Kronični hepatitis B

Kroničnemu hepatitisu B ni vedno pred prepoznavanjem akutne oblike hepatitisa B. Vendar pa se včasih takoj po akutni epizodi pojavi kronizacija. V drugih primerih se kljub nenadnemu pojavu, podobno akutni bolezni, pojavlja kronični hepatitis. Približno 10% odraslih bolnikov z akutnim hepatitisom B, HBsAg v 12 tednih ne izgine iz seruma in postanejo kronični nosilci. Novorojenčki s hepatitisom B postanejo kronični nosilci v 90% primerov.

Glavni načini prenosa virusa hepatitisa B so parenteralni (različne injekcije, še posebej intravenske, transfuzije krvi, njegovi nadomestki in komponente), spolno in od matere do ploda.

Akutni virusni hepatitis B se kaže v anikteričnih, ikteričnih ali fulminantnih oblikah. Po razrešitvi akutnega virusnega hepatitisa B 4-6 tednov po pojavu bolezni HBsAg izgine iz seruma.

Prehod procesa na kronični virusni hepatitis spremlja HBsAg-emei. Kronični virusni hepatitis B (CVH-B) se lahko razvije v cirozo jeter (CP), proti kateremu se lahko razvije rak jeter.

Kronični hepatitis B je izid akutnega hepatitisa B zaradi vztrajnosti virusa hepatitisa B v telesu . Ali deljeno s kroničnim hepatitisom B v 2 glavni variant načela okužbe "divje" (NVE-pozitivne kronična B) ali mutant varianta HBV (NVE-negativnih anti-NVE pozitivne hepatitisu B - pre-core / core-promotor mutant variant). Vsaka od teh variant ima neenakomerne porazdelitve v različnih regijah, različne posebne biokemične profil in replikacijo HBV dejavnosti in kot odziv na zdravljenje z interferonom ali nukleozidnih analogov. Bolnik v zgodnjih fazah kroničnega hepatitisa B se lahko zazna kot "divje" tipa HBV in NVeAg negativni mutant. Kot trajanja okužbe z delovanjem imunskega sistema je evolucija "divje" sev virusa in odstotek mutiranim oblikam postopoma začne prevladovati. Nato pa mutantna varianta premesti "divje" vrste virusa. V zvezi s tem, se verjame, da HBeAg negativni kronični hepatitis B - to je naravni tok kronični fazi HBV okužbe in ne ločeno nozokomialne obliki. Predlagano je tudi razlikovanje med kroničnim hepatitisom B z visoko in nizko replikacijo. Z uporabo PCR pokazala bolnikov z nizko stopnjo viremije in za vzpostavitev povezave med stalno visokega virusnega bremena in neželenih rezultatov bolezni - cirozo karcinoma jeter in jetrnih celic. Zdaj je predlagano, da se dosledno visoko stopnjo virusne obremenitve šteje za eno od meril za predpisovanje protivirusne terapije za bolnika s kronično okužbo s HBV.

Vendar pa se lahko le rezultati morfološki študiji jeter hepatitis diagnosticiran določeno aktivnost in korak ocenjevanja na osnovi takšnih faktorjev kot so resnost vnetja in fibroze. Zato mora vsak bolnik s zaznavnih količin HBV obravnavati kot bolniki s kroničnim hepatitisom B in diagnosticiran morfološko stopnjo aktivnosti hepatitisa in fazo fibroze v povezavi z dinamiko ALT in virusni obremenitvi omogoča klinični Za natančno diagnozo in odloči o zaželenosti ali drugače začetne protivirusnega trenutno zdravljenje.

Kriteriji nositelsgva asimptomatski HBV je kombinacija več atributov: HBsAg obstojnost za več kot 6 mesecev v odsotnosti serološki označevalci replikacijo HBV (HBeAg, anti-NVcIgM), normalnih ravneh jetrne transaminaze. Odsotnost histoloških sprememb v jetrih ali vzorec kroničnega hepatitisa z minimalnim nekroinflamatorne dejavnosti [indeksa histološke aktivnosti (HAI) 0-4] in ravni DNA HBV <10 ⁵ kopij / ml.

Z vidika morfologije jeter lahko "neaktivni nosilec HBsAg" sta opredeljena kot trdovratna HBV okužbo brez večjega vnetnim procesom v nekrotičnemu jetrih in fibroze. Kljub na splošno ugodne obete za večino teh bolnikov, status "neaktivnega virusa prevoznika" ni trajno stanje, pri bolnikih, ki so bili v "neaktivni nosilca stanja HBsAg" fazo, je možno reaktivacijo HBV okužbe in ponovni razvoj vnetnih necrotic procesa v jetrih . V to kategorijo oseb, tudi ni izključeno, nastanek ciroze in razvoj hepatocelularnega karcinoma, kar utemeljuje potrebo po vseživljenjskem dinamičnim opazovanjem tej skupini bolnikov. Ob istem času, 0,5% "neaktivnih nosilcev HBsAg vsako leto» gre za spontano odpravljanje HBsAg, in večina teh bolnikov nato zapiše v krvi anti-HBs.

Za kronično okužbo s HBV je značilna široka paleta kliničnih variant seveda in izid bolezni. Dodeli 4 fazni naravnemu poteku okužbe s HBV-kronična, odvisno od prisotnosti krvi v HBeAg pacientov in ALT povečanje stopnje ravni viremije: fazo imunske tolerance, imunske fazo potrditve, imunski kontrolno fazo in fazo aktivaciji.

Neodvisni dejavniki tveganja za razvoj hepatocelularnega karcinoma so moški spol pacientov, kajenje, zloraba alkohola, povišane ravni ALT, prisotnost HBeAg. Dosledno visoke ravni HBV DNA (> 10 ⁵ kopij / ml ali 20 000 ME).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Kronični HBe-pozitiven hepatitis B

Kronični hepatitis s HBV okužbe z "divje" tip HBV virus povzroča, razširjena predvsem v Evropi in Severni Ameriki povzročil, ampak je tudi v regijah z visoko nosilni HBsAg. Zanj je značilna nenehno povečana aktivnost prenosa jeter in visoka raven viremije. Ta varianta viralnega hepatitisa B se razlikuje glede na starost v času okužbe. Otroci okuženih v maternici ali perinatalno za 18-20 let, imunska toleranca faza opazili - normalne vrednosti ALT, odsotnost kliničnih znakov bolezni, minimalnih histološke spremembe v jetrih, vendar prisotnost replikacije visoki ravni HBV DNA in HBeAg-emiya. Ko pride do odraslosti, se nekateri od teh bolnikov spontano očistijo HBeAg. Imunski potrditve HBeAg lahko asimptomatičnih ali spremljajo klinični znaki akutnega hepatitisa B. V nadaljnji remisijo bolezni se lahko pojavijo v prehodni fazi in kronično HBV okužbo z nezaznavno raven HBV DNA v HBsAg odpornega ozadja emii.

Vendar pa znaten delež okuženih v maternici ali perinatalno nato razvije HBeAg-pozitivnih kroničnim hepatitisom B z vrednostmi ALT v serumu zvišan in ne pride do serokonverzije HBeAg / anti-HBe in oblikovana progresivno potek hepatitisa z možnim izidom v cirozo . Če pride do okužbe v otroštvu, večina HB Ag-pozitivnih otrocih so zvišane vrednosti ALT v serumu krvi, in HBeAg serokonverzije za anti-NVE se ponavadi pojavlja v starosti od 13-16 let. Pri bolnikih okuženih v odrasli (tipični za Evropo in Severni Ameriki), bolezni, označena s prisotnostjo kliničnih simptomov, vztrajno zvišano ALT aktivnost. Prisotnost HBeAg in HBV DNA v krvi, histološka slika kroničnega hepatitisa. Med bolniki vseh starosti s HBV okužbo, pridobljenih v otroštvu ali pri odraslih, pogostost spontano odstranitev iz telesa HBeAg je od 8 do 12% na leto. Pogostnost spontanega očistka HBsAg je 0,5-2% na leto. Na splošno je število bolnikov s kronično HBV okužbo 70-80% sčasoma postane asimptomatski nosilci, in pri 20-50% bolnikov s kronično HBV okužbo in progresivno bolezen razvije več kot 10-50 let tvorita cirozo in hepatocelularni karcinom.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Kronični HBeAg-negativni hepatitis B

Kronični hepatitis s HBV mutirane variante povzroča, značilna prisotnost v krvi anti-NVE, odsotnost HBeAg in HBV nižjih koncentracijah v primerjavi z HBcAg virusnega pozitivnym nepatitom B. HBeAg negativni kronični virusom hepatitisa B - najpogostejša oblika v južni Evropi in Aziji, v Severni Evropi in Združenih državah se pojavlja pri 10-40% posameznikov s kronično okužbo s HBV. V Sredozemskem okužbe tej izvedbi hepatitisa B, ponavadi pojavi v otroštvu, asimptomatsko za 3-4 desetletja, kar vodi v cirozo jeter, v povprečju 45 let. Pri HBeAg-negativni kronični hepatitis B je značilno stalno zvišanimi ali ACT aktivnost ALT (3-4-krat višja kot normalna) je bila pri 3-40% pacientov, ali nihajoči ACT aktivnost ALT (45-65%) in redko dolgoročne spontane remisije (6-15%) primerov. Poletni HBeAg negativni kronični hepatitis B, v neaktivnem fazi ne replikativnega virusne okužbe ali spontanega okrevanja skoraj izpolnjen.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25],

Zdravljenje kroničnega hepatitisa B

Komponente pojma "odziv na zdravljenje" so zdaj opredeljene in standardizirane.

• Biokemijski odziv (razumemo, da je pred zdravljenjem bolnik imel povišano raven ALT) - normalizacijo ALT indeksov v ozadju terapije.
• Histološki odziv - izboljšanje histološke aktivnosti za 2 točki (o IGA obsegu - Histološka indeks aktivnosti - 0-18 točk) brez žrtvovanja fibroze ali izboljšati na ta parameter s primerjavo jetrne biopsije pred in po zdravljenju.
• Virološki odziv - zmanjšanje virusne obremenitve na nemerljivo krvi (odvisno od občutljivosti metode in testnega sistema) in izginotje HBeAg pri pacientu s prisotnostjo HBeAg v krvi pred zdravljenjem.
• Popolni odgovor je prisotnost meril biokemije in virološkega odziva ter izginotje HBeAg.

Prav tako so na voljo naslednje pojme: Odziv na zdravljenje med zdravljenjem, trajno odziva na zdravljenje (ves čas), odgovor do konca zdravljenja (na koncu načrtovanim potekom zdravljenja), trajno odziva po zdravljenju šest mesecev in trajno odziva po zdravljenju 12. Meseca.

Pri opisovanju poslabšanj se uporabljajo tudi naslednji izrazi:

• virološko poslabšanje (preboj) - izgled ali povečanje virusnega bremena HBV DNA nad 1xIg10 (desetkrat povečave) po dosegu virološki odziv antivirusno osnovno zdravljenje;
• virusnega bremena (odboj) - povečanje virusnega bremena HBV DNA, je več kot 20 000 IU / ml ali povečanje nivojev HBV DNA virusne obremenitve večje od prej je bilo zdravljenje registrirana v ozadju tekočem antivirusno terapijo. Trajanje zdravljenja, tudi po doseganju končnega cilja zdravljenja (konsolidacija rezultatov, konsolidacija terapije), je odvisno od variante kroničnega virusnega hepatitisa B in vrste zdravila, ki se zdravi.

Zdravljenje kroničnega hepatitisa B se izvaja z interferonskimi pripravki ali z nukleozidnimi analogi.

V Ukrajini za zdravljenje kroničnega hepatitisa B so registrirane tipa 2 pripravke interferona (standardni interferon alfa, interferon alfa-pegilirovannyn 2) in 3 nukleozidni analog: lamivudin, entekavirja in telbivudin.

Zdravljenje z interferonom

Zdravljenje s standardno IFN se priporoča za bolnike s kroničnim hepatitisom B, ki imajo majhno virusno obremenitev in povišane ravni serumskih transaminaz (standardi 2), saj je višje virusno breme in normalnih vrednosti zdravljenja ALT neučinkovita. Zdravljenje bolnikov NVE standardnim interferonom pozitivne kroničnim hepatitisom B, omogoča, da se doseže serokonverzije HBeAg / proti HBe pri 18-20% bolnikov, ki je odporna na biokemični odziv zabeležili pri 23-25% bolnikov, in virološki odziv na zdravljenje - 37% bolnikov. Pri 8% bolnikov, ki so se odzvali na zdravljenje, je mogoče doseči popoln odziv na terapijo (izginotje HBsAg). Ko HBeg-negativni kronični hepatitis B, čeprav večji odstotek odziva na zdravljenje, med zdravljenjem (60-70% virološki in biokemični odziv) registru odpornim odzivni le 20% bolnikov, in v večini primerov poslabšanja zabeležili po prenehanju zdravljenja. Zdravljenje poteka 16 tednov v odmerku 5 milijonov ie na dan ali 10 milijonov ie trikrat tedensko subkutano.

Pegilirani interferon alfa-2 ima enake indikacije kot standardni interferon, vendar je učinkovitost zdravljenja višja glede na stopnjo serokonverzije (27-32%). Zdravljenje se izvaja 48 tednov v odmerku 180 mcg enkrat na teden subkutano.

Zdravljenje z lamivudinom

Bolniki HBe-pozitivni kronični hepatitis B, uspe doseči serokonverzije HBeAg / anti-HBe v 16-18% primerov, ko se uporablja 100 mg zdravila peroralno enkrat dnevno skozi vse leto in v 27% primerov pri uporabi tega pripravka za 2 leti. Izboljšanje histološkega vzorca jeter je bilo zabeleženo ne glede na serokonverzijo pri približno 50% bolnikov. Pri bolnikih s HBeAg-negativnih kroničnim hepatitisom B med zdravljenjem z lamivudinom 48-52 tednov virološki in biokemični odziv smo opazili pri 70% bolnikov, ki pa se po prenehanju zdravljenja pri 90% bolnikov, zabeleženih vrnitev k viremija in povečano ALT. Izboljšanje histološkega vzorca jeter se po letnem zdravljenju zabeleži tudi pri več kot polovici bolnikov. Popoln virološki odziv praviloma ni zabeležen. Kombinirana terapija z interferonom in lamivudinom ni pokazala prednosti v primerjavi z monoterapijo s pegiliranimi interferoni.

Pomemben pomanjkljivost zdravljenja z lamivudinom je velika verjetnost odpornosti proti zdravilu (17-30% pri 2 letih) zaradi mutacije virusa. Zdravljenje se lahko zaključi po 6 mesecih po serokonverziji (6 mesecev konsolidirane terapije). Zdravljenje poteka v odmerku 100 mg dnevno na os. Za lamivudin je značilen dober varnostni profil.

Zdravljenje z entekavirjem

Entekavir najbolj učinkovito in hitro zavira replikacijo HBV v 48 tednih zdravljenja (67 in 90% učinkovitost pri NVE-pozitivnih in NVE-negativnim kroničnim hepatitisom B, v tem zaporedju) in z več kot 70% izkoristkom tvorbe biokemijske remisije med tem in drugimi oblikami kroničnega hepatitisa B Učinek hitrega znižanja ravni virusne obremenitve je zabeležen tudi pri bolnikih z izvirno visoko presnovno aktivnostjo. Histološki odziv zabeležili pri 70-72% bolnikov z NVE NVE-pozitivnih in negativnih kroničnim hepatitisom B, po 48 tednih zdravljenja. Serokonverzija NVE / anti-NVE leto zdravljenja ne presega 21%, vendar so z zvišanjem trajanje zdravljenja (11% bolnikov nadaljevati zdravljenje za eno leto). Pomembna prednost entekavirja je majhna verjetnost razvoja odpornosti na zdravljenje (manj kot 1% po 5 letih zdravljenja). Optimalno trajanje zdravljenja ni določeno. Zdravljenje z entekavirjem poteka v odmerku po 0,5 mg dnevno na os. Trajanje konsolidacijskega zdravljenja HBe-pozitivnega virusnega hepatitisa B se priporoča najmanj 6 mesecev. Pri bolnikih z razvito odpornostjo ali odpornostjo proti lamivudinu se zdravljenje izvaja v odmerku 1,0 mg na dan vsaj 6 mesecev. Za entekavir je značilen dober varnostni profil.

Zdravljenje s telbivudinom

Telbivudin označen učinkovito inhibicijo HBV replikacije 48 tednih zdravljenja (60 in 88% učinkovitosti HBe-pozitivnih in HBe-negativnim kroničnim hepatitisom B, v tem zaporedju, in z več kot 70% izkoristkom tvorbe biokemijske remisiji med to in drugimi oblikami kroničnega virusnega hepatitisa B). Histološki odziv je zabeležena pri 65-67% bolnikov z HBe-pozitivnim in HBe-negativnim kroničnim hepatitisom B. Frekvenčnem serokonverzije HBe, anti-HBe po enem letu zdravljenja ne presega 23%. Tveganje za razvoj odpornosti na telbivudin), precej manjši kot lamivudin, vendar višje kot pri zdravljenju entekavirja (8-17% po 2 letih zdravljenja). Za telbivudin je značilen dober varnostni profil. Zdravljenje s telbivudinom poteka v odmerku 600 mg dnevno na os. Trajanje konsolidacijskega zdravljenja HBe-pozitivnega virusnega hepatitisa B se priporoča najmanj 6 mesecev.

Bolniki s kroničnim hepatitisom B lahko delujejo. Priporoča se opazovanje nalezljivih bolezni; policist, specialist za hepatološki center. V primeru encimov: poslabšanje bolezni priporočamo izvzetje iz dela, s povečano aktivnostjo ALT več kot 10 normativov, priporočamo hospitalizacijo. Bolniki s cirozo jeter so lahko sposobni delati brez dekompenzacije in ne morejo delovati, če obstajajo simptomi dekompenzacije bolezni.

Entekavir (Baraklyud) je nukleozidni analog gvanozina močni in selektivni aktivnost proti polimerazo DNA virusa hepatitisa B. Hitro in močno zavira replikacijo virusa nezaznavno raven ter nizko stopnjo odpornosti.

Indikacije za uporabo. Zdravilo je indicirano za zdravljenje odraslih bolnikov s kroničnim hepatitisom B, skupaj s kompenzirano jetrno funkcijo, znaki aktivne virusne replikacije in vnetja jeter.

V klinični učinkovitosti entekavirja nameščena v šestih kliničnih študijah faze II-III, se še dvanajst raziskovalne faze II-IV načrtuje študij učinkovitosti entekavirja v nekaterih kategorij bolnikov, in tudi, da se določi primerjalno učinkovitost z drugimi protivirusnimi zdravili. Treba je opozoriti, da je bila večina kliničnih preskušanj entekavirja izvedena s sodelovanjem ruskih raziskovalnih centrov.

Glede na rezultate registracijo kliničnih študijah, ki so sodelovali v skupni višini približno 1700 pacientov s kroničnim hepatitisom B, entekavir dokazali največjo zmožnost inhibiranja replikacije virusa hepatitisa B in minimalno tveganje za razvoj odpornosti, zlasti pri bolnikih, ki niso bili predhodno zdravljeni z nukleozidnimi analogi.

Baraklad dobro prenaša, ima visok varnostni profil, kot tudi lamivudin, primeren za uporabo (ena tableta na dan). On je osnova tega pripravka, vključenega v sedanjih priporočilih za zdravljenje bolnikov s kroničnim hepatitisom B kot prvi liniji zdravila (na primer priporočila ameriškega združenja za preučevanje bolezni jeter, 2007; priporočila Evropskega združenja za bolezni jeter, 2008).

Način uporabe in odmerek. Baraklyud peroralno na prazen želodec (tj najmanj 2 uri po zaužitju hrane in vsaj 2 uri pred naslednjim obrokom). Priporočeni odmerek zdravila Baraccluda je 0,5 mg enkrat na dan. Bolnikih, neodzivnih na lamivudin (tj, bolniki z anamnezo viremije z virusom hepatitisa B, nadaljuje v ozadju lamivudina, ali pri bolnikih s potrjeno odpornostjo na lamivudin), naj imenuje entekavir 1 mg enkrat na dan.