Nefrokalcinoza pri odraslih in otrocih

Hiperkalcemična nefropatija, nefrokalcinoza, kalcifikacija ali kalcifikacija ledvic je generalizirano odlaganje kalcija v ledvičnih tkivih v obliki njegovih netopnih soli (oksalata in fosfata).

Epidemiologija

Mikroskopsko zaznavna nefrokalcinoza je naključna, a dokaj pogosta ugotovitev patologov, klinična statistika odkrivanja nefrokalcinoze v življenju pa je 0,1–6 %. [ 1 ] Nefrokalcinoza je bila opisana v do 22 % primerov primarnega hiperparatiroidizma. [ 2 ]

Po nekaterih podatkih prevalenca nefrokalcinoze pri nedonošenčkih doseže 15-16 %.

Pri odraslih je 95–98 % primerov medularne nefrokalcinoze in 2–5 % kortikalne.

Vzroki nefrokalcinoza

Glavni vzrok nefrokalcinoze, ki se pojavlja pri številnih patologijah in je eden od njihovih vidnih znakov, je sistemska motnja presnove kalcija in ravnovesja fosforja in kalcija, kar vodi do odlaganja tkivnih kalcifikacij (kalcifikacij). V večini primerov, ko so ti kompleksni procesi moteni s sodelovanjem različnih dejavnikov, se opazi bilateralna kalcifikacija, torej se razvije nefrokalcinoza obeh ledvic. [ 3 ]

Torej, odlaganje kalcija v ledvičnem tkivu lahko povzročijo:

• hiperkalciemija – povišana raven dvovalentnih kalcijevih kationov v krvi, kar je mogoče tudi pri njihovem prekomernem uživanju; [ 4 ]
• primarni hiperparatiroidizem, pri katerem prekomerna proizvodnja paratiroidnega hormona (hormona obščitničnih žlez) vodi do resorpcije kosti; [ 5 ]
• ledvična tubularna acidoza tipa I, ki nastane zaradi nezmožnosti ledvic, da vzdržujejo normalno fiziološko raven pH v krvi in urinu;
• nekroza ledvične skorje (kortikalna nekroza), ki se lahko razvije pri hudih okužbah, pankreatitisu, zapletenem porodu, opeklinah itd.;
• prisotnost prirojene anomalije - medularne gobaste ledvice; [ 6 ]
• MEN I – multipli endokrini neoplastični sindrom tipa I;
• idiopatska hipomagneziemija, kot tudi izguba magnezija zaradi sladkorne bolezni ali povišane ravni ščitničnih hormonov (tirotoksikoza);
• uničenje (resorpcija, osteoliza) kostnega tkiva pri osteoporozi, primarnih tumorjih ali metastazah;
• funkcionalna insuficienca nadledvične skorje - hipoaldosteronizem; [ 7 ]

Preberite tudi:

• Kalcinoza: kaj je to?
• Okvara ledvic pri presnovnih boleznih
• Vzroki za povišano raven kalcija v krvi

Nefrokalcinoza pri otrocih je lahko:

• v primerih prezgodnjega rojstva otroka (pri gestacijski starosti manj kot 34 tednov);
• pri hiperkalcemiji pri novorojenčkih;
• pri hudem neonatalnem hiperparatiroidizmu;
• zaradi prirojenih tubularnih disfunkcij, predvsem proksimalne tubularne acidoze in Bartterjevega sindroma; [ 8 ]
• posledica hemolitičnega uremičnega sindroma;
• pri Williamsovem sindromu ali Albrightovem sindromu;
• zaradi neravnovesja vitamina D in fosfatov med umetnim hranjenjem dojenčka; [ 9 ], [ 10 ]
• v primerih perinatalne, infantilne ali juvenilne hipofosfatazije (X-vezane motnje presnove fosforja) in avtosomno dominantnega hipofosfatemičnega rahitisa;
• zaradi cistinoze (nezmožnosti razgradnje aminokisline L-cistein) s Fanconijevim sindromom;
• ob prisotnosti dedne oksaloze (primarne hiperoksalurije);
• če obstaja dedna intoleranca (slaba absorpcija) fruktoze. [ 11 ]

Več si preberite v publikaciji – Dedna in presnovna nefropatija pri otrocih.

Dejavniki tveganja

Strokovnjaki upoštevajo naslednje dejavnike tveganja za nefrokalcinozo:

• - anamneza kroničnega glomerulonefritisa katere koli etiologije, kroničnega pielonefritisa, policistične bolezni ledvic;
• zmanjšana gostota kosti – osteoporoza, ki je lahko posledica imobilizacije pri bolnikih z dolgotrajnim počitkom v postelji, degenerativnih sprememb pri starejših, znižane ravni spolnih hormonov pri ženskah med menopavzo, presežka vitamina A v telesu, dolgotrajnega zdravljenja s sistemskimi kortikosteroidi ali jemanja zdravil proti zgagi na osnovi aluminijevih spojin;
• sarkoidoza;
• maligne neoplazme, plazemskocelični ali multipli mielom, limfoblastna levkemija itd.;
• dedni Alportov sindrom;
• hipervitaminoza vitamina D;
• dolgotrajna uporaba kalcijevih dodatkov, tiazidnih diuretikov, odvajal. [ 12 ]

Patogeneza

Kalcij se nahaja v kostnem tkivu, zunajskeletni kalcij pa predstavlja le 1 % tega makroelementa v telesu. Ravni kalcija uravnavajo regulatorni mehanizmi prebavil, ledvic in osteogenih celic (osteoklastov).

Čez dan ledvični glomeruli filtrirajo 250 mmol kalcijevih ionov, približno 2 % filtriranega kalcija pa se izloči z urinom.

Pri hiperkalcemični nefropatiji je patogeneza kalcifikacijskih usedlin v ledvičnih tkivih posledica motenj mehanizmov biokemične regulacije ravni kalcija in fosforja, pa tudi motenj presnove kostnega tkiva, ki jih povzročajo paratiroidni hormon (PTH), vitamin D, tirotropin, ki stimulira ščitnico, kalcitonin (ki vpliva na sintezo PTH) in peptidni hormon FGF23, rastni faktor fibroblastov 23, ki ga proizvajajo celice kostnega tkiva.

Tako se izločanje kalcija upočasni s povečanjem sinteze PTH, zaradi pomanjkanja kalcitonina pa se poveča resorpcija kosti,

Prav tako se v krvni plazmi in zunajceličnih tekočinah raven ioniziranega Ca poveča, če je vsebnost fosforjevih ionov nezadostna – zaradi povečanega izločanja iz telesa. Njegovo izločanje pa je lahko prekomerno zaradi okvarjenega delovanja ledvičnih tubulov ali povečane proizvodnje hormona FGF23.

Poleg tega pomembno vlogo pri povečanju koncentracije kalcija v plazmi – s poznejšo kristalizacijo in odlaganjem njegovih soli v ledvicah – igra hiperaktivnost znotrajceličnega encima 1-α-hidroksilaze, ki zagotavlja pretvorbo vitamina D v kalcitriol (1,25-dihidroksivitamin D3). V kombinaciji z visoko ravnjo obščitničnega hormona kalcitriol spodbuja reabsorpcijo Ca v črevesju. [ 13 ]

Simptomi nefrokalcinoza

Po mnenju nefrologov sam proces kalcifikacije ledvic poteka asimptomatsko, zgodnji ali prvi znaki nefrokalcinoze pa so odsotni, razen v primerih, ko se začnejo kazati posledice vzročnih dejavnikov, ki povzročajo poslabšanje glomerularne filtracije ledvic in zmanjšanje njene hitrosti.

Simptomi se razlikujejo glede na etiologijo in lahko vključujejo: hipertenzijo; povečano nastajanje urina – poliurijo in pogosto uriniranje; polidipsijo (nepotešljivo žejo).

V primerih medularne nefrokalcinoze se lahko v ledvičnih čašicah tvorijo fokalne kalcijeve usedline, kar povzroči nastanek sečnih kamnov, ki vodijo do ponavljajočih se okužb sečil, bolečin v trebuhu in ledvenem delu (celo do ledvične kolike), slabosti in bruhanja ter pojava krvi v urinu (hematurija).

Pri otrocih v prvem letu življenja nefrokalcinoza – poleg motenj uriniranja in nagnjenosti k infekcijskim vnetjem sečil – zavira telesni in psihomotorični razvoj.

Posledice in zapleti

Med posledicami nefrokalcinoze je treba omeniti razvoj fokalne apnenčaste distrofije ledvic, ki vodi v akutno in kronično odpoved ledvic z možno zastrupitvijo telesa (uremija) s kemičnimi spojinami, ki jih vsebuje kri (sečnina in kreatinin).

Možen je zaplet v obliki obstruktivne uropatije, ki vodi do ledvičnega edema in hidronefroze.

Kalcifikacija vrhov ledvičnih piramid (papil) vodi do kroničnega tubulointersticijskega nefritisa.

Medularno nefrokalcinozo, zlasti pri bolnikih s hiperparatiroidizmom, pogosto zaplete urolitiaza, ki se začne z odlaganjem mikroskopskih kristalov kalcijevega oksalata v ledvičnih čašicah. [ 14 ]

Obrazci

Precipitacija in kopičenje kalcija pri nefrokalcinozi je lahko treh vrst:

• molekularna nefrokalcinoza (ali kemična) je povečanje znotrajceličnega kalcija v ledvicah brez nastanka kristalov in ga ni mogoče vizualizirati;
• mikroskopska nefrokalcinoza, pri kateri se kristali kalcijeve soli lahko vidijo s svetlobno mikroskopijo, vendar se ne vizualizirajo na rentgenskem slikanju ledvic;
• Makroskopska nefrokalcinoza je vidna na rentgenskem in ultrazvočnem slikanju.

Usedline se lahko kopičijo v notranjem medularnem intersticiju, v bazalnih membranah in v pregibih Henlejevih zank, v skorji in celo v lumnih tubulov. Glede na lokalizacijo se nefrokalcinoza deli na medularno in kortikalno.

Medularno nefrokalcinozo zaznamuje intersticijsko (medcelično) odlaganje kalcijevega oksalata in fosfata v ledvični meduli – okoli ledvičnih piramid.

Če tkiva kortikalne plasti ledvičnega parenhima doživijo kalcifikacijo - v obliki enega ali dveh trakov odloženih Ca soli vzdolž območja poškodovanega kortikalnega tkiva ali številnih majhnih usedlin, raztresenih v ledvični skorji - se določi kortikalna nefrokalcinoza.

Diagnostika nefrokalcinoza

Diagnoza nefrokalcinoze zahteva popoln pregled ledvic. Patologijo običajno diagnosticiramo z vizualizacijskimi metodami, saj lahko le instrumentalna diagnostika odkrije usedline Ca z uporabo: ultrazvoka ledvic in ureterjev; [ 15 ] ultrazvoka, dopplerografije ledvic, CT ali MRI.

Če rezultati radioloških metod pri diagnosticiranju ledvic niso dovolj prepričljivi, je za potrditev nefrokalcinoze morda potrebna biopsija ledvic.

Potrebni laboratorijski testi vključujejo preiskave urina: splošni, Zimnitskyjev test, skupni kalcij v urinu, pa tudi izločanje fosfata, oksalata, citrata in kreatinina. Preiskave se izvajajo za skupni in ionizirani kalcij v krvi, za vsebnost alkalne fosfataze, obščitničnega hormona in kalcitonina v krvni plazmi.

Glede na večfaktorsko etiologijo ledvične kalcifikacije je lahko nabor diagnostičnih testov veliko širši. Na primer, za odkrivanje osteoporoze se izvajajo CT gobastega kostnega tkiva, rentgenska absorpciometrija in ultrazvočna denzitometrija; za določitev sindroma MEN tipa I so potrebni dodatni testi itd. [ 16 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza je obvezna: s papilarno nekrozo ledvic, tuberkulozo ledvic, pnevmocistisom ali mikobakterijsko zunajpljučno okužbo pri bolnikih z aidsom itd.

Nefrokalcinoze ne smemo zamenjevati z nefrolitiazo, torej nastankom ledvičnih kamnov, čeprav sta pri nekaterih bolnikih obe patologiji prisotni hkrati.

Zdravljenje nefrokalcinoza

V primeru nefrokalcinoze zdravljenje ni namenjeno le etiološko povezani patologiji in zmanjšanju obstoječih simptomov, temveč tudi zmanjšanju vsebnosti kalcija v krvi.

Zdravljenje hiperkalciemije zahteva povečanje vnosa tekočine in hidracijo z izotonično raztopino natrijevega klorida, jemljejo pa se tudi kalcimimetiki (Cinacalcet itd.).

Terapija za makroskopsko nefrokalcinozo lahko vključuje tiazidne diuretike in citratna zdravila (kalijev citrat itd.), ki spodbujajo boljšo topnost kalcija v urinu.

Če je nefrokalcinoza povezana z osteoporozo in povečano resorpcijo kosti, se uporabljajo antiresorpcijska sredstva (zaviralci resorpcije kosti) – bisfosfonati in druga zdravila za zdravljenje in preprečevanje osteoporoze.

Za zdravljenje hiperfosfatemije so predpisana zdravila, ki vežejo fosfate (Sevelamer ali Renvela). Zdravljenje hipoaldosteronizma se izvaja z mineralokortikoidi (trimetilacetat, Florinef itd.).

Bolnikom s kroničnim hipoparatiroidizmom se lahko predpiše rekombinantni humani paratiroidni hormon (teriparatid).

Nefrokalcinoza, ki se pojavi v ledvični skorji med njeno nekrozo, zahteva sistemsko antibiotično zdravljenje, obnovitev vodno-elektrolitnega ravnovesja z intravenskim dajanjem tekočin in hemodializo.

Da bi omejili vnos nekaterih makrohranil, je predpisana dieta za nefrokalcinozo, podrobneje:

• Dieta št. 6 in 7 za ledvice
• Dieta št. 7
• Terapevtska dieta za ledvice

Kirurško zdravljenje ne vključuje odstranjevanja kalcijevih usedlin iz ledvičnega tkiva: odstranijo se lahko le nastali kamni. Kirurški poseg je možen pri primarnem hiperparatiroidizmu, saj je z odstranitvijo obščitnične žleze mogoče ustaviti negativni vpliv njenega hormona na ledvice. [ 17 ]

Preprečevanje

Med ukrepi, ki lahko preprečijo razvoj hiperkalcemične nefropatije, strokovnjaki navajajo pitje zadostne količine vode in zmanjšanje vnosa soli ter živil, ki vsebujejo veliko kalcija in oksalatov.

In seveda pravočasno zdravljenje bolezni, ki vodijo do nefrokalcinoze.

Napoved

Etiologija odlaganja kalcija v ledvicah in narava zapletov tega procesa bosta določila prognozo nefrokalcinoze v vsakem posameznem primeru. Specifični vzroki nefrokalcinoze, kot so Dentova bolezen, primarna hiperoksalurija in hipomagnezemična hiperkalciurična nefrokalcinoza, lahko ob odsotnosti učinkovitega zdravljenja napredujejo v kronično ledvično odpoved [ 18 ], končno ledvično odpoved. Radiološko odkrita nefrokalcinoza je redko reverzibilna. Patologija redko napreduje, vendar medicina še ne more zmanjšati stopnje kalcifikacije.