Minimalne spremembe glomerul (lipofne nefroze)

Minimalne spremembe v glomerulih (lipidna nefroza) s svetlobno mikroskopijo in študijo imunofluorescence niso odkrite. Samo elektronska mikroskopija razkriva fuzijo procesov noge epitelijskih celic (podocitov), ki se šteje za glavni vzrok proteinurije v tej obliki glomerulonefritisa.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Vzroki minimalne spremembe v glomerulih (lipofna nefroza)

V skladu z eno hipotezo patogeneze nastanejo minimalne spremembe glomerul (lipofne nefroze) zaradi faktorja, ki poveča glomerularno vaskularno prepustnost, ki jo povzročajo limfociti T.

Ta morfološka oblika je pogosteje opazovana pri otrocih in pri fantih je dvakrat bolj verjetna kot pri deklicah, vendar se pojavlja tudi pri odraslih, tudi pri starejših. Tako so v opažanjih A. Davison (1996) med 317 bolniki z nefrotičnim sindromom, starejšimi od 60 let, imeli 11% minimalne glomerularne spremembe.

Pogosto je bolezen "minimalne spremembe v glomerula (lipoidna nefrozo)" razvije po zgornji okužbe dihal, alergijske reakcije (alergije na hrano, piki insektov, zdravila, cepljenje), ki je pogosto v kombinaciji z atopičnih bolezni, alergijske bolezni (astma, ekcem, intoleranca mleko, seneni nahod) . Včasih je pred in druge okužbe. Vloga Streptococcus ni bilo dokazano, antistreptococcal titri protiteles so včasih nižje kot pri zdravih posameznikih. Opisuje določene primere zaradi neoplastičnih bolezni (limfom, rak kolona, pljuč et al.), Vendar je bolj redka kot membranska nefropatije. Znan družinska zgodovina, pogostejša pri brate in sestre, kar kaže na možnost genetske predispozicije.

[11], [12], [13], [14]

Simptomi minimalne spremembe v glomerulih (lipofna nefroza)

Večina bolnikov opazili naslednje simptome minimalno glomerulnimi sprememb (lipoidna nefrozo): nefrotski sindrom - z masivno proteinurijo, hudo edema, anasarka, hudo hypoalbuminemia, gapovolemiei zelo hudo hiperlipidemije; otroci pogosto razvijejo  ascite, včasih pa jih spremljajo  bolečine v trebuhu. Z ostrim hipovolemijo lahko razvije nefrotični krize z bolečinami v trebuhu in rdečine kože in srca in šok s obtočil odpovedi, hladne okončine.

Pri majhnih otrocih, "minimalne spremembe", so opazili pri 80-90% vseh primerov nefrotskega sindroma pri mladostnikih - 50% odraslih - 10-20%. Otrok, mlajših od 10 let, ki ima nefrotskega sindroma s selektivnim proteinurije, in ne hematurija, hipertenzijo, azotemija in znižane stopnje dopolnilo, "minimalne spremembe", tako da je verjetno, da ni treba narediti ledvic biopsijo.

Vendar ta izolirani nefrotični sindrom (v svoji "čisti" obliki) ni vedno opazen: pri 20-25% bolnikov je ugotovljena zmerna eritrociturija, 10% otrok in 30-35% odraslih pa diastolično hipertenzijo. 47% odraslih z minimalnimi glomerularnimi spremembami ima  arterijsko hipertenzijo, 33% ima prehodno mikrohematurijo, 96% ima hipertrigliceridemijo, 41% ima prehodno hiperurikemijo; razmerje moških in žensk je 1: 1.4.

V redkih primerih, obstaja glomerula (lipoidna nefrozo) minimalnimi spremembami simptomi kot zakasnilni dušikovih žlindre ali celo z akutno ledvično odpovedjo, izmed katerih podlaga lahko huda hipovolemijo, vnutrinefronnaya blokada proteinskih usedlin, izraženo spayanie podocytes z zapiralnimi praznin bazalne membrane, težka edem intersticiju , hiperkoagulacija.

ESR se močno pospeši. Med poslabšanjem se ponavadi znižuje raven IgG, lahko se poveča nivo IgE ali IgM, fibrinogen. Raven C3-komplementa je normalna in včasih povišana.

S to obliko je najbolj učinkovita terapija s kortikosteroidi, ki pogosto vodi do izginotja edema v enem tednu. Kasneje se lahko bolezen ponovno razvije z razvojem steroidne odvisnosti, vendar se redko pojavlja kronična ledvična odpoved.

Med zapleti so najhujši hipovolemični šok, nefrotične krize, tromboze, hude okužbe. V preteklosti - pred uporabo antibiotikov in glukokortikoidov - so ti zapleti povzročili, da je v prvih 5 letih bolezni umrlo več kot 60% otrok. Trenutno je napoved kljub možnosti recidivov in zapletov zelo ugodna: 5-letna stopnja preživetja 95% ali več.

Zdravljenje minimalne spremembe v glomerulih (lipofna nefroza)

Možna je spontana odpustitev nefrotičnega sindroma z urinskimi okužbami, vendar se po dolgem času razvijejo. Tveganje za zaplete podaljšanega nefrotičnega sindroma, zlasti kardiovaskularne (zgodnje ateroskleroze) in tromboze, se pri odraslih in starejših poveča. Ker so ti zapleti nevarni, je splošno sprejeto imunosupresivno zdravljenje (kortikosteroidi, citostatiki, ciklosporin).

Pri prvem pojavu nefrotičnega sindroma priporočamo:

• prednizolon v odmerku 1 mg / kgg do popolne remisije (proteinurija <0,3 g / dan) vsaj 6 do 8 tednov;
• v 8 tednih od remisije se razvije pri 50% bolnikov, med 12-16 tedni - pri 60-80% bolnikov. Če pride delno remisijo (proteninurio <2,0-3,0 g / dan,> 0,3 g / dan), pri čemer obdelavo minimalnimi spremembami glomerulnimi (lipoidna nefrozo) še celo za 6 tednov ali več, potem prehod na jemanje zdravila vsak drugi dan s kapljico 0,2-0,4 mg / kg vsakih 48 ur. Pri 20-40% bolnikov se kasneje razvijejo relapsi;
• če ni remisije, se priporoča prednizolon s konstantnim zmanjšanjem odmerka kot celote 4-6 mesecev in šele po tem se bolnik šteje za odporen na kortikosteroide.

Pri bolnikih, starejših od 65 let, ki imajo veliko tveganje za neželene učinke na steroide in relativno nizko tveganje za ponovitev bolezni, zmanjšajte odmerek in odpravite prednizolon hitreje. Z razvojem težkih komplikacij steroidne terapije je treba hitro preklicati zdravilo.

Pri otrocih se priporoča uporaba prednizolona [60 mg / m ²  telesne površine ali 2-3 mg / (kghsut), največ 80-100 mg / dan]. Ta odmerek se daje do časa remisije (brez proteinurije vsaj 3 dni), ki se pojavijo pri 90% bolnikov v prvih 4 tednih zdravljenja, nato pa jemljejo prednizolon vsak drugi dan.

Ko kontraindicirana visokih doz kortikosteroidov (npr diabetesa, bolezni srca in ožilja, huda dislipidemije, arterioskleroze obliterans, periferne vaskularne bolezni, duševne motnje, osteoporoza, itd), zdravljenje minimalnimi spremembami v glomerulih (Lipoid nefrozo) začeti s ciklofosfamidom [2 mg / kghsut)] ali klorambucil [0,15 mg / (kghsut)], ki lahko vodi do remisije 8-12 tednov z okužbe sečil. Učinkovitost tega pristopa je bila potrjena pri odraslih in starejših bolnikih.

Zdravljenje recidivov

• Zdravljenje s prvim relapsa nefrotski sindrom izvede v skladu z enakimi pravili kot pri bolezni: prednizolona dajemo v odmerku 1 mg / kghsut) za odrasle in 60 mg / m ² / dan za otroke, mlajše razvojne remisije. Zatem se odmerek postopoma zmanjša in prenese na sprejem prednizona vsak drugi dan (40 mg / m ²  za 48 ur za otroke in 0,75 mg / kg v 48 h pri odraslih), ki poteka še 4 tedne.
• S pogostimi recidivi ali steroidnimi odvisnostmi ali izrazitimi stranskimi učinki glukokortikoidov (hiperkortikoza) so predpisane citostatike (zmanjšanje odmerka prednizolona). Običajno se za 12 tednov uporabljajo alkiliranje citotoksičnih zdravil (obdobje, ki je manj kot v drugih morfoloških različicah); medtem ko približno 2/3 steroidno odvisnih bolnikov ostanejo v remisiji 2 leti. Dolgotrajno zdravljenje minimalnih sprememb glomerul (lipofne nefroze) s citostatiki ne poveča le verjetnosti razvoja in trajanja remisije, temveč tudi nevarnost resnih neželenih učinkov.
• Pri nadaljevanju relapsa se ne priporoča prerazporeditev citotoksičnih zdravil, ker so njihovi toksični učinki kumulativni. Če ni izrecne hiperkortizolizma ponovno uporabi kortikosteroidov: najprej v obliki impulzov metilprednizolon (10-15 mg / kg intravensko 3 dni zapored), nato oralno prednizolon [0,5 mg / kghsut)] pred razvojne remisije. Ta režim zmanjšuje tveganje za zaplete kortikosteroidne terapije. Če razvoju hiperkortizolizma po doseganju remisije uporabo glukokortikoidi upravljajo ciklosporin v začetni dozi 5 mg / kghsut). Ob ohranjanju remisije 12 mesecev 6- odmerek ciklosporina začeli počasi zmanjšal (za 25% vsaka dva meseca) za določanje minimalne vzdrževalni odmerek [običajno vsaj okoli 2,5-3 mg / kghsut)]. V vsakem primeru je po 2 letih zdravljenja ciklosporin zaželen, da se prekliče zaradi tveganja nefrotoksičnosti.

V primerjavi z otroki se odrasli odzivajo na glukokortikoide počasneje in v manjšem odstotku primerov. Popolna odpustitev nefrotičnega sindroma pri 90% otrok se pojavi v prvih 4 tednih zdravljenja, medtem ko pri odraslih le pri 50-60% - 8 tednov in 80% pri 16 tednih zdravljenja. To je razloženo z razlikami v režimih zdravljenja za otroke in odrasle, zlasti z višjimi odmerki glukokortikoidov pri otrocih (2-3 krat na 1 kg telesne mase).

Hkrati je tveganje za ponovitev pri odraslih nižje kot pri otrocih, kar je očitno povezano z daljšim začetnim zdravljenjem. Ugotovljeno je bilo, da daljše začetno zdravljenje minimalnih sprememb glomerul (lipofne nefroze) z glukokortikoidi, daljša je remisija.

Tveganje za razvoj odpovedi ledvic pri otrocih je minimalno, pri bolnikih, starejših od 60 let, se v 14% primerih pojavi kronična ledvična odpoved.

Ko steroidno odpornost pojavila med prvo epizodo ali ponavljajočim se uporabljale citostatikov (2-3 mesecev) ali ciklosporin A - na zgornji shemi. Opozoriti je treba, da bolniki s morfološke diagnozo MI, ki ne izpolnjujejo na precej dolgotrajno zdravljenje z minimalnimi spremembami glomerulnimi (lipoidna nefrozo) z velikimi odmerki prednizona, v ponavljajočih biopsije, prej ali slej naleteli na goriščno segmentih glomerulosklerozi, ki zahteva poseben terapevtski pristop. Tako je pri zdravljenju bolnikov z urinarnimi simptomi treba upoštevati naslednje določbe:

• Tveganje za zaplete nefrotičnega sindroma pri odraslih in zlasti starejših bolnikih je večje kot pri otrocih.
• Standardno 6- do 8-tedensko zdravljenje s prednizolonom daje remisijo pri polovici odraslih bolnikov z MI.
• Nadaljevanje zdravljenja do 12-16 tednov povzroča odpust večini bolnikov.
• S kontraindikacijami na steroidno terapijo se zdravljenje začne s citostatiki.
• Pri pogosto ponavljajočem se sevanju ali steroidni odvisnosti se uporabljajo citostatika ali ciklosporin.