Suha gangrena

Lokalizirano odmiranje tkiva ali nekroza, povezana z nezadostno oskrbo s krvjo, povzroči stanje, ki je opredeljeno kot suha gangrena, in v večini primerov gre za suho gangreno spodnjih okončin. [ 1 ]

Epidemiologija

Po podatkih CDC (Centri za nadzor bolezni, ZDA) se ishemična/suha gangrena najpogosteje pojavlja pri napredovali periferni arterijski bolezni, ki se pojavlja pri 1 % Američanov, starejših od 50 let, in 2,5 % ljudi, starejših od 70 let.

Suha in mokra gangrena stopala pri bolnikih s sladkorno boleznijo v več kot 80 % primerov povzroči amputacijo dela okončine. Na primer, od leta 2010 do 2019 se je letno število amputacij pri diabetikih na Poljskem povečalo za enkrat in pol na skoraj 7,8 tisoč primerov.

Vzroki suha gangrena

Ključni vzroki za ishemično/suho gangreno so žilne bolezni, pri katerih mehka tkiva zaradi obstrukcije distalnih perifernih žil in slabega krvnega obtoka nimajo dovolj kisika. Specialisti med kronično periferno arterijsko boleznijo uvrščajo:

• Ateroskleroza žil spodnjih okončin;
• Diabetična angiopatija;
• Obliterativne bolezni spodnjih okončin, kot sta trombangiitis - obliterativni endarteritis ali Buergerjeva bolezen;
• Sistemski vaskulitis v obliki poliarteritisa nodosa;
• Tromboembolična bolezen z blokado perifernih majhnih žil zaradi odlomljenega tromba.

Tudi suha gangrena prstov na stopalu, peti, prstih roke je lahko posledica ozeblin 3-4. stopnje.

Poleg suhe gangrene obstajajo tudi druge vrste gangrene, kot sta mokra in plinska gangrena, katerih razvoj je v glavnem povezan z okuženimi ranami. [ 2 ]

Glej tudi - gangrena noge

Dejavniki tveganja

Največje tveganje za razvoj suhe gangrene je pri sladkorni bolezni in aterosklerozi, ki prizadene krvne žile v nogah. Pri sladkornih bolnikih hiperglikemija (visok krvni sladkor), ki poškoduje krvne žile, povzroči upočasnitev ali blokado pretoka krvi v spodnjih okončinah. Suho gangreno pri aterosklerozi pa izzove zoženje njihovega lumna zaradi holesterolskih oblog in poslabšanje perifernega krvnega obtoka.

Drugi dejavniki tveganja vključujejo kajenje, ki lahko povzroči obliterativni trombangiitis (s krvnimi strdki v majhnih in srednje velikih žilah ter progresivno ishemijo), in debelost, pri kateri je precej pogosto poslabšanje krvnega obtoka v nogah.

Patogeneza

Če pri plinski in vlažni gangreni mehanizem odmrtja tkiva povzroči delovanje bakterijske okužbe s hitrim razvojem vnetnega procesa, je patogeneza suhe gangrene drugačna.

Suha gangrena in nekroza v njej imata ishemični izvor, povezan z lokalnim prenehanjem krvnega obtoka in tkivno hipoksijo - pomanjkanjem kisika. Uničenje tkiva, ki mu primanjkuje kisika, ne nastane s proteolizo (cepitvijo beljakovin) poškodovanih celic, temveč z nepovratno denaturacijo beljakovin in tkivnih lizosomskih encimov. To pomeni, da so nekrotična tkiva pri suhi gangreni posledica lokalne dehidracije mehkih tkiv in koagulacije beljakovinskih molekul, ki tvorijo njihove celice.

Ker je lokalni krvni obtok v stopalu ali prstih blokiran in ni oskrbe s kisikom s krvjo, patogene bakterije ne morejo preživeti in gnitje, ki ga povzročajo, se ne pojavi. Zaradi tega je suha gangrena najpogosteje aseptična. Praktična odsotnost razpadanja odmrlega tkiva in absorpcije njegovih strupenih produktov pojasnjuje tudi, da zastrupitve pri suhi gangreni praviloma ne opazimo.

Simptomi suha gangrena

Pri ishemični gangreni so lahko prvi znaki lokalizirana intenzivna bolečina. Poleg tega je v prvi fazi suhe gangrene prizadeto območje bledo, koža pa postane hladna in otrpla.

Sčasoma se pojavi rdečina in sivkastost kože, ki se na mestu nekroze skrči in zbledi, volumen podkožnega tkiva pa se znatno zmanjša.

V tem primeru se gangrenozno območje širi počasi, prekrito z zelenkasto rjavo ali črno krasto. Ko doseže območja, kjer kri še lahko teče skozi anastomoze, se oblikuje razmejitvena črta med poškodovanim in zdravim tkivom – razmejitvena črta pri suhi gangreni.

Nadalje ud izgubi občutek, vendar je bolečina pri suhi gangreni lahko daljši čas, ker končiči perifernih živcev v poškodovanih tkivih ne odmrejo takoj.

V poznejših fazah se lahko odmrlo tkivo lušči, pri suhi gangreni se lahko pojavijo neceljive razjede, in če prizadeto tkivo ni odstranjeno, sčasoma pride do spontane zavrnitve neživega tkiva od živega tkiva kot posledica tako imenovane avtoamputacije. [ 3 ]

Suha gangrena pri sladkorni bolezni se razvija in manifestira na enak način, več podrobnosti v publikaciji - suha in mokra gangrena prstov pri sladkorni bolezni.

Zapleti in posledice

Če se ishemična/suha gangrena ne zdravi, lahko napreduje, kar povzroči negativne posledice, vendar te niso tako smrtno nevarne kot pri drugih vrstah te patologije.

Glavni zaplet se nanaša na preobrazbo suhe gangrene, glavno vprašanje (na katero zdravniki dajo pritrdilen odgovor) pa je, ali se lahko suha gangrena spremeni v mokro gangreno? Dejansko je tak zaplet možen, ko je območje nekroze poškodovano, pride do njegove bakterijske kontaminacije - okužbe.

Sepsa pri suhi gangreni je možna le v primerih okužbe med transformacijo v mokro gangreno.

Diagnostika suha gangrena

Kako se diagnosticira suha gangrena? Zbere se anamneza in fizični pregled prizadetega dela; podatki pregleda in opis stanja tkiva se pisno formalizirajo, s čimer se določi lokalni status suhe gangrene.

Laboratorijski testi vključujejo krvne preiskave: splošne, biokemijske, za raven glukoze in holesterola, C-reaktivnega proteina, koagulacijskih faktorjev in dimera D.

Izvaja se tudi instrumentalna diagnostika: angiografija in ultrazvok žil, radioizotopska scintigrafija, laserska dopplerjeva flowmetrija in ultrazvočna dopplerjeva sfigmomanometrija (ki daje predstavo o stanju pretoka krvi v žilah okončin). [ 4 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza izključuje druge vrste gangrene, gangrenozno piodermo in kompartmentni sindrom.

Zdravljenje suha gangrena

Tkiv, poškodovanih zaradi gangrene, ni mogoče rešiti. Vendar pa bi moralo zdravljenje pomagati preprečiti njene zaplete in olajšati bolnikovo stanje.

In za izboljšanje kakovosti življenja bolnikov je treba izbrati zgodnji kirurški poseg – operacijo suhe gangrene.

Indikacije za operacijo pri suhi gangreni - njena vrsta in volumen - so odvisne od stanja pretoka krvi in perfuzije živega tkiva okoli žarišča nekroze, prisotnosti okluzije ali tromba v krvnih žilah, pa tudi od ravni perfuzijskega tlaka in žilne upornosti kože.

Če je glavni pretok krvi v distalnih delih okončine ohranjen, ga je mogoče zdraviti brez amputacije: nekrektomija, tj. izrezovanje vsega odmrlega tkiva, ki mu sledi rekonstruktivna operacija (presaditev kože) z obnovitvijo pretoka krvi z obvodom ali angioplastiko (balonsko stentiranje).

Vendar pa je v primerih obsežne in globoko prodirajoče nekroze z nezmožnostjo obnovitve pretoka krvi z ireverzibilno ishemijo okončine amputacija suhe gangrene neizogibna. Stopnja amputacije se določi s pregledom in kliničnimi ugotovitvami, za zmanjšanje njenega obsega in izboljšanje celjenja pa je morda potrebna predhodna revaskularizacija in reperfuzija prizadete okončine.

Več podrobnosti o tehnikah kirurškega zdravljenja v publikaciji - gangrena stopala

Seanse hiperbarične oksigenacije. Lahko pomaga povečati raven kisika v krvi in pospešiti celjenje.

Pri suhi gangreni se lahko uporabljajo antibiotiki (ciprofloksacin, amoksicilin, doksiciklin, meropenem, vankomicin) – za preprečevanje okužbe preostalega sposobnega tkiva; analgetiki – analgetiki; antikoagulanti (heparin, fenindion); antiagregacijska zdravila (aspirin, klopidogrel, pentoksifilin). [ 5 ]

Preprečevanje

Suha gangrena se običajno razvije v distalnih okončinah pri slabo nadzorovani sladkorni bolezni in periferni arterijski bolezni, zato se morajo preventivni ukrepi osredotočiti na normalizacijo ravni sladkorja v krvi in nadzor ravni holesterola.

Prav tako bi morali prenehati kaditi in se znebiti odvečne teže. [ 6 ]

Napoved

Prognoza ishemične/suhe gangrene je odvisna od obsega nekroze, osnovnega vzroka in ustreznega zdravljenja. Če je izguba tkiva zaradi nekrektomije zanemarljiva, si bolniki opomorejo z minimalno izgubo funkcije okončin.