Mesangioproliferativni glomerulonefritis

Mesangioproliferativni glomerulonefritis je značilen zaradi proliferacije mezangialnih celic, širjenja mezangija, odlaganja imunskih kompleksov v mezangiju in pod endotelijem.

Mesangioproliferative glomerulonefritis - dovolj pogosto morfološki tip glomerulonefritis polnjenja (v nasprotju s prejšnjimi izvedbami) vsa merila kot glomerulonefritis imunoinflamatorne bolezni. Glavni simptomi mezangioproliferativnega glomerulonefritisa: proteinurija, hematurija, v nekaterih primerih - nefrotični sindrom, arterijska hipertenzija. Potek mesangioproliferativnega glomerulonefritisa je razmeroma ugoden. V naših zgodnjih opazovanjih je bilo 10-letno preživetje (pred terminalno ledvično odpovedjo) 81%. Trenutno obstaja težnja po identifikaciji različnih kliničnih in morfoloških možnosti, odvisno od vrste imunoglobulinov, ki prevladujejo pri glomerulnih nanosih.

[1], [2], [3], [4], [5]

Vzroki in patogeneza IgA-nefropatije

Vzroke in patogenezo IgA-nefropatije intenzivno proučujemo. Ena hipoteza nakazuje nenormalno glikozilacijo IgA, kar vodi v odlaganje v glomerulih in povzroči aktivacijo levkocitov in kaskade vnetja.

Razpravljamo o možnih etioloških dejavnikih, virusnih (in drugih nalezljivih), hrane in endogenih antigenov. Med virusi se proučuje možna vloga dihalnih virusov, citomegalovirusa in virusa Epstein-Barr. UHF-obsevanje tonzilov (po možnosti, spodbujevalni ARVI) povzroča poslabšanje urnih testov, zlasti pri tistih bolnikih, ki so imeli zgodovino makrohematuria.

Obstajajo poročila o etiološki vlogi mikotoksina. Menijo, da je lahko mikotoksin, ki vstopa v črevesje in moti imunski sistem sluznice, vzrok IgA-H pri ljudeh.

Med živilskimi antigeni pri nekaterih bolnikih je bila dokazana vloga glutena. V serumu bolnikov z IgA-H so titri IgA-AT povečali na gliadin in druge prehranske beljakovine. Vloga endogenih antigenov, vključno z beljakovinami hit-šoka, je možna.

Pomembni so tudi genski dejavniki. Opisane so povezave med lgA-nefritisom in HLA-BW35, kot tudi z antigenom HLA-DR4. Primeri družine so možni. Obstajajo dokazi o povezavi med napredovanjem IgA-H in polimorfizmom gena ACE.

Za poškodbo ledvic je značilen žareč ali razpršen mezangioproliferativni glomerulonefritis ali druge vrste proliferativnega glomerulonefritisa. Trenutno se sklicuje na IgA-H in druge morfološke vrste glomerulonefritisa z odlaganjem IgA v ledvicah. Morfološko se aktivnost IgA-H ocenjuje z enakimi znaki kot aktivnost drugih morfoloških tipov.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Simptomi IgA Nephropatija

Simptomi nefropatije IgA se razvijejo v mladosti, pogosteje pri moških. Pri 50% bolnikov ima ponavljajoča hematurija pojavljajo v vročinskih bolezni dihal v prvih nekaj dneh ali celo urah bolezni ( "sinfaringitnaya bruto hematurija"), včasih po drugih bolezni, cepljenje ali težke fizične aktivnosti. Pogosto makrohematuria spremlja neučinkovita dolgočasna bolečina v spodnjem delu hrbta, prehodna hipertenzija, včasih z zvišano telesno temperaturo. Epizode bruto hematurija lahko prehodno oligurična akutna odpoved ledvic, ki ga eritrocitov cilindra cevka okluzije domnevno povzročil.

V večini primerov te epizode potekajo brez sledi, vendar opisani bolniki, pri katerih po akutni ledvični odpovedi funkcija ledvice ni bila povsem obnovljena.

Pri drugih bolnikih je IgA-nefritis latenten, z mikrohematurijo, pogosto z majhno proteinurijo. Pri 15-50% bolnikov (ponavadi starejših in / ali z mikrometerurijo) v poznejših fazah se lahko pri 30-35% arterijski hipertenziji pridružijo nefrotični sindrom (pri naših opazovanjih pri 25% bolnikov). Med našimi bolniki z mikrohematurijo so pogosto opažali sistemske znake: artralgijo, mialgijo, Raynaudov sindrom, polinevropatijo, hiperurikemijo.

IgA-nefropatija

Prva izmed izvedb mesangioproliferative glomerulonefritis zasedajo glomerulonefritis z odlaganjem v glomerula IgA - IgA nefritis, IgA nefropatija (IgA-H), Berger bolezni. Opisali so ga J. Berger et al. Leta 1967 kot ponavljajoča benigna hematurija. V naslednjih letih, s podaljšanim spremljanjem, je bilo ugotovljeno, da se pri 20-50% odraslih bolnikov sčasoma poslabša delovanje ledvic. Zdaj se šteje za vztrajno ali počasi napredujočo bolezen.

Trenutno se okvir IgA-H znatno širi. V tej skupini je več raziskovalcev in tudi na druge vrste nefritis, v katerem ledvicnih telescih odkrivanje IgA. Hkrati se izraz «IgA nefritis" ali več "IgA nefropatija" postopoma začenja nadomestiti izraz "mesangioproliferative glomerulonefritisa", čeprav je bilo omenjeno, da IgA H nanaša na mesangioproliferative nefritis velike skupine, ki vključuje in glomerulonefritis z depoziti C3 in IgG, in glomerulonefritis z depoziti IgM.

Problem je zapletena zaradi razmerja negotovosti IgA H s hemoragične vaskulitis (purpura Johann Lukas Schönleinova-Henoch), pri čemer se poveča tudi IgA v serumu in ledvice IgA depozite, zato predpostavimo, da je IgA H monoorgannoy oblika hemoragični vaskulitis.

Incidenca nefritisa IgA med drugimi vrstami glomerulonefritisa je približno 30% v Aziji in 10-12% v Evropi in Avstraliji. V nekaterih državah (Japonska) je med vsemi primeri kroničnega glomerulonefritisa prevladoval IgA-nefritis (25-50%). Po naši kliniki so ga odkrili v 12,7% od 1218 morfološko potrjenih primerov glomerulonefritisa (8,5% vseh biopsij).

Diagnoza IgA-nefropatije

V serumu krvi pri 35-60% bolnikov se zviša vsebnost IgA, prevladujejo njene polimerne oblike. Stopnja povečanja IgA ne odraža kliničnega poteka bolezni in ne vpliva na napoved. Serum razkriva tudi visoke titre imunskih kompleksov, ki vsebujejo IgA in ki v nekaterih primerih vsebujejo protitelesa proti bakterijskim, virusnim in prehranskim antigenom. Dodatna sirotka je navadno normalna.

Diferencialna diagnoza IgA nefropatija se opravi s urolitiazo, ledvičnih tumorjev, z IgA-nefritis v hemoragične vaskulitis in kroničnega alkoholizma, Alportovim sindromom, tanko bolezen bazalne membrane.

Bolezen tanjših bazalnih membran (benigne družinske hematurije) je bolezen z dobro prognozo, ki poteka z mikrometerurijo; običajno podedujejo z avtosomnim prevladujočim tipom; v ledvicah ni depozitov IgA; Za končno potrditev diagnoze je potrebno izmeriti debelino GBM pri elektronski mikroskopiji, to je 191 nm za bolezen tankih membran in 326 nm za IgA-H.

Tečaj IgA-H je relativno ugoden, zlasti pri bolnikih z makrogemurijo. Ledvična insuficienca se razvije v 10-15 letih pri 15-30% bolnikov, počasi napreduje.

Dejavniki, ki poslabšujejo prognozo IgA-nefropatije:

• izrazita mikrometerurija;
• izrazita proteinurija;
• arterijska hipertenzija;
• odpoved ledvic;
• resnost morfoloških sprememb (skleroza glomerul, interstitium);
• odlaganje IgA v stene perifernih posod;
• moški spol;
• starejša starost ob začetku bolezni.

L. Frimat et al. (1997) je v prospektivni študiji ugotovila tri glavne klinične dejavnike slabe prognoze: moške, dnevno raven proteinurije nad 1 g in serumski nivo kreatinina več kot 150 mmol / l.

IgA-H se v presaditvi pogosto ponavlja v 50% prejemnikov - v dveh letih. Vendar pa je pri presaditvi kadaverne ledvice preživetje presadkov boljše kot pri drugih boleznih ledvic. Ne priporočamo presaditve iz HLA-identičnih bratov in sestre.

[13], [14], [15]

Zdravljenje mezangioproliferativnega glomerulonefritisa in lgA-nefropatije

Trenutno zdravljenje mezangioproliferativnega glomerulonefritisa in IgA-nefropatije ni bilo razvito. To lahko pripišemo veliko variabilnost v klinični izid (v končnem stadiju ledvične odpovedi razvija le v nekaterih bolnikih, in z različnimi hitrostmi) in težavnosti napovedovanja prognoze vsakega posameznega bolnika, tudi že uveljavljenih kliničnih in morfološke prognostičnih dejavnikov. Večina dosedanjih študij, ki so zaključile, da je proteinurija zmanjšala ali stabilizirala funkcijo kot posledica terapije, temelji na posameznih opazovanjih ali na retrospektivni analizi podatkov.

Odpravljanje žarišč okužbe, tonilektomija

Še vedno se razpravlja o učinkovitosti drugih ukrepov za preprečevanje poslabšanja okužbe, in sicer odstranitev žarišč okužb (tonsillectomy) in podaljšano zdravljenje z antibiotiki. Tonsilektomija zmanjšuje število epizod makrogematurije, včasih pa tudi proteinurijo in serum IgA. Obstajajo dokazi o morebitnem zaviralnem učinku tonilektomije na napredovanje ledvičnega procesa. V zvezi s tem se lahko priporoča tonilektomija bolnikom s pogostimi poslabšanji tonzilitisa.

Nekateri avtorji verjamejo, da je kratkotrajno zdravljenje z antibiotiki akutnih okužb dihal ali prebavil upravičeno, še posebej, če okužba povzroči epizode makrohematuria.

[16], [17], [18], [19]

Glukokortikosteroidi in citotoksična sredstva

Dokaz o pomembnem učinku imunosupresivov (glukokortikoidov ali njihova kombinacija s citostatiki) na potek počasi napredujočih oblik bolezni ni.

Velik multicentrična italijanščina študija, ki je ocenila učinkovitost glukokortikoidi (način izmenično) pri bolnikih z visokim tveganjem za napredovanje - stopnjo proteinurije 1-3,5 g / dan, potrdil zmanjšanje proteinurije in stabilizacijo delovanja ledvic.

Pri naših opazovanjih je bila citostatična terapija učinkovita pri 59% bolnikov z mezangioproliferativnim glomerulonefritisom. V randomizirani prospektivni študiji je bila učinkovitost pulzne terapije s ciklofosfamidom enaka kot pri peroralni uporabi, vendar je bilo znatno manj neželenih učinkov.

Ciklofosfamid, dipiridamol, varfarin (fenil)

Ta trikomponentna metoda (ciklofosfamid 6 mesecev, preostala 2 zdravila v 3 letih) v kontrolirani študiji iz Singapurja je zmanjšala proteinurijo in stabilizirala delovanje ledvic. Vendar pa petletna ocena bolnikov v študiji v Singapurju ni pokazala razlike v stopnji napredovanja ledvične odpovedi pri zdravljenih in nezdravljenih bolnikih.

Ciklosporin v odmerku 5 mg / kghs) v randomiziranem preskušanju zmanjšali proteinurijo, koncentracijo IgA v serumu in ekspresijo receptorjev interleukina-2 na T-celicah. V. Chabova et al. (1997), zdravljenih s ciklosporinom A6 bolnikom z IgA-nefropatijo s proteinurijo, večjo od 3,5 g / dan (povprečno 4,66 g / dan) in ravni kreatinina manj kot 200 μmol / l; proteinurija se je zmanjšala po 1 mesecu na 1,48 in po 12 mesecih do 0,59 g / dan. Zapleti: hipertenzija (4 bolnice), hipertrihoza (2 bolnika), bruhanje (1 bolnik). V naših študijah je ciklosporin A povzročil remisijo pri 4 od 6 bolnikov z rezistentnim ali steroidno odvisnim MSGN z nefrotskim sindromom.

Ribje olje vsebuje omega-3 polinenasičene maščobne kisline (zniževanje proizvodnje vnetnih prostaglandinov) izkazali za neučinkovite pri bolnikih z IgA-nefritis v treh kontroliranih študij in upočasni napredovanje ledvične bolezni pri kontroliranem preskušanju pri bolnikih z zmerno okvaro delovanja (kreatinina <3 mg %), ki so prejeli ribje olje za 12 g / dan za dve leti.

Tako lahko glede na resnost napovedi različnih variant IgA-nefropatije priporočamo naslednje terapevtske pristope:

• bolniki z izolirano hematurijo (zlasti z epileptično makrogematurijo), majhno proteinurijo (<1 g / dan) in normalno ledvično funkcijo, agresivna terapija ni indicirana. Zaviralci ACE (za nefroprotektivne namene) se lahko predpisuje dipiridamol;
• bolnikom s tveganjem napredovanja (proteinurija> 1 g 24 ur, arterijske hipertenzije, normalne ali zmerno zmanjšane ledvične funkcije ali morfoloških znakov bolezni) se lahko predpisujejo:
  • Zaviralci ACE: dolgotrajna uporaba tudi pri normalnem arterijskem tlaku;
  • olje treh jeter: 12 g / dan za dve leti (učinkovitost je še vedno dvomljiva);
  • kortikosteroidi: jemanje prednizolona peroralno vsak drugi dan, začenši s 60 mg / dan v trajanju 3 mesecev s postopnim zmanjševanjem odmerka;
• Pri bolnikih s hudo proteinurijo (> 3 g / dan) ali nefrotskim sindromom se kaže aktivno zdravljenje - glukokortikoidi, citostatika (vključno v obliki CPA-impulzne terapije).

[20], [21], [22], [23]