Hepatitis B

Virusni hepatitis B je okužba, ki je najpogostejši vzrok akutnih in kroničnih jetrnih patologij, ciroze in hepatocelularnega raka, poleg tega pa HBV povzroča večino žolčnih disfunkcij. Glavna nevarnost virusa je, da je po podatkih strokovnjakov SZO trenutno na svetu približno 300.000.000 diagnosticiranih nosilcev okužbe, logično je domnevati, da je še veliko več nepreiskanih nosilcev virusa.

Epidemiologija hepatitisa B

Do nedavnega je imel hepatitis B več imen – serum, brizga, parenteralno. Te definicije dejansko pojasnjujejo glavno pot prenosa virusa v kri: okužba vstopi v telo skozi poškodovane sluznice in mikropoškodbe kože. Marker HBV je bil prvič izoliran pred pol stoletja, leta 1963, saj so antigen našli v krvi avtohtonih prebivalcev Avstralije, ki so množično trpeli za hepatitisom, zato so ga poimenovali "avstralski". Sedem let pozneje je bil identificiran polnopravni virus, kar je utrlo pot novi nozološki obliki v klasifikaciji okužb – virusu hepatitisa B (HBV).

Epidemiologijo hepatitisa B zaznamuje enoten vir in pot okužbe. HBV se lahko z okužene osebe prenese le parenteralno (skozi poškodovane notranje sluznice ali zunanjo kožo); obstaja več možnih poti penetracije virusa: 1.

Naravna pot:

• Kontaktno, ko virus prodre v krvni obtok skozi mikrotravme, razpoke na koži, sluznicah. To se zgodi pri skupni uporabi higienskih predmetov, namenjenih za osebno uporabo - britvice, zobne ščetke, škarij. Predmet, ki pripada nosilcu virusa, predstavlja potencialno grožnjo za druge.
• Vertikalni prenos – intrauterina okužba ploda od okužene matere, okužba otroka med prehodom skozi porodni kanal ali okužba med nego (žvečenje hrane za dojenčka, tesen fizični stik z okuženo materjo itd.). Virus se ne prenaša z materinim mlekom.
• Spolni prenos, tako med heteroseksualnimi kot homoseksualnimi spolnimi stiki.

Umetna pot okužbe:

• Medicinski posegi – injekcije, kapalne infuzije, transfuzije krvi.
• Presaditev organov in tkiv darovalcev.
• Odvisnost od drog (injekcija).

Virus za širjenje potrebuje določeno okolje – kri, semensko tekočino, slino, urin, vaginalni izcedek, zato je pot prenosa HBV skoraj enaka različicam okužbe z virusom HIV. Epidemiologija hepatitisa B je eden najbolj zaskrbljujočih problemov za svetovni zdravstveni sistem. Njegova skupna razširjenost se je v zadnjih 5 letih nekoliko zmanjšala zaradi uvedbe pravil cepljenja, vendar so glavni viri in prenašalci virusa še vedno ljudje, ki uporabljajo injekcijske droge, in ljudje, ki vodijo promiskuiteten življenjski slog. Cepiva proti tema dvema težavama še niso izumljena, zato hepatitis B še vedno vsako leto terja več kot 2.000.000 življenj.

V rizične skupine za okužbo s hepatitisom B spadajo naslednje kategorije ljudi:

• Odvisniki od injekcijskih drog.
• Ljudje, ki imajo raje netradicionalno spolno usmerjenost.
• Ljudje, ki vodijo promiskuiteten spolni način življenja (nezaščiten spolni odnos).
• Krog ljudi, ki so v stalnem tesnem stiku z bolnikom ali nosilcem virusa HBV.
• Bolniki, ki potrebujejo injekcijsko terapijo ali transfuzijo (intravensko kapalno dajanje zdravila), hemotransfuzijo (transfuzijo krvi), presaditev, hemodializo.
• Novorojenčki, katerih matere so nosilke okužbe ali imajo akutni ali kronični hepatitis B.
• Medicinsko osebje, ki je nenehno v stiku s krvjo (kirurgi, zobozdravniki, manipulacijske medicinske sestre, laboratorijski tehniki).

Hepatitis B - Epidemiologija

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Vzrok hepatitisa B

Vzrok za hepatitis B je povzročitelj bolezni, virus hepatitisa B (HBV) iz skupine Hepadnaviridae, katerega premer DNK doseže 45 nanometrov, ima lipoproteinsko membrano in kompleksno, dvojno antigensko strukturo. Zaradi tega je virus HBV izjemno odporen na vplive okolja, kot so temperatura ali dezinfekcija. Povzročitelj hepatitisa B lahko ostane sposoben preživetja približno 10 let pri sobni temperaturi, v krvnem obtoku pa je aktiven več let, včasih brez kakršnih koli znakov. Virus lahko najdemo na neobdelanih injekcijskih iglah, zobozdravstvenih instrumentih in celo na posteljnini, ki vsebuje elemente okužene krvi. Antigen hepatitisa lahko uničimo z avtoklavom, če okužene predmete v njem 45 minut obdelujemo pri visoki temperaturi - do 120 stopinj. Na virus deluje tudi metoda suhe sterilizacije eno uro. Poleg tega razkužila, ki lahko inaktivirajo virus HBV, vključujejo formalin, vodikov peroksid, fenol ali kloramin. Kljub obstoječim metodam nevtralizacije antigena virus nenehno mutira. Novi mutantni sevi so odporni na številne standardne postopke dezinfekcije.

Vzrok hepatitisa B je prodiranje virusa v kri skozi mikrotravme na koži in sluznicah. Patogen vstopi v jetrne celice skozi krvni obtok in začne postopno replikacijo v hepatocitih, ne da bi imel nanje očiten patološki učinek. Hepatocitov ne uniči sam virus, temveč "boj" imunskega sistema s patogenom. Citoliza (raven patološke poškodbe) je neposredno povezana z aktivnostjo imunskega sistema in strukturo samega virusa, njegove variante. Resnost bolezni in hitrost njenega razvoja sta določeni z aktivnostjo T-limfocitov na hepatocitih, okuženih z virusom. V jetrih se postopoma razvije nekrobiotični proces, ki po mesecih, pogosteje pa letih vključuje celoten žolčni sistem telesa - žolčevode, žolčnik, vranico.

Hepatitis B - Vzroki

Simptomi hepatitisa B

Klinične manifestacije hepatitisa B so odvisne od oblike bolezni – kronične ali akutne. Domneva se, da je pogostejša akutna oblika HBV, za katero so značilni znaki zlatenice in izrazita citoliza.

Akutna oblika okužbe ima klasične faze, značilne za vse vrste hepatitisa:

• Inkubacija.
• Predikterično obdobje.
• Zlatenica.
• Obdobje okrevanja je rekonvalescenca.
• Hepatitis B - akutna oblika.

Inkubacijska faza akutnega hepatitisa B traja od 1,5 meseca do šest mesecev. Predikterično obdobje traja približno teden dni in je značilno za znake zastrupitve telesa - dispepsija, šibkost. Bolnik je nenehno zaspan, omotičen, sklepi ga bolijo in bolijo. Telesna temperatura se praviloma ne poviša ali pa se rahlo zviša, ne da bi pri tem prišlo do vročine. V predikteričnem obdobju se vranica in jetra začneta povečevati, urin dobi značilen temen odtenek, blato pa je depigmentirano. Če oseba opravi zdravniški pregled ali je posebej pregledana za hepatitis, v tej fazi laboratorijski testi pokažejo prisotnost urobilinogena v urinu, žolčnih pigmentov in v krvnem serumu antigena HBsAg ter povečano aktivnost ALT (alanin aminotransferaze).

Simptomov hepatitisa B v ikteričnem obdobju je nemogoče spregledati. Trajanje ikterične faze se giblje od 14 do 40 dni. To je vrhunec bolezni, ki ga spremlja porumenelost kože, beločnice, trdega neba in ustne sluznice. Razvoj zastrupitve se kaže s hudo šibkostjo, glavoboli, nespečnostjo, slabostjo in izgubo apetita. Lahko boli desna stran epigastrija, bolezen v tej fazi pa je značilna po bolečinah na desni strani v hipohondriju po vsakem obroku. Pojavijo se srbenje kože, srčni simptomi - sistolični šum, bradikardija. Kljub temu, da se jetra po patološkem povečanju zmanjšajo, se zaradi celične nekroze in zbijanja organov razvije njihova disfunkcija in insuficienca.

Simptomi hepatitisa B v tej fazi se lahko kažejo v valovih – včasih bledijo, včasih se ponavljajo, kar kaže na to, da bolezen postaja kronična.

Faza okrevanja traja vsaj eno leto, čeprav lahko glavni znaki hepatitisa izginejo po dveh ali treh mesecih. Najdlje traja astenovegetativno stanje, ki ga spremljajo občasne bolečine na desni strani hipohondrija.

Treba je opozoriti, da ima HBV tudi latentne, anikterične oblike, ki so značilne za kronični potek patološkega procesa.

Najresnejša simptoma hepatitisa B sta akutna odpoved jeter in jetrna encefalopatija. Za te sindrome so značilni izraziti nevrološki znaki, srbenje in izpuščaji na koži, padec krvnega tlaka, tahikardija in tipičen "jetrni" vonj iz ust.

Najnevarnejša je jetrna encefalopatija, ki se razvija v fazah:

1. Začetna prekoma – delirično stanje, nespečnost, omotica, kognitivne motnje, tremor okončin, nenadzorovano bruhanje, srbenje kože in izpuščaji. Vsi ti simptomi hepatitisa B se razvijejo na ozadju zlatenice.
2. Prekoma v drugi fazi – motena koordinacija gibov, zmedenost, psihomotorična vznemirjenost, ki se izmenjuje z adinamijo in šibkostjo. Tremor je opazen ne le v okončinah, temveč tudi na ustnicah in jeziku. Razvije se tahikardija, arterijski tlak se močno spremeni od nizkega do znatno visokega, vse do hipertenzivnih kriz. Jetra so v tej fazi zmanjšana.
3. Koma je izguba zavesti z ohranjenimi osnovnimi refleksi (dihanje, požiranje) in reakcijami na intenzivne dražljaje. Refleksi uriniranja in defekacije so oslabljeni. Razvije se sindrom praznega desnega hipohondrija, ko jeter s palpacijo ne določimo.
4. Globoka koma - zavest je popolnoma izgubljena skupaj z vsemi reakcijami in refleksi.

Jetrna koma je najpogosteje glavna posledica kompleksne oblike hepatitisa B – fulminantnega. Praviloma bolnik umre v 2-3 tednih.

Hepatitis B - Simptomi

Hepatitis B - kronična oblika

Simptomi kroničnega hepatitisa B so počasen vnetni proces v jetrih, ki traja več let. Ta bolezen se klinično slabo kaže, edini znak, ki kaže na hepatitis, je lahko hepatomegalija - povečanje velikosti jeter, poveča se tudi vranica.

Napredovanje bolezni je možno ob sprožilnih pogojih - sočasnih vnetnih okužbah. V tem primeru se hepatitis B kaže kot prehodno srbenje kože, pojav pajkastih žilic na koži, palmarni eritem (rdeče dlani), krvavitve iz nosu. Zlatenica je lahko vidna le v fazi blagega poslabšanja bolezni, možna sta tudi dispepsija in rahlo zvišanje telesne temperature. Takšen počasen potek bolezni je nevaren, ker patološki proces traja več let, uničuje jetrne celice in izzove razvoj ciroze.

Kronični hepatitis B

Diagnoza hepatitisa B

Hepatitis B najpogosteje diagnosticirajo pri ljudeh, ki so v neposrednem stiku z že okuženimi posamezniki, pa tudi pri tistih, ki so v nevarnosti okužbe. Vendar pa zdravniškega pregleda za hepatitis B ni, bolniki in nosilci virusa se le redko pregledajo sami, zato se hepatitis B diagnosticira v bolnišničnih okoljih, ko bolezen napreduje.

Kazalniki HBV so HBs-antigen, raven bilirubina v krvi in raven transaminaz. Diagnostični testi imajo naslednje označevalce, katerih raven določa HBV:

• Antigen HbsAg (površinski antigen).
• Antigen HBeAg (antigen, ki se replicira v jedru hepatocitov).
• ALTERNATIVNO
• DNK virusa hepatitisa B.
• Protitelesa proti antigenom.

Markerje določimo z metodo PCR – verižno reakcijo s polimerazo. Diagnoza hepatitisa B s klinično izraženimi simptomi se postavi hitro, glavna naloga diagnostičnih ukrepov pa je razlikovanje virusa in njegovih sevov. Velikega pomena so tudi anamnestični podatki, ki omogočajo razjasnitev nastanka bolezni in poti okužbe.

Hepatitis B - Diagnoza

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Zdravljenje hepatitisa B

Blagi virusni hepatitis B se zdravi predvsem z upoštevanjem nežne diete (tabela št. 5 po Pevznerju), omejevanjem telesne in motorične aktivnosti, jemanjem hepatoprotektorjev in vitaminov.

Zdravljenje hepatitisa B, ki je hujši, vključuje razstrupljevalno terapijo, jemanje enterosorbentov, infuzijo prehranskih pripravkov, vodno-solnih fizioloških raztopin, vključno s hemodezom, Ringerjevo raztopino in glukozo. Po razstrupljanju in nevtralizaciji glavnih simptomov je indicirano presnovno in obnovitveno zdravljenje, ki vključuje hepatoprotektorje, encime, vitamine in mikroelemente. Poleg tega sta potrebna varčna dieta in veliko tekočine.

Hudo stanje se zdravi s povečanjem volumna razstrupljevalnih zdravil, ki se dajejo do 3 litre na dan. Predpisani so tudi prednizolon ali drugi glukokortikosteroidi, spazmolitiki, diuretiki in redkeje antibiotiki ob sočasni okužbi.

Zdravljenje hepatitisa B v predkomatoznem stanju (akutna odpoved jeter, encefalopatija) vključuje kompleks intenzivne terapije in včasih oživljanja.

Glavno zdravilo pri zdravljenju številnih vrst hepatitisa, pa tudi pri terapiji hepatitisa B, je alfa-interferon. Njegovo protivirusno in imunomodulatorno delovanje omogoča doseganje dobrih rezultatov, če se zdravljenje začne pravočasno.

Če je virusni hepatitis blag in ne zahteva hospitalizacije, se zdravljenje izvaja doma in upošteva naslednja priporočila:

• Redno pijte veliko tekočine, da pospešite razstrupljanje in preprečite dehidracijo.
• Dieta po Pevznerju št. 5, ki se je je treba držati vsaj šest mesecev.
• Zavrnitev samozdravljenja in predpisovanja zdravil. Ne morete eksperimentirati z jemanjem antibiotikov in celo hepatoprotektorjev, da ne bi poslabšali poteka bolezni. Zdravljenje z zdravili predpiše le zdravnik.
• Kategorična zavrnitev alkohola, vključno s pivom in pijačami z nizko vsebnostjo alkohola.
• Omejitev telesne in motorične aktivnosti. Nežen režim naj traja vsaj 2-3 mesece.

Treba je opozoriti, da lahko zdravljenje hepatitisa B v hudih stanjih, v terminalni fazi kronične oblike, vključuje tudi kirurški poseg. Domneva se, da hepatocelularni karcinom ni primeren za zdravljenje z zdravili in zahteva presaditev jeter darovalca.

Hepatitis B - Zdravljenje

Preprečevanje hepatitisa B

Znano je, da je glavna pot širjenja virusa hepatitisa B parenteralna. Zato bi moralo zagotavljanje sterilnih pogojev za parenteralno dajanje zdravil nevtralizirati širjenje virusa. Dejansko ukrepe, ki vključujejo preprečevanje hepatitisa B, delno nadzorujejo zdravstveni delavci. Vendar pa druga polovica problema zahteva splošno razpravo, državne programe in celovit boj proti globalni sistemski epidemiji - odvisnosti od drog.

Medicinski svet že 30 let sprejema vse potrebne ukrepe za preprečevanje jatrogenih dejavnikov okužbe s hepatitisom B:

• Dispanzerski pregledi kontaktnih oseb.
• Strog nadzor in testiranje darovalske krvi.
• Široka uporaba brizg, instrumentov in rokavic za enkratno uporabo.
• Strog nadzor nad pravočasno sterilizacijo instrumentov in naprav za večkratno uporabo ter obdelavo gospodinjskih predmetov in perila v bolnišnicah.

Sistemskeje preprečevanje hepatitisa B je cepljenje, za katerega se uporabljajo različne vrste cepiv proti virusu HBV. Cepljenje poteka v treh fazah, primarno cepljenje pa se novorojenčkom da v prvih 10–12 urah po rojstvu. Imunska zaščita je zagotovljena 5 let, najpogosteje pa traja 10 let ali več. Pasivno cepljenje se izvaja v primerih suma okužbe odraslih. Uvedba imunoglobulina proti hepatitisu B (Neohepatect ali analog) je učinkovita najkasneje dva dni po morebitni okužbi, nato pa se cepljenje izvede po standardni shemi.

Prav tako preprečevanje hepatitisa B zahteva, da ljudje upoštevajo preprosta pravila. Z upoštevanjem teh priporočil lahko tveganje za okužbo zmanjšate za 90 %.

• Zaščiten spolni odnos – uporaba kondomov in drugih metod preprečevanja okužb, vključno s spolno prenosljivimi boleznimi (SPB).
• Uporaba sterilnih instrumentov za enkratno uporabo, brizg za injekcije in druge medicinske postopke.
• Odgovoren in premišljen pristop k želji po tetovaži, vključno s kozmetičnimi.
• Uporaba osebnih, individualnih orodij za nego nohtov, britje.
• Pri načrtovanju nosečnosti je obvezen zdravniški pregled: opraviti morate test za prisotnost ali odsotnost virusa hepatitisa B.

Preprečevanje hepatitisa B

Cepljenje proti hepatitisu B

Glavna zanesljiva metoda preprečevanja, ki zagotavlja dolgoročno zaščito pred virusom, velja za cepljenje proti hepatitisu B. V mnogih razvitih državah se izvaja državni program za boj proti epidemiji HBV. Cepljenje proti hepatitisu B (HBV) je obvezno za vse novorojenčke, pa tudi za tiste, ki so v tesnem stiku z okuženimi osebami. Cepivo proti HBV je v naši državi vključeno na obvezni seznam otroških cepljenj. To je pojasnjeno z dejstvom, da dojenčki še niso razvili imunosti in je tveganje, da se bolezen razvije v kronično obliko s primarno okužbo, 100 %. Poleg tega cepivo, ki se daje v prvih urah po rojstvu, zagotavlja stabilno zaščito dojenčka pred HBV več let. Cepljenje proti hepatitisu B, izvedeno po vseh pravilih, ustvari zanesljiv imunski odziv proti virusu 10-15 let.

Treba je opozoriti, da je bil program cepljenja uveden pred kratkim, zato odrasla populacija ni bila cepljena. Zato SZO močno priporoča cepljenje naslednjim kategorijam ljudi:

• Bolniki s kroničnimi boleznimi, ki potrebujejo redno terapijo z injekcijami zdravil.
• Za bolnike, ki potrebujejo transfuzijo krvi.
• Za bolnike na hemodializi.
• Za zdravstvene delavce, ki so v stalnem stiku z okuženimi bolniki ali krvnimi pripravki.
• Za predšolske otroke.
• Vse osebe, ki v vsakdanjem življenju pridejo v stik z okuženimi ljudmi.
• Za ljudi, ki vodijo aktivno spolno življenje, vključno s tistimi z netradicionalno usmerjenostjo.
• Za ljudi, ki se odpravljajo na potovanje v regije z visokim epidemiološkim pragom.
• Za bolnike, ki trpijo za kroničnimi boleznimi žolčnega sistema.

Cepljenje proti hepatitisu B se izvaja z injiciranjem zdravila v zgornji del stegna otrok, mlajših od 3 let, cepivo pa se daje starejšim otrokom in odraslim v ramo. Edina kontraindikacija je redka vrsta alergije na pekovski kvas, cepivo pa se ne daje nedonošenčkom, katerih teža ne doseže 2 kilogramov.

Prognoza za hepatitis B

Mnogi bolniki, okuženi z virusom HBV, se soočajo z vprašanjem, kako zaskrbljujoča je prognoza hepatitisa B. Klinična praksa kaže, da s pravočasno diagnozo in zdravljenjem polovica bolnikov okreva, zlasti če je bolezen akutna. Najhujši izid je možen pri fulminantnem poteku hepatitisa B, ko smrtni izidi predstavljajo približno 85–90 % celotnega števila okuženih s HBV.

Prognoza za kronični hepatitis B velja tudi za neugodno. Kronični hepatitis se najpogosteje konča s cirozo jeter - do 20 %, v 5-7 % pa z karcinomom jeter.

Prognoza za hepatitis B za asimptomatske nosilce okužbe je ugodna; takšni ljudje morajo opraviti rutinske zdravniške preglede, spremljati svoje zdravje in upoštevati vsa priporočila za preprečevanje širjenja virusa.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]