Azotemija

Ena od variant nefrotoksičnih lezij je azotemija - stanje, ki ga spremlja okvarjeno delovanje ledvic na ozadju presežka dušikovih spojin v krvnem obtoku. Če je potek takšne patologije hud, je možen hiter razvoj akutne ledvične odpovedi.

Azotemija, prevedena iz latinščine, dobesedno pomeni "dušik v krvnem obtoku". Včasih se to stanje imenuje uremija ali "urin v krvnem obtoku", vendar ta pojma nista povsem enaka: azotemija je običajno osnova uremije.

Bistvo patologije je, da se med razgradnjo beljakovin sproščajo dušikove spojine, kot so sečna kislina, sečnina, kreatinin, amoniak, purini in indikan. Prisotnost takšnih produktov v krvi povzroči razvoj azotemije.

Epidemiologija

Zanimivo je, da mnogi vidiki azotemije ostajajo nejasni. Kljub temu je azotemija precej pogosta, saj predstavlja od 8 % do 16 % hospitalizacij, poleg tega pa je povezana z bistveno večjim tveganjem za smrt.[ 1 ]

Azotemija je edino zanesljivo merilo za razvoj ledvične odpovedi, vključno z njeno kronično obliko, pri kateri raven kreatinina v serumu presega 0,18 mmol/liter, raven sečnine pa 8 mmol/liter (norma je 0,12 mmol/liter oziroma 6 mmol/liter). Uremijo kaže zmanjšanje mase delujočih nefronov na manj kot 20–25 % potrebne količine in huda azotemija (raven kreatinina večja od 0,45 mmol/liter, pri čemer je sečnina večja od 25–30 mmol/liter).

Incidenca primarnega odkrivanja azotemije je 5–20 primerov na sto prebivalcev na leto. Najpogosteje se patologija diagnosticira pri bolnikih, starih od 45 do 65 let. [ 2 ]

Vzroki azotemija

Ledvice nenehno filtrirajo kri, kar je potrebno za odstranjevanje odpadnih produktov in vzdrževanje elektrolitskega ravnovesja v krvnem obtoku. Ko se pretok krvi v ledvice zmanjša, se filtracija upočasni, kar vodi do kopičenja produktov, ki jih je treba odstraniti iz telesa. To stanje lahko doseže raven zastrupitve.

Kopičenje dušikovih spojin (na primer sečnine in kreatinina) je značilno za stanje azotemije in lahko znatno oteži delo telesa. Takšno patologijo izzovejo kakršne koli motnje, ki poslabšajo ledvični krvni obtok – vključno z nezadostno srčno aktivnostjo, šokom, dehidracijo, hudo izgubo krvi itd. [ 3 ]

Na splošno govorimo o naslednjih vzrokih azotemije:

• motnja ledvičnega krvnega obtoka, zmanjšana perfuzija zaradi zmanjšanega volumna krvi v krvnem obtoku, kongestivna srčna funkcija, oslabitev sistemskega žilnega upora, zmanjšan funkcionalni arterijski volumen, ki ga lahko povzročijo sepsa, hepatorenalni sindrom in nenormalno delovanje ledvične arterije;
• akutna ali kronična odpoved ledvic, poškodba glomerulov, tubulov, kapilar;
• Dvostranska obstrukcija sečnice s tumorji ali kamni, retroperitonealna fibroza, nevrogeni mehur, obstrukcija vratu mehurja zaradi povečane prostate ali adenokarcinoma.

Azotemija se lahko kombinira in manifestira v ozadju drugih patologij.

Dejavniki tveganja

Nevarni dejavniki, ki so pomembni pri razvoju azotemije, lahko vključujejo:

• travmatično šokovno stanje;
• sindrom zmečkanja, poškodba in smrt mišičnega tkiva;
• električne poškodbe;
• toplotne poškodbe (ozebline, opekline);
• huda izguba krvi;
• anafilaktični šok;
• peritonitis, pankreatitis, nekroza trebušne slinavke, holecistitis;
• dehidracija, elektrolitsko neravnovesje, ki je lahko povezano z izčrpavajočim bruhanjem, drisko itd.;
• hud potek nalezljivih patologij;
• bakterijski šok;
• porodniške patologije (sepsa, eklampsija, poporodna izguba krvi, nefropatija s prezgodnjo ablacijo posteljice itd.);
• kardiogeni šok;
• intenzivna izguba tekočine med vročinskimi stanji, fizično preobremenitvijo, opeklinami;
• intenzivna izguba tekočine skozi ledvice (pri diabetes insipidus, zdravljenju z diuretiki, boleznih ledvic s poliurijo, dekompenzirani sladkorni bolezni itd.);
• moten vnos tekočine v telo.

Med osebe, ki jim grozi razvoj azotemije, spadajo bolniki z visokim krvnim tlakom, sladkorno boleznijo, debelostjo, pa tudi ljudje, starejši od 50 let, z različnimi boleznimi ledvic (vključno z družinskimi) in kadilci. Ljudem, ki jim grozi, se svetuje, da redno obiskujejo zdravnika za preventivne preglede in osnovne klinične preiskave. [ 4 ]

Patogeneza

Sečnina je končni produkt razgradnje beljakovin v telesu, ki nastane v jetrih. Med izločanjem sečnine skozi ledvice se izločijo ostanki "presežnega" dušika. Delno se izloči z znojnicami (kar povzroča specifično "aromo" znoja).

Sečnina pomaga zadrževati vlago v telesu in normalizira presnovo mineralov. Vendar pa presežek te snovi škoduje tkivom in organom. Njena raven je odvisna od ravnovesja procesov proizvodnje in izločanja iz telesa. Zmanjšanje koncentracije opazimo na ozadju prehrane z nizko vsebnostjo beljakovin, stradanja, pa tudi pri patologijah jeter, kemičnih zastrupitvah (arzen, snovi, ki vsebujejo fosfor), med nosečnostjo ali hemodializo.

Azotemija, ki jo povzročajo naslednji razlogi, velja za klinično pomembno:

• bolezni ledvic, pri katerih je moteno odstranjevanje sečnine iz krvnega obtoka (pielonefritis, glomerulonefritis, ledvična amiloidoza, akutna odpoved ledvic, hidronefroza);
• pretežno beljakovinska prehrana, dehidracija, vnetne patologije, ki jih spremlja povečana razgradnja beljakovin;
• mehanska blokada izločanja sečnine skozi ledvice (nastanek kamnov, tumorji).

Azotemija povzroči povečanje prisotnosti sečnine, kreatinina, sečne kisline, metilgvanidina, fosfatov itd. v krvnem obtoku. Sečnina in kreatinin sta neposredno odvisna od stopnje disfunkcije nefrona. Podatkov o toksičnih učinkih kreatinina ni, vendar lahko presežek sečnine povzroči glavobole, apatijo, miastenijo, artritis. Z razvojem kronične ledvične odpovedi se poruši tubularno-glomerularno ravnovesje, poveča se katabolizem beljakovin. [ 5 ]

Simptomi azotemija

Klinična slika azotemije se razvija z naraščajočim napredovanjem, odvisno od poškodbe določenih organov in sistemov, pa tudi od povečanja ravni dušikovih spojin v krvnem obtoku.

Naslednji simptomi veljajo za osnovne:

• močno zmanjšanje količine izločenega urina (oligurija), vse do popolne prekinitve (anurija);
• žeja, suhe sluznice in koža;
• pojav različnih vrst krvavitev, krvavitev, hematomov itd.;
• pojav edema, vse do generaliziranega otekanja mehkih tkiv;
• nihanja krvnega tlaka;
• povečan srčni utrip.

V začetni fazi se bolniki pritožujejo nad šibkostjo, utrujenostjo, apatijo in izgubo apetita. Znaki anemije se pojavijo zgodaj, kar je posledica izgube krvi, pomanjkanja železa in zmanjšane tvorbe eritropoetina. Sčasoma se stopnjujeta splošna šibkost in zaspanost, pojavi se apatija (uremična encefalopatija), oslabitev mišic s konvulzivnim trzanjem, srbenje kože, parestezija in krvavitve. Lahko se razvije psevdoprotin. Simptomi se lahko stopnjujejo hitro ali postopoma.

Slika hude, z dializo nepopravljive azotemije vključuje izrazite dispeptične pojave (neobvladljivo bruhanje, driska, anoreksija), stomatogingivitis, heilitis, bledico in porumenelost obraza, suho kožo. Arterijski tlak se znatno zviša, opazimo kardiomegalijo, reginopatijo, kongestivno srčno popuščanje. Prizadet je skeletni sistem v obliki osteoporoze, osteomalacije. Nevrološke simptome predstavljata miopatija in encefalopatija.

Pri starejših bolnikih se znaki koronarne ateroskleroze stopnjujejo.

Prvi znaki

Zadostna količina dušika v krvnem obtoku je enaka 18-40 mg/liter. Če se ta vsebnost iz nekega razloga poveča, govorimo o razvoju patologije, in sicer o azotemiji.

Zdravniki govorijo o naslednjih glavnih znakih prisotnosti dušika v krvi:

• Motnje, povezane s prebavnim traktom: vonj kisline ali amoniaka iz ust, črevesne motnje, slabost z bruhanjem, obilna driska (včasih s krvnimi progami), znaki anemije.
• Motnje v delovanju živčnega sistema: tresenje mišic rok in nog, čustveni nihaji (apatija se spremeni v stanje prekomernega vznemirjenja), zaspanost, težave z dihanjem.
• Druge motnje (krvavitev, suha koža, splošno srbenje).

Ti simptomi se običajno kombinirajo in kažejo na razvoj odpovedi ledvic. Če se ukrepi zdravljenja ne sprejmejo pravočasno, se slika poslabša in možnosti za okrevanje se zmanjšajo.

Spremembe v ustni votlini z azotemijo

Med zdravniškim pregledom pri pregledu bolnikov z azotemijo se lahko opazijo naslednji simptomi:

• splošna bledica kože ("anemična" polt);
• potemnitev nohtov;
• odrgnine na koži, praske, povezane z močnim srbenjem.

Bolniki se pritožujejo nad suhimi usti, bolečinami v dlesnih, krvavitvami, spremembami okusa, kovinskim okusom in neprijetnim vonjem. Nekateri bolniki občutijo bolečino v jeziku ali na notranji strani lic. Pogostost teh patoloških znakov ni konstantna. Na primer, suha usta se odkrijejo v 20–30 % primerov, krvavitve dlesni – v skoraj vsakem drugem primeru, motnje okusa – v 25 % primerov, uremični vonj iz ust pa je mogoče opaziti pri skoraj 80 % bolnikov.

Dokaj pogosta sočasna bolezen z azotemijo je uremični stomatitis. Patologija se razvije, ko se sečnina v serumu poveča za več kot 150 mg/ml, vendar popolna slika pojava motnje še ni pojasnjena. Patološki elementi se najpogosteje nahajajo na notranji površini jezika in ustni sluznici. Stomatitis se slabo odziva na zdravljenje, dokler se raven sečnine v krvi ne normalizira, nato pa se v nekaj tednih sam pozdravi.

Faze

Potek kronične azotemije se deli na ozdravljivo in terminalno fazo. Ozdravljiva faza je s pravočasnim zdravljenjem in odpravo vzroka patologije popolnoma reverzibilna. Če govorimo o hudem primeru, ko obdobje anurije traja več dni, se lahko zaradi hiperkaliemije, acidoze in neravnovesja vode in elektrolitov pojavi smrtni izid.

Za terminalno fazo je značilno izrazito zmanjšanje glomerularne filtracije z motnjami prilagoditvenih mehanizmov ledvic. Stanje poslabšajo visok krvni tlak, perikarditis in motnje krvnega obtoka.

V terminalni fazi se tveganje za smrt bolnika močno poveča. Za podaljšanje bolnikovega življenja se uporablja redna dializa. Smrtni izid se lahko pojavi zaradi kardiovaskularnih motenj, hiperkaliemije, infekcijskih zapletov, sepse, krvavitev in tudi zaradi razvoja uremične kome.

Obrazci

Azotemija ima več klasifikacij, odvisno od vzročnega dejavnika motnje. Vendar pa imajo vse vrste azotemije pri odpovedi ledvic več skupnih značilnosti: zanje je značilno zmanjšanje hitrosti ledvične glomerularne filtracije ter povečanje ravni sečnine v krvnem obtoku in kreatinina v serumu. Uporablja se indeks razmerja med dušikom v sečnini in kreatininom: ta kazalnik je potreben za oceno vrste azotemije. Normalna vrednost indeksa velja za <15.

• Prerenalna azotemija je posledica zmanjšanja srčnega iztisa in se razvije kot posledica pomanjkanja oskrbe ledvic s krvjo. Takšna motnja se lahko pojavi kot posledica šoka, krvavitve, zmanjšanega volumna krvi v krvnem obtoku, srčnega popuščanja itd. Indeks dušik/kreatinin pri prerenalni azotemiji je večji od 15. Razlog je okvara filtracije dušika in kreatinina. Hitrost glomerularne filtracije se zaradi hipoperfuzije zmanjša, kar vodi do splošnega povečanja vsebnosti dušika in kreatinina. Vendar pa se zaradi reabsorpcije dušika v proksimalnih tubulih koncentracija dušika v krvnem obtoku hitro poveča.
• Renalna azotemija, ledvična azotemija, v večini primerov povzroči razvoj uremije. Ta patologija se pojavlja pri različnih motnjah delovanja ledvic, pri kakršnih koli parencimskih lezijah. Osnovni vzroki so glomerulonefritis, odpoved ledvic, akutna tubularna nekroza itd. Razmerje med indeksom dušika in kreatinina pri ledvični azotemiji je v normalnem območju. Hitrost glomerularne filtracije je zmanjšana, ravni dušika in kreatinina v krvnem obtoku pa so povečane (čeprav zaradi poškodbe proksimalnih tubulov ni opaziti reabsorpcije dušika). Izkaže se, da se dušik s kreatininom izloča z urinom, kar določa normalno vrednost indeksa. Renalno retencijsko azotemijo spremlja nezadostno izločanje sečnine z urinom ob normalnem vstopu v krvni obtok, kar je povezano s šibko izločalno funkcijo ledvic.
• Postrenalna azotemija je posledica pojava ovire za zadosten odtok urina pod ledvično ravnijo. Vzrok motnje je lahko prirojena razvojna napaka (na primer vezikoureteralni refluks), blokada sečevoda s kamnom, povečanje maternice med nosečnostjo, tumorski proces, povečanje prostate. Povečana odpornost proti pretoku urina lahko izzove pojav hidronefroze. Pri postrenalni azotemiji indeks dušika/kreatinina presega 15. Povečan tlak v nefronih izzove povečanje reabsorpcije dušika, kar poveča njegovo razmerje v indeksnem kazalniku.
• Produktivna azotemija (znana tudi kot azotemija nadledvične žlindre) je značilna po prekomernem nastajanju žlindre, kar postane mogoče s prekomernim vnosom beljakovinske hrane v telo, z dehidracijo, vnetnimi procesi, ki jih spremlja hudo uničenje beljakovin. V teh primerih se mora sečnina hitro izločiti skozi ledvice, ko pa koncentracija doseže več kot 8,3 mmol/liter, govorijo o razvoju ledvične odpovedi.
• Subrenalna azotemija je posledica mehanskega blokiranja izločanja sečnine s strani ledvic, zaradi česar se absorbira nazaj v krvni obtok. Primarni vzrok motnje so lahko kamni, tumorski procesi (zlasti adenom prostate).
• Prehodna ali tranzientna azotemija je vrsta samoomejujočih se motenj, ki jih lahko izzovejo različni dejavniki, ki povzročijo začasno zvišanje ravni dušika v krvi. Tranzientna azotemija je lahko funkcionalna (pri zdravi osebi pod vplivom začasnih vzrokov) in organska, ki jo povzročajo patološka stanja (akutne zastrupitve, okužbe, prebavne patologije, jemanje določenih zdravil itd.).

Hiperkalcemija in azotemija

Hiperkalcemija je zvišanje ravni kalcija v krvi na več kot 2,5 mmol/liter. Pogosti vzroki za to stanje so tumorji (dihala, mlečne žleze), endokrinopatije, akutna odpoved ledvic, jemanje določenih zdravil (retinol, tiazidi, kalcijevi pripravki), sarkoidoza, dolgotrajna imobilizacija, dedne patologije.

Pri akutni ledvični odpovedi se zgodnja diuretična faza hiperkalciemije razvije kot posledica resorpcije kalcijevih usedlin v mehkih tkivih in pospešene proizvodnje presnovka vitamina D v ledvičnem tkivu.

Hiperkalcemija povzroči krč aferentnih arteriol, upočasni ledvični krvni obtok (predvsem v skorji), zavira glomerularno filtracijo in tubularno reabsorpcijo magnezija, kalija in natrija, poveča reabsorpcijo bikarbonata in izločanje kalcijevih in vodikovih ionov.

Pri dolgotrajni hiperkalcemiji se v ledvicah pojavijo znaki intersticijske fibroze in minimalne glomerularne spremembe. Ker se intrarenalna raven kalcija povečuje od skorje do papile, se pri tej motnji kalcijevi kristali odlagajo predvsem v meduli, kar vodi v nefrokalcinozo in nefrolitiazo. Med drugimi kliničnimi manifestacijami se običajno opazi urinarni sindrom v obliki zmerne proteinurije, eritrociturije in prerenalne azotemije zaradi dehidracije, akutne ledvične odpovedi ali kronične ledvične odpovedi, ki se je razvila na ozadju obstruktivnega pielonefritisa.

Zapleti in posledice

Ne glede na to, kako akutno se razvije stanje azotemije, patologija negativno vpliva na vse organe in sisteme telesa. Najprej zapleti prizadenejo možgane, centralni živčni sistem in prebavne organe.

Terminalno stanje, ki je posledica tako akutne kot kronične azotemije, je lahko azotemična (uremična) koma. Njen razvoj je najprej pojasnjen s kopičenjem velike količine produktov presnove dušika v krvnem obtoku, kar povzroči povečanje zastrupitve.

Akutna ledvična odpoved vodi do hiperazotemije zaradi okvarjene ledvične izločalne funkcije in povečanega katabolizma beljakovin. Vsebnost magnezija in kalija v krvnem obtoku se poveča, medtem ko se raven kalcija in natrija zmanjša. Takšne motnje se kažejo kot nenormalni srčni ritmi, splošna šibkost, zaspanost in oslabljena zavest. Srčna aktivnost je močno zmanjšana, zavest pa je lahko popolnoma izgubljena, kar je lahko posledica povečane koncentracije magnezija v krvnem serumu ali zmanjšane ravni natrija.

Pri kronični ledvični odpovedi se na ozadju hude oligurije (anurije), azotemije, amonemije in metabolne acidoze razvije komatozno stanje. Pri azotemiji je izločanje dušika skozi ledvice moteno, kar vodi do povečanega izločanja sečnine skozi kožo, plevro in prebavne organe. Izločanje sečnine skozi črevesje povzroči nastanek strupenih amonijevih derivatov, kar velja za še posebej nevarno. Opažena je huda zastrupitev, katere znaki so depresija zavesti, žeja, slabost in bruhanje. Koža postane suha, siva, prekrita z majhnimi hemoragičnimi izpuščaji in je videti kot prah, kar je povezano z odlaganjem kristalov sečnine na njej. Sluznica ustne votline je poškodovana zaradi ulcerativno-nekrotičnih žarišč. Dihanje postane oteženo. Lahko se razvijeta toksična pljučnica in hepatitis.

Diagnostika azotemija

Zgodnja diagnoza azotemije lahko povzroči določene težave. Prvič, asimptomatski potek zgodnjih faz azotemije pri kronični ledvični odpovedi ni izključen, kar je značilno za bolnike s kroničnim pielonefritisom, latentnim nefritisom in policistično boleznijo. Drugič, zaradi polimorfizma poškodb notranjih organov se lahko pojavijo nespecifični znaki: anemija, hipertenzija, astenija, protin, osteopatija.

Zdravnika mora opozoriti kombinacija normokromne anemije z motnjami uriniranja in arterijsko hipertenzijo. Vendar pa zgodnja diagnoza temelji predvsem na laboratorijskih in biokemijskih preiskavah.

Izvajajo se naslednje analize:

• splošni krvni test;
• splošna analiza urina;
• test dušika sečnine v krvi (BUN);
• test ravni kreatinina ali analiza dnevnega urina.

Glavna kazalnika delovanja ledvic sta kreatinin in sečnina. Kreatinin nastaja v mišicah, nato pa vstopi v krvni obtok. Kreatinin sodeluje pri energijskih procesih v tkivih. Izločajo ga ledvice, zato je indikator prisotnosti tega produkta v krvi pomemben v diagnostičnem smislu. [ 6 ]

Sečnina je odpadni produkt telesa. Nastane kot posledica razgradnje beljakovin v jetrih in se izloči iz krvnega obtoka preko ledvic. Kopičenje sečnine se pojavlja pri patologijah – predvsem sečil.

Pri azotemiji analiza urina pokaže nizko vsebnost natrija, visoko razmerje med kreatininom v urinu in kreatininom v serumu, visoko razmerje med sečnino v urinu in serumu ter povečano koncentracijo v urinu (osmolarnost in specifična teža). Vendar te vrednosti pri diagnozi niso v veliko pomoč: prerenalno in postrenalno obliko je mogoče določiti na podlagi indeksa dušika/kreatinina.

Instrumentalna diagnostika vključuje naslednje študije:

• ultrazvočni pregled ledvic in trebušnih organov (omogoča odkrivanje povečanega volumna ledvic, kamnov v ledvični medenici ali sečilih, tumorskih procesov);
• radioizotopsko skeniranje ledvic (pomaga oceniti ledvično perfuzijo, prepoznati obstrukcijo);
• računalniška tomografija in slikanje z magnetno resonanco;
• rentgenska slika prsnega koša (za izključitev kopičenja tekočine v plevralni votlini, pljučnega edema);
• izločevalna urografija (če obstaja sum na obstrukcijo ledvičnih venskih žil);
• ledvična angiografija (za izključitev žilnih vzrokov patologije - na primer stenoze ledvične arterije, disekcije abdominalne aortne anevrizme, ascendentne tromboze spodnje votle vene), nefrobiopsija (v primeru nejasne etiologije bolezni, v primeru dolgotrajne anurije, v težkih diagnostičnih primerih);
• elektrokardiografija, elektroencefalografija, ultrazvok srca;
• pregled fundusa.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnostika se izvaja z uremično komo, diabetično in jetrno komo. Indicirani so naslednji specialistični posveti:

• revmatolog (za simptome sistemske patologije);
• hematolog (za izključitev krvnih bolezni);
• toksikolog (v primeru hude zastrupitve);
• reanimator (v primerih šoka in nujnih stanj);
• oftalmolog (za ugotavljanje sprememb v fundusu očesa);
• kardiolog (v primeru znatnega zvišanja krvnega tlaka, nepravilnosti EKG);
• specialist za nalezljive bolezni (za virusni hepatitis in druge nalezljive patologije).

Azotemijo je treba razlikovati tudi od naslednjih bolezni:

• bolezen ledvičnih kamnov;
• tuberkuloza ledvic;
• ledvična kolika;
• policistična bolezen ledvic;
• pielitis, pielonefritis;
• hidronefroza, amiloidoza.

Razlike med uremijo in azotemijo

Azotemija je srčni znak akutne ledvične odpovedi, ki določa resnost njenega poteka. Za akutni proces (nekroničen) je značilna povečana stopnja naraščanja azotemije: zvišanje ravni kreatinina v krvi je lahko 5 mg/liter/dan, sečnine pa 100 mg/liter/dan. Med poslabšanjem azotemije, acidoze, motenj presnove elektrolitov bolnik občuti trzanje mišic, zaspanost, depresijo zavesti, težko dihanje, povezano z nefrogenim pljučnim edemom in ledvično acidozo. Sestava plazme se spremeni:

• zvišajo se ravni kreatinina, sečnine, preostalega dušika, fosfatov, sulfatov, kalija in magnezija;
• vsebnost kalcija, klora in natrija se zmanjša.

Azotemija je osnova uremije, specifičnega kliničnega sindroma napredovanja ledvične odpovedi. Če govorimo o azotemiji pri akutni ledvični odpovedi ali v zgodnjih fazah kronične patologije, potem uremija ustreza terminalni fazi kronične ledvične odpovedi.

Tako azotemija kot uremija nista ločeni patologiji, temveč le posledica okvare ledvic, zapleta drugih bolezni.

Zdravljenje azotemija

Konzervativno zdravljenje azotemije vključuje zaustavitev napredovanja patološkega procesa, odpravo dejavnikov, ki lahko poslabšajo potek azotemije (okužbe, neravnovesje vode in elektrolitov, nefrotoksičnost, ki jo povzročajo zdravila, itd.), ter odpravljanje presnovnih in hormonskih motenj. [ 7 ]

Izjemno pomembno je upoštevati dieto z nizko vsebnostjo beljakovin in nadzorovati ledvično hipertenzijo, da se odpravi azotemija.

Z ustrezno prilagojeno prehrano opazimo znatno zmanjšanje intenzivnosti azotemije, izboljšanje kazalnikov presnove mineralov in ohranitev preostale ledvične funkcije. Učinkovitost diete ocenjujemo z zmanjšanjem znakov azotemične zastrupitve, znižanjem ravni fosfatov in sečnine v krvi ter stabilizacijo pH in ravni bikarbonata v serumu.

V zgodnji fazi azotemije se izvaja patogenetska terapija, katere značilnosti se določijo glede na vzrok motnje. Plazmafereza se predpiše glede na bolnikovo stanje in stopnjo zastrupitve. Odstranjena plazma se nadomesti z albuminom ali sveže zamrznjeno plazmo. V primeru hemodinamskih motenj se izvajajo protišočni ukrepi - na primer transfuzija krvi, kapljično dajanje 0,2% norepinefrina (1 ml na 200 ml fiziološke raztopine). Če je primarni vzrok azotemije bakterijski šok, se poleg protišočnih ukrepov predpiše tudi antibiotična terapija. [ 8 ]

Začetna faza bolezni vključuje intravensko dajanje furosemida (200 mg 4-krat na dan) ali 10% manitola (1 g na kilogram bolnikove teže). Nadaljnje zdravljenje je namenjeno uravnavanju homeostaze.

Intramuskularno injiciranje testosteronskega propionata se izvaja v odmerku 50 mg na dan ali retabolila v odmerku 100 mg na teden. Če je indicirano antibiotično zdravljenje, se odmerek antibiotikov zmanjša za polovico, kar je povezano z omejeno izločalno funkcijo ledvic. V primeru azotemije je dajanje ototoksičnih snovi nezaželeno - zlasti streptomicina, monomicina, neomicina.

Acidozo odpravimo z intravenskim dajanjem 100-200 ml 5% raztopine natrijevega bikarbonata.

Če se oligurija nadaljuje in se znaki uremije stopnjujejo, bolnika premestimo na oddelek za hemodializo za zunajtelesno čiščenje z umetno ledvico ali peritonealno dializo.

Indikacije za hemodializo:

• naraščajoča raven azotemije z oslabljeno diurezo;
• raven sečnine v plazmi je več kot 2 g/liter, kalija – 6,5 mmol/liter;
• nekompenzirana metabolična acidoza;
• znaki razvoja akutne uremije.

Kontraindikacije za hemodializo:

• možganske krvavitve;
• notranja krvavitev;
• huda oblika hemodinamskih motenj, ki jo spremlja kolaps.

Sorbentni pripravki se uporabljajo skupaj s prehransko prehrano. Takšna sredstva adsorbirajo amonijak in druge strupene snovi v prebavnem sistemu na svoji površini. Kot sorbenti se lahko uporabljajo Adsorbix, Enterodez, Karbolen. [ 9 ]

Antiazotemična zdravila imajo lastnost povečanja izločanja sečnine. Eno najpogostejših zdravil v tej skupini je Hofitol - prečiščen rastlinski izvleček artičoke, ki se proizvaja v obliki tablet in ampul za intravenske in intramuskularne injekcije. Podoben antiazotemični učinek ima zdravilo Lespenefril, katerega rastlinska osnova je Lespedeza capitata. Lespenefril se običajno jemlje peroralno, začenši z nekaj čajnimi žličkami na dan. Poleg tega je možno intravensko ali intramuskularno dajanje zdravila.

Zdravila

Zdravila predpiše zdravnik, odvisno od resnosti azotemije, resnosti kliničnih manifestacij in prisotnosti drugih patoloških simptomov. Predpišejo se lahko naslednja zdravila:

• Furosemid 40 mg zjutraj, pod nadzorom dnevnega izločanja urina, do trikrat na teden. Možni neželeni učinki: znižan krvni tlak, tahiaritmija, omotica, glavobol, tinitus.
• Adsorbix 1 kapsula trikrat na dan, pod nadzorom ravni kreatinina. Možni neželeni učinki: zaprtje, slabost, driska, disbakterioza.
• Kot antagonist kalija se kalcijev klorid ali glukonat 10% 20 ml uporablja intravensko v 3 minutah z večkratnim dajanjem istega odmerka, če ni sprememb v elektrokardiogramu.
• Glukoza 20 % 500 ml v kombinaciji z insulinom (topni humani kratkodelujoči) 50 ie intravensko s kapalno infuzijo, 15–30 ie vsake tri ure dva dni, dokler se vsebnost kalija v krvnem obtoku ne stabilizira.
• 5% natrijev bikarbonat intravensko s kapalno infuzijo. Pomembno je upoštevati, da se pri dolgotrajni uporabi zdravila lahko razvije alkaloza, ki jo spremljajo izguba apetita, slabost, bolečine v želodcu, napenjanje.
• Dekstroza 5% 500 ml intravensko s kapalno injekcijo, dokler se ne nadomesti pomanjkanje volumna krvi v krvnem obtoku. Popolnejša in pospešena absorpcija dekstroze se pojavi ob ozadju dajanja insulina (3 enote na 1 g suhega pripravka).
• Furosemid 200 mg intravensko pod nadzorom izločanja urina na uro.
• Dopamin v količini 3 mg/kilogram/minuto intravensko kapalno šest ur, pod nadzorom krvnega tlaka in srčnega utripa. Neželeni učinki zaradi dajanja kardiotoničnega zdravila: spremembe krvnega tlaka in srčnega utripa, vazospazem, bronhospazem, tremor, motorični nemir, občutek tesnobe, pa tudi lokalne reakcije.

Kot dodatna zdravila se lahko predpišejo naslednja zdravila:

• norepinefrin, mezoton, infesol, albumin, koloidne in kristalne raztopine, sveže zamrznjena plazma, antibiotiki, zdravila za transfuzijo krvi itd.;
• metilprednizolon (4 ali 16 mg v tabletah);
• ciklofosfamid (intravenska uporaba);
• torasemid (v tabletah po 5, 10 ali 20 mg);
• rituksimab (intravenske infuzije 100 mg, 500 mg);
• normalni humani imunoglobulin (10% raztopina 100 ml).

Kot nujno zdravljenje je mogoče uporabiti zdravila za odpravo pljučnega edema, antikonvulzive in antihipertenzivna zdravila.

Fizioterapevtsko zdravljenje

Fizioterapija je specializirano področje klinične medicine, ki uporablja naravne in umetne učinke na telo:

• klimatoterapija;
• sladke in mineralne vode;
• terapevtsko blato;
• ozokerit;
• elektromagnetno polje, električni tok, laser itd.

Pri azotemiji se uporabljajo mehanski, elektromagnetni in toplotni učinki, ki spodbujajo lajšanje bolečin, spodbujajo presnovne procese, trofizem, krvni obtok in izločanje kakovostnega urina.

Magnetna terapija ima sedativni, antihipertenzivni, protivnetni, antiedematozni, analgetični, trofično-regenerativni učinek, aktivira celično in humoralno imunost.

Lasersko zdravljenje pomaga optimizirati mikrocirkulacijo, sprožiti procese okrevanja in spodbuditi glukokortikoidno funkcijo nadledvičnih žlez.

Zeliščno zdravljenje

Azotemija je precej resno patološko stanje, pri katerem je težko upati na ljudsko zdravljenje. Pomembno je poslušati zdravnikova priporočila in jih upoštevati ter se držati stroge diete.

Zdravilne rastline se lahko uporabljajo kot dodatek, če lečeči zdravnik temu ne nasprotuje.

• Laneno seme normalizira ledvični pretok krvi in poveča elastičnost žilnih sten, kar pozitivno vpliva na delovanje ledvic. Priporočljivo je dnevno zaužiti približno 25-30 g semen - v obliki decokcije, poparka ali pa jih dodati solatam, kašam, želeju.
• Listi brusnice imajo antibakterijske lastnosti, preprečujejo razvoj bakterijske okužbe v ledvicah in preprečujejo nastanek kamnov. Najbolje je uporabiti poparek (čaj) iz listov z dodatkom majhne količine medu.
• Bezgove jagode krepijo krvne žile, imajo antibakterijske in diuretične učinke, krepijo zaščito sečil in povečujejo odpornost proti infekcijskim lezijam. Jagode zmeljemo z medom in uživamo dnevno, 2 žlici. Kot dodatek lahko pijete poparek iz cvetov rastline.
• Šipek je znan po svojih protivnetnih, diuretičnih in antispazmodičnih lastnostih. Čisti ledvice in olajša njihovo delovanje. Šipek se uporablja za pripravo prevretka z medom, ki se uživa čez dan namesto čaja.

Poleg naštetih zdravilnih rastlin ima dober terapevtski učinek zeliščna lekarniška zbirka Fitonefrol, ki vsebuje liste plazilke, cvetove ognjiča, semena kopra, korenino eleuterokoka in liste mete. Ta zbirka izboljša uriniranje, odpravlja krče in upočasni razvoj vnetnega procesa. Da bi se izognili zapletom, se lahko ljudsko zdravljenje izvaja le po pregledu in posvetovanju z zdravnikom.

Dieta

Dieta za azotemijo mora vključevati približno pet obrokov v majhnih porcijah.

V prvih dneh bolezni (vsaj tri dni) naj bi obroki praktično izključevali sol. Optimalno je organizirati kontrastne dni (jabolko, banana, lubenica, buča itd.). Nato se od četrtega dne naprej predpisuje dieta z omejitvijo beljakovinskih izdelkov na 20-40 g/dan, odvisno od stopnje ledvične odpovedi (0,6-1 g na kilogram telesne teže). Prav tako je pomembno zagotoviti vnos esencialnih aminokislin in vitaminov.

Treba je pravilno izračunati dnevni vnos kalorij: približno 35 kcal/kg teže.

Dieta za azotemijo mora vključevati izdelke z nizko vsebnostjo beljakovin in zadostno kalorično vrednostjo. Poleg tega je treba omejiti izdelke, ki vsebujejo veliko kalija (rozine in krompir, suhe marelice itd.), fosfate (mlečni izdelki), magnezij (ribe in skuta). Izključeni so alkohol, kava in čaj, čokolada in kakav. Namizna sol se zmanjša na 3 g na dan. Izključene so tudi pekoče začimbe, kislica in špinača ter prekajeni izdelki.

Jedi so kuhane na pari, kuhane ali pečene. Prostornina proste tekočine je lahko 1,5-2 litra.

Priporočeni izdelki za azotemijo:

• kruh brez beljakovin ali z otrobi (brez soli);
• jajca (ne več kot eno na dan);
• maslo ali rastlinsko olje;
• zelje, korenje, pesa, čebula in mlada čebula;
• zeleni grah, redkev, sveže kumare;
• peteršilj;
• paradižnikova mezga;
• buča, lubenica, melona;
• sago;
• koruzni škrob.

Kot pijače se uporabljajo naravni sadni in zelenjavni sokovi ter poparek šipka.

Vzorčni meni za dan:

• Prvi zajtrk: pečena jabolka, toast, marelični sok.
• Drugi zajtrk: jagode, jogurt.
• Kosilo: zelenjavna juha, solata iz zelja in korenja, bučna enolončnica, žele.
• Popoldanska malica: poparek šipka, toast.
• Večerja: zelenjavni pilaf, solata iz kumar in zelene čebule z rastlinskim oljem.

Znaki azotemije hitreje izginejo pri uporabi diete št. 7A. Ko se bolnikovo stanje izboljša, se prenesejo na dietno mizo št. 7B. Dieta št. 7A se uporablja največ 20-25 dni, saj takšna dieta pogosto povzroči izgubo teže pri bolnikih in povečanje lakote. Možno je občasno menjavanje zgoraj omenjenih terapevtskih miz.

Kirurško zdravljenje

Sodobna medicina predlaga uporabo treh metod aktivnega zdravljenja hude azotemije in uremije. To so hemodializa, peritonealna dializa in presaditev ledvic.

Hemodializa se izvaja tako, da se arteriovenska fistula priključi na aparat za "umetno ledvico". Elektroliti in dušikovi odpadni produkti prodrejo skozi polprepustno membrano, vlaga pa se odstrani pod vplivom hidrostatičnega tlaka krvi (ultrafiltracija). Standardna vrsta hemodialize se izvaja v intermitentnem načinu vsak drugi dan (termin dialize od 12 do 15 ur na teden) z acetatnim ali bikarbonatnim pufrom.

Peritonealna dializa se izvaja s kateterizacijo in vnosom posebne dializne raztopine v trebušno votlino. Polprepustno membrano, ki zadržuje dušikove odpadke in elektrolite, v tej situaciji predstavlja peritonealni mezotelij. Vlaga se odstrani v obliki ultrafiltracije pod vplivom osmotskega tlačnega gradienta, kar dosežemo z uporabo tekočin s povečano vsebnostjo glukoze (dekstroza).

Presaditev ledvice je kirurški poseg, pri katerem se zdrava ledvica, odvzeta drugi osebi, presadi bolniku s kronično ledvično odpovedjo. Ledvica se običajno presadi od živega darovalca (pogosto sorodnika) ali od umrle osebe.

Preprečevanje

Azotemija je lahko včasih zelo zahrbtna in poteka asimptomatsko, dokler patologija ne postane huda. Preventivna diagnostika ter rutinske preiskave krvi in urina lahko pomagajo pravočasno odkriti motnje delovanja ledvic in začeti zdravljenje, preden se razvijejo nepopravljive posledice za telo. Obstaja več osnovnih pravil preprečevanja, katerih upoštevanje bo pomagalo preprečiti razvoj azotemije.

1. Aktivnost in zmerna telesna vadba pomagata stabilizirati krvni tlak, optimizirati krvni obtok in zmanjšati obremenitev sečil. Redna vadba pomaga preprečiti zastoj krvi v medenici in pojav vnetnih reakcij v sečilno-spolnih organih.
2. Zdrava uravnotežena prehrana in vzdrževanje normalne telesne teže sta pomembna preventivna ukrepa, ki preprečujeta razvoj sladkorne bolezni, srčno-žilnih bolezni in kroničnih bolezni ledvic. Za normalno delovanje ledvic je pomembno, da organov ne preobremenimo, zato je treba prilagoditi tako prehrano kot režim pitja. Hrana naj v prebavni sistem vstopa enakomerno, brez prenajedanja ali stradanja. Izdelki lahko vsebujejo le minimalno količino soli in začimb. Pitna voda mora biti čista: gazirane pijače in kupljene sokove je treba omejiti.
3. Kajenje in pitje alkohola poslabšata pretok krvi v predelu ledvic, kar povzroča motnje v njihovem delovanju. Ogroženi so tudi pasivni kadilci.
4. Obisk zdravnika v preventivne namene vedno igra pomembno vlogo, še posebej, če je oseba v nevarnosti za razvoj bolezni ledvic.
5. Nadzor krvnega tlaka je še en pomemben preventivni korak za preprečevanje azotemije in drugih genitourinarnih in kardiovaskularnih patologij.

Napoved

Če se vzrok azotemije hitro in popolnoma odpravi, je kratkoročna prognoza za bolnike, ki ne trpijo za drugimi boleznimi, ugodna. Raven kreatinina v serumu se v večini primerov normalizira (ali skoraj normalizira) v 1-3 tednih. Pri bolnikih s sočasnimi patologijami se prognoza poslabša, tudi ob ozadju blagega poteka akutne ledvične odpovedi. [ 10 ]

Izid azotemije je ugodnejši pri bolnikih, katerih stanje ne zahteva ukrepov intenzivne nege. Stopnja umrljivosti se znatno poveča:

• pri razvoju anurije ali hude oligurije;
• v primeru hudih sočasnih patologij.

Bolniki, ki preživijo hudo azotemijo in akutno ledvično odpoved, imajo večje tveganje za razvoj kronične ledvične bolezni.

Pozitiven učinek na prognozo ima kakovostno zdravljenje osnovne bolezni, ki je privedla do razvoja azotemije. Odprava vnetnih procesov v sečilih zmanjša resnost znakov odpovedi ledvic.

Da bi se izognili negativnim posledicam, se morajo bolniki izogibati podhladitvi, prekomernim fizičnim in stresnim obremenitvam. Bolniki potrebujejo lažje življenjske in poklicne pogoje. Po zdravljenju je priporočljiv daljši počitek.

Če se zdravniška pomoč poišče pozno in če ni zdravljenja, ima azotemija neugodno prognozo. Bolezen napreduje, postane kronična in kasneje se pojavijo zapleti.