Goodpasture sindrom: vzroki, simptomi, diagnosticiranje, zdravljenje

Sindrom dobrega počutja je avtoimunski sindrom, ki vključuje alveolarno  pljučno krvavitev in glomerulonefritis, ki ga povzročajo protitelesa proti bolečini proti GBM. Sindrom Goodpasture se najpogosteje razvije pri ljudeh s dedno nagnjenostjo, ki kadijo cigarete, vendar so možni dodatni dejavniki vdihavanje ogljikovodikov in virusnih okužb dihalnega trakta. Simptomi Goodpasturejevega sindroma so kratko sapo, kašelj, utrujenost, hemoptiza in / ali hematurija. Pri bolnikih s hemoptizo ali hematurijo se sumi na Goodpasturejev sindrom in potrjuje prisotnost protiteles proti GVM v krvi. Zdravljenje Goodpacersov sindrom vključuje plazmaferezo, glukokortikoide in imunosupresive, kot je ciklofosfamid. Napoved je ugodna, če se zdravljenje začne pred nastankom respiratorne ali ledvične insuficience.

Goodpasture sindrom je najprej opisal Goodpasther leta 1919. Sindrom Goodpasture je kombinacija glomerulonefritisa in alveolarne krvavitve v prisotnosti protiteles proti GVM. Sindrom Goodpasture se najpogosteje kaže s kombinacijo difuznih alveolarnih krvavitev in glomerulonefritisa, včasih pa povzroči izoliran glomerulonefritis (10-20%) ali poškodbo pljuč (10%). Moški so bolj pogosti kot ženske.

[1], [2]

Kaj povzroča sindrom dobre pasti?

Vzrok bolezni ni natančno določen. Domneva se, da je genetska nagnjenost k Goodmasterovemu sindromu, njen marker velja za prisotnost HLA-DRW2. Obstaja stališče o možni vlogi prenesene virusne okužbe (virus hepatitisa A in drugih virusnih bolezni), nevarnosti pri proizvodnji, zdravila (zlasti D-penicilamin).

Osnova patogeneze sindroma Goodpasture je nastanek avtoantibodij na bazalne membrane kapilar v glomerulih ledvic in alveolov. Ta protitelesa pripadajo razreda IgG, ki se vežejo na protitelesa kleti membrane v prisotnosti komponente C3 komplementa s nadaljnji razvoj ledvične vnetja in imunsko pljuč alveole.

Anti-GVM protitelesa usmerjena proti ne-kolagenska (NC-1) domena OS verig kolagena tipa IV, ki je najvišja koncentracija v bazalne membrane ledvic in pljučnih kapilar. Izpostavljenost okoljskih dejavnikov - kajenje, virusnih ARI ter vdihavanje bikarbonata blata (pogosteje) - in, redkeje, pljučnica aktivira predstavitev antigena alveolarne kapilare krožeča protitelesa pri posameznikih z dedno nagnjenost (najpogosteje nosilci HLA-DRwl5, - DR4 in - DRB1 alelov ). Obratna anti-GVM-protitelesa se vežejo na bazalne membrane, določi dopolnjuje in inducira celično vnetni odziv posledica je razvoj glomerulonefritis, in / ali pljučni kapillyarita.

Možno je, da je skupna avto-antigeni glomerulne kleti membrana kapilare ledvic in pljučne mešičke. Avtoantigen nastane pod vplivom škodljivega učinka etiološkega faktorja. Neznan etiološki faktor poškoduje in spreminja strukturo bazalnih membran iz ledvic in pljuč. Izločanje razgradnih produktov tvorjen klet membrane ledvičnih glomerulov na njihovem poraz upočasni in zmanjša, kar je seveda predpogoj za razvoj avtoimunske uničenja ledvic in pljuč še popolnoma neznan kateri sestavina bazalne membrane postane avtoantigen. Trenutno se domneva, da je to notranja strukturna komponenta bazalne membrane ledvic glomerulne kolagen a3 verige tipa 4.

Oblikovani imunskih kompleksov se odlagajo vzdolž glomerularne bazalne membrane kapilar, ki vodi do razvojnega procesa v imunoinflamatorne ledvičnih glomerulov (glomerulonefritisa) in alveol (alveolitisa). Glavne celice, ki sodelujejo pri razvoju imunskega vnetja, so T-limfocite, monocite, endotelijske celice, polimorfi, alveolarni makrofagi. Interakcija je med molekularnimi mediatorjev, citokini (rastni faktorji - trombocitov, inzulin, b-preoblikujejo; interlevkin-1, tumorje nekrotizirajoči faktor, itd). Pomembno vlogo pri razvoju imunskega vnetnih metabolitov akciji arahidonske kisline, prostih kisikovih radikalov, proteolitičnih encimov, adhezijskih molekul.

Pri razvoju alveolitisa v Goodpasturejevem sindromu je aktivacija alveolarnih makrofagov zelo pomembna. V aktiviranem stanju sproščajo približno 40 citokinov. Citokini iz skupine I (kemotaksini, levkotrieni, interleukin-8) povečajo pretok polimorfonuklearnih levkocitov v pljuča. Citokini iz skupine II (rastni faktorji - trombocitov, makrofag) spodbujajo gibanje fibroblastov v pljuča. Alveolarni makrofagi proizvajajo tudi aktivne oblike kisika, proteaze, ki poškodujejo pljučno tkivo.

Patomorfologija Goodpasturejevega sindroma

Glavne patomorfološke manifestacije Goodpasturejevega sindroma so:

• primarna lezija mikrocirkulatorne postelje ledvic in pljuč. V pljučih je slika venules, arteriolitov, kapilaritisa z izrazitim uničenjem in proliferacijo; poraz kapilare je opazen predvsem v intervalveolarni septi, se v alveoli razvije alveolitis s hemoragični eksudat. Za okvaro ledvic je značilen razvoj ekstrakapilarnega proliferativnega glomerulonefritisa, ki mu sledi tvorba hialinoze in fibroze, kar vodi k razvoju ledvične odpovedi;
• huda intra-alveolarna krvavitev;
• razvoj hemosideroze pljuč in pnevmoskleroze različnih stopenj, ki so posledica evolucije alveolitisa.

Simptomi sindroma Goodpasture

Bolezen se najpogosteje začne s kliničnimi manifestacijami pljučne patologije. Hemoptiza je najpomembnejši simptom; hemoptiza lahko pa jih sploh v prisotnosti krvavitvah, bolnik lahko zazna le infiltracijsko spremembe rentgensko slikanje prsnega koša ali infiltrirajo in sindrom in / ali okvara dihalne stiske. Pogosto se pojavijo dispneja (predvsem s telesno aktivnostjo), kašljanje, slabo počutje, invalidnost, bolečine v prsnem košu, zvišana telesna temperatura in izguba telesne mase. Do 40% bolnikov ima makrometurijo, čeprav lahko pljučna krvavitev pred tedni in leti pred ledvičnimi manifestacijami.

Drispina se lahko pojavi med hemoptizo. Tudi skrbi so slabost, invalidnost.

Simptomi Goodpasturejevega sindroma se v daljšem časovnem obdobju razlikujejo od čistih pljuč do auskultacije do prsnega koša in suhega piskanja. Nekateri bolniki doživljajo periferni edem in bledo zaradi anemije.

Pri pregledu se opozori na bledo kožo, cianozo sluznice, pastoznost ali izrazit edem obraza, zmanjšanje mišične moči, zmanjšanje telesne mase. Temperatura telesa se običajno poveča na vročinske številke.

Z tolkalom pljuč lahko določimo skrajšanje tolkalnega zvoka nad ogromnimi žarišči pljučne krvavitve, vendar je to redko, običajno ni sprememb v tolkalnem zvoku.

Značilen auskultativni znak Goodpasturejevega sindroma je suho in mokro sesanje, število pa se znatno poveča med ali po hemoptizi.

V študiji kardiovaskularnega sistema zaznali povišan krvni tlak lahko poveča meje relativno topost srca na levi strani, pridušen srce zvoki, mehko sistolični šum, z razvojem hudo ledvično insuficienco pojavi perikardialni trenje. S postopno poškodbo ledvic v ozadju pomembne arterijske hipertenzije je mogoče razviti akutno odpoved levega prekata s sliko srčne astme in pljučnega edema. Običajno se ta položaj razvija v končnem stadiju bolezni.

Poškodba ledvic se praviloma kasneje po določenem času po razvoju pljučnih simptomov pojavi. Značilni klinični znaki ledvične patologije so hematurija (včasih makrohematuria), hitro napredovanje ledvične odpovedi, oligoanurija, arterijska hipertenzija.

V 10-15% primerov, Goodpasture sindrom se začne s kliničnimi znaki ledvične patologije - obstajajo klinike glomerulonefritis (oligurijo, edemi, hipertenzija, označeni bledica) in nato pridružil simptome lezija pljuč. Mnogi bolniki imajo mialgijo, artralgijo.

Ne glede na možnosti je Goodpasturejev sindrom v večini primerov težak, se bolezen stalno razvija, pojavijo se hude pljučne in ledvične odpovedi. Pričakovana življenjska doba bolnikov od začetka bolezni se giblje od nekaj mesecev do 1-3 let. Najpogosteje pacienti umrejo zaradi uremije ali pljučne krvavitve.

Diagnoza sindroma dobre paciente

Diagnoza zahteva identifikacijo Goodpasturov sindrom seruma anti-GVM protiteles z indirektno imunofluorescenco ali, če je na voljo, z neposrednim encimsko-vezan imunski testom (ELISA) z rekombinantnim humanim NC-1, kot je. Druge serološke teste, kot je test za protijedrna protitelesa (ANA), se uporabljajo za odkrivanje SLE titer antistreptolisin-O - da prepoznajo po streptokoknega glomerulonefritis, ki je lahko vzrok številnih primerih sindroma pljučne-ledvic. ANCA so pozitivni (v perifernih vzorcih) v 25% primerov sindroma Goodpasture. V navzočnosti glomerulonefritis (hematurija, proteinurija, blato eritrociti v testu urina in / ali odpovedjo ledvic) se lahko dodeli ledvic biopsijo. Hitro napredujoči osrednja segmentni nekrotizirajoči glomerulonefritis s progresivno biopsija zazna Goodpasterjev sindrom in vseh drugih vzrokov sindroma pljučne-ledvic. Imunofluorescenco ledvične ali pljučnega tkiva klasično kaže linearno odlaganje vzdolž glomerularne IgG ali alveolarnih kapilar. Prav tako se pojavlja v diabetično ledvic in fibrilarnega glomerulonefritis - redka bolezen povzroča sindrom pljučne ledvice, vendar GBM določanja protiteles pri teh bolezni je nespecifično.

Testi pljučne funkcije in bronhoalveolarne izpiranje niso diagnostiko Goodpasterjev sindrom, vendar se lahko uporabijo za potrditev prisotnosti difuzne alveolarne krvavitve pri bolnikih z glomerulonefritis in pljučnih infiltratov, vendar brez hemoptiza. Izpirku ki ostane po večkratnim izpiranjem hemoragične omogoča potrditev sindroma difuzno hemoragični, zlasti s sočasnim znižanjem hematokrita.

[3],

Laboratorijska diagnoza sindroma dobre paciente

1. Splošni test krvi. Značilna hipohromna anemija pomanjkanja, hipokromija, anizocitoza, poikilocitoza eritrocitov. Obstaja tudi levkocitoza, premik formule levkocitov na levo, pomembno povečanje ESR.
2. Splošna analiza urina. V urinu se zazna beljakovina (stopnja proteinurije je lahko pomembna), jeklenke (granularne, hialne, eritrocite), eritrocite (lahko so makrometurija). Ker se napredovanje kronične ledvične odpovedi zmanjšuje, relativna gostota urina v vzorcu Zimnitsky razvije isohypostenuria.
3. Biokemijski test krvi. Povečanje koncentracije sečnine, kreatinina, haptoglobina, seromukoidov, a2 in gama globulina v krvi , zmanjšanje vsebnosti železa.
4. Imunološke raziskave. Lahko se zmanjša število T-limfocitov-supresorjev, odkrijejo se krožni imunski kompleksi. Protitelesa proti bazalni membrani kapilar v glomerulih in alveoli se odkrijejo s posrednim imunofluorescenco ali s radioimunoznanostjo.
5. Analiza izpljunka. V sputumu je veliko rdečih krvnih celic, hemosiderina, siderofagov.

Instrumentalna diagnoza sindroma dobre pasti

1. Rentgenski pregled pljuč. Značilni radiografski znaki so pljučni infiltrati v bazalnem predelu s širjenjem na spodnji in srednji del pljuč ter progresivne, simetrične dvostranske oblake podobne infiltrate.
2. Pregled funkcij zunanjega dihanja. Spirografija razkriva restriktivno vrsto odpovedi dihanja (zmanjšanje GEL), ko se bolezen napreduje, se doda obstruktivna vrsta respiratorne odpovedi (zmanjšanje indeksa FEV1, Tiffno).
3. EKG. Obstajajo znaki izrazite miokardne distrofije anemične in hipoksične geneze (zmanjšanje amplitude T valov in ST intervala pri mnogih vodi, pogosteje v levem prsnem košu). Pri hudi arterijski hipertenziji so znaki miokardialne hipertrofije levega prekata.
4. Preiskava sestave plinov krvi. Razkriva se arterijska hipoksemija.
5. Preiskava vzorcev pljučnega in ledvičnega biopsija. Za končno preverjanje diagnoze se opravi biopsija pljučnega tkiva (odprta biopsija) in ledvice, če je nemogoče natančno diagnosticirati bolezen z neinvazivnimi metodami. Izvede se histološka in imunološka preiskava vzorcev biopsije. Tipični za sindrom Goodpasture so naslednji simptomi:
   • prisotnost morfoloških znakov glomerulonefritisa (najpogosteje ekstrakapilarna), hemoragični alveolitis, hemosideroza in intersticijska fibroza;
   • detekcija s pomočjo imunofluorescenčne metode linearnega odlaganja komponent IgG in C3 komplementa na bazalnih membranah pljučnih alveolov in ledvičnih glomerul.

Diagnostična merila za Goodpasture sindrom

Pri diagnozi sindroma Goodpasture je priporočljivo uporabiti naslednja merila.

1. Kombinacija pljučne patologije in ledvične patologije, t.j. Hemoptiza (pogosto pljučna krvavitev), dispneja in simptomi glomerulonefritisa.
2. Nenehno napredujoči potek bolezni z razvojem respiratorne in ledvične odpovedi.
3. Razvoj pomanjkanja železne anemije.
4. Identifikacija več dvostranskih oblakov podobnih infiltratov pri rentgenskem pregledu pljuč v ozadju mrežne deformacije pljučnega vzorca.
5. Odkrivanje v krvi visokih titrov krožečih protiteles proti bazalni membrani ledvičnih glomerul in alveolov.
6. Odkrivanje linearnih depozitov komponent komplementa IgG in C3 na bazalnih membranah glomerularnih kapilar in alveolov.
7. Odsotnost drugih sistemskih (razen pljučnih in ledvičnih) manifestacij.

[4], [5], [6], [7]

Diferencialna diagnoza Goodpasturejevega sindroma

Goodpasturove sindrom treba razlikovati od številnih bolezni, ki se pokaže hemoptiza ali pljučna krvavitev. Zato je potrebno izključiti raka bronhijev in pljuč, tuberkuloze, pljučni absces, bronhiektazija, bolezni srca in ožilja (ki vodi do zastoja in hipertenzijo v majhnem krogu), sistemski vaskulitis, hemoragični diateza.

[8], [9], [10]

Program inšpekcije v Goodpasturejevem sindromu

1. Skupni krvni testi, testi urina.
2. Biokemijski test krvi: določanje vsebnosti skupnih beljakovinskih in proteinskih frakcij, kreatinina in sečnine, transaminaz, seromukoidov, haptoglobina, fibrina, železa.
3. Analiza sputuma: citološki pregled, definicija siderofagov.
4. Imunološke raziskave: določanje B in T limfocitov podpopulacij limfocitov T, imunoglobulini, ki kroži imunskih kompleksov, protitelesa bazalne membrane in alveolarne popkov.
5. Rentgenski pregled pljuč.
6. EKG.
7. Spirografija.
8. Preiskava vzorcev pljučnega in ledvičnega biopsija.

Zdravljenje Goodpasture sindroma

Zdravljenje Goodpasturov sindrom vključujejo dnevno ali vsak drugi dan plazmafereza ugotoviti 2-3 tednov (plazmozameschenie 4 L), da odstranimo aHTH-GBM-protitelo v kombinaciji z intravenskim dajanjem kortikosteroida (metilprednizolon običajno 1 g vsaj 20 minut na dan trikrat z prednizon 1 mg / kg telesne teže dnevno) in ciklofosfamid (2 mg / kg 1 krat dnevno) za 6-12 mesecev, da se prepreči nastanek novih protiteles. Terapija se lahko zmanjša, če se izboljša pljučna in ledvična funkcija. Dolgoročna smrtnost je povezana s stopnjo okvarjene ledvične funkcije ob pojavu bolezni; bolniki, ki potrebujejo dializo v začetku, kot tudi tiste, ki so imeli več kot 50% nephrons z polmesecu na biopsijo, imeti stopnjo preživetja manj kot 2 leti, in pogosto zahtevajo dializo če levo presajena ledvica. Hemoptiza je lahko dober prognostični znak, ker vodi v zgodnejše odkrivanje bolezni; Manj bolnikov, ki so ANCA-pozitivni, se bolje odzivajo na zdravljenje Goodpasturejevega sindroma. Relapse se pojavi v majhnem odstotku in je povezano z nadaljevanjem okužbe s kajenjem in dihalnimi traktami. Pri bolnikih s končno ledvično odpovedjo, S transplantacija ledvic, lahko bolezen ponovi v presaditvi izvedemo.

Kaj je Goodpasturejev sindrom?

Goodpasturejev sindrom pogosto hitro napreduje in je lahko usoden, če se ne izvaja hitra diagnoza in zdravljenje Goodpasturejevega sindroma; napoved je ugodna, če se zdravljenje začne pred nastankom respiratorne ali ledvične odpovedi.

Takojšnje preživetje v času pljučne krvavitve in dihalne odpovedi je povezano z zagotavljanjem prehodnosti dihalnih poti; Endotrahealni zvoki in umetno prezračevanje se priporočajo pri bolnikih z mejno vrednostjo pljučnih arterijskih plinov in ogrožanjem dihanja.