Popolna srčna blokada

Med vsemi vrstami disfunkcije prevodnega sistema srca, ki zagotavlja ritmičnost srčnega utripa in nadzoruje koronarni pretok krvi, je najresnejša popolna srčna blokada – s popolno prekinitvijo prehoda električnih impulzov med atriji in ventrikli. [ 1 ]

Epidemiologija

Incidenca popolnega srčnega bloka je ocenjena na 0,02–0,04 % splošne populacije. AV blokada tretje stopnje se pojavi pri 0,6 % bolnikov s hipertenzijo, pri približno 5–10 % bolnikov z miokardnim infarktom spodnje stene in pri enakem številu ljudi, starejših od 70 let, z anamnezo srčnih patologij.

Klinični dokazi kažejo, da sta idiopatska fibroza in skleroza prevodnega sistema vzrok za skoraj polovico primerov popolne AV blokade.

Prirojeni srčni blok tretje stopnje se pojavi pri enem otroku na vsakih 15.000 do 20.000 rojstev.

Vzroki popolna srčna blokada

Popolni srčni blok kardiologi imenujejo atrioventrikularni ali atrioventrikularni blok tretje stopnje.

To je popolni AV-blok srca ali popolni transverzalni srčni blok, pri katerem akcijski potenciali, ki jih ustvarja sinoatrijski (SA) vozel, ne prehajajo skozi AV-vozel (atrioventrikularni ali atrioventrikularni) zaradi okvare prevodnega sistema srca kjerkoli od AV-vozla do Guisovega snopa, njegovih vej (nožic) in Purkinjejevih vlaken. [ 2 ]

Glavni vzroki za motnje srčnega ritma in prevodnosti, ki vodijo do popolnega srčnega bloka, so povezani z:

• Akutna ishemična bolezen srca;
• Zapleti miokardnega infarkta, ki prizadenejo spodnjo steno srca, in postinfarktna kardioskleroza;
• Ateroskleroza koronarnih žil, ki oskrbujejo strukture prevodnega sistema s krvjo;
• Kardiomiopatije, vključno z diabetično hipertrofično in idiopatsko dilatacijo;
• Prirojena srčna bolezen;
• Idiopatska degeneracija (fibroza in kalcifikacija) prevodnega sistema (najpogosteje proksimalni krak Hissovega snopa), ki se imenuje senilna prevodna degeneracija ali Levova bolezen;
• Dolgotrajna uporaba antiaritmičnih zdravil vseh razredov in kardiotoničnih zdravil iz skupine srčnih glikozidov (digoksin, celanid, lanatozit in drugi pripravki iz naprstca);
• Neravnovesje elektrolitov - kršitev razmerja med kalijem in magnezijem ob prisotnosti hipermagneziemije ali hiperkaliemije.

Pri otrocih se lahko AV blok visoke stopnje pojavi v strukturno popolnoma normalnem srcu ali v povezavi s sočasno prirojeno srčno boleznijo. Prirojeni AV blok (z visoko neonatalno umrljivostjo) je lahko posledica avtoimunskega procesa, ki prizadene razvijajoče se srce ploda, zlasti zaradi izpostavljenosti antinuklearnim avtoprotitelesom anti-Ro/SSA, ki so povezana s številnimi avtoimunskimi boleznimi.

Dejavniki tveganja

Poleg srčnih patologij strukturne narave, koronarne ateroskleroze in drugih srčno-žilnih bolezni so dejavniki tveganja za popoln srčni blok še:

• Napredna starost;
• Arterijska hipertenzija;
• Sladkorna bolezen;
• Povečan tonus vagusnega živca;
• Endokarditis, lajmska borelioza in revmatična mrzlica;
• Srčna kirurgija in transdermalne koronarne intervencije;
• Sistemske bolezni, kot so eritematozni lupus, sarkoidoza, amiloidoza.

Poleg tega so lahko dejavniki tveganja genetsko določeni, kot pri Brugadovem sindromu, ki je posledica mutacije v genu SCN5A, ki kodira alfa podenote integralnega membranskega proteina srčnih miocitov, ki tvori potencialno odvisne natrijeve kanale (NaV1.5) v srčni mišici. Približno četrtina ljudi s tem sindromom ima družinskega člana s to mutacijo.

Patogeneza

Strokovnjaki patogenezo popolnega AV-blokade srčnega živca pojasnjujejo z odsotnostjo električne povezave med atriji in ventrikli preko atrioventrikularnega (AV) vozlišča in njihovo popolno disociacijo.

Da se zagotovi dokončanje cikla krčenja v atrijih pred začetkom krčenja v ventriklih, se mora impulz, prejet iz sinoatrijskega (SA) vozla, zakasniti v AV vozlu, vendar pri blokadi tretje stopnje atrioventrikularno vozlišče ne more prevajati signalov. Motnja te poti vodi do oslabljene aktivacije atrijev in ventrikov prek sistema Gis-Purkinje, zaradi česar se izgubi njihova koordinacija (sinhronizacija).

V tem primeru – ker CA vozel ne more nadzorovati srčnega utripa brez ustreznega prevajanja skozi AV vozel – se preddvori in ventrikli začnejo krčiti neodvisno drug od drugega. Ker impulzi ne potujejo do ventrikov, do njihovega krčenja pride zaradi nadomestnega ali tako imenovanega ektopičnega zdrsnega ritma, ki ga lahko posreduje AV vozel, eden od Gisovih snopov (če se oblikuje povratna prevodna zanka) ali pa sami ventrikularni kardiomiociti (in tak ritem imenujemo idioventrikularni).

Posledično se frekvenca krčenja ventriklov zmanjša na 40–45 utripov na minuto, kar povzroči zmanjšan srčni izpust in hemodinamsko nestabilnost. [ 3 ]

Simptomi popolna srčna blokada

Pri popolni AV blokadi se prvi znaki lahko kažejo kot občutek šibkosti, splošna utrujenost, omotica.

Poleg tega lahko klinični simptomi popolne blokade srčne prevodnosti vključujejo: dispnejo, občutek pritiska ali bolečine v prsih (če blokada spremlja akutni miokardni infarkt), spremembe srčnega utripa (v obliki premorov in utripanja), presinkopo ali nenadno izgubo zavesti (sinkopo).

Čeprav je pri popolni AV disociaciji atrijski ritem večji od ventrikularnega ritma in obstaja supraventrikularna tahikardija, fizični pregled običajno razkrije bradikardijo. Pri srčnem utripu <40 utripov na minuto lahko bolniki kažejo znake, značilne za dekompenzirano srčno popuščanje, respiratorno odpoved in sistemsko hipoperfuzijo: potenje, znižana temperatura kože, hitro plitvo dihanje, periferni edem, duševne spremembe (do delirija).

Popolni srčni blok se lahko razlikuje po lokalizaciji, strokovnjaki pa ločijo proksimalni in distalni tip bloka. Pri proksimalnem tipu AV vozel vzpostavi nadomestni zdrsni ritem, ventrikularni kompleks (QRS) na elektrokardiogramu pa ni razširjen, ventrikli pa se krčijo s frekvenco približno 50-krat na minuto.

Distalni tip blokade je opredeljen, ko vir ektopičnega zdrsa ritma postane Hissov snop (atrioventrikularni snop prevodnih celic miokarda v mišici interventrikularnega septuma) z nožicami. V tem primeru se frekvenca ventrikularnih kontrakcij v eni minuti zmanjša na 30, kompleks QRS na EKG pa se razširi.

Pri AV bloku tretje stopnje obstaja popolna blokada desne vejice snopa - blokada desne vejice snopa in popolna blokada leve vejice snopa - blokada leve vejice snopa.

Stanja, pri katerih sta blokirana tako desna veja snopa kot levi sprednji ali levi zadnji snop, se imenujejo bifascikularne blokade. Ko pa sta blokirani desna veja Gisovega snopa, levi sprednji snop in levi zadnji snop, se blokada imenuje trifascikularna (trisnopna). In to je popolna blokada Gisovega snopa ali popolna trifascikularna transverzalna blokada distalnega tipa. [ 4 ]

Zapleti in posledice

Kakšna je nevarnost popolnega srčnega bloka? Nevaren je že sam po sebi, ker lahko povzroči nenaden popoln srčni zastoj – asistolo. [ 5 ]

Prav tako so ogroženi zapleti popolnega AV-blokade srca, vključno z:

• Poslabšanje oskrbe s krvjo vseh sistemov in organov, vključno s možgansko ishemijo z Morgagni-Adams-Stokesovim sindromom;
• Razvoj dilatirane kardiopatije;
• Ventrikularna fibrilacija;
• Ventrikularna tahikardija;
• Poslabšanje srčnega popuščanja in poslabšanje angine pektoris;
• Kardiovaskularni kolaps.
• Aritmični kardiogeni šok.

Diagnostika popolna srčna blokada

Začetno diagnozo popolnega srčnega bloka pogosto postavi zdravnik nujne medicinske pomoči ali zdravnik urgentne službe.

Začetno diagnozo lahko potrdi ali ovrže le instrumentalna diagnostika: EKG (elektrokardiografija) v 12 odvodih ali Holterjev monitoring.

Po stabilizaciji stanja rentgensko slikanje in ultrazvok prsnega koša ter krvne preiskave (splošne in biokemične, za raven elektrolitov, C-reaktivnega proteina in kreatin kinaze, mioglobina in troponinov) omogočajo ugotavljanje vzroka tega stanja in prepoznavanje povezanih bolezni.

Več si preberite v publikaciji - Raziskave srca

In diferencialna diagnoza je potrebna za razlikovanje med drugimi vrstami motenj srčne prevodnosti in patologijami s podobno simptomatologijo.

Zdravljenje popolna srčna blokada

Bolniki z AV blokado tretje stopnje potrebujejo nujno hospitalizacijo. V skladu s protokolom zdravljenja se kot terapija prve izbire uporablja intravenski atropin (ob prisotnosti ozkega kompleksa QRS, tj. nodalnega zdrsa). Uporabljajo se tudi beta-adrenomimetiki (adrenalin, dopamin, orciprenalin sulfat, izoproterenol, izoprenalin hidroklorid), ki lahko s pozitivnim kronotropnim učinkom povečajo srčni utrip.

V nujnih primerih – pri akutni hemodinamski nestabilnosti bolnikov – je treba izvesti začasno perkutano srčno stimulacijo, če pa ni učinkovita, je morda potreben transvenski srčni spodbujevalnik.

Začasna perkutana ali transvenska stimulacija je potrebna, če je treba popraviti upočasnitev srčnega utripa (ali asistolo), ki jo povzroča AV blokada, in če trajna stimulacija ni takoj indicirana ali ni na voljo.

Trajna elektrokardiostimulacija, tj. operacija srčnega spodbujevalnika, je terapija izbire za bolnike s simptomatsko popolno AV blokado, ki jo spremlja bradikardija.

Preprečevanje

Možnost preprečevanja razvoja popolnega srčnega bloka je mogoče uresničiti z zdravljenjem bolezni, ki ga povzročajo.

Napoved

Kardiologi povezujejo prognozo popolnega srčnega bloka z osnovnimi boleznimi, ki so povzročile resnost motenj ritma in prevodnosti, ter z resnostjo njihovih kliničnih manifestacij pri bolnikih.

Z obnovitvijo koronarne perfuzije pri akutnem miokardnem infarktu je lahko popoln transverzalni srčni blok reverzibilen, vendar ostaja tveganje za nenadno srčno smrt visoko.

Uporabljena literatura

1. "Srčni blok: vzroki, simptomi in zdravljenje" - Charles M. McFadden (2018).
2. "Popolni srčni blok: zdravljenje in poročila o primerih" - Isabella Y. Kong, Jason P. Davis (2020).
3. "Srčni blok: Medicinski slovar, bibliografija in komentirani raziskovalni vodnik po internetnih referencah" - Icon Health Publications (2004).
4. "Popolni srčni blok in prirojena srčna bolezen" - Eli Gang, Kadambari Vijay (2019).