Mesangiokapilarni (membranski-proliferativni) glomerulonefritis

Mezangiokapilarne (membranoproliferative) glomerulonefritis - varianta s postopnim glomerulonefritis je zelo redka.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologija

Morfološko označen s proliferacije mezangijskih celic, glomerularna ustvari lobulation ( "lobularni nefritis") in zadebelitev sten kapilar ali dvojnega vezja - Zaradi penetracije (vmesno) mezangijskih celic. Glede na lokacijo in naravo elektronov in gosto depoziti so tri (včasih štiri) tip mezangiokapilarno nefritis, ki so enaki klinično in imajo nekoliko različne laboratorijske podatke in rezultate presaditve. Bolj pogoste vrste I in II. Pri tipu I imunski depoziti lokalizirana pod endotelija in glomerularne mezangijskim regiji (klasičnih ali subendotelialnega mezangiokapilarno glomerulonefritis), z ( "gosto bolezni depozit") tipa II gradbena osmiophil elektronov gosto vloge neznanega izvora ležijo znotraj bazalne membrane.

Pogostost med drugimi vrstami glomerulonefritisa v sedemdesetih letih je bila 10-20%; v zadnjih letih v Evropi in Severni Ameriki se je medangiokapilarni glomerulonefritis zmanjšal (5-6%).

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Vzroki mesangiocapilarni (membranski-proliferativni) glomerulonefritis

Vzroki mezangiokapilnega glomerulonefritisa so razdeljeni na virusne in bakterijske okužbe. Pogosto mezangiokapilarne tipa glomerulonefritis sem se razvije v okuženih s HBV, vendar v zadnjem času je še posebej opozoril na zvezo mezangiokapilarno tipa glomerulonefritisa I s HCV. Pri 50-60% bolnikov z mezangiokapilnim glomerulonefritom tipa I, okuženim s HCV, se odkrije krioglobulin. Obstajajo primeri, povezani s streptokoki okužbo, infekcijska endokarditisa in z razvojem glomerulonefritisa mezangiokapilarne v shistosomiaza pljučne tuberkuloze, malarije.

Skupaj z idiopatsko obliko mezangiokapilarno glomerulonefritis odkrite v sistemski lupus eritematozus, mešani cryoglobulinemia, Sjogrenov sindrom, ulcerozni kolitis, sarkoidoza, limfomov in drugih neoplazem.

Genetski dejavniki lahko igrajo vlogo pri razvoju mesangiokapilnega glomerulonefritisa. Opisani so družinski primeri bolezni pri bratih in sestrah in v več generacijah.

Značilnost mesangiokapilnega glomerulonefritisa je hipokompleksemija z zmanjšanjem ravni komponent C3 in / ali C4, kar se pogosto odkrije pri tipu II. Hipokomplementemijo povzroča krvavitev sinteze in katabolizma komplementa ter prisotnost v serumu krvi posebnega imunoglobulina - C3-nefritičnega faktorja proti C3-konvertazi.

Mesangiokapilični glomerulonefritis (pogosto tipa II) včasih kombiniramo z delno lipodistrofijo (bolezen, ki se pojavi tudi pri hipokompleksiji).

Bolniki mlajših let so pogostejši in tudi otroci (starost je mlajša pri tipu I). Pri starejših je redka.

[12]

Simptomi mesangiocapilarni (membranski-proliferativni) glomerulonefritis

Simptomi mezangiokapilarne (membranoproliferative) glomerulonefritis enaka za vse morfoloških sprememb: označen hematurija (10-20% prehodna bruto hematurija), proteinurijo in nefrotskega sindroma (pogosto elementi ostronefriticheskogo), zmanjšano delovanje ledvic. Mezangiokapilarne glomerulonefritis je vzrok za 10% primerov nefrotskega sindroma pri odraslih in 5% otrok. Arterijska hipertenzija  se pogosto opazi, včasih je huda.

Kombinacija nefrotičnega sindroma s hematurijo in hipertenzijo mora biti vedno zaskrbljujoča glede možnosti mezangiokapilnega nefritisa. Možna  anemija  (ki je povezana s prisotnostjo aktiviranega komplementa na površini eritrocitov). Pri tipu II opisujejo vrsto retinopatije (razpršene dvostranske simetrične lezije rumene barve).

Mezangiokapilarne (membranoproliferative) glomerulonefritis pogosto začne z akutno nefritični sindrom z nenadno razvojem  hematurija, proteinurijo, edemov in hipertenzije; v tem primeru napačno diagnosticira akutni nefritis. Skoraj 1/3 bolnikov se lahko bolezen pojavi v obliki hitro napredujoče ledvične odpovedi z "polovico lune" v biopsiji ledvic.

Zaradi pogoste kombinacije mesangiokapilnega glomerulonefritisa z okužbami in sistemskimi boleznimi v vsakem primeru je potrebno natančno iskanje sočasne patologije.

Potek postopka postopoma napreduje, spontane remisije so redke. Mesangiokapilični glomerulonefritis je ena najbolj neugodnih oblik; v odsotnosti zdravljenja se terminalna ledvična odpoved razvije v 10 letih v skoraj 50%, v 20 letih - pri 90% bolnikov. Po J.St. Cameron et al. (1983), 10-letno preživetje bolnikov z nefrotskim sindromom je bilo 40%, bolniki brez nefrotičnega sindroma - 85%. Kot posebnost toka mesangiokapilnega glomerulonefritisa obstaja "postopno" napredovanje in relativno nenadno poslabšanje delovanja ledvic pri posameznih bolnikih. Klinično slabi napovedni znaki so prisotnost nefrotičnega sindroma, diastolične hipertenzije, zmanjšane funkcije ledvic in odkrivanja seroloških znakov okužbe s HCV in HBV. Raven komplementa nima prognostične vrednosti. Mesangiokapilični glomerulonefritis, zlasti tip II, se pogosto ponavlja v presadkih.

Zdravljenje mesangiocapilarni (membranski-proliferativni) glomerulonefritis

Zdravljenje medangiokapilnega glomerulonefritisa je še vedno nezadostno razvito. Številni predlagani pristopi nimajo zadostne utemeljitve in mnogi avtorji se zdijo sporni. Neželeni napovedni znaki - prisotnost nefrotičnega sindroma in moteno delovanje ledvic od samega začetka bolezni. Pri bolnikih z nefrotskim sindromom 10-letno preživetje ledvic ni več kot 50%.

Morajo zavedati možnosti sekundarnih oblik glomerulonefritisa mezangiokapilarne zahtevajo druge terapevtske pristope: mezangiokapilarne glomerulonefritis v kronične okužbe (vključno s HBV in HCV infekcije-virusne), cryoglobulinemia, kot tudi različne oblike plazemskih celic diskrazijo. V teh bolezni je lahko prikazana protibakterijsko terapijo, alfa interferon, plazmafereze ali kemoterapijo.

Pri drugih bolnikih, če se potrdi idiopatski mezangiokapilarni glomerulonefritis, priporočamo naslednje pristope.

Zdravljenje mesangiokapilnega glomerulonefritisa brez nefrotičnega sindroma

Bolniki s proteinurijo manj kot 3 g / dan in normalno CF v aktivnem zdravljenju niso potrebni; s hipertenzijo je pomembno strogo kontrolo krvnega tlaka, prednostno zaviralcev ACE; z veliko proteinurijo in zmanjšanimi CF, je mogoče uporabiti prednizolon in citostatike ali kombinacijo aspirina in dipiridamola.

Zdravljenje mezangiokapilnega glomerulonefritisa z nefrotskim sindromom

Kortikosteroidi / kortikosteroidi in citotoksična sredstva

Pri prvem napadu nefrotičnega sindroma in normalne funkcije ledvic je mogoče začeti s kortikosteroidi [1 mg / (kghsut) 2 meseca]. V tem primeru so rezultati boljši pri otrocih, ki imajo največ izkušenj s podaljšano steroidno terapijo.

V kombinaciji s kortikosteroidi, citotoksična zdravila boljših rezultatov. R. Faedda et al. (1994) pri zdravljenju 19 bolnikov z glukokortikoidi (metilprednizolon prvimi pulzi, nato oralno prednizolona) in ciklofosfamid v povprečju več kot 10 let spremljanju (7,5 let) poročali remisije pri 15 od 19 bolnikov (40% bolnikov je razvilo gonadalna odpoved); nekateri bolniki so imeli zagone, kot slabše kombinirano terapijo. V naši skupini 28 bolnikov mezangiokapilarne glomerulonefritis obdelamo s citostatiki (ciklofosfamid, azatioprin ali hlorbutin) v kombinaciji s prednizolon, 10-letna ledvic bila stopnja preživetja 71%, bistveno višja kot navadno opazili v neobdelanem nefrotikov s mezangiokapilarno glomerulonefritis. V drugi študiji, 9 kritično bolnih mezangiokapilarno glomerulonefritis, zdravljenih s ciklofosfamidom impulzov, najboljši rezultati (100% ledvična preživetja po 7 letih), določen v 4 bolnikih z visokim indeksom morfološke aktivnost (> 4) prejeto, 6 mesecev vsaj 6 gramov droge. Istočasno, pri 5 bolnikih z istim indeksom aktivnosti pa manj aktiven obdelamo (prejeli najmanj 6 gramov droge), ledvična preživetje je bilo manj kot 50%.

V zvezi s tem, ko je bil izražen nefrotski sindrom ali nefrotskega sindroma z upadanjem ledvične funkcije je bolje začeti s kombinacijo kortikosteroidov in citotoksičnih zdravil (ta je lahko v obliki impulzov ciklofosfamid).

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Citotoksična zdravila, antikoagulanti in antiagregacijska sredstva

V nenadzorovanih študijah so rezultati dobrih rezultatov kombinacija citostatikov, antikoagulantov in antiagregacijskih agensov. V kontrolirani študiji za oceno vpliva ciklofosfamid, dipiridamol in varfarina znatnega vpliva na proteinurijo in napredovanje ledvične bolezni zazna. V drugi kontrolirani študiji pri bolnikih mezangiokapilarno glomerulonefritis tipkanjem dipiridamol (225 mg / dan) in acetilsalicilne kisline (975 mg / dan) upočasnila hitrost napredovanja v prvih 4 let, vendar do 10. Dne, te razlike med zdravljenimi in nezdravljenimi bolniki izbrisanih (ledvico 49% in 41%).

[20], [21], [22], [23]

Ciklosporin

Podatki o uporabi ciklosporina pri mesangiokapilnem glomerulonefritisu so zelo omejeni. V nenadzorovanih študijah je ciklosporin [4-6 mg / (kg x 105)] v kombinaciji z majhnimi odmerki prednizalona povzročil zmerno zmanjšanje proteinurije. Vendar pa se zaradi potencialne nefrotoksičnosti in povečane hipertenzije ciklosporin pri bolnikih z mesangiokapilnim glomerulonefritom trenutno ne uporablja v veliki meri.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]