Hidrotoraks

Patološko kopičenje serozne tekočine - transudata ali eksudata - v plevralni votlini se imenuje hidrotoraks.

Epidemiologija

Glede na klinično statistiko se pri bolnikih s srčnim popuščanjem v 81 % primerov razvije dvostranski hidrotoraks, v 12 % desnostranski in v 7 % levostranski hidrotoraks.

Pri pljučnem raku se hidrotoraks pojavi pri 7–15 % bolnikov, pri revmatoidnem artritisu pa pri 3–5 %. Pri cirozi jeter se ta patologija pojavi pri 5–6 % bolnikov, pri čemer hidrotoraks na desni strani plevralne votline predstavlja približno 80 % primerov. Pri hipoalbuminemiji in nefrotskem sindromu pa v 90 % primerov dvostranskega hidrotoraksa.

Zdravniki odkrijejo hidrotoraks, povezan s pankreatitisom, pri približno 25 % bolnikov.

Vzroki hidrotoraks

Hidrotoraks je nevnetna vrsta plevralnega izliva, najpogostejši vzroki za tak izliv serozne tekočine v prostore med plastmi okoliške plevre pa so kronično kongestivno srčno popuščanje, ciroza, malignost in/ali metastaze.

Edem spodnjih okončin in hidrotoraks pri srčnem popuščanju sta del edema, ki se pojavlja pri dilatativni kardiomiopatiji in v primerih funkcionalne odpovedi desnega srčnega prekata. Povečanje količine tkivne (intersticijske) tekočine, ki pronica v plevralno votlino skozi visceralno plevro (njeno notranjo ovojnico), se pojavi tudi pri dekompenzirani odpovedi levega prekata.

Praviloma se hidrotoraks pri jetrni cirozi razvije kot zaplet patofizioloških motenj v terminalni fazi bolezni. V tem primeru lahko volumen plevralnega transudata preseže 0,5 litra in se pogosteje tvori na desni strani plevralne votline - desnostranski hidrotoraks.

Pri bolnikih z odpovedjo ledvic in nefrotskim sindromom se kongestivni hidrotoraks razvije na ozadju hude hipoalbuminemije (zmanjšane koncentracije beljakovin v krvi). Med nadomestnim zdravljenjem ledvic pri bolnikih na peritonealni dializi zaradi odpovedi ledvic se lahko razvije akutni hidrotoraks.

Desnostranski ali levostranski hidrotoraks se pojavi tudi v primerih pljučne embolije - pljučne embolije (TELA); zmanjšanega delovanja ščitnice pri bolnikih s hipotiroidizmom, avtoimunskim tiroiditisom ali miksedemom; pljučne sarkoidoze; avtoimunskih bolezni (revmatoidni artritis ali lupus).

Bilateralni ali dvostranski hidrotoraks (izliv v obe plevralni votlini) se pojavi v primerih poškodbe prsnega koša - travmatskega hidrotoraksa. Če je poškodba zaprta, se hidrotoraks lahko razvije tudi v primeru zloma reber, vendar lahko zlom reber povzroči kršitev integritete plevralne votline in rupturo pljuč, kar v takih primerih vodi do pnevmotoraksa.

Bilateralni hidrotoraks je značilen tudi za eksudativni plevritis in ga v kombinaciji s hidroperikardijem lahko opazimo pri bolnikih s srčnim popuščanjem, vnetjem miokarda, pljučno sarkoidozo in sistemskim eritematoznim lupusom.

Eksudativni hidrotoraks se razvije pri eksudativnem plevritisu in pljučni emboliji ter kot eden od neugodnih pljučnih zapletov pri akutnem pankreatitisu.

Hidrotoraks v onkologiji se lahko pojavi pri katerem koli tumorju, ki metastazira v plevro ali pljuča, vendar se hidrotoraks najpogosteje pojavlja pri pljučnem raku, plevralnem mezoteliomu in raku dojke. Kopičenje eksudata v plevralni votlini se lahko pojavi tudi pri bolnikih z mediastinalnim ne-Hodgkinovim limfomom, hepatocelularnim karcinomom in Meigsovim sindromom pri raku jajčnikov.

Hidrotoraks v nosečnosti je možen pri hudi preeklampsiji, Burhavejevem sindromu - spontani perforaciji požiralnika zaradi hiperemeze (neuklonljivega bruhanja nosečnic), pa tudi pri uporabi IVF (oploditve in vitro) - zaradi razvoja sindroma hiperstimulacije jajčnikov, ki se lahko pojavi po stimulaciji razvoja jajčnih foliklov (indukcija ovulacije) - injekcijah hCG (humanega horionskega gonadotropina).

V večini primerov se hidrotoraks pri otrocih razvije pri difuznih boleznih ledvic: akutnem in kroničnem nefritisu, lipoidni nefrozi, anomalijah in boleznih ledvičnih arterij, odpovedi ledvic in po peritonealni dializi.

Ker hidrotoraks ni povezan z infekcijskim vnetjem, ga pristojni pulmologi pri vnetju pljuč z virusno ali bakterijsko etiologijo opredeljujejo kot parapnevmonični plevralni izliv in ne kot hidrotoraks pri pljučnici. In tak izliv se razvije v skoraj polovici primerov pnevmokokne pljučnice. [ 1 ], [ 2 ]

Dejavniki tveganja

Poleg prisotnosti etiološko povezanih bolezni so dejavniki tveganja za razvoj hidrotoraksa še:

• Kajenje in zloraba alkohola;
• Benigni azbestni plevritis;
• Dresslerjev sindrom;
• Policistična bolezen ledvic;
• Sindrom rumenega nohta na nogi, znan tudi kot primarni limfedem;
• Bolezni vezivnega tkiva, vključno s sistemsko sklerozo, granulomatozo s poliangiitisom, Stillovo boleznijo (juvenilni revmatoidni artritis);
• Povečana prepustnost kapilar;
• Ambulantna peritonealna dializa;
• Koronarni bypass;
• Radioterapija v predelu prsnega koša;
• Dolgotrajna uporaba zdravil z ergot alkaloidi, pa tudi metotreksata (antimetabolno sredstvo), antiaritmičnega zdravila amiodarona in antiseptika nitrofurantoina (furodonina).

Patogeneza

Pri srčnem popuščanju je mehanizem nastanka hidrotoraksa posledica patogeneze srčnega popuščanja, zlasti zmanjšanja srčnega iztisa in ledvičnega pretoka krvi, sprememb v ravnovesju vode in elektrolitov (zadrževanje natrija in hipernatremija zaradi povečane njegove povratne absorpcije), povečanega volumna zunajcelične tekočine, hipervolemije (povečanega volumna krvi v krvnem obtoku), povečane prepustnosti žilne stene in hidrostatskega tlaka v obeh krvnih obtokih.

Patogenezo hidrotoraksa pri bolnikih z jetrno cirozo pojasnjujejo z razvojem ascitesa zaradi povečanega tlaka v portalni veni - portalne hipertenzije. S kombinacijo povečanega intraabdominalnega tlaka in negativnega intratorakalnega tlaka (ki nastane med vdihom) pride do premika tekočine iz trebušne votline v plevralno votlino skozi majhne okvare diafragme (v bližini njihovih tetiv).

Poleg tega ima ključno vlogo znatno zmanjšanje proizvodnje serumskega globularnega proteina albumina v jetrih – hipoalbuminemija –, pri kateri se moti ravnovesje porazdelitve zunajcelične tekočine med krvno plazmo in izstopajočim pretokom krvi ter zmanjša intravaskularni onkotski (koloidno-osmotski) tlak, kar povzroči vstop intravaskularne tekočine v tkiva.

Mehanizem nastanka eksudativnega hidrotoraksa pri onkologiji in avtoimunskih boleznih se pripisuje bodisi povečani prepustnosti kapilar bodisi neustrezni limfni resorpciji.

Razvoj nevnetnega plevralnega izliva pri ledvični odpovedi kot del nefrotskega sindroma je posledica zmanjšanja onkotičnega tlaka zaradi povečanega izločanja albumina z urinom in zmanjšanja njegove ravni v krvni plazmi.

Če so v plevralni votlini prisotne adhezije (zrastki), pa tudi kopičenje serozne tekočine v visceralnih plevralnih gubah, se oblikuje omejen ali dreniran hidrotoraks. Glede na lokalizacijo se deli na mediastinalni, paramediastinalni, interradialni (lobarni), kosto-diafragmalni (perikostalni), diafragmalni ali bazalni hidrotoraks. [ 3 ]

Simptomi hidrotoraks

Hidrotoraks je vključen v plevralni sindrom, katerega prvi znaki so občutek teže in pritiska v prsih, čeprav morda ni očitnih simptomov, če so v plevralni votlini majhne količine izliva.

Znatno kopičenje tekočine povzroča tipične respiratorne simptome. Tako je različna intenzivnost inspiratorne dispneje pri hidrotoraksu posledica stiskanja pljuč s prekomerno intraplevralno tekočino.

Pri hidrotoraksu se pojavijo povečana utrujenost, vlažno piskanje med dihanjem, cianoza kože, otekanje vratnih ven in neproduktiven kašelj. Globoko dihanje lahko povzroči bolečino v mediastinumu.

Klinične manifestacije hidrotoraksa pri cirozi variirajo od asimptomatskega poteka do hude respiratorne odpovedi. Pri hidrotoraksu, povezanem s cirozo, se lahko pojavi tudi subfebrilna temperatura, čeprav se v drugih primerih telesna temperatura rahlo zniža.

Zapleti in posledice

Kakšna je nevarnost hidrotoraksa? Posledica znatnega volumna izliva v plevralni votlini je lahko premik srca, pa tudi stiskanje pljučnega tkiva, kar povzroči njegovo zbijanje - atelektazo pljuč (ali njegovih posameznih segmentov) z restriktivno respiratorno odpovedjo in razvojem respiratorne odpovedi.

Zaradi tega se zmanjša minutni volumen dihanja, razvijeta se hipoksija (pomanjkanje kisika v arterijski krvi) in hiperkapnija (povečanje ravni ogljikovega dioksida v krvi), kar vodi do sistemskih večorganskih zapletov.

Poleg tega se v mnogih primerih serozna tekočina lahko ponovno kopiči v plevralni votlini, kar pomeni, da se lahko hidrotoraks ponovi.

Diagnostika hidrotoraks

Pri diagnozi patološkega kopičenja serozne tekočine v plevralni votlini pulmologi uporabljajo različne metode:

• Palpacija pljuč;
• Avskultacija pljuč; avskultacija za hidrotoraks pokaže vezikularno dihanje - znatno zmanjšanje dihalnega šuma;
• Tolkala pljuč, ki pri tapkanju razkrivajo pridušen zvok, torej je za zvok pri tolkanju pri hidrotoraksu značilen pridušen-timpanični ton, ki je značilen za kopičenje tekočine v plevralni votlini.

Punkcija za hidrotoraks se izvaja - diagnostična toracenteza, za več informacij glejte - punkcija plevralne votline.

Opravi se splošni klinični pregled plevralne tekočine, odvzamejo se krvne preiskave (splošne in biokemijske) ter splošna analiza urina.

Instrumentalna diagnostika za vizualizacijo plevralne votline vključuje rentgensko slikanje pljuč, endoskopski pregled plevralne votline - torakoskopijo, ultrazvok s kontrastom - plevralni ultrazvok ter CT - računalniško tomografijo prsnega koša in CT pljučno angiografijo.

Rentgenska slika pri hidrotoraksu bo pokazala potemnitev pljučnega polja ali njegovega dela.

Hidrotoraks na ultrazvoku izgleda kot homogeno anehogeno območje, katerega meje sta dve anehogeni horizontalni senci zadnjih reber in pljučne linije - parietalna in visceralna pleura.

Računalniška tomografija omogoča vizualizacijo pljuč, plevre in plevralne votline; hidrotoraks na CT-ju se prikaže kot prisotnost homogene, vodi podobne tekočine v plevralni votlini. CT zagotavlja tudi informacije za kvantifikacijo plevralnega izliva.

Diferencialna diagnoza

Za potrditev hidrotoraksa je potrebna diferencialna diagnoza, predvsem diferencialna diagnoza eksudata in transudata.

Razlikovati je treba hidrotoraks od visceralne plevralne odebelitve, ki povzroča podobne simptome kot eksudativni plevritis in hidrotoraks, hidrotoraks in edem pri mediastinitisu (ki je posledica okužbe, po endoskopiji zgornjega mediastinuma ali po operaciji prsnega koša); zrak v plevralni votlini - pnevmotoraks in hidrotoraks; odebelitev pljučnega tkiva - atelektaza in hidrotoraks; prisotnost krvi v plevralni votlini - hemotoraks in hidrotoraks. Potrebna je tudi diferenciacija med hidrotoraksom in pljučnim emfizemom.

Zdravljenje hidrotoraks

Pri zdravljenju hidrotoraksa je treba zdraviti tudi osnovno bolezen, tj. Osnovno bolezen je treba zdraviti:

• Zdravljenje srčnega popuščanja
• Zdravljenje kroničnega pankreatitisa
• Zdravljenje raka jajčnikov itd.

Zdravljenje jetrnega hidrotoraksa lahko vključuje omejevanje vnosa soli in vode z dajanjem diuretikov. Zdravljenje hidrotoraksa pri cirozi lahko vključuje zdravila za zmanjšanje portalne hipertenzije: zaviralce adrenergičnih receptorjev beta (propranolol, nadolol itd.) in statine (npr. simvastatin).

Serozno tekočino iz plevralne votline odstranimo s perkutano toracentezo (plevrocentezo), to je drenažo plevralne votline pri hidrotoraksu pod ultrazvočnim nadzorom z uporabo trokarja - fiksne kanile, skozi katero se drenažna cev namesti na pravo mesto.

Transjugularni intrahepatični portosistemski shunt (TIPS), nižjetlačna povezava portalne vene s sosednjimi žilami, ki zmanjša intrahepatični tlak pretoka krvi in odtok tekočine v plevralno votlino, ima pozitivne rezultate pri jetrnem hidrotoraksu. [ 4 ]

Antibiotiki pri hidrotoraksu, glede na njegov neinfekcijski izvor, niso predpisani.

Alternativa - ljudska zdravila za hidrotoraks - uporaba fitoterapije: dekokcije in/ali poparki korenin in korenik rastlin, kot so diskurenija (Descurainia sophia), gomoljasti plavutni (Asclepias tuberosa), kansujski mleček (Euphorbia kansui) ali pekinški mleček (Euphorbia pekinensis), laconos (Phytolacca americana), gozdni dudnik (Angelica sylvestris), zdravilna rabarbara (Rheum officinale).

Preprečevanje

Preprečevanje hidrotoraksa je olajšano s pravočasnim zdravljenjem etiološko povezanih bolezni.

Napoved

Uspešna torakocenteza in pravilno etiološko zdravljenje osnovne patologije ustvarjata predpogoje za ugodno prognozo izida hidrotoraksa, razen v terminalni fazi jetrne ciroze in avtoimunskih bolezni.