Mezangiokapilarni (membranoproliferativni) glomerulonefritis

Mezangiokapilarni (membranskoproliferativni) glomerulonefritis je zelo redka različica glomerulonefritisa s progresivnim potekom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Morfološko je značilna proliferacija mezangialnih celic, ki ustvarja lobularnost glomerulov ("lobularni nefritis"), in odebelitev ali dvojna kontura kapilarne stene - zaradi prodiranja vanje (interpozicije) mezangialnih celic. Glede na lokacijo in naravo elektronsko gostih depozitov ločimo tri (včasih štiri) vrste mezangiokapilarnega nefritisa, ki so klinično enake in se nekoliko razlikujejo v laboratorijskih podatkih in rezultatih presaditve. Pogostejša sta tipa I in II. Pri tipu I so imunski depoziti lokalizirani pod endotelijem in v mezangialnem predelu glomerulov (subendotelijski ali klasični mezangiokapilarni glomerulonefritis), pri tipu II ("bolezni gostih depozitov") pa se znotraj bazalne membrane nahajajo posebni osmiofilni elektronsko gosti depoziti nejasne narave.

Incidenca med drugimi vrstami glomerulonefritisa je bila v sedemdesetih letih prejšnjega stoletja 10–20 %; v zadnjih letih je mezangiokapilarni glomerulonefritis v Evropi in Severni Ameriki postal manj pogost (5–6 %).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vzroki mezangiokapilarni (membranoproliferativni) glomerulonefritis

Vzroki za mezangiokapilarni glomerulonefritis so razdeljeni na virusne in bakterijske okužbe. Pogosto se mezangiokapilarni glomerulonefritis tipa I razvije pri okužbi z virusom HBV, vendar je bila v zadnjem času posebna pozornost namenjena povezavi mezangiokapilarnega glomerulonefritisa tipa I s HCV. Krioglobulini so odkriti pri 50–60 % bolnikov z mezangiokapilarnim glomerulonefritisom tipa I, okuženih s HCV. Opisani so primeri, povezani s streptokokno okužbo, infekcijskim endokarditisom, pa tudi z razvojem mezangiokapilarnega glomerulonefritisa pri shistosomiazi, pljučni tuberkulozi in malariji.

Poleg idiopatske oblike se mezangiokapilarni glomerulonefritis odkrije pri sistemskem eritematoznem lupusu, mešani krioglobulinemiji, Sjögrenovem sindromu, nespecifičnem ulceroznem kolitisu, sarkoidozi, limfomih, neoplazmah itd.

Genetski dejavniki lahko igrajo vlogo pri razvoju mezangiokapilarnega glomerulonefritisa. Opisani so družinski primeri bolezni pri sorojencih in v več generacijah.

Značilna značilnost mezangiokapilarnega glomerulonefritisa je hipokomplementemija z znižanjem ravni komponent C3 in/ali C4, kar še posebej pogosto odkrijemo pri tipu II. Hipokomplementemijo povzroča kršitev sinteze in katabolizma komplementa ter prisotnost posebnega imunoglobulina - C3-nefritičnega faktorja, usmerjenega proti C3-konvertazi, v krvnem serumu.

Mezangiokapilarni glomerulonefritis (običajno tip II) je včasih kombiniran z delno lipodistrofijo (bolezen, ki se pojavlja tudi pri hipokomplementemiji).

Mladi moški in otroci (mlajša starost za tip I) so nekoliko bolj dovzetni za bolezen. Pri starejših je redka.

[ 12 ]

Simptomi mezangiokapilarni (membranoproliferativni) glomerulonefritis

Simptomi mezangiokapilarnega (membranoproliferativnega) glomerulonefritisa so enaki za vse morfološke variante: značilna je hematurija (v 10–20 % prehodna makrohematurija), izrazita proteinurija in nefrotski sindrom (pogosto z elementi akutnega nefritičnega sindroma), zmanjšano delovanje ledvic. Mezangiokapilarni glomerulonefritis je vzrok za 10 % primerov nefrotskega sindroma pri odraslih in 5 % pri otrocih. Arterijska hipertenzija se pojavlja pogosto, včasih je huda.

Kombinacija nefrotskega sindroma s hematurijo in hipertenzijo mora vedno vzbuditi zaskrbljenost glede možnosti mezangiokapilarnega nefritisa. Možna je anemija (povezana s prisotnostjo aktiviranega komplementa na površini rdečih krvničk). Pri tipu II je opisana posebna retinopatija (difuzne bilateralne simetrične rumene lezije).

Mezangiokapilarni (membranskoproliferativni) glomerulonefritis se pogosto začne z akutnim nefritičnim sindromom z nenadnim razvojem hematurije, hude proteinurije, edema in hipertenzije; v tem primeru se akutni nefritis napačno diagnosticira. Pri skoraj tretjini bolnikov se bolezen lahko kaže kot hitro napredujoča odpoved ledvic s prisotnostjo "polmesecev" v ledvični biopsiji.

Zaradi pogoste kombinacije mezangiokapilarnega glomerulonefritisa z okužbami in sistemskimi boleznimi je v vsakem primeru potrebno temeljito iskanje sočasne patologije.

Potek procesa je enakomerno progresiven, spontane remisije so redke. Mezangiokapilarni glomerulonefritis je ena najbolj neugodnih oblik; če se ne zdravi, se terminalna ledvična odpoved razvije po 10 letih pri skoraj 50 %, po 20 letih pa pri 90 % bolnikov. Po podatkih J.St. Camerona in sodelavcev (1983) je bilo 10-letno preživetje bolnikov z nefrotskim sindromom 40 %, bolnikov brez nefrotskega sindroma pa 85 %. Posebnost poteka mezangiokapilarnega glomerulonefritisa je "postopno" napredovanje in relativno nenadno poslabšanje delovanja ledvic pri nekaterih bolnikih. Klinično slabi prognostični znaki so prisotnost nefrotskega sindroma, diastolične hipertenzije, zmanjšanega delovanja ledvic in odkrivanje seroloških znakov okužbe s HCV in HBV. Ravni komplementa nimajo prognostične vrednosti. Mezangiokapilarni glomerulonefritis, zlasti tip II, se pogosto ponovi v presadku.

Zdravljenje mezangiokapilarni (membranoproliferativni) glomerulonefritis

Zdravljenje mezangiokapilarnega glomerulonefritisa še vedno ni dovolj razvito. Številni predlagani pristopi niso dovolj utemeljeni in jih mnogi avtorji smatrajo za kontroverzne. Neugodni prognostični znaki so prisotnost nefrotskega sindroma in ledvične disfunkcije že od samega začetka bolezni. Pri bolnikih z nefrotskim sindromom 10-letno ledvično preživetje ni večje od 50 %.

Treba se je zavedati možnosti sekundarnih oblik mezangiokapilarnega glomerulonefritisa, ki zahtevajo druge terapevtske pristope: to je mezangiokapilarni glomerulonefritis pri kroničnih okužbah (vključno z okužbami z virusi HBV in HCV), krioglobulinemiji in različnih oblikah diskrazije plazemskih celic. Za te bolezni je lahko indicirano antibakterijsko zdravljenje, alfa interferon, plazmafereza ali kemoterapija.

Pri preostalih bolnikih, če se potrdi idiopatski mezangiokapilarni glomerulonefritis, se priporočajo naslednji pristopi.

Zdravljenje mezangiokapilarnega glomerulonefritisa brez nefrotskega sindroma

Bolniki s proteinurijo manj kot 3 g/dan in normalnim CF ne potrebujejo aktivnega zdravljenja; pri arterijski hipertenziji je pomemben strog nadzor krvnega tlaka, po možnosti z zaviralci ACE; v primeru visoke proteinurije in padajočega CF se lahko uporabi prednizolon in citostatiki ali kombinacija aspirina in dipiridamola.

Zdravljenje mezangiokapilarnega glomerulonefritisa z nefrotskim sindromom

Kortikosteroidi / kortikosteroidi in citostatiki

Ob prvem napadu nefrotskega sindroma in normalnem delovanju ledvic se lahko začne s kortikosteroidi [1 mg/(kg x dan) 2 meseca]. Vendar so rezultati boljši pri otrocih, ki imajo največ izkušenj z dolgotrajnim zdravljenjem s steroidi.

Pri kombiniranju kortikosteroidov s citostatiki so rezultati boljši. R. Faedda in sod. (1994) so pri zdravljenju 19 bolnikov z glukokortikoidi (sprva s pulznimi odmerki metilprednizolona, nato s peroralnim prednizolonom) in ciklofosfamidom v povprečju 10 let z nadaljnjim opazovanjem (7,5 let) opazili remisijo pri 15 od 19 bolnikov (medtem ko je 40 % bolnikov razvilo odpoved gonad); nekateri bolniki so imeli recidive, ki so bili prav tako slabši od kombiniranega zdravljenja. V naši skupini 28 bolnikov z mezangiokapilarnim glomerulonefritisom, ki so prejemali citostatike (ciklofosfamid, klorbutin ali azatioprin) v kombinaciji s prednizolonom, je bilo 10-letno ledvično preživetje 71 %, kar je bistveno več, kot se običajno opazi pri nezdravljenih nefrotikih z mezangiokapilarnim glomerulonefritisom. V drugi študiji 9 hudo bolnih bolnikov z mezangiokapilarnim glomerulonefritisom, zdravljenih s pulznimi odmerki ciklofosfamida, so bili najboljši rezultati (100-odstotno ledvično preživetje po 7 letih) zabeleženi pri 4 bolnikih z visokim indeksom morfološke aktivnosti (> 4), ki so prejemali vsaj 6 g zdravila v 6 mesecih. Hkrati je bilo pri 5 bolnikih z enakim indeksom aktivnosti, vendar manj aktivno zdravljenih (ki so prejemali manj kot 6 g zdravila), ledvično preživetje manjše od 50 %.

V zvezi s tem je v primeru hudega nefrotskega sindroma ali nefrotskega sindroma z upadajočim delovanjem ledvic bolje takoj začeti s kombinacijo kortikosteroidov in citostatikov (slednji so lahko v obliki pulzov ciklofosfamida).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Citostatiki, antikoagulanti in antitrombocitna zdravila

V nekontroliranih študijah je kombinacija citostatikov, antikoagulantov in antitrombotikov dala dobre rezultate. V kontrolirani študiji, ki je ocenjevala učinek ciklofosfamida, dipiridamola in varfarina, niso ugotovili pomembnega vpliva na proteinurijo ali napredovanje ledvične odpovedi. V drugi kontrolirani študiji pri bolnikih z mezangiokapilarnim glomerulonefritisom tipa I sta dipiridamol (225 mg/dan) in aspirin (975 mg/dan) v prvih 4 letih upočasnila hitrost napredovanja, vendar so se do 10. leta te razlike med zdravljenimi in nezdravljenimi bolniki izbrisale (ledvično preživetje 49 oziroma 41 %).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Ciklosporin

Podatki o uporabi ciklosporina pri mezangiokapilarnem glomerulonefritisu so zelo omejeni. V nekontroliranih študijah je ciklosporin [4–6 mg/(kg x dan)] v kombinaciji z nizkimi odmerki prednizolona povzročil zmerno zmanjšanje proteinurije. Vendar pa se zaradi morebitne nefrotoksičnosti in povečane hipertenzije ciklosporin trenutno ne uporablja pogosto pri bolnikih z mezangiokapilarnim glomerulonefritisom.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]