Memembnosni glomerulonefritis (membranska nefropatija)

Glomerulonefritis (membranska nefropatija) je označena z difuzno odebelitev glomerularne kapilarne stene, povezanih z difuzno subepitelno imunskega kompleksa usedlin, cepitev in podvojitev GBM. Ni celične proliferacije ali je minimalno. Antigen, odgovoren za nastanek imunskih kompleksov v primarni membranski nefropatiji, ni znan.

[1], [2]

Epidemiologija

Pogostost membranske nefropatije med vsemi morfološkimi vrstami nefritisa je po različnih avtorjih 3-15%. Po P. Zucchelli in S. Pasquali (1998) je med 4060 biopsijami, ki so se izvajali 25 let, v 319 primerih (7,8%) ugotovila membransko nefropatijo.

Membranski glomerulonefritis (membranska nefropatija) se razvije v kateri koli starosti, bolj pogosto pri odraslih (še posebej pri starosti 30-50 let) kot pri otrocih. Moški so bolj verjetno kot ženske in težje je. Pri odraslih je membranska nefropatija najpogostejši vzrok za nefrotični sindrom (20-40% primerov), pri otrocih z nefrotskim sindromom pa manj kot 1% primerov.

Pri večini bolnikov so glavni simptomi membranskega glomerulonefritisa (membranske nefropatije) nefrotični sindrom, manj pogosto proteinurija brez nefrotičnega sindroma. Pri 25-40% bolnikov je možna mikrometerurija. Makrogematurija in hipertenzija na začetku bolezni so redki, v prihodnosti se hipertenzija razvije pri 20-50% bolnikov. Vsebnost serumskega komplementa je skoraj vedno normalna, redko zmanjšana (na primer v primerih, ki so etiološko povezana z virusnim hepatitisom B ali s sistemskim eritematoznim lupusom).

Pri tej vrsti žada pogosto (pri 30-35% bolnikov) je mogoče vzpostaviti povezavo z znanimi antigeni - HBV, tumorjem, zdravilom.

V zvezi s tem je v klinični praksi je treba skrbno preučiti bolnikov z membranska nefropatije za morebitno odkrivanje tumorja na prvem mestu (zlasti pljuč, ledvic), virus hepatitisa B, in drugi.

Druga značilnost je pogosta povezava z različnimi sistemskimi in drugimi boleznimi:  sistemski eritematozni lupus, avtoimunski tiroiditis, Sjogrenov sindrom, diabetes mellitus, psoriaza itd.

Pri bolnikih z membransko nefropatijo z nefrotskim sindromom se trombotični komplikacije razvijejo pogosteje kot pri drugih morfoloških variantah glomerulonefritisa.

RC Atkins in R. Bellomo (1993) na osnovi svojih opazovanj in podatkov iz literature dobimo naslednje številke manj tromboze pri bolnikih s membranskih nefropatijo: ledvična venske tromboze - v 29%, pljučna embolija - pri 17%, in globoko vensko trombozo uda - 17%.

[3], [4], [5]

Vzroki membranski glomerulonefritis (membranske nefropatije)

Okužbe	Tumorji	Zdravila
Hepatitis B, C Malarija Tuberkuloza Schistosomiasis Fillerioze Syphilis Echinococcus	Rak ledvic, pljuč, črevesja Limfomi Kronična limfna levkemija	D-penicilamin Priprave na zlato Captopril NSAID

Potek membranskega glomerulonefritisa (membranske nefropatije) je razmeroma ugoden (zlasti pri ženskah), možne so spontane remisije. Ledvična insuficienca se razvije le pri 50% bolnikov. S. Hogan et al. (1995), ki temelji na metanalizi številnih objavljenih poročil, je naslednja pogostost ponovnega razvoja rezultatov ledvične odpovedi: 14% v 5 letih, 35% v 10 letih in 41% v 15 letih. Dejavniki, ki negativno vplivajo na prognozo, so: moški spol; starost nad 50 let; izrazitega nefrotičnega sindroma; proteinurija več kot 10 g / dan; arterijska hipertenzija; zgodnje povečanje serumskega kreatinina (v prvih 3-5 letih); izrazite tubulointerstitialne spremembe; brez remisij (spontano ali po zdravljenju).

Membranska nefropatija se v presaditvi ponovi pri približno 10% bolnikov in se lahko razvije tudi pri de novo presaditvi ledvice.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Zdravljenje membranski glomerulonefritis (membranske nefropatije)

Zdravljenje membranskega glomerulonefritisa (membranske nefropatije) bo pri bolnikih brez in z nefrotskim sindromom drugačno.

Bolniki brez nefrotičnega sindroma z normalno ledvično funkcijo ne potrebujejo imunosupresivnega zdravljenja, saj je tveganje za razvoj ledvične insuficience v njih minimalno in ni nevarnosti zapletov, povezanih z nefrotskim sindromom. Ti bolniki morajo biti pod rednim nadzorom, da takoj odkrijejo povišane ravni krvnega tlaka, proteinurije in kreatinina.

Proteinurija več kot 1,5-2,0 g / dan kaže inhibitorje ACE, ki zmanjšujejo proteinuijo in upočasnjujejo poklic bolezni ter s povečanim holesterolom znižujejo lipide.

Pri bolnikih z nefrotskim sindromom in ohranjenim delovanjem ledvic so terapevtski pristopi drugačni.

Splošno znano je, da imajo pacienti, ki izvajajo ustrezno simptomatsko zdravljenje: diuretike, zaviralce angiotenzinske konvertaze, - zmanjšanje proteinurije in počasno professirovaniya, če je potrebno - drugi antihipertenziv, lipidih znižanje zdravila, zdravila proti strjevanju krvi, za preprečevanje trombotičnih dogodkov (stališča slednjega učinka je nejasen).

Potreba po imunosupresivu je najbolj sporna težava pri zdravljenju membranskega glomerulonefritisa (membranska nefropatija).

Številni raziskovalci menijo, da ima MN precej prognozo, zato se nikoli ne izpostavljajte bolnikov nevarno terapijo, z izjemo tistih primerih, ko razvijejo ledvično disfunkcijo, proteinurija (> 10 g / dan) ali resne manifestacije državnega zbora, poslabšanje stanja bolnika.

Zagovorniki imunosupresivnega zdravljenja spodbujajo zgodnje zdravljenje, saj lahko nekateri bolniki razvijejo ledvično odpoved in hude zaplete nefrotičnega sindroma (zlasti tromboze in drugih kardiovaskularnih nesreč). Pozno zaćetek zdravljenja, ko se pojavijo ledvična odpoved in tubulointerstitialne spremembe, je manj ućinkovit; Poleg tega je pri bolnikih z ledvično insuficienco tveganje za zaplete imunosupresivnega zdravljenja višje. Menimo, da je aktivno zdravljenje prikazano vsem bolnikom z MN z nefrotskim sindromom.

Podatki iz zadnjih velikih študij kažejo, da je 10-letno ledvično preživetje nezdravljenih bolnikov z MH z nefrotskim sindromom 60-65%. Pri 38% nezdravljenih bolnikov razvije spontano (celoten ali delen) remisijo nefrotskega sindroma, vendar v večini primerov se pojavi šele po 2 letih pretok nefrotskega sindroma in izjemno nestabilne.

Osnovni dejavniki, ki do neke mere napovedati ledvic prognozo: največje tveganje za razvoj odpoved ledvic imajo professiruyuschey starejšim moškim, bolnike z visoko in vztrajno proteinurije (> 1 g / dan), začetni padec v delovanju ledvic, osrednja glomerulosklerozi in hudih tubulointersticijski sprememb. Hkrati je z gotovostjo nemogoče napovedati, kateri bolnik bo spontano razvil.

Rezultati različnih zdravljenj za membranski glomerulonefritis (membranska nefropatija)

Glede na metode aktivne (imunosupresivne) terapije so prednostne citostatika (alkilirajoča zdravila) ali kombinacija glukokortikoidov in citostatikov.

Najboljše rezultate smo dobili v 10-letni multicentrični italijanski študiji: 6-mesečno zdravljenje z mesečno izmenično metil-prednizolon in klorambucil (Shema C Ponticelli) v primerjavi s simptomatsko zdravljenje 2-krat večjo pogostnostjo odpuščanje nefrotskega sindroma (oziroma 62% in 33%) in zmanjšala incidenco kronične ledvične odpovedi (v 10 letih 8% in 40%).

Z izjemo dveh nenadzorovanih študij pri majhnem številu bolnikov ni dokazov za potrditev učinkovitosti azatioprina.

Možna alternativa kombinaciji prednizolona in klorbutina je zdravljenje membranskega glomerulonefritisa (membranska nefropatija) samo s kortikosteroidi ali ciklosporinom.

Kortikosteroidi  kot monoterapija se uporabljajo manj pogosto. Pri 5-10% bolnikov se lahko remisija razvije v kratkem času, vendar je za večino, da jo dosežejo, kortikosteroide dolgo časa uporabljati v visokih odmerkih.

Ponudite uporabo prednizolona vsak drugi dan (200 mg na 48 ur) za 6-12 mesecev.

Pulse intravensko metilprednizolon (1g za 3 dni - 1., 3. In 5. Mesec) pri bolnikih, ki so prejemali prednizon vsak drugi dan (0,5 mg / kg vsakih 48 ur) - drugo dobro prenašali režim, čeprav manj učinkovit kot kombinacija prednizolona s klorobutinom.

Ciklosporin v nekontroliranih kliničnih raziskavah, 20% primerov povzročila popolno remisijo nefrotskega sindroma in drugega 25% - delno, toda po odpravi ciklosporina pri večini bolnikov hiter razvoj ponovitev. Pri nekaterih bolnikih lahko remisijo dolgo časa ostanejo pri sorazmerno majhnih odmerkih [3,0-3,5 mgDkgsut]] in s počasnim odvzemom zdravila se tveganje poslabšanja znatno zmanjša.

Zdravljenje membranskega glomerulonefritisa (membransko nefropatijo) pri starejših bolnikih

Ledvična napoved pri ljudeh, starejših od 65 let, je ponavadi slabša kot pri mlajših bolnikih. Vendar pa se rezultati 6-mesečnega zdravljenja z MP in klorbutinom pri posameznikih, starejših in mlajših od 65 let, v opazovanjih P. Passerini (1993) in S. Rollino (1995) niso bistveno razlikovali. Hkrati so bili pogostejši in težji neželeni učinki pri starejših, tako da bi imunosupresivno zdravljenje moralo biti pri starejših odmerkih manj kot pri mladih.

Pristopi k zdravljenju bolnikov z ledvično insuficienco so enaki kot pri bolnikih z normalnim delovanjem ledvic. Zaradi visoke občutljivosti teh bolnikov na stranski učinek imunosupresivov je treba zdravljenje začeti le z resničnimi možnostmi za uspeh.

Metilprednizolon impulzi sledijo z oralnim vnosom prednizolona v zmernih odmerkih pri nekaterih bolnikih z ledvično odpovedjo spodbujanje prehodno zmanjšanje koncentracije kreatinina. Več spodbujanje rezultate smo dobili z dolgotrajno (1-2 let) sprejemnem ciklofosfamidom ali 6 mesecih zdravljenja z metilprednizolon in klorambucil, vendar MP treba odmerek zmanjšati na 0,5 g intravenozno, in klorambucil za zmanjšanje toksičnosti - 0,1 mg / kghsut).

Pri kontraindikacijah do aktivnega imunosupresivnega zdravljenja ali če je neučinkovito, je indicirano zdravljenje z zaviralci ACE, hipolipidemicnimi zdravili, dipiridamolom; morda heparin.

Indikacije za zdravljenje bolnikov z membransko nefropatijo s počasnim napredovanjem ledvične odpovedi

Kazalnik	Zdravi	Ne ravnajte
Kreatinin	<4,5 mg%	> 4,5 mg%
Kidney ultrazvok:
Velikost	Subnormalen	Zmanjšana
Povečana ehogenost	Zmerno	Izrazito
Biopsija ledvice:
Mesangialna skleroza	Zmerno	Izraženo
Intersticijski fibroz	Zmerno	Izraženo
Imunske depozite	Sveže	Nihče