Zlom baze lobanje

Zlom bazalne lobanje vključuje zlom kosti, ki tvorijo osnovo njene zunanje površine (basis cranii externa), kot tudi strukture notranje površine baze lobanje (basis cranii interna). [ 1 ]

Po MKB-10 ima zlom baze lobanje kodo S02.1 in vključuje zlome temporalne, klinaste in okcipitalne kosti; lobanjske jame, ki jih tvorijo deli različnih kosti, zgornjo steno orbite (orbitalna plošča čelne kosti); sinuse etmoidne in čelne kosti. [ 2 ]

Epidemiologija

Po statističnih podatkih se pri hudih kraniocerebralnih travmah pogostost zlomov bazalne lobanje giblje med 3,5 in 24 %, predstavljajo pa približno 20 % zlomov lobanjskih kosti. 70 % zlomov se pojavi v sprednji lobanjski jami in 20 % v srednji.

Incidenca zlomov bazalne lobanje pri otrocih po poškodbah glave je po nekaterih podatkih 11 %. [ 3 ]

Pri izoliranih poškodbah struktur zunanje in/ali notranje površine baze lobanje stopnja umrljivosti doseže 29 %; posttravmatska invalidnost različne stopnje je opažena pri 55–60 % bolnikov. Sočasni zlom kosti oboka in baze lobanje v skoraj 45 % primerov povzroči smrt žrtev. [ 4 ]

Vzroki zlom lobanjske baze

Vzroki za zlome bazalne lobanje, pa tudi dejavniki tveganja za poškodbo integritete kostnih struktur njenih zunanjih ali notranjih površin, so hude kraniocerebralne poškodbe in poškodbe glave/vratu. Lahko jih utrpijo vozniki, potniki in pešci v prometnih nesrečah; v nesrečah pri delu in v številnih športih (predvsem tistih, povezanih s hitrostjo in ekstremnimi obremenitvami), pa tudi zaradi padcev, hudih modric in neposrednih udarcev v glavo. [ 5 ]

Zlom lobanjskega baza pri dojenčkih je etiološko povezan s poškodbo glave zaradi padcev, pri novorojenčkih pa lahko tak zlom povzroči poškodba lobanje med porodom (če glava ni pravilno izvlečena).

Kot kažejo klinične izkušnje, ti zlomi najpogosteje prizadenejo kamniti del (piramido), greben in odrastke (stiloid in mastoid) temporalne kosti; lobanjske jame; področja sfenoidnega sinusa, foramen magnum in okcipitalne kondile. Takšni zlomi so lahko izolirani, vendar je pri travmatski poškodbi lobanje pogosto prizadet tudi lobanjski svod, torej gre za kombiniran zlom kosti svoda in baze lobanje. Glej – Zgradba lobanje [ 6 ]

Skoraj 10 % zlomov bazalne lobanje (zlasti okcipitalnega kondila) je povezanih z zlomom vratne hrbtenice (zgornja dva vretenca kraniovertebralne cone).

Razlikujemo med zaprtim zlomom baze lobanje pri zaprti TBI, ko koža, ki pokriva območje zloma, ni poškodovana, in odprtim zlomom baze lobanje pri odprti TBI z razpoko kože in izpostavljenostjo kosti.

Zlom kosti baze lobanje je lahko zdrobljen – če je kost zdrobljena na ločene fragmente in če so zlomljeni segmenti premaknjeni navznoter (proti možganskim ovojnicam in možganom), se zlom imenuje vdrt. Kostna razpoka, pri kateri ni premika, je opredeljena kot linearni zlom baze lobanje.

Zlom lobanje s prehodom v bazo opazimo, ko se razpoka v lobanjskem oboku nadaljuje na kosti njene baze.

Pogosto pride do zloma baze lobanje temporalne kosti, saj je njen spodnji del vključen v bazo lobanje, ploščati del je stranska stena lobanjskega oboka, sprednja in zadnja površina (skupaj z deli drugih kosti) pa tvorita srednjo in zadnjo lobanjsko jamo notranje baze lobanje. Poleg tega je temporalna kost zračna kost, je tanjša od drugih kosti lobanje (čelna kost je 1,4-krat tanjša, okcipitalna kost pa 1,8-krat tanjša), ima dva odrastka (stiloidni in mamilarni) in jo prežema več kanalov, žlebov, brazd in razpok. Preberite več - Zlom temporalne kosti [ 7 ]

Patogeneza

Kot je znano, patogenezo zlomov kosti povzroča znaten mehanski (visokoenergijski) vpliv, pri katerem se kost deformira in uniči zaradi preseganja meje biomehanskih lastnosti kostnega tkiva (ki ima večplastno-kristalno lamelarno strukturo) - odpornosti na uporabljeno silo (elastičnost) in trdnosti.

Več informacij v gradivu - Struktura in kemična sestava kosti

Simptomi zlom lobanjske baze

Prve znake zloma bazalne lobanje določata njegova lokacija in narava poškodbe kostnih struktur. V vsakem primeru pa žrtev čuti hude bolečine, omotico in izgubi zavest, lahko se pojavi bruhanje, opazimo pa tudi nestabilnost krvnega tlaka in srčnega ritma (tahikardija ali bradikardija).

Če zlom prizadene kamniti del (pars petrosa) temporalne kosti, se kri nabira v bobniču ušes (hemotimpanum) in možna je krvavitev iz zunanjih sluhovodov.

Razpoka dela možganske membrane med zlomi baze lobanje je povezana z uhajanjem cerebrospinalne tekočine iz nosu ali ušes - likvorejo, ki se v večini primerov opazi več ur po poškodbi. [ 8 ]

Poleg tega so značilni simptomi takšnega zloma retroavrikularna ekhimoza - intradermalne krvavitve za ušesi - na območju mastoidnega odrastka temporalne kosti (Battleov simptom ali znak), pa tudi okoli oči - periorbitalna ekhimoza (ki se imenuje "rakunovo oko"). Ekhimoza v retroavrikularnem predelu in otolikvoreja (iztekanje cerebrospinalne tekočine iz ušes) se opazi pri zlomu srednje lobanjske jame (fossa cranii media), torej delov sfenoidne in temporalne kosti, ki jo tvorijo, druge manifestacije pa so izguba občutljivosti srednjega dela obraza, oslabljen bruhalni refleks, tinitus in prevodna gluhost.

Pri bolnikih z zlomom, lokaliziranim v zadnji lobanjski jami (fossa cranii posterior) in foramen occipitale magnum, ki se nahaja v okcipitalni kosti, opazimo bruhanje, iztekanje cerebrospinalne tekočine skozi nos ter krvavitve iz nosu in ušes, Battleov znak in ekhimozo periorbitalne regije.

Krvavitve v predelu oči lahko kažejo na zlom kosti notranje površine baze lobanje, ki tvorijo sprednjo lobanjsko jamo (fossa cranii anterior), ki jo spremljajo tudi anosmija (izguba voha), krvavitve iz nosu, krvavitve pod veznico in edem roženice, huda oftalmoplegija (moteno gibanje oči) in povešenje zgornje veke - ptoza. [ 9 ]

Zapleti in posledice

V primeru zlomov baze lobanje (izoliranih ali z zlomom kosti oboka) se lahko pojavijo hudi zapleti in razvijejo se lahko nepopravljive posledice.

Zlomi bazalne lobanje se lahko zapletejo z meningitisom zaradi večje verjetnosti vnosa bakterij iz paranazalnih sinusov, nazofarinksa in sluhovoda (saj zlom v mnogih primerih prizadene piramido temporalne kosti, bobnič in sluhovod).

Pogosto je integriteta notranje karotidne arterije motena v kavernoznem delu te žile, kar povzroči nastanek arteriovenske fistule – neposredne karotidno-kavernozne anastomoze med arterijo in kavernoznim sinusom dure mater.

Posledice vključujejo:

• pnevmocefalus (kopičenje zraka v lobanji);
• možganski edem z razvojem intrakranialne hipertenzije;
• stiskanje možganov s kostnimi fragmenti ali subduralnim hematomom (nastal kot posledica subarahnoidne krvavitve);
• disekcija, psevdoanevrizma ali tromboza karotidne arterije;
• poškodbe možganskih živcev (okulomotorni, obrazni, vestibulokohlearni), kar vodi do nevroloških manifestacij v obliki pareze in paralize;
• možganska koma.

Diagnostika zlom lobanjske baze

Diagnoza zloma kosti baze in oboka lobanje je predvsem klinična in se izvaja po istem algoritmu kot diagnoza travmatske poškodbe možganov, z obvezno oceno resnosti poškodbe.

Za izvedbo antibakterijske terapije so potrebne krvne preiskave (splošne, elektrolitne in oksigenacijske), pa tudi analiza cerebrospinalne tekočine in bakteriološka kultura.

Instrumentalna diagnostika vključuje rentgensko slikanje lobanje in vratne hrbtenice, CT skeniranje lobanje, slikanje z magnetno resonanco (MRI) možganov in elektroencefalografijo.

Diferencialna diagnoza

Pri novorojenčkih diferencialna diagnoza vključuje prirojeno nerazvitost lobanjskih kosti, intrakranialno krvavitev (ki se lahko pojavi zaradi porodnih poškodb) in encefalokele, ki jo lahko spremlja uhajanje cerebrospinalne tekočine.

Zdravljenje zlom lobanjske baze

Kako se nudi prva pomoč (predbolnišnična) na mestu poškodbe pred prihodom zdravniške ekipe in kaj je treba storiti, je podrobno opisano v publikaciji - Pomoč pri travmatski poškodbi možganov [ 10 ]

Po hospitalizaciji žrtev se zdravljenje izvaja na oddelku za intenzivno nego in obsega ukrepe proti šoku, zaustavitev krvavitve, podporo dihalni funkciji, stabilizacijo krvnega tlaka in srčnega ritma (z uporabo ustreznih zdravil). [ 11 ]

Za lajšanje možganskega edema se dehidracija izvaja z diuretičnimi injekcijami. Za preprečevanje razvoja meningitisa, ko okužba vstopi v možganske membrane, se profilaktično uporabljajo antibakterijska zdravila (čeprav je učinkovitost uporabe antibiotikov v profilaktične namene že dolgo vprašljiva). Preberite tudi - Zdravljenje travmatske poškodbe možganov

V primerih vztrajnega uhajanja cerebrospinalne tekočine, pa tudi v primerih, ki jih zapletajo žilne poškodbe in intrakranialna krvavitev, vdolbina zlomljenih segmentov v lobanjo, stiskanje možganov, znatna poškodba možganskih živcev, je potrebno kirurško zdravljenje – nevrokirurški poseg s kraniotomijo. [ 12 ]

Koliko časa traja celjenje zloma bazalne lobanje? Proces celjenja lahko traja več mesecev (linearni zlom se celi veliko hitreje). Hkrati je lahko hitrost reparativne regeneracije, zaradi katere se zlomi kosti celijo, odvisna od individualnih značilnosti bolnikov in njihove rasti. To se nanaša na presnovo kosti, regenerativno aktivnost osteoblastov kambialne plasti periosteuma, pa tudi na intenzivnost uničenja kostnega tkiva s strani osteoklastov. [ 13 ]

Rehabilitacija po zlomu bazalne lobanje, tako kot rehabilitacija po travmatski poškodbi možganov, se izvaja po individualnem načrtu - odvisno od narave nevroloških, oftalmoloških in drugih motenj, ki jih ima vsak bolnik. Za obnovitev izgubljenih funkcij in izboljšanje stanja se uporabljajo fizioterapija, vadbena terapija, masaža, logopedija itd. [ 14 ]

Preprečevanje

Le preprečevanje travmatskih poškodb možganov pri vseh udeležencih v prometu, med športom, v industrijskem sektorju in doma lahko prepreči zlom bazalne lobanje.

Napoved

Pri bolnikih z zlomi bazalne lobanje je prognoza odvisna od tega, ali je zlom premaknjen. Izolirani zlomi brez premaknjenih zlomov imajo ugoden izid. Vendar pa ima na splošno večina bolnikov s temi zlomi funkcionalne ali nevrološke težave.

Večina puščanj cerebrospinalne tekočine spontano izzveni v 5 do 10 dneh, nekatera pa lahko trajajo več mesecev. Meningitis se lahko pojavi pri manj kot 5 % bolnikov, vendar se tveganje povečuje s trajanjem puščanja cerebrospinalne tekočine. Prevodna izguba sluha običajno izzveni v 7 do 21 dneh.[ 15 ],[ 16 ]

Po zlomu baze lobanje (ob upoštevanju njegove resnosti) je stopnja preživetja 48-71%, po zlomu kosti oboka in baze lobanje - ne več kot 55%.