Pljučnice, ki jih povzročajo legionele: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Trenutno je opisanih več kot 30 vrst legionel, od katerih jih 19 povzroča pljučnico pri ljudeh. Najpogostejša je Legionella pneumophila. Legionella pneumophila je bila prvič izolirana leta 1977. Ta mikroorganizem je dobil ime po ameriški legiji, med udeleženci katere konference je izbruhnila epidemija pljučnice.

Legionele so gramnegativne bakterije, niso del fiziološke flore človeka, so razširjene v vodnem okolju, živijo v klimatskih napravah, prezračevanju, v vodovodnih napeljavah v tuših, kopalnih kadeh, grelnikih vode, v jezerih, rekah, potokih. Glavni viri izbruhov okužb so aerosoli, ki vsebujejo legionele, iz klimatskih naprav, pa tudi v kopalnih kadeh in tuših. Obstajajo znaki, da se legionele lahko nahajajo tudi v pitni vodi, ki teče skozi onesnažene pipe, pa tudi v kanalizaciji. Najdene so bile tudi v umetnih termalnih rezervoarjih in namakalnih objektih.

Legionella pneumophila vstopi v pljuča s kapljicami v zraku. Okužba z legionelo lahko povzroči tako zunajbolnišnično kot bolnišnično pljučnico.

Naslednje skupine ljudi so najbolj dovzetne za legionelno pljučnico:

• trpijo zaradi kroničnega alkoholizma;
• bolniki s sočasno kronično bronhopulmonalno patologijo;
• kadilci;
• bolniki s sladkorno boleznijo;
• bolniki z imunsko pomanjkljivostjo;
• jemanje imunosupresivov;
• osebe, ki delajo v klimatiziranih prostorih, ter tiste, katerih delo vključuje vodno okolje, industrijsko odpadno vodo, odplake in prhe.

Klinične značilnosti pljučnice, ki jo povzroča legionela

Legionelna pljučnica prizadene ljudi vseh starosti, vendar pogosteje zbolijo moški srednjih let. Inkubacijska doba je od 2 do 10 dni (povprečno 7 dni). Bolezen se začne s slabim počutjem, splošno šibkostjo, glavoboli, bolečinami v mišicah in sklepih.

Drugi do tretji dan od začetka bolezni večina bolnikov občuti hudo mrzlico, telesna temperatura se dvigne na 39-40 °C in celo več. Od 4. do 7. dne se pojavi kašelj, sprva suh, nato z izločanjem sluzastega sputuma, pogosto s primesjo krvi, pri mnogih bolnikih je sputum sluzasto-gnojnega značaja. Lahko se pojavi izrazita zasoplost.

Pri legionelni pljučnici so v večini primerov prizadeti spodnji pljučni režnji, zlasti desni, kar se med fizičnim pregledom kaže z zadušitvijo tolkala, krepitusom in drobnimi mehurčkastimi hripi.

Pogosto je plevra vključena v vnetni proces, vendar ne zelo očitno. Plevritis je pretežno fibrinozen, kaže se z bolečinami v prsih pri dihanju in kašljanju ter hrupom trenja plevre. Približno 50 % bolnikov razvije eksudativni plevritis, ki se kaže z topi zvokom pri perkusiji in odsotnostjo vezikularnega dihanja na istem področju. Vendar pa količina eksudata v plevralni votlini običajno ni velika.

Legionelna pljučnica lahko pogosto poteka hudo z razvojem hude respiratorne odpovedi, infekcijsko-toksičnega šoka, pljučnega edema. Možen je razvoj sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije z moteno mikrocirkulacijo, pljučnimi infarkti, želodčnimi, črevesnimi in materničnimi krvavitvami, hemoptizo in hematurijo.

Legionelozna pljučnica pogosto prizadene tudi druge organe in sisteme. Prebavne motnje (bruhanje, driska); okvara jeter (povečanje, hiperbilirubinemija, sindrom citolize s povišanimi ravnmi alanin aminotransferaze v krvi); okvara ledvic (mikrohematurija, proteinurija, možen razvoj akutne ledvične odpovedi); okvara osrednjega živčnega sistema (glavobol, omotica, izguba zavesti, parestezija, v hujših primerih - delirij, halucinacije, izguba zavesti).

Rentgenske manifestacije legionelne pljučnice so raznolike. V zgodnjih fazah bolezni se odkrijejo enostranske nehomogene infiltrativne sence, ki so lahko fokalne ali pa zasedajo celoten reženj. Vnetni infiltrati so lahko dvostranski in se pogosto združujejo.

Poudariti je treba, da je v 15–25 % primerov mogoče opaziti pretežno intersticijske lezije.

Plevralni izlivi so pogosto opaženi, včasih pa nastanejo pljučni abscesi.

Laboratorijski podatki. Pri pregledu periferne krvi se odkrije levkocitoza (število levkocitov se poveča na 10-15 x 10 ⁷ l), premik levkocitne formule v levo, limfopenija, včasih trombocitopenija, močno povečanje ESR (do 60-80 mm/h).

Za biokemijsko analizo krvi so značilni hiponatremija, hipofosfatemija, povečana aktivnost aminotransferaz, alkalne fosfataze, bilirubina in znižana raven albumina.

Nozokomialna legionarska bolezen

Nozokomialna legionarska bolezen je nozokomialni izbruh bolezni s skupnim virom okužbe in visoko stopnjo umrljivosti (15–20 %).

Obstajajo tri različice kliničnega poteka nozokomialne legioneloze:

• akutna pljučnica - za katero je značilen akutni začetek;
• akutni alveolitis - po kliničnem poteku spominja na akutno pljučnico (akuten začetek, vročina, glavobol, mialgija, splošna šibkost, suh kašelj, naraščajoča dispneja). Značilen avskultatorni znak je razširjena dvostranska glasna krepitacija. Možen je dolgotrajen potek akutnega alveolitisa in poznejši razvoj fibrozirajočega alveolitisa s progresivno respiratorno odpovedjo;
• akutni ali kronični bronhitis.

Kot je navedeno zgoraj, je stopnja umrljivosti zaradi legionarske bolezni visoka. Glavni vzroki smrti so bilateralna subtotalna poškodba pljuč in huda respiratorna ali hepatorenalna odpoved, infekcijski toksični šok in toksična encefalopatija.

Diagnostična merila za nozokomialno legionarsko bolezen

Pri diagnosticiranju legionelne pljučnice se upoštevajo naslednje glavne točke.

1. Upoštevanje epidemioloških dejavnikov (prisotnost klimatskih naprav, delo v kopalnicah, tuših itd.).
2. Analiza zgornje klinične slike.
3. Uporaba Nottinghamskih diagnostičnih kriterijev
4. Izolacija legionel iz sputuma, transtrahealnih aspiratov, bronhoskopskih aspiratov, plevralnega izliva, krvi pri gojenju na agarju z ekstraktom kvasa in ogljem. Rast legionel v kulturi je najpomembnejši diagnostični znak, saj legionele niso predstavniki normalne mikroflore. Legionelo je mogoče v kulturah sputuma odkriti le v 30–70 % primerov.
5. Določanje legionele v sputumu in drugih bioloških materialih z imunofluorescenčno metodo, ki temelji na barvanju razmazov z monoklonskimi protitelesi, ki so bodisi neposredno konjugirana s fluorescentnim barvilom (direktna metoda) bodisi so v razmazu zaznana s sekundarnimi antigeni, označenimi s fluoresceinom (posredna metoda). Razmazi se pregledajo pod fluorescentnim mikroskopom.
6. Odkrivanje legionele v sputumu in drugih bioloških materialih z uporabo verižne reakcije s polimerazo. Metoda temelji na odkrivanju fragmentov DNK ali RNK, specifičnih za dani patogen, v biološkem materialu. Metoda ima izjemno visoko občutljivost in praktično odpravlja lažno pozitivne rezultate, vendar se trenutno uporablja predvsem v raziskovalnih laboratorijih. Odkrivanje protiteles proti legioneli v bolnikovem krvnem serumu. Štirikratno povečanje titra protiteles na raven vsaj 1:128 velja za potrditev diagnoze. Titer vsaj 1:128 v enem samem vzorcu seruma okrevalnega bolnika potrdi diagnozo legionelne pljučnice ob prisotnosti ustrezne klinične slike. Vendar pa se diagnostično pomembno povečanje titra protiteles najpogosteje opazi 3-6 tednov po začetku bolezni. Enkratna določitev titra protiteles proti legioneli ima diagnostično vrednost pri vrednosti več kot 1:1024. Odkrivanje antigenov legionele v urinu.

Nottinghamski diagnostični kriteriji za legionelozno pljučnico

V prvih 24 urah po sprejemu pacienta	V naslednjih 2–4 dneh
Prejšnja bolezen, ki jo spremlja toksikoza in hipertermija (manj kot 39 °C 4-5 dni) Kašelj, driska, zmedenost ali kombinacija teh simptomov Limfocitopenija (limfociti manj kot 10 x 109 / l) v kombinaciji z levkocitozo (levkociti ne manj kot 15 x 109 / l) Hiponatremija (natrij manj kot 130 mmol/L)	Rentgenski dokazi pljučne konsolidacije (kljub konvencionalni antibiotični terapiji) Disfunkcija jeter brez očitnega hepatitisa - raven bilirubina ali aminotransferaze več kot 2-krat višja od zgornje meje normale Hipoalbuminemija (raven albumina manjša od 25 g/l)

Zdravljenje pljučnice, ki jo povzroča legionela

Značilnost legionelne pljučnice je znotrajcelična lokacija patogena (znotraj alveolarnih makrofagov in drugih celic). Optimalna zdravila za zdravljenje legionelne pljučnice so zdravila, ki se v visokih koncentracijah kopičijo znotraj fagocitov in dobro prodirajo v bronhialne izločke. Legionella je zelo občutljiva na makrolide (eritromicin in zlasti na nove makrolide: azitromicin, roksitromicin, klaritromicin itd.), tetracikline, fluorokinolone, rifampicin, trimetoprim, sulfametoksazol.

Zdravilo prve izbire je eritromicin. Uporablja se lahko peroralno po 0,5 g 4-krat na dan, vendar peroralna uporaba ne daje vedno stabilnih rezultatov in pogosto povzroča dispeptične motnje (slabost, bruhanje, bolečine v trebuhu). Zato se daje prednost intravenskemu dajanju eritromicin fosfata ali eritromicin askorbata s kapalno infuzijo po 1 g na dan (obstajajo priporočila za do 2-4 g na dan) v izotonični raztopini natrijevega klorida ali 5 % raztopini glukoze s koncentracijo največ 1 mg/ml.

Intravensko dajanje eritromicina se nadaljuje 5-7 dni. Vendar pa je pri nekaterih bolnikih zdravljenje z eritromicinom lahko neučinkovito zaradi pomanjkanja baktericidnega učinka. V tem primeru se lahko priporočijo azitromicin (sumamed), roksitromicin, klaritromicin. Tetraciklini, zlasti doksiciklin in minociklin, ter rifampicin (0,15-0,3 g vsakih 6 ur peroralno), so precej učinkoviti. Ta zdravila se lahko jemljejo 10-14 dni. Najbolj izrazito delovanje proti legioneli opazimo pri fluorokinolonih: ciprofloksacin, ofloksacin, nefloksacin, lomefloksacin, fleroksacin, sparfloksacin. V posebej hudih primerih se priporoča imipenem (tienam).

• Pljučnica - režim zdravljenja in prehrana
• Antibakterijska zdravila za zdravljenje pljučnice
• Patogenetsko zdravljenje pljučnice
• Simptomatsko zdravljenje pljučnice
• Boj proti zapletom akutne pljučnice
• Fizioterapija, vadbena terapija, dihalne vaje za pljučnico
• Zdravljenje in rehabilitacija pljučnice v sanatorijih in letoviščih

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]