Nefrokalcinoza pri odraslih in otrocih

Hiperkalcemična nefropatija, nefrokalcinoza, kalcifikacija ali kalcifikacija ledvic je splošno odlaganje kalcija v ledvičnih tkivih v obliki njegovih netopnih soli (oksalata in fosfata).

Epidemiologija

Nefrokalcinoza, vizualizirana z mikroskopijo, se nanaša na naključno, a precej pogosto odkritje patologov, klinična statistika in vivo odkrivanja nefrokalcinoze pa je 0,1-6%. [1] O nefrokalcinozi so poročali v približno 22% primerov primarnega hiperparatiroidizma. [2]

Po nekaterih poročilih razširjenost nefrokalcinoze pri nedonošenčkih doseže 15-16%.

Pri odraslih je 95-98% primerov medularne nefrokalcinoze in 2-5% kortikalnih.

Vzroki nefrokalcinoza

Glavni vzrok nefrokalcinoze, ki se pojavlja pri številnih patologijah in je eden od njihovih vizualiziranih znakov, je kršitev metabolizma kalcija in kalcijevo-fosfornega ravnovesja sistemske narave, kar vodi do odlaganja kalcinacij tkiva (kalcifikacij). V večini primerov, ko so ti zapleteni procesi moteni s sodelovanjem različnih dejavnikov, je opažena dvostranska kalcifikacija, to je nefrokalcinoza obeh ledvic. [3]

Torej je lahko odlaganje kalcija v ledvičnem tkivu posledica:

• hiperkalciemija  - povišana raven bivalentnih kalcijevih kationov v krvi, kar je mogoče, tudi s prekomernim uživanjem; [4]
• primarni hiperparatiroidizem , pri katerem prekomerna tvorba obščitničnega hormona (obščitnični hormon) vodi do resorpcije kosti; [5]
• ledvična tubularna acidoza prve vrste, ki izhaja iz nezmožnosti ledvic, da zagotovijo normalno fiziološko raven pH krvi in urina;
• nekroza kortikalne plasti ledvic (kortikalna nekroza), ki se lahko razvije pri hudih okužbah, pankreatitisu, zapletenih porodih, opeklinah itd.;
• prisotnost prirojene anomalije -  medularne gobaste ledvice ; [6]
• MOŠKI I - multipli endokrini neoplastični sindrom tipa I  ;
• idiopatska  hipomagnezemija , pa tudi izločanje magnezija pri diabetesu ali povečana raven ščitničnih hormonov (tirotoksikoza);
• uničenje (resorpcija, osteoliza) kostnega tkiva pri osteoporozi, primarnih tumorjih ali metastazah;
• funkcionalna insuficienca nadledvične skorje -  hipoaldosteronizem ; [7]

Preberite tudi:

• Kalcifikacija: kaj je to?
• Poškodbe ledvic pri presnovnih boleznih
• Vzroki za povečan kalcij v krvi

Nefrokalcinoza pri otrocih je lahko:

• v primerih prezgodnjega rojstva otroka (v gestacijski dobi manj kot 34 tednov);
• s  hiperkalciemijo pri novorojenčkih ;
• s hudim hiperparatiroidizmom novorojenčka;
• zaradi  prirojene tubularne disfunkcije , predvsem proksimalne tubularne acidoze in Bartterjevega sindroma; [8]
• posledica  hemolitično uremičnega sindroma ;
• z  Williamsovim  sindromom ali Albrightovim sindromom;
• zaradi neravnovesja vitamina D in fosfatov pri umetnem hranjenju otroka; [9], [10]
• v primerih perinatalne, infantilne ali juvenilne hipofosfatazije (X-vezana motnja presnove fosforja) in avtosomno prevladujočega hipofosfatemičnega rahitisa;
• zaradi cistinoze (nezmožnost razgradnje aminokisline L-cistein) s  Fanconijevim sindromom ;
• v prisotnosti dedne oksaloze (primarna hiperoksalurija);
• če obstaja dedna nestrpnost (malabsorpcija) fruktoze. [11]

Preberite več v publikaciji -  Dedna in presnovna nefropatija pri otrocih .

Dejavniki tveganja

Strokovnjaki vključujejo naslednje dejavnike tveganja za nefrokalcinozo:

• - anamneza kroničnega glomerulonefritisa katere koli etiologije,  kronični pielonefritis , policistična ledvična bolezen;
• zmanjšanje gostote kosti - osteoporoza, ki je lahko posledica imobilizacije pri bolnikih s podaljšanim počitkom v postelji, distrofičnih sprememb pri starejših, zmanjšanja ravni spolnih hormonov pri ženskah v menopavzi, presežka vitamina A v telesu, dolgotrajno zdravljenje s sistemskimi kortikosteroidi ali jemanje zdravil za zgago na osnovi aluminijevih spojin;
• sarkoidoza ;
• maligne novotvorbe, plazemske celice ali  multipli mielom , limfoblastna levkemija itd.;
• dedni Alportov sindrom;
• hipervitaminoza vitamina D; 
• dolgotrajni vnos kalcijevih pripravkov, tiazidnih diuretikov, odvajal. [12]

Patogeneza

Kalcij je vsebovan v kostnem tkivu, medtem ko zunaj skelet Ca vsebuje le 1% tega makrohranila v telesu. Raven kalcija nadzira regulativni mehanizem prebavil, ledvic in osteogenih celic (osteoklastov).

Čez dan se ledvični glomeruli filtrirajo z 250 mmol Ca-ionov in približno 2% filtriranega kalcija se izloči z urinom.

Pri hiperkalcemični nefropatiji je patogeneza odlaganja kalcinacij v ledvičnih tkivih v kršenju mehanizmov biokemične regulacije ravni kalcija in fosforja ter motnjah v presnovi kostnega tkiva, ki jo povzroča paratiroidni hormon (PTH), vitamin D, ščitnični stimulirajoči hormon kalcitonin (vpliva na sintezo PTH), peptidni hormon FGF23 je rastni faktor 23 fibroblastov, ki ga proizvaja kostno tkivo.

Torej se izločanje kalcija upočasni s povečanjem sinteze PTH, zaradi pomanjkanja kalcitonina pa se poveča resorpcija kosti,

Tudi v krvni plazmi in v zunajceličnih tekočinah se stopnja ioniziranega Ca poveča, če je vsebnost fosforjevih ionov nezadostna - zaradi povečanega izločanja iz telesa. In njegovo izločanje je lahko prekomerno zaradi okvarjene funkcije ledvičnih tubulov ali povečane proizvodnje hormona FGF23.

Poleg tega ima hiperaktivnost znotrajceličnega encima 1-α-hidroksilaze, ki zagotavlja preoblikovanje vitamina D v kalcitriol (1,25-dihidroksivitamin D3), pomembno vlogo pri povečanju koncentracije kalcija v plazmi, čemur sledi s kristalizacijo in odlaganjem njegovih soli v ledvicah. Skupaj z visoko vsebnostjo obščitničnega hormona kalcitriol spodbuja reabsorpcijo Ca v črevesju. [13]

Simptomi nefrokalcinoza

Po mnenju nefrologov je sam postopek poapnenja ledvic asimptomatski, zgodnji ali prvi znaki nefrokalcinoze pa so odsotni, razen kadar se učinki vzročnih dejavnikov začnejo manifestirati, kar povzroči poslabšanje ledvične glomerulne filtracije in zmanjšanje njene hitrosti.

Simptomi se razlikujejo glede na etiologijo in lahko vključujejo: hipertenzijo; povečano uriniranje -  poliurija in pogosto uriniranje ; polidipsija (neustavljiva žeja).

V primerih medularne nefrokalcinoze se lahko v ledvični čaši oblikujejo žariščne usedline kalcija z nastankom sečnih kamnov, ki vodijo v ponavljajoče se okužbe sečil; do bolečin v trebuhu in ledvenem delu (do ledvične kolike); slabost in bruhanje; pojav krvi v urinu (hematurija).

Pri otrocih prvega leta življenja nefrokalcinoza poleg motenj sečil in nagnjenosti k infekcijskim vnetjem sečil zavira fizični in psihomotorični razvoj.

Posledice in zapleti

Med posledicami nefrokalcinoze je treba omeniti razvoj žariščne apnenčaste distrofije ledvic, ki vodi do akutne in  kronične ledvične odpovedi  z možno zastrupitvijo telesa (uremija) s kemičnimi spojinami, ki jih vsebuje kri (sečnina in kreatinin). 

Možen je zaplet v obliki obstruktivne uropatije, ki vodi do ledvičnega edema in hidronefroze.

Kalcifikacija vrhov ledvičnih piramid (papile) vodi v kronični tubulointersticijski nefritis.

Medularna nefrokalcinoza - zlasti če imajo bolniki hiperparatiroidizem - je pogosto zapletena zaradi urolitiaze, ki se začne z odlaganjem mikroskopskih kristalov kalcijevega oksalata v ledvični čaši. [14]

Obrazci

Odlaganje in kopičenje kalcija pri nefrokalcinozi sta lahko tri vrste:

• molekularna nefrokalcinoza (ali kemična) je povečanje znotrajceličnega kalcija v ledvicah brez tvorbe kristalov in je ni mogoče vizualizirati;
• mikroskopska nefrokalcinoza, pri kateri lahko s svetlobno mikroskopijo vidimo kristale kalcijevih soli, vendar jih na rentgenskem slikanju ledvic ne vidimo;
• makroskopska nefrokalcinoza je vidna na rentgenu in ultrazvoku.

Nanosi se lahko kopičijo v notranjem medularnem intersticiju, v kletnih membranah in v zavojih Henlejevih zank, v skorji in celo v lumnu tubulov. In glede na lokalizacijo je nefrokalcinoza razdeljena na medularno in kortikalno.

Za medularno nefrokalcinozo je značilno intersticijsko (medcelično) odlaganje kalcijevega oksalata in kalcijevega fosfata v ledvični možgini - okoli ledvičnih piramid.

Če se tkiva kortikalne plasti ledvičnega parenhima kalcificirajo - v obliki enega ali dveh trakov naloženih soli Ca vzdolž območja poškodovanih kortikalnih tkiv ali številnih majhnih usedlin, razpršenih v ledvični skorji - se določi kortikalna nefrokalcinoza.

Diagnostika nefrokalcinoza

Diagnoza nefrokalcinoze zahteva popoln  pregled ledvic . Patologijo diagnosticiramo praviloma s slikovnimi metodami, saj lahko zaloge Ca odkrijemo le z instrumentalno diagnostiko z uporabo:  ultrazvoka ledvic in sečevodov ; [15] ultrazvočna doplerografija ledvic , CT ali MRI.

Če rezultati radioloških metod pri diagnozi ledvic niso dovolj prepričljivi   , bo za potrditev nefrokalcinoze morda potrebna  biopsija ledvic .

Potrebni laboratorijski testi vključujejo urinske teste: splošno,  Zimnitsky test ,  skupni kalcij v urinu , pa tudi izločanje fosfata, oksalata, citrata in kreatinina. Preskusi  skupnega in ioniziranega kalcija v krvi , vsebnosti alkalne fosfaze, obščitničnega hormona in kalcitonina v krvni plazmi.

Glede na večfaktorsko etiologijo ledvične kalcifikacije je lahko obseg diagnostičnih študij veliko širši. Na primer, za odkrivanje osteoporoze se izvaja CT s spužvasto kosti, rentgenska absorptiometrija in ultrazvočna denzitometrija; za določitev sindroma MEN tipa I je potrebnih več analiz itd. [16]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza je obvezna: z papilarno nekrozo ledvic, tuberkulozo ledvic, pnevmocistisom ali mikobakterijsko zunajpljučno okužbo pri bolnikih z aidsom itd.

Nefrokalcinoze ne smemo zamenjati z nefrolitiazo, to je tvorbo ledvičnih kamnov, čeprav sta pri nekaterih bolnikih hkrati prisotni obe patologiji.

Zdravljenje nefrokalcinoza

V primeru nefrokalcinoze zdravljenje ni namenjeno le etiološko povezani patologiji in zmanjšanju obstoječih simptomov, temveč tudi zmanjšanju vsebnosti kalcija v krvi.

Zdravljenje hiperkalciemije zahteva povečanje vnosa tekočine in hidracije z izotonično raztopino natrijevega klorida, jemljejo pa se tudi kalcimimetiki (Tsinacalcet itd.).

Terapija makroskopske nefrokalcinoze lahko vključuje tiazidne diuretike in citratna zdravila, ki spodbujajo boljšo topnost kalcija v urinu (kalijev citrat itd.).

Če je nefrokalcinoza povezana z osteoporozo in povečano resorpcijo kosti, se uporabljajo antiresorptivna sredstva (zaviralci kostne resorpcije) - bisfosfonati in druga  zdravila za zdravljenje in preprečevanje osteoporoze .

Za zdravljenje hiperfosfatemije so predpisana sredstva, ki vežejo fosfate (Sevelamer ali Renvela). Terapija z zdravili za hipoaldosteronizem se izvaja z mineralokortikoidi (trimetil acetat, Florinef itd.).

Rekombinantni človeški paratiroidni hormon (Teriparatid) lahko dajemo bolnikom s kroničnim hipoparatiroidizmom.

Nefrokalcinoza, ki se pojavi v kortikalni plasti ledvice z njeno nekrozo, zahteva sistemsko antibiotično terapijo, obnovo vodno-elektrolitskega ravnovesja v / pri vnosu tekočine in hemodializo.

Da bi omejili vnos nekaterih makrohranil, je za nefrokalcinozo predpisana prehrana, podrobneje:

• Dieta številka 6 in 7 za ledvice
• Prehrana številka 7
• Ledvična dieta

Kirurško zdravljenje ne pomeni odstranjevanja usedlin kalcija iz ledvičnega tkiva: odstraniti je mogoče le oblikovane kamne. Kirurški poseg je možen pri primarnem hiperparatiroidizmu, saj je z odstranitvijo obščitnične žleze mogoče ustaviti negativni učinek njenega hormona na ledvice. [17]

Preprečevanje

Med ukrepi, ki lahko preprečijo razvoj hiperkalcemične nefropatije, strokovnjaki navajajo pitje dovolj vode in zmanjšanje vnosa soli in živil z visoko vsebnostjo kalcija in oksalatov.

In seveda pravočasno zdravljenje bolezni, ki vodijo v nefrokalcinozo.

Napoved

Etiologija odlaganja kalcija v ledvicah in narava zapletov tega procesa bo v vsakem primeru določila prognozo nefrokalcinoze. Specifični vzroki nefrokalcinoze, kot so Dentova bolezen, primarna hiperoksalurija in hipomagnezijska hiperkalciurična nefrokalcinoza, lahko v odsotnosti učinkovitega zdravljenja preidejo v kronično ledvično odpoved in  [18]končno ledvično bolezen. Radiološko odkrita nefrokalcinoza je redko reverzibilna. Patologija redko napreduje, vendar medicina še ne more zmanjšati stopnje poapnenja.