpcijo; disfunkcija enega od lističev vodi do neravnovesja, kar vodi do kopičenja tekočine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Plevralni sindrom in plevritis

Plevritis - vnetje plevralne votline - ni samostojna bolezen, temveč otežuje potek drugih patologij: pljuč, srca, mediastinuma; manj pogosto - prsne stene in subdiafragmalnega prostora, še manj pogosto pa se tvori s plevralnim mezoepiteliomom.

Kako se plevritis manifestira?

Klinična slika je sestavljena iz: poslabšanja osnovne bolezni in razvoja sindroma kompresije pljuč, z gnojenjem se dodatno oblikuje sindrom zastrupitve. Pri kopičenju seroznega ali hemoragičnega eksudata do 200 ml kliničnih manifestacij skoraj ni. Pri običajni rentgenski sliki prsnega koša v stoječem položaju takšnega izliva ne zaznamo, pri uporabi Leuckovega fenomena (med rentgenskim pregledom bolnika na trohoskopu ga prenesemo iz stoječega v ležeči položaj: opazimo enakomerno zmanjšanje prosojnosti pljučnega polja). Pri kopičenju eksudata do 500 ml so lokalne spremembe slabo izražene: občutek teže, zmerna bolečina pri globokem dihanju in kašlju; tolkala - otopelost; avskultacija - oslabitev dihanja. Na rentgenskih slikah se glede na kopičenje tekočine zazna homogena, intenzivna potemnitev (med fluoroskopijo lahko radiolog določi optimalno točko za punkcijo).

Šele kopičenje velikih količin eksudata vodi do razvoja sindroma kompresije pljuč: dispneja, cianoza obraza in zgornje polovice telesa, akrocianoza, tahikardija in drugi očitni simptomi kopičenja eksudata. Rentgenski posnetki razkrivajo homogeno intenzivno potemnitev, če je kompresija močna (zrak ali eksudat), pa se razkrije premik mediastinuma na stran, nasprotno od potemnitve. Razvije se srčna in dihalna odpoved.

Glede na klinično sliko obstajajo 3 vodilni sindromi plevritisa:

• Suhi plevritis, za katerega je morfološko značilno odebelitev plevralnih listov in odlaganje fibrina na stene (nato se na tem mestu tvorijo vezivno tkivne niti, filmi, tuberkuli ali pa se plevralni listi zlijejo skupaj - pleurodeza).

Bolnik se pritožuje nad akutno bolečino v prsih, najpogosteje v bazalnih predelih, ki se stopnjuje s kašljanjem in globokim dihanjem. Pri pregledu je položaj prisiljen, na boleči strani, prsni koš je med gibanjem prizanesen, v stanju stoje pa je nagnjen proti plevritisu (Schepelmanov simptom). Dihanje je plitvo, hitro do 24 utripov na minuto, brez dispneje. Temperatura je subfebrilna. Palpacija prsnega koša je boleča, opazimo krepitus.

Palpacija razkriva bolečino v trapeznih mišicah (Sternbergov simptom) in medrebrnih mišicah (Pottengerjev simptom). Pri apikalni lokaciji se lahko razvije Bernard-Hornerjev simptom (enoftalmos, psevdoptoza, mioza). Spremembe tolkala niso opazne. Avskultacija razkriva plevralni šum trenja, ki ga je mogoče slišati na daljavo (Ščukarev simptom). Proces traja 2-3 tedne; prejšnje lajšanje bolečine kaže na kopičenje tekočine.

• Eksudativni (reaktivni) plevritis nastane predvsem pri pljučni hipertenziji, ki jo lahko povzroči srčno popuščanje (kardiogeni izliv), patologija v pljučih ali plevri (pljučna kontuzija, mezoepiteliom, vnetni proces v pljučih) - pljučni izliv, patološki proces v prsni steni, subdiafragmalnem prostoru, mediastinumu. Tak plevritis se hitro razvije in je akuten.

Klinična slika je tipična. Bolečina v prsih je blaga, prisoten je občutek teže, ki se stopnjuje s kašljanjem in globokim dihanjem. Frekvenca dihanja je 24-28 na minuto z dispnejo in krčnimi žilami na vratu. Položaj je prisiljen, na prizadeti strani, da se zmanjša pritisk na mediastinum. Polt je vijolična, cianoza ustnic in jezika, akrocianoza - se poveča med kašljanjem. Prizadeta polovica prsnega koša zaostaja pri dihanju, je povečana v volumnu, včasih pride do premika mečaste kosti na stran, nasprotno od izliva (Pitresov simptom). Koža v spodnji polovici prsnega koša je v primerjavi z nasprotno stranjo edematozna, kožna guba je debelejša (Wintrichov simptom). Po več globokih vdihih se pojavi trzanje zgornjega dela ravne trebušne mišice (Schmidtov simptom).

Med kašljanjem se medrebrni prostori napihnejo nad izlivom in sliši se zvok pljuskanja (Hipokratov simptom).

Ob pritisku na ta mesta na medrebrnih prostorih se pojavi občutek gibanja tekočine in bolečina (Kulekampfov simptom). Tolkala razkrijejo topel zvok nad tekočino, vendar se nad cono tolkalne tuposti razkrije pretirano očiten timpanitis (Skodin simptom); ob spremembi položaja se spremeni tonalnost toplega zvoka (Birmerjev simptom). Poveča se vokalni tremor in bronhofonija (Bachellijev simptom). Avskultacija razkrije oslabitev dihanja, sliši se lahko škropljenje, zlasti pri kašljanju. Pri velikem kopičenju eksudata se lahko izvaja sapnično dihanje. Piskanje se sliši le v primeru pljučne patologije.

Prisotnost izliva potrdimo z rentgenskim pregledom ali fluoroskopijo - razkrije se homogeno, intenzivno potemnitev. Pri prostem izlivu ima vodoravni rob (pri hidrotoraksu in seroznem eksudatu lahko tudi vzdolž Demoiseaujeve linije) z lokalizacijo v sinusih, najpogosteje kostno-freničnih. Pri omejenem izlivu sta položaj in oblika potemnitve različna. V dvomljivih primerih se lahko opravi ultrazvočni pregled, da se potrdi prisotnost proste tekočine. Za določitev narave izliva in izvedbo citološke preiskave se izvede punkcija plevralne votline (ne pozabite, da lahko inkapsulirane eksudate punktira le torakalni kirurg in nato pod rentgenskim nadzorom).

• Gnojni plevritis z izlivom. Vzrokov za njegov nastanek je veliko, najpogosteje pa je posledica preboja gnoja iz pljuč, subdiafragmalnih in mediastinalnih prostorov, abscesov bronhialne stene, odpovedi bronhialnega štora po operacijah pljuč itd. Ta plevritis ima enake lokalne manifestacije kot reaktivni plevritis, vendar ga spremlja razvoj sindroma zastrupitve s hitrim in hudim potekom. Pri punkciji plevralne votline dobimo očiten gnoj ali moten eksudat z visoko nevtrofilijo, vsebnostjo beljakovin in specifično težo (transudat).

Katere vrste plevritisa obstajajo?

• Po etiologiji plevritis delimo na infekcijskega in reaktivnega. Infekcijski plevritis, odvisno od mikroflore, delimo na nespecifični plevritis, ki ga povzročata piogena in gnilobna mikroflora, in specifični plevritis, ki ga povzročata tuberkuloza, parazitska in glivična mikroflora.
• Reaktivni plevritis se pogosto razvije s pljučno hipertenzijo, tumorji plevre in pljuč, subdiafragmalnimi abscesi itd. Lahko se pridruži tudi okužba.
• Glede na naravo sprememb tkiva ločimo suhi (fibrinozni) in eksudativni plevritis.
• Glede na klinični potek je plevritis lahko akuten, subakuten in kroničen.
• Eksudativni plevritis se glede na naravo izliva deli na: serozni, serozno-fibrinozni, serozno-hemoragični (hemoplevritis), hemoragični, gnojni, gnilobni plevritis.
• Glede na razširjenost je eksudativni plevritis lahko omejen (enkapsuliran), difuzen in razpršen.
• Glede na lokalizacijo se inkapsulirani plevritis deli na apikalni, parietalni, interlobarni, kostodiafragmalni in mediastinalni.
• Gnojni plevritis je opredeljen s trajanjem njegovega poteka: prvi 3 tedni - kot akutni gnojni plevritis; od 3 tednov do 3 mesecev - kot akutni plevralni empiem; več kot tri mesece - kot kronični plevralni empiem.