Ledvične lezije v periarteritisu nodosa

Nodozni poliarteritis - nekrotizirajoči vaskulitis s primarnim vpletenosti v patološkem postopku srednje kalibra arterij, klinično kaže s hitro progresivni vnetnih in ishemičnih lezij mehkih tkiv in notranjih organov.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Vzroki nodularni periarteritis

Nodozni poliarteritis je bila prvič opisana v 1866 A. KUSSMAUL in R. Maier na 27-letni človeka kot smrtnega sistemska bolezen z vročino, bolečine v trebuhu, mišična šibkost, polinevropatija in odpoved ledvic. Nodozni poliarteritis moški razvije v 3-5-krat pogosteje kot ženske - ponavadi v starosti med 30 in 50 let, čeprav je bolezen treba tudi pri otrocih in starejših. Incidenca v povprečju je 0,7 primera (0,2 do 1,0) na 100 000 prebivalcev. Poškodba ledvic se pojavi pri 64-80% bolnikov z nodularnim poliarteritisom.

Poškodbe ledvic se pojavijo pri številnih sistemskih vaskulitisih, vendar so pogostost, narava in resnost nanje različni, odvisno od stopnje poškodb na žilni postelji ledvic.

• Vaskulitis velikih posod, kot je časovni arteritis ali Takayasuova bolezen, redko povzroča izrazito ledvično patologijo. V teh bolezni, renovaskularne hipertenzije razvije zaradi lezij aorto v območju ustjih ledvičnih arterij ali njihovimi glavnimi debla, kar ima za posledico zožitev lumen krvnih žil in ledvične ishemije.
• Srednje kalibra plovila vaskulitis (nodozni poliarteritis in Kawasakijev sindrom) so značilna nekrotizirajočega vnetje glavne visceralne arterije (mezenteričnih, jeter, koronarna, ledvic). Za razliko od nodularnega poliarteritisa, pri katerem se poškodba ledvic šteje za glavni znak, razvoj ledvične patologije ni značilen za Kawasaki bolezen. Pri nodularnem poliarteritisu praviloma vplivajo majhne intracelularne arterije, vendar pa so posode manjšega kalibra (arteriolov, kapilare, venul) še nedotaknjene. Zato razvoj glomerulonefritisa ni značilen za ta sistemski vaskulitis.
• Razvoj glomerulonefritisa značilnega vaskulitisa malih krvnih žil (Wegenerjeve granulomatoze, mikroskopsko polyangiitis, Henoch-Johann Lukas Schönleinova purpura, cryoglobulinemic vaskulitis). Pri tem tipu vaskulitisa vplivala distalne odseke arterij, arteriole poteka v (npr vejami loka in interlobular arterijah), arteriol, kapilar, venules. Vaskulitis majhnih in velikih posod se lahko razširi na arterije srednjega kalibra, vendar z vaskulitisom velikih in srednje velikih arterij, kalibra ne vpliva na plovila, manjša od arterij.

[8], [9]

Patogeneza

Nodularna poliarteritis označena z razvojem segmentnih arterij nekrotiziruyushego vaskulitis malih in srednje kalibra. Značilnosti vaskularni poškodbi našli pogostega vključevanja vseh treh slojev žilne stene (panangiitis), ki vodi do nastanka anevrizem zaradi transmuralnim nekroze, in kombinacijo akutnih vnetnih sprememb s kronično (fibrinoid nekroze in vnetne infiltracije žilne stene, miointimalnyh proliferacijo celic, fibroze, občasno z okluziji žile ), kar odraža valovit potek procesa.

V večini primerov zastopa primarne ledvične patologije vaskularno lezijo - Intrarenalna arterije vaskulitis mediju kaliber (ARC in njihove veje, interlobar) z razvojem ishemije in ledvičnih infarktov. Poraz glomerulov z razvojem glomerulonefritisa, vključno s necrotiziranim, ni značilen in je opazen le pri majhnem delu bolnikov.

[10], [11], [12], [13]

Simptomi nodularni periarteritis

Poškodba ledvic je najpogostejši in prognostično pomemben simptom nodularnega poliarteritisa. Razvija se pri 60-80% bolnikov, po nekaterih avtorjih pa pri vseh bolnikih brez nodularnega poliarteritisa.

Praviloma so simptomi poškodbe ledvic združeni s kliničnimi znaki poškodb drugih organov, vendar so opisane različice nodularnega poliarteritisa z izolirano ledvično poškodbo.

Simptomi nodularnega poliarteritisa se razlikujejo po pomembnem polimorfizmu. Bolezen se praviloma začne postopoma. Akutni nastop je značilen za nodularni poliarteritis izvora zdravila. Nodularni periarteritis debutuje z nespecifičnimi simptomi: zvišana telesna temperatura,  mialgija, artralgija, izguba teže. Zvišana telesna temperatura je napačna, se ne preneha z zdravljenjem z antibakterijskimi zdravili in lahko traja od nekaj tednov do 3-4 mesece. Mialgija, simptom poškodbe ishemične mišice, se pogosto pojavi v mišicah teleta. Artikularni sindrom se razvije pri več kot polovici bolnikov z nodularnim poliarteritisom, ki praviloma združuje mialgijo. Večina bolnikov je zaskrbljena zaradi  artralgije  velikih sklepov spodnjih okončin; majhno število bolnikov je opisalo prehodni artritis. Izguba telesne mase, ki jo opazimo pri večini bolnikov in doseže v nekaterih primerih stopnjo kaheksije, ne služi le kot pomemben diagnostični znak bolezni, temveč tudi njeno visoko aktivnost.

Diagnostika nodularni periarteritis

Diagnoza nodozni poliarteritis ne povzroča težav pri sredi bolezni, kadar je kombinacija ledvične bolezni z visoko arterijske hipertenzije in gastrointestinalnih motenj srca, perifernega živčnega sistema. Težave pri diagnozi so možne v zgodnjih fazah pred razvojem poškodb notranjih organov in z monosindromno boleznijo.

Ko je treba polisindromnom naravo bolezni pri bolnikih s povišano telesno temperaturo, bolečine v mišicah in izrazito zmanjšanje telesne mase izključen nodozni poliarteritis, diagnoza, ki se lahko morfološko potrjena z  biopsijo  kože in mišice lopute odkrivanje znakov nekrozantnem panvaskulita srednjih in majhnih plovil, vendar pa zaradi neenotnih narave procesa pozitivnega Rezultat je zabeležen pri več kot 50% bolnikov.

Izbira terapevtske sheme in doziranje zdravil definirano klinične in laboratorijske znake aktivne bolezni (vročina, izguba teže, Dysproteinemia, povečana hitrost sedimentacije eritrocitov), resnosti in hitrosti napredovanja notranje poškodbe organov (ledvice, živčni sistem, prebavila), resnosti hipertenzije, ob prisotnosti aktivne replikacije virusa HBV .

[14], [15], [16],

Zdravljenje nodularni periarteritis

Za zdravljenje bolnikov z nodularnim poliarteritisom optimalna kombinacija glukokorticidov in citostatikov.

• V akutnem obdobju bolezni pred razvojem visceralnih lezij se prednizolon daje v odmerku 30-40 mg / dan. Zdravljenje bolnikov s hudo poškodbo notranjih organov se mora začeti s pulzno terapijo z metilprednizolonom: 1000 mg intravensko enkrat na dan 3 dni. Nato se prednizolon daje peroralno v odmerku 1 mg / kg telesne mase na dan.
• Po prihodu klinični učinek: normalizacijo telesne temperature, mialgija zmanjševanje, preprečevanje izgube telesne teže, zmanjšanje ESR (povprečje za 4 tedne) - postopno zmanjševanje odmerka prednizolona (5 mg v 2 tednih) do vzdrževalnega odmerka 5-10 mg / dan, ki ga je treba vzeti 12 mesecev.
• Pri prisotnosti arterijske hipertenzije, še posebej maligne, je potrebno zmanjšati začetni odmerek prednizolona na 15-20 mg / dan in ga pospešiti, da se zmanjša.

Napoved

Napoved je odvisna od narave poškodbe notranjih organov, časa začetka in narave terapije. Pred uporabo imunosupresivov je bila povprečna pričakovana življenjska doba bolnikov 3 mesece, 5-letna preživetja - 10%. Potek bolezni je bil v večini primerov fulminanten. Po uvedbi monoterapija glyukokortikovdami 5-letno preživetje poveča na 55%, in po dodajanju citostatično zdravljenje (ciklofosfamid in azatioprin) - do 80%. Povprečna pričakovana življenjska doba bolnikov z nodularnim poliarteritisom je trenutno več kot 12 let.

Napoved bolezni se poslabša ob prisotnosti okužbe s HBV, začetkom bolezni več kot 50 let, s premajhno diagnozo. Slabi napovedni dejavniki, povezani z visoko stopnjo umrljivosti, menijo proteinurijo, ki presega 1 g / dan, ledvične insuficience pri ravni kreatinina v krvi nad 140 umol / l, srčnega popuščanja, prebavil in osrednjega živčevja.

Najvišjo smrtnost opazimo v prvem letu bolezni, ko je visoka aktivnost vaskulitisa. Glavni vzroki smrti v tem obdobju so progresivna ledvična odpoved, zapleti maligna hipertenzija (akutna odpoved levega ventrikla, kap), miokardnega infarkta kot posledic koronariita, krvavitev iz gastrointestinalnega trakta. Pozneje je smrtnost povezana s progresivno kronično ledvično odpovedjo krvnega obtoka okvare zaradi bolezni srca in hude hipertenzije, srčnega infarkta.

[17], [18], [19]