Želodčna polipoza

Želodčni polipi so diskretne intračrevesne izrastke mukoznega ali submukoznega tkiva. Te lezije predstavljajo proliferativne izrastke, ki lahko vsebujejo potencial za maligno transformacijo. [ 1 ] Želodčni polipi imajo več podtipov, najpogosteje pa se pojavljajo in opisujejo triada želodčnih hiperplastičnih polipov (GHP), za katere je značilna izrazita hiperplazija foveolarnih celic, polipi fovealnih žlez (FGP), za katere so značilne razširjene in nepravilno razporejene želodčne žleze, pretežno prekrite s pozicijskimi celicami z manjšim deležem glavnih celic, in adenomatozni polipi, za katere je značilna nizka stopnja displazije žleznih celic. [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vendar pa skupina želodčnih polipov vključuje tudi veliko širšo diferenciacijo lezij, vključno s karcinoidi (skupine endokrinih celic, ki povzročajo štrlečo maso), infiltrativnimi lezijami (ksantomi, limfoidne proliferacije), mezenhimskimi proliferacijami (tumorji prebavil, leiomiomi, vlaknasti polipi) in hamartomatoznimi lezijami (Peutz-Jager, Cowden, juvenilna), ki lahko vse povzročijo sluznično/submukozno izboklino, ki se kaže kot želodčni polip. Verjetno histopatologijo polipa je težko prepoznati zgolj z endoskopijo; v večini primerov sta za usmerjanje zdravljenja potrebna biopsija in histopatološka ocena.

Epidemiologija

Razširjenost in porazdelitev želodčnih polipov se zelo razlikujeta glede na vir, vendar se je po pregledu več študij z veliko močjo razširjenost želodčnih polipov pri bolnikih, ki so jim opravili endoskopijo, gibala od 2 % do 6 %.[ 5 ] Od tega predstavljajo GHP od 17 % do 42 %, FGP od 37 % do 77 %, adenomi od 0,5 % do 1 % in maligne bolezni približno od 1 % do 2 %.[ 6 ] Želodčni polipi se najpogosteje nahajajo na fundusu, njihova razširjenost pa se povečuje s starostjo. Porazdelitev po spolu se v literaturi zelo razlikuje. Vendar so FGP pogostejši pri ženskah, adenomi pa pri moških. Razlike v prehrani in življenjskem slogu med različnimi populacijami prispevajo k velikim razlikam, o katerih poročajo različne študije.[ 7 ]

Vzroki želodčni polip

Velika večina želodčnih polipov se odkrije po naključju med endoskopskim pregledom ali obdukcijo, zato vzrok njihovega nastanka ni dobro razumljen.

Razvoj hiperplastičnih polipov želodca naj bi bil povezan s kroničnim vnetjem, ki je običajno povezano z okužbo s H. pylori in atrofičnim gastritisom. Povezava s H. pylori je posledica dejstva, da se v mnogih primerih (70 %) hiperplastični polipi želodca v enem letu po izkoreninjenju okužbe s H. pylori umirijo, če ne pride do ponovne okužbe. O vzrokih za nastanek polipov želodca je znanega manj. Vendar pa je več študij pokazalo povezavo s kronično uporabo zaviralcev protonske črpalke, kar kaže na to, da bi njihov razvoj lahko posredoval mehanizem, ki vključuje zaviranje želodčne kislosti.

Najpogostejša tveganja za razvoj adenoma vključujejo starost in kronično vnetje/draženje prizadetega tkiva, kar vodi v črevesno metaplazijo in posledično tveganje za maligno transformacijo, običajno povezano s pridobljenimi mutacijami, ki vključujejo izražanje genov p53 in Ki-67. Tukaj je treba omeniti, da lahko odkrivanje želodčnega adenoma pri mladem bolniku kaže na prisotnost resnejše genetske motnje, družinske adenomatozne polipoze (FAP), ki si zasluži nadaljnje preiskave. [ 8 ], [ 9 ]

Simptomi želodčni polip

Velika večina želodčnih polipov je asimptomatskih, več kot 90 % jih odkrijejo naključno med endoskopijo. Najpogostejše težave, povezane z odkrivanjem želodčnih polipov, so dispepsija, refluks kisline, zgaga, bolečine v trebuhu, zgodnja sitost, obstrukcija želodčne odprtine, krvavitve v prebavilih, anemija, utrujenost in pomanjkanje železa. Le redko lahko fizični pregled pomaga odkriti želodčne polipe, saj je večina manjših od 2 cm.[ 10 ]

Diagnostika želodčni polip

Ker je večina želodčnih polipov asimptomatskih ali pa jih odkrijejo naključno, se ocena najpogosteje začne s pritožbami zaradi dispepsije ali odkritjem anemije pri rutinskih krvnih preiskavah. Želodčne polipe je mogoče videti pri neinvazivnem slikanju, kot sta računalniška tomografija (CT) ali magnetna resonanca (MRI), vendar le v redkih primerih zelo velikega polipa. Zlati standard za diagnosticiranje želodčnih polipov je ezofagogastroduodenoskopija (EGD), ki jo opravi izkušen zdravnik.

Diferencialna diagnoza

Spodaj je nekaj pomembnih razlik, ki jih je treba upoštevati pri diagnosticiranju želodčnih polipov:

• Hiperplastični polip želodca
• Polip fundične žleze
• Adenom
• Družinska adenomatozna polipoza
• Karcinom
• Karcinoid
• Ksantom
• Gastrointestinalni stromalni tumorji
• Leiomiom
• Vlaknasti polipi
• Peutz-Jegherjev sindrom
• Cowdenov sindrom
• Juvenilni polipi
• Hemangiom
• Limfangiom
• Limfom
• Nevroma

Zdravljenje želodčni polip

Ker je osnovno histopatologijo želodčnega polipa težko razločiti samo na podlagi endoskopskega slikanja, sta za usmerjanje zdravljenja potrebna biopsija in en bloc resekcija.[ 11 ]

Dobro je znano, da se potencial za malignost povečuje z velikostjo lezije, zato je priporočljivo, da se vse lezije, večje od 10 mm, odstranijo z endoskopsko resekcijo sluznice (EMR). Bolj konzervativen pristop, ki ga uporabljajo nekateri zdravniki, vključuje odstranitev vseh polipov, večjih od 5 mm. Pred vsako manipulacijo sluznice se intravensko da odmerek zaviralca protonske črpalke (PPI), da se zmanjša kislost sluznice in izboljša hemostaza. V mnogih primerih se PPI nadaljuje 4 do 8 tednov po endoskopiji z biopsijo, da se spodbudi celjenje na mestih biopsije/resekcije. Če se pri patologiji odkrije okužba s H. pylori, se začne antibiotična terapija. Ko se polipi odstranijo ali se opravi biopsija ali se odkrije gastritis, endoskopist običajno izvede sočasno kartiranje želodca, da ugotovi etiologijo gastritisa, vključno z biopsijami sluznice s hladnimi kleščami na več mestih po želodcu.[ 12 ]

Zdravljenje in spremljanje po biopsiji sta določena s histopatološkimi izsledki polipov, odstranjenih med ezofagogastroduodenoskopijo (EGD). Za polipe želodca, odstranjene z EGD brez odkritja displazije, je priporočljiva enkratna ponovna EGD po enem letu spremljanja. Če se v biopsijah, povezanih z GHP, odkrije H. pylori, se ponovna EGD pogosto opravi po 3 do 6 mesecih za ponovno biopsijo, da se potrdi izkoreninjenje okužbe in spremlja regresija želodčnih polipov. Pri FGP, če obstaja anamneza kronične uporabe zaviralcev protonske črpalke, je priporočljivo, da se zdravilo, če je mogoče, prekine in se v enem letu opravi kontrolna EGD, če so bile pri začetnem EGD odkrite lezije, večje od 5 do 10 mm, ter da se spremlja odziv na zdravljenje. Odkrivanje adenoma pri mikroskopski oceni želodčnega polipa kaže na potrebo po EGD v enem letu. Pri bolniku, mlajšem od 40 let, ki ima pri EGD odkrite več adenomov, je priporočljiva obsežna družinska anamneza in kolonoskopija za izključitev FAP. Če se pri mikroskopski oceni želodčnega polipa odkrije displazija ali zgodnji adenokarcinom, se ponovi EGD 1 leto in ponovno 3 leta po začetni endoskopiji.[ 13 ]

Napoved

Na splošno je prognoza želodčnih polipov dobra: nekatere študije kažejo na odkrivanje malignosti pri manj kot 2 % pregledanih polipov. Značilnosti polipov, ki kažejo na slabo prognozo, vključujejo veliko velikost, starejšo starost bolnika in prisotnost več adenomov. Znano je, da se tveganje za odkrivanje displazije ali malignosti znatno poveča pri lezijah, večjih od 20 mm, pri starejših bolnikih in da lahko prisotnost več adenomov kaže na prisotnost FAP, ki ima veliko tveganje za adenokarcinom.

Viri

1. Park DY, Lauwers GY. Želodčni polipi: klasifikacija in zdravljenje. Arch Pathol Lab Med. april 2008;132(4):633-40.
2. Markowski AR, Markowska A, Guzinska-Ustymowicz K. Patofiziološki in klinični vidiki hiperplastičnih polipov želodca. World J Gastroenterol. 2016, 28. oktober; 22(40):8883-8891.
3. Carmack SW, Genta RM, Graham DY, Lauwers GY. Zdravljenje želodčnih polipov: patološki vodnik za gastroenterologe. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. Junij 2009;6(6):331-41.
4. Burt RW Polipi želodčne fundicalne žleze. Gastroenterologija. 2003 Nov;125(5):1462-9.
5. Islam RS, Patel NC, Lam-Himlin D, Nguyen CC. Želodčni polipi: pregled kliničnih, endoskopskih in histopatoloških značilnosti ter odločitev o zdravljenju. Gastroenterol Hepatol (NY). oktober 2013;9(10):640-51.
6. Markowski AR, Guzinska-Ustymowicz K. Želodčni hiperplastični polip z žariščnim rakom. Gastroenterol Rep (Oxf). maj 2016;4(2):158-61.
7. Abraham SC, Singh VK, Yardley JH, Wu TT. Hiperplastični polipi želodca: povezave s histološkimi vzorci gastritisa in želodčne atrofije. Am J Surg Pathol. april 2001;25(4):500.
8. Cao H, Wang B, Zhang Z, Zhang H, Qu R. Trendi porazdelitve želodčnih polipov: analiza endoskopske baze podatkov 24.121 bolnikov s severne Kitajske. J Gastroenterol Hepatol. Julij 2012;27(7):1175-80.
9. Carmack SW, Genta RM, Schuler CM, Saboorian MH. Trenutni spekter želodčnih polipov: enoletna nacionalna študija z več kot 120.000 bolniki. Am J Gastroenterol. Junij 2009;104(6):1524-32.
10. Argüello Viúdez L, Córdova H, Uchima H, Sánchez-Montes C, Ginès À, Araujo I, González-Suárez B, Sendino O, Llach J, Fernández-Esparrach G. Želodčni polipi: Retrospektivna analiza 41.253 zgornjih endoskopij. Gastroenterol Hepatol. 2017 oktober;40(8):507-514.
11. Goddard AF, Badreldin R, Pritchard DM, Walker MM, Warren B, Britansko združenje za gastroenterologijo. Zdravljenje želodčnih polipov. Gut. september 2010;59(9):1270-6.
12. Sonnenberg A, Genta RM. Razširjenost benignih želodčnih polipov v veliki patološki bazi podatkov. Dig Liver Dis. 2015 Feb;47(2):164-9.
13. Odbor za standarde prakse ASGE. Evans JA, Chandrasekhara V, Chathadi KV, Decker GA, Early DS, Fisher DA, Foley K, Hwang JH, Jue TL, Lightdale JR, Pasha SF, Sharaf R, Shergill AK, Cash BD, DeWitt JM. Vloga endoskopije pri zdravljenju premalignih in malignih stanj želodca. Gastrointest Endosc. Julij 2015;82(1):1-8.
14. Ji F, Wang ZW, Ning JW, Wang QY, Chen JY, Li YM. Učinek zdravljenja z zdravili na hiperplastične želodčne polipe, okužene s Helicobacter pylori: randomizirana, kontrolirana študija. World J Gastroenterol. 2006 Mar 21;12(11):1770-3.