Amiloidoza in poškodba ledvic

Amiloidoza je skupinski koncept, ki združuje bolezni, za katere je značilno zunajcelično usedanje specifičnega netopnega amiloida iz fibrilarnih proteinov.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologija

Prevalenca ledvične amiloidoze doslej še ni bila dovolj raziskana. V ZDA se pojavnost amiloidoze giblje od 5,1 do 12,8 primerov na 100 000 prebivalcev na leto. Ti podatki se nanašajo predvsem na prevalenco AL-amiloidoze, primarne ali v kontekstu mieloma in drugih B-hemoblastoz. V državah tretjega sveta, po PN Hawkins (1995), je smrtnost AL-amiloidoze 1 na 2000 prebivalcev (0,05%). Pogostost reaktivne AA-amiloidoze je bolje raziskana v Evropi. Torej, po PN Hawkins et al. (1995), v Evropi se AA-amiloidoza razvije pri 5% bolnikov s kroničnimi vnetnimi boleznimi; Po drugih virih, AA-amiloidoza otežuje potek revmatoidnega artritisa v 6-10% primerov.

Povprečni odstotek AA amiloida nefropatije v strukturi ledvično bolezen v Evropi je 2,5-2,8%, medtem ko je v strukturi bolezni, ki vodi do kronične ledvične odpovedi, - 1% (v skladu z evropsko dializo in združenja presadkov). Očitno so podatki o razširjenosti različnih izvedbah amiloidoze, ki izhajajo iz različnih regijah, na splošno mogoče ekstrapolirati na drugih področjih sveta, in vtis najbolj splošno pojavi reaktivna AA amiloidoza, glede na visoko pojavnost revmatoidnega artritisa (0,4 -1%).

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Vzroki amiloidoza in poškodbe ledvic

Izraz "amiloida" predlagana leta 1853 je nemščina patolog Virchow za označitev snovi se odlaga v organih loja bolezni pacientov "v tuberkulozo, sifilis, gobavosti, ki je napačno velja podobno škroba zaradi značilnega reakciji z jodom. Študije XX. Stoletja. Pokazali smo, da je osnova za snovi amiloida protein, in polisaharidov predstavljajo manj kot 4% skupne teže, kljub temu, da izraza "amiloida" in "amiloidoza" zasidran, tudi pod vplivom znanstvenega organa Virchow.

Osnova tkivnih depozitov amiloida je amiloidna fibrilacija - posebne proteinske strukture s premerom 5-10 nm in dolžino do 800 nm, sestavljene iz dveh ali več vzporednih filamentov. Za beljakovinske podenote amiloidnih fibrilov je značilna posebna prostorska usmerjenost molekule - navzkrižna P-kratna konformacija. Določa inherentne amiloidne tinktorične in optične lastnosti. Najbolj specifična od teh je lastnost dvojnega refrakcije žarka z mikroskopijo obarvanih cono rdečih pripravkov v polarizirani svetlobi, ki dajejo jabolčno-zeleni sij. Določitev te lastnosti je osnova za diagnozo amiloidoze.

S P-kratno konfiguracijo fibrila je stabilnost amiloida povezana s proteolitskimi encimi v medceličnem matriksu, kar povzroča znatno kopičenje s postopnim uničenjem prizadetega organa in izgubo njegove funkcije.

Kljub heterogenosti amiloidnih vlaken (glikoproteini), med amiloidogena dejavnikov vodilno vlogo umakne konformacijske labilnost amiloidni prekurzorski beljakovin, specifičnih za vsako vrsto amiloidoze, pri kateri vsebnost fibrila doseže 80%.

[14], [15], [16]

Simptomi amiloidoza in poškodbe ledvic

V klinični praksi so najpomembnejše vrste AA in AL sistemske amiloidoze, ki se pojavijo pri vključevanju številnih organov v patološki proces, vendar pogosteje kažejo simptome poškodbe mono-organov. AA in AL vrste amiloidoze pri moških so 1,8-krat pogosteje kot pri ženskah. Za sekundarno amiloidozo je značilno zgodnejši začetek kot pri primarni (povprečna starost obolelih je približno 40 in 65 let). Simptomi ledvic amiloidozo AL bolj raznoliki: poleg številnih kliničnih manifestacij skupna tipa AA, je značilna le za simptome AL tipa (periorbitalno purpura, macroglossia in druge mišice psevdogipertrofii). Po drugi strani pa so nekateri simptomi primarne morebitne ledvične amiloidoze pri ATTR (polinevropatija, sindrom karpalnega kanala) in Abeta ₂ M amiloidoza (sindrom karpalnega kanala).

[17], [18], [19]

Diagnostika amiloidoza in poškodbe ledvic

Diagnoza ledvične amiloidoze je zelo težka, saj se podatki o preizkusu znatno razlikujejo pri bolnikih z različnimi vrstami amiloidoze.

Pri sekundarni AA-amiloidozi se 80% bolnikov posvetuje z zdravnikom ob pojavu nefrotičnega sindroma različnih stopenj. Glavne pritožbe bolnikov - otekanje različno težo in simptomi amiloidoze nagnjena k bolezni -  revmatoidni artritis,  osteomielitis, periodične bolezni in drugih.

Za AL-amiloidozo je značilna hujša in raznolika klinična slika. Glavne pritožbe - dispneja različnih stopenj, pojav ortostatike, sinkopalne bolezni, ki jih povzroča kombinacija amiloidoze srca in ortostatske hipotenzije; ponavadi pri bolnikih, ki so opazili  otekline zaradi nefrotičnega sindroma in v manjšem obsegu - krvni insuficienci. Značilen je zaradi znatne izgube telesne mase (9-18 kg) zaradi mišičnega trofizma pri bolnikih s periferno amiloidno polinevropijo.

[20], [21], [22], [23], [24]

Zdravljenje amiloidoza in poškodbe ledvic

Glede na sodobne ideje je zdravljenje ledvične amiloidoze zmanjšanje števila proteinov progenitorja (ali, če je mogoče, njihove odstranitve), da bi upočasnile ali ustavile napredovanje bolezni. Prognoza v naravnem poteku amiloidoze upravičuje uporabo nekaterih agresivnih zdravljenj ali drugih drastične ukrepe (visoko kemoterapijo po avtologni presaditvi matičnih celic pri bolnikih z AL-amiloidozo).

Klinično izboljšanje, ki se lahko doseže z uporabo te vrste ledvične zdravljenja amiloidozo sestoji stabilizirati ali obnovo delovanje vitalnih organov, kot tudi pri preprečevanju nadaljnjega posplošitvijo postopka, ki poveča življenjsko dobo bolnikov. Morfološki kriteriji uspešnosti zdravljenja ledvične amiloidoze so zmanjšanje amiloidnimi v tkivih, ki jih je trenutno mogoče oceniti z uporabo radioizotopov scintigrafijo z serum beta komponento. Poleg glavnih terapevtskih režimov, je treba zdravljenje vključuje ledvičnih amiloidoze simptomatske terapije namenjene zmanjšanju resnosti kongestivnega obtočil popuščanja, aritmije, edematozna popravkov sindrom hipotenzijo ali hipertenzijo.

Napoved

Za amiloidozo ledvic je značilno stalno napredovanje. Napoved ledvične amiloidoze je odvisna od vrste amiloida, stopnje vključenosti različnih organov, predvsem srca in ledvic, prisotnosti in narave bolezni, ki povzroča predispozicijo.

Z amiloidozo tipa AL je napoved najresnejša. Po kliniki Mayo je povprečna življenjska doba bolnikov s to vrsto amiloidoze le 13,2 meseca, 5-letna stopnja preživetja 7%, 10-letna stopnja preživetja le 1%. Najnižjo življenjsko dobo so opazili pri bolnikih s kongestivnim odpovedom krvnega obtoka (6 mesecev) in ortostatično arterijsko hipotenzijo (8 mesecev). Pričakovana življenjska doba bolnikov z nefrotskim sindromom je v povprečju 16 mesecev.

V prisotnosti mieloma se napoved amiloidoze AL-tipa poslabša, pričakovana življenjska doba bolnikov se skrajša (5 mesecev). Najpogostejši vzroki smrti bolnikov z amiloidozo tipa AL so srčno popuščanje in motnje srčnega ritma (48%), uremija (15%), sepse in okužbe (8%). Kljub dejstvu, da je smrt zaradi uremije zaznana mnogo manj pogosto kot pri srčnih vzrokih, se v več kot 60% smrti pojavi kronična ledvična odpoved različnih stopenj.

[25], [26], [27], [28]