Hemoragična kap

Hemoragična kap - vsa spontana (ne-travmatična) krvavitev v votlino lobanje. Vendar pa se izraz "hemoragična kap" v klinični praksi običajno uporablja za sklicevanje na intracerebralno krvavitev ga najpogostejših cerebrovaskularnih bolezni, povzročene: hipertenzija, ateroskleroza in amiloidne angiopatije.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologija

Epidemiologija hemoragične kapi

Hemoragični možganski kap je 8-15% vseh možganskih kapi.

Poli Etiologija hemoragične kapi omogoča možnost njenega razvoja pri katerikoli starosti, vključno z otroki, vendar pa, če menimo, najpogostejše etiološke dejavnikov, najpogostejši možgansko krvavitev prenese v starosti 50-70 let.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Vzroki hemoragična kap

Vzroki hemoragične kapi

Vzrok za hemoragični možganski kap je sproščanje krvi čez vaskularno posteljo v možgansko snov, ventrikulo ali pod membrane možganov. Hemoragični možganski kapi predstavljajo do 15% števila vseh motenj možganskega obtoka.

Vzrok hemoragična kap lahko različne bolezni in bolezenska stanja: hipertenzija različnih geneze, amiloidna angiopatija, vaskularnimi nepravilnostmi in anevrizem CŽS, bolezni krvi (erythremia, trombofilijo), vaskulitis, sistemske bolezni vezivnega tkiva. Krvavitve se lahko pojavijo pri zdravljenju z antikoagulanti in fibrinolitičnimi sredstvi, kot tudi zlorabe drugih zdravil (npr amfetamin, kokain).

Najpogostejši vzroki hemoragične kapi so hipertenzija in amiloidna angiopatija. Patogeneza krvavitev pri teh bolezni, povezanih s patološkimi spremembami arterij in arteriol v možganskem parenhimu, da najbolj značilno med njimi, s tvorbo intracerebralno krvavitev intracerebralne hematomov.

Vzroki hemoragične kapi so naslednji:

• Pri 60-70% bolnikov je vzrok arterijska hipertenzija.
• V 20% primerov - arterijska anevrizma ali arteriovenske malformacije.
• Približno 8-10% - različne žilne lezije na ozadju ateroskleroze.
• Spontane krvavitve v subarahnoidno prostoru pri 70-80% primerov posledica arterijske anevrizme prelomov (AA), 5-10% - arteriovenskih malformacije (DML).
• Zlom krvnega koagulacijskega sistema in jemanja antikoagulantov je zelo redko vzrok subarahnoidne krvavitve (SAH).
• V 15% primerov vir krvavitve ostane nespremenjen.

[15], [16], [17]

Simptomi hemoragična kap

Simptomi hemoragične kapi

Klinična slika intracerebralne krvavitve je precej značilna. Hemoragična kap je oster nenaden nastop, pogosto v ozadju visokega krvnega tlaka. Značilen za hudo glavobol, omotico, slabost in bruhanje, hiter razvoj žariščnih simptomov, ki jim sledi progresivno zmanjšanje ravni budnosti - od zmernega omamljenja do komi. Pred zatiranjem zavesti lahko sledi kratek čas psihomotoričnega vznemirjenja. Podkortikalne krvavitve se lahko začnejo z epileptiformnim napadom.

Žariščni nevrološki simptomi hemoragične kapi so odvisni od lokalizacije hematoma. Tipični žariščni simptomi, ob upoštevanju najpogostejše lokalizacije intracerebralnih hematomov, so hemipareza, motnje govora in občutljivosti, frontalni simptomi v obliki spominskih motenj, kritike, vedenja.

Resnost bolnikovega stanja takoj po krvavitev, in v naslednjih dneh je odvisna predvsem od resnosti možganov in motenj simptomov, pa zaradi obsega intracerebralno hematom in njeno lokalizacijo. Z obsežnimi krvavitvami in krvavitvami globoke lokalizacije se sekundarni klinični simptomi pojavijo precej hitro v klinični sliki zaradi dislokacije možganov. Za krvavitve v možganskem deblu in obsežne hematome možganov je značilna hitra motnja zavesti in vitalnih funkcij. Najhujša krvavitev se pojavi s prebojom v ventrikularni sistem. Odlikujejo jih hormonske konvulzije, hipertermija, meningealni simptomi, hitro zatiranje zavesti, razvoj matičnih simptomov.

Resnost osrednjih simptomov pri parenhimskih krvavitvah je odvisna predvsem od lokalizacije hematoma. Majhni hematomi na območju notranje kapsule lahko pripeljejo do bolj grobega žariščnega sindroma kot večji hematomi, ki se nahajajo v funkcionalno manj pomembnih delih možganov.

Potek hemoragične kapi

Najhujše obdobje krvavitve, zlasti pri obsežnih hematoma, je prvih 2-3 tednov bolezni. Resnost bolnikovega stanja v tej fazi, tako zaradi hematoma, ter povečanje v prvih dneh otekanje bolezen možganov, ki se manifestira v razvoj in napredovanje možganov in motenj simptomov. Edem in dislokacija možganov postanejo glavni vzrok smrti bolnikov v akutnem obdobju bolezni. Za to obdobje so značilni dodatek ali dekompenzacija že obstoječih somatskih zapletov (pljučnica, disfunkcija jeter in ledvic, diabetes mellitus itd.). V povezavi z nepremostnostjo bolnika je pljučna embolija velika nevarnost na tej stopnji bolezni. Do konca leta 2-3 tednih bolezni v preživelih možganih začne regresijo simptomov v ospredje učinkov kontaktnih možganskih poškodb, nadalje opredeljuje stopnjo prizadetosti bolnika.

Obrazci

Klasifikacija hemoragične kapi

Intrakranialna krvavitev odvisno lokalizaciji extravasated krvi je razdeljen intracerebralno (parenhima), subarahnoidno, ventrikularnih in mešani (parenhimatično prekata, subarahnoidno-parenhima, subarahnoidno-parenhima prekata et al.). Pogled krvavitev v veliki meri odvisna od faktorja etiološke.

Intracerebralni hematomi

ICD-10 kode:

I61.0-I61.9. Intracerebralna krvavitev.

Intracerebralni hematomi so poleg etiologije razčlenjeni glede na lokalizacijo in obseg. V veliki večini primerov (do 90%) so hematomi lokalizirani v supratentorialnih predelih možganov. Obstajajo lobarski, lateralni, medialni in mešani intracerebralni hematomi.

• Lobarinske krvavitve so krvavitve, v katerih kri ne preseže korte in belega materiala ustreznega režnja ali lupin možganov.
• Krvavitve v subkortikalno jedru (navzven iz notranje kapsule) se lahko označi kot lateralnega kapi in krvavitve v talamusu - tako medialno kapi (navznoter iz notranje kapsule).
• V praksi se najpogosteje pojavljajo mešani intracerebralni hematomi, ko se krv širi v več anatomskih strukturah.

Hematomi zadnje lobanjske fosse predstavljajo približno 10% vseh intracerebralnih hematomov. Najpogosteje se nahajajo v možganih, manj redko - v možganskem steblu, kjer je njihova "najljubša" lokalizacija most.

Krvavitve v medialnih delih možganskih hemisfere in modrice zadnje lobanjske fosse so približno 30% primerov, ki jih spremlja preboj krvi v ventrikularni sistem.

Obseg intracerebralnih hematomov s hemoragično kapjo se lahko razlikuje v zelo širokih mejah - od nekaj mililitrov do 100 ml ali več. Obstajajo različni načini za določanje volumna hematoma. Najenostavnejši od njih je metoda izračunavanja prostornine iz podatkov CT, in sicer po naslednji formuli: največja višina x največja dolžina x največja širina: 2. Porazdelitev hematomov po prostornini je zelo pogojna. Sprejme se za razdelitev v majhne (do 20 ml), srednje (20-50 ml) in velike (> 50 ml) hematome. Majhni, srednji in veliki hematomi se pojavijo približno pri isti frekvenci.

[18], [19], [20], [21], [22]

Diagnostika hemoragična kap

Diagnoza hemoragične kapi

Glavna diagnostična metoda za akutno motnjo cerebralne cirkulacije je CT ali MRI. Te metode nam omogočajo razlikovanje vrsto možganske kapi, za določitev lokacije in volumen intracerebralno hematom, oteklina in sočasno stopnjo motenj možganov, prisotnosti in razširjenosti prekata krvavitve. Raziskave je treba izvesti čim prej, saj rezultati v veliki meri določajo taktiko upravljanja in zdravljenja bolnika. Ponavljajoče študije CT so potrebne tudi za spremljanje razvoja hematoma in stanja možganskega tkiva v dinamiki. Slednje je še posebej pomembno za pravočasno popravljanje zdravljenja z zdravili. Vrednotenje podatkov CT praviloma ne predstavlja težav, ne glede na obdobje, ki je preteklo od začetka bolezni. Razlaga podatkov MRI se zdi bolj zapletena zaradi spremembe MP signala, odvisno od razvoja hematoma. Najpogostejša napačna diagnoza je "intracerebralno otekanje s krvavitvijo".

[23], [24]

Diferencialna diagnoza hemoragične kapi

Hemoragični kapi treba ločiti predvsem na ishemična, ki predstavljajo 80-85% vseh kapi. Natančno diagnozo je potrebno, da čim prej začeti z ustrezno terapijo. Diferencialna diagnoza kliničnih podatkov ni vedno mogoča, zato je bolje, da hospitalizirati bolnikov z diagnozo "kapi" v bolnišnicah, ki je opremljen s CT ali MRI opreme. Za ishemične kapi je značilna počasnejša rast možganskih simptomov, odsotnost mening simptomov, v nekaterih primerih - prisotnost predhodnikov v obliki prehodnih ishemičnih napadov, motenj srčnega ritma v zgodovini. Tekočina delo preko lumbalno punkcijo, v poka ishemična kap normalno sestavo hemoragične - lahko vsebuje primesi krvi. Treba je poudariti, da je splošni grob stanje bolnika lumbalno punkcijo, bolje, da ne stori ali opraviti z veliko pozornostjo, saj lahko izločanje CSF povzroči razpad možganov. Intracerebralne hematomi hipertenzivna izvor se morajo razlikovati tudi hematomov različnih etiologije, kot tudi iz krvavitve v osrčju ishemije ali tumorja. Zelo pomembna v tem primeru imeli bolezni, starosti pacienta, lokalizacijo hematom v zadevi možganov. Krvavitev iz anevrizme hematomov imajo tipično lokalizacije - mediobasal dele prednjega režnja cerebralnih anevrizem anteriorni / anteriorna komuniciranje arterijo in bazalni deli prednjega in časovne mešičke, ki mejijo na špranjsko Sylvian, anevrizme notranjega karotide ali srednji cerebralni arteriji. MRI je mogoče videti tudi zelo anevrizmo ali nenormalne krvne žile arteriovenske malformacije. Če sumite, da je pretrganje anevrizme ali arteriovenske malformacije, o tem najprej lahko pomeni, je potrebno mlada starost bolnika za izvajanje Angiografski pregled.

[25], [26]

Zdravljenje hemoragična kap

Zdravljenje hemoragične kapi

Zdravljenje bolnikov z intracerebralnim hematomom je lahko konzervativno in kirurško.

Vprašanje taktike zdravljenja je treba rešiti na podlagi rezultatov celovite klinične in instrumentalne ocene bolnika ter obveznega posvetovanja z nevrokirurgi.

Zdravila za hemoragično kap

Načela konzervativnega zdravljenja bolnikov z intracerebralnimi hematomi ustrezajo splošnim načelom zdravljenja bolnikov s katero koli kapjo. Predpogoj za zdravljenje pacienta s sumljivim intracerebralnim hematomom je treba začeti na predbolniškem stadiju, kjer je treba najprej oceniti ustreznost zunanjega dihanja in kardiovaskularne aktivnosti. Z znaki respiratorne odpovedi je potrebna intubacija s povezavo prezračevanja. Pri korekciji stanja kardiovaskularnega sistema je najpomembnejša normalizacija krvnega tlaka: praviloma se pri bolnikih s hemoragično kapjo močno poveča.

V bolnišnici je treba še naprej zagotavljati ustrezno zunanje dihanje in oksigenacijo krvi, normalizacijo funkcij kardiovaskularnega sistema, vzdrževanje ravnotežja vodne elektrolite. Najpomembnejši dogodek je zagotavljanje zdravljenja, namenjenega zmanjšanju edemov možganov. Priporočena uporaba hemostatskih zdravil in zdravil, ki zmanjšujejo prepustnost žilne stene. Treba je preprečiti trombembolijo. Skrbno skrb za bolnika je zelo pomembno.

Ko je treba korekcija krvnega tlaka izogniti nenadni in znatno zmanjšanje, ker to lahko vodi do zmanjšane perfuzijski tlak, zlasti v intrakranialno hipertenzijo. Priporočljivo je vzdrževati srednji arterijski tlak na ravni 130 mm Hg. Za zmanjšanje intrakranialnega tlaka osmo-uporabo v kombinaciji z diuretiki saluretikami iz kontrolo krvnega elektrolitov, vsaj 2-krat na dan, barbituratov, intravenozno prevodnimi koloidnih raztopin. Uporaba glukokortikoidov je neučinkovita. Zdravstveno zdravljenje je treba izvajati v pogojih spremljanja glavnih kazalcev, ki označujejo stanje cerebrovaskularnega sistema in vitalnih funkcij. Obseg spremljanja je odvisen od resnosti bolnika.

Pri zdravljenju pacienta z intracerebralnim hematomom je treba upoštevati, da hipertenzija povzroči poraz ne le cerebralnega žilnega sistema, ampak tudi drugih organov in sistemov. Bolniki s hipertenzijo pogosto imajo različne sočasne bolezni (sladkorno bolezen, aterosklerozo, debelost), zato so bolniki z intracerebralnim hematomom značilni hitra vezava različnih somatskih zapletov.

Kirurško zdravljenje hemoragične kapi

Odločitev o vprašanju indikacij za kirurško intervencijo v zvezi z intracerebralnim hematomom je odvisna od številnih dejavnikov, najpomembnejših med njimi - obsega, položaja odtekanja krvi in stanja bolnika. Kljub številnim študijam o priporočljivosti kirurškega zdravljenja intracerebralnih hematomov ni soglasja glede tega vprašanja. Randomizirani preskusi niso dokazali prednosti določene metode. Neandrolizirane študije kažejo na učinkovitost delovanja pod določenimi pogoji in pri nekaterih skupinah bolnikov.

Pri utemeljitvi operacije je glavni cilj reševanje življenjske dobe bolnika, zato se večina posegov izvede čim prej po krvavitvi. V nekaterih primerih je mogoče odstraniti hematome, da bi učinkoviteje odpravili žariščne nevrološke motnje. Takšne operacije se lahko odloži.

Primerjalna analiza konservativnih in kirurških rezultati so pokazali, da pri hematoma supratentorial prostornina do 30 ml operacijo nepraktično glede na lokalizacijo hematom, hematom od majhnega obsega redko povzročijo bistvene motnje. Pri hematomu, večjem od 60 ml, je rezultat konservativno zdravljenje na splošno slabši. Pri bolnikih s hematomi srednje prostornine (30-60 ml) je najtežje določiti indikacije za operacijo in izbrati način kirurškega posega. V teh primerih je prognostični pomen stopnjo okvare zavesti so resnost simptomov motenj, je kraj hematoma, resnost perifocal možganskega edema, prisotnost sočasno krvavitve prekata. Kontraindikacija na operacijo se šteje za komo, zlasti z izrazito kršitvijo funkcij stebla, kot pri poskusu delovanja teh pacientov, smrtnost doseže 100%. Lokacija hematomov v globokih strukturah je neugodna.

S hematomi možganov je indikacija za operacijo širša, saj lahko hematomi te lokalizacije vodijo do hitrega prekinitve vitalnih funkcij.

Tako kirurški posegi za odstranjevanje intracerebralnim hematomov, prikazane predvsem pri bolnikih z Lobar ali stransko obsega hematomi več kot 50 ml, kakor tudi pri bolnikih s cerebelarni hematomov.

Izbira načina delovanja je odvisna predvsem od lokacije in velikosti hematoma. Lobarine in stranske modrice se najbolje odstranijo neposredno. V zadnjih letih se je široko uporabljala metoda prebijanja aspiracije z lokalno fibrinolizo. Z medialnimi in mešanimi kapi se šteje za bolj varčnega za stereotaksično odstranjevanje hematomov. Vendar pa se pri stereotaksični odstranitvi pogosteje pojavijo ponavljajoci se krvavitve, saj med operacijo nemogoče izvesti temeljito hemostazo.

Poleg odstranitve hematomov s hemoragično kapjo lahko pride do ventrikularne drenaže. Uporaba zunanje ventrikularne drenaže je indicirana v primerih velikih krvavitev iz krvnega obtoka, okluzalnega edema pri bolnikih s hematomi v možganih, kot tudi pri spremljanju intrakranialnega tlaka.

Preprečevanje

Kako preprečiti hemoragični možganski kap?

Neželeni rezultati hemoragične kapi znova poudarjajo ključni pomen preprečevanja bolezni. Ključne aktivnosti na tem področju so v dejstvu, da čim prej opredeli in izvajajo sistematično ustrezno zdravstveno obravnavo bolnikov s hipertenzijo, ki zmanjšuje tveganje za možgansko kap za 40-50%, kot tudi za odpravo dejavnikov tveganja za hipertenzijo in možgansko kap: kajenje, recepcija velike odmerke alkohola, diabetesa, hiperholesterolemije.

Napoved

Kakšno napoved ima hemoragični možganski kap?

Napoved hemoragične kapi je na splošno neugodna. Skupna smrtnost doseže 60-70%, po odstranitvi intracerebralnih hematomov - okoli 50%. Glavni vzroki smrti obeh operiranih in neoperiranih bolnikov so naraščajoči edem in dislokacija možganov (30-40%). Drugi najpogostejši vzrok je ponovitev krvavitve (10-20%). Približno 2/3 bolnikov, ki so doživeli možgansko kap, ostanejo onemogočeni. Glavni dejavniki, ki določajo izid bolezni, glede na volumen hematom spremnega zlom krvi v prekate, lokalizacije hematom v možganskem deblu, pred prejemom antikoagulanti, predhodna srčne bolezni, starosti.