Pljučna eozinofilija z astmatičnim sindromom: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Bronhialna astma

Bronhialna astma (kot samostojna nozološka oblika) se lahko pojavi z eozinofilijo krvi (običajno ne več kot 15-20%) in "letečimi" pljučnimi infiltrati, včasih z drugimi kliničnimi manifestacijami alergije ( urtikarija, Quinckejev edem, vazomotorni rinitis ).

Program pregleda je enak kot pri preprosti pljučni eozinofiliji.

Bronhopulmonalna aspergiloza

Aspergilozo povzročajo glive iz rodu Aspergillus. Razširjene so v okolju – v zemlji, zraku, na rastlinah, zelenjavi, sadju, žitu, moki in drugih izdelkih, še posebej, če so shranjeni v toplem in vlažnem okolju. Poleg tega se aspergile, saprofitne na koži in sluznicah zdravih ljudi, lahko znatno razmnožijo in povzročijo hude bolezni v pogojih zmanjšane obrambe telesa.

Aspergiloza je pogostejša pri ljudeh določenih poklicev: rejci golobov, delavci na plantažah, ki gojijo in predelujejo rdečo papriko, konopljo, ječmen; delavci v tovarnah, ki proizvajajo alkohol, pivo, in pekovski industriji (saharificirajoči encimi nekaterih vrst aspergilov se uporabljajo v obliki glivičnega slada); v tovarnah rib (fermentacija rib za konzerviranje); pri proizvodnji sojine omake, pa tudi pri mikalcih volne in dlake. Pri diagnosticiranju aspergiloze je treba upoštevati določeno naravo poklicev.

Trenutno je opisanih približno 300 vrst aspergilusa. Najbolj zanesljivi povzročitelji aspergiloze pri ljudeh in živalih so naslednje vrste aspergilusa: A. fumigatus, A. niger, A. clavatus, A. flavus, A. candidus, A. nidulans, A. glaucus, A. versicolor.

Do okužbe pri ljudeh najpogosteje pride z vdihavanjem in delno po prebavni poti, redkeje zaradi neposrednega stika (med poškodbo in maceracijo sluznic in kože) z glivičnimi sporami, pa tudi zaradi avtoinfekcije kot posledica biološke aktivacije aspergilov, ki živijo na človeški koži.

Ko aspergile vstopijo v človeško telo, sproščajo številne snovi, ki imajo strupen učinek. Aflatoksini so najpomembnejši. Zavirajo sintezo DNK, celično mitozo, vplivajo na hematopoetski sistem ter povzročajo trombocitopenijo, levkopenijo in anemijo. Aflatoksin povzroča tudi znatno škodo na jetrih in drugih organih.

Glede na lokacijo lezij se razlikujejo naslednje vrste aspergiloze:

• bronhopulmonalna aspergiloza;
• zunajpljučna visceralna aspergiloza sistemskih organov;
• aspergiloza ORL organov;
• aspergiloza očesa;
• kostna aspergiloza;
• aspergiloza kože in nohtov;
• aspergiloza sluznic;
• druge manifestacije aspergiloze.

Bronhopulmonalna aspergiloza je najpogostejša oblika aspergiloze pri ljudeh.

Alergijska bronhopulmonalna aspergiloza

Pri patogenezi bronhialne astme pri aspergilozi je primarnega pomena razvoj takojšnje alergijske reakcije, ki jo povzročata tvorba reaginov IgE in degranulacija mastocitov. Prizadeti alveoli so napolnjeni z eozinofili, sledi granulomatozni intersticijski pnevmonitis z izrazito infiltracijo peribronhialnega tkiva in interalveolarnih sept s plazemskimi celicami, monociti, limfociti in velikim številom eozinofilov. Z vztrajnim napredovanjem bolezni se oblikujejo proksimalne bronhiektazije. Značilna je tudi hiperplazija sluznih žlez in vrčastih celic v bronhih in bronhiolah.

Za alergijsko bronhopulmonalno aspergilozo so značilni napadi bronhialne astme, katerih klinična slika ustreza navadni bronhialni astmi, vendar ima lahko bolnik poleg tega občasno vročino. Značilno je tudi izločanje sputuma, ki vsebuje rjavkaste ali rumenkaste zrnce ali čepe.

Aspergilozni bronhitis, traheobronhitis

Klinična slika aspergiloze bronhitisa in traheobronhitisa je podobna klinični sliki banalnega vnetja bronhijev in sapnika. Za razliko od njiju pa je za aspergilozni bronhitis in traheobronhitis značilno izločanje sivih grudic, ki spominjajo na vato, včasih gnojnega izpljunka s krvnimi progami, pri kašljanju. Aspergilozno naravo bolezni je mogoče dokazati le z odkrivanjem aspergilov v izpljunku.

Bronhopneumonija, ki jo povzroča Aspergillus

Najpogosteje opazimo majhne fokalne diseminirane procese v pljučih, obsežna pljučna žarišča pa so manj pogosta.

Aspergilozna bronhopnevmonija se klinično pojavlja kot bronhopnevmonija drugačne etiologije.

Rentgenski pregled razkrije žarišča vnetne infiltracije predvsem v srednjih in spodnjih delih pljuč, pogosteje v desnem. V tem primeru sputum vsebuje sivkastozelene kosmiče. Diagnozo potrdimo z odkritjem aspergiloze v sputumu. Upoštevati je treba, da se pri nekaterih bolnikih lahko razvije abscesna in nekrotična aspergilozna pljučnica, v tem primeru se pojavita hemoptiza in huda mrzlica, na rentgenskih slikah prsnega koša pa se razkrijejo infiltracijske žarišča z votlinami razpadanja.

Aspergiloma pljuč

Aspergilom je edinstvena tumorju podobna oblika aspergiloze, za katero je značilna prisotnost votline v pljučih, obložene z epitelijem z različnimi količinami granulacijskega tkiva. Votlina običajno komunicira z bronhijem in vsebuje glivične mase – bisus. Votlino bisus med gibanjem zlahka poškoduje, kar povzroči krvavitev aspergiloma.

Diagnoza aspergiloma temelji na naslednjih znakih:

• ponavljajoča se hemoptiza (včasih krvavitev);
• kronični valoviti potek (vročinski in subfebrilni z obdobji remisije);
• Značilna radiološka slika je prisotnost, najpogosteje v apikalnih segmentih zgornjih režnjev, "elitne okrogle tankostenske votline brez perifokalne infiltracije z osrednjim zatemnitvijo v obliki krogle in obrobnim razsvetljenjem v obliki polmeseca";
• pozitivne serološke reakcije s specifičnimi antigeni iz aspergilov;
• ponavljajoča se izolacija iste vrste aspergilusov iz sputuma, biopsijskih materialov ali bronhialnih izpirkov.

Diagnostična merila

Glavna diagnostična merila za alergijsko bronhopulmonalno aspergilozo so:

• ponavljajoči se napadi atopične bronhialne astme;
• proksimalna bronhiektazija (odkrita z rentgenskim slikanjem ali računalniško tomografijo, bronhografija ni priporočljiva);
• visok odstotek eozinofilcev v periferni krvi; eozinofilija v sputumu;
• visoke ravni IgE v krvi;
• ponavljajoči se pljučni infiltrati (odkriti z rentgenskim pregledom); lahko se premikajo iz enega režnja v drugega;
• odkrivanje precipitirajočih protiteles proti antigenu aspergilusa;
• rast aspergilov v kulturi sputuma;
• odkrivanje kristalov kalcijevega oksalata v sputumu - presnovka aspergilusa;
• povečane ravni sečne kisline v bronhialnem izpirku;
• pozitivni kožni testi s specifičnim alergenom. Kožni test lahko da dvofazno pozitivno reakcijo: najprej takojšnjo vrsto s papulo in eritemom, nato pa zapoznelo vrsto v obliki eritema, edema in bolečine, ki se maksimalno pokažejo po 6-8 urah.

Laboratorijski podatki

Pri aspergilozi se opravi analiza sputuma, pregledajo se bronhialne izpiralne vode in sluz iz žrela. Material za preiskavo se obdela z 20% raztopino KOH, nato se izvede mikroskopija nativnih neobarvanih preparatov, pri čemer je septatni micelij aspergiloze že viden pri majhni povečavi, še posebej dobro pa pri veliki povečavi. Pogosto se skupaj z micelijem najdejo tudi konvdialne glave aspergiloze.

Za identifikacijo vrste aspergilusa in za izolacijo čiste kulture se patološki material poseje na hranilne medije Chapek, pivinski agar in Sabouraud-ov glukozni agar.

Določanje serumskih precipitirajočih protiteles proti aspergilusnemu antigenu in papulo-eritematoznih kožnih reakcij na aspergilusni antigen ima prav tako velik diagnostični pomen.

Program anketiranja

1. Analiza subjektivnih manifestacij bolezni in poklicne anamneze.
2. Splošne preiskave krvi in urina.
3. Analiza sputuma - fizikalne lastnosti (barva, vonj, prosojnost, prisotnost rumenih in rjavih grudic), citološki pregled (število eozinofilcev, nevtrofilcev, limfocitov, atipičnih celic), pregled na prisotnost micelija aspergilusa, kultura sputuma na posebnih hranilnih gojiščih.
4. Imunološke študije - vsebnost T- in B-limfocitov, subpopulacije T-limfocitov, imunski kompleksi v krvnem obtoku, imunoglobulini, vključno z IgE.
5. Določanje serumskih precipitacijskih protiteles proti antigenu aspergilusa.
6. Kožni test z antigenom aspergilusa.
7. Rentgenski pregled pljuč.
8. EKG.
9. Spirometrija.
10. Računalniška tomografija pljuč.
11. Posvetovanje s ftiziologom, onkologom, alergologom.

Tropska pljučna eozinofilija

Tropsko pljučno eozinofilijo (Weingartenov sindrom) povzroča invazija in posledična migracija ličink mikrofilarij. Glavne manifestacije bolezni so:

• hudi napadi bronhialne astme;
• zvišanje telesne temperature na 38°C, včasih do 39°C;
• simptomi zastrupitve (glavobol, izguba apetita, izguba teže, potenje);
• kašelj s težko ločenim sluznim izpljunkom;
• boleča, včasih paroksizmalna bolečina v trebuhu brez jasne lokalizacije;
• sistemske manifestacije bolezni - povečanje perifernih bezgavk, različni kožni izpuščaji, poliartralgija (redkeje - prehodni poliartritis), splenomegalija;
• fokalne infiltrativne, pogosto diseminirane, miliarne radiološke spremembe v pljučih;
• značilni laboratorijski podatki - visoka eozinofilija (60-80 %) v periferni krvi, visoke ravni IgE v krvi, lažno pozitivna Wassermanova reakcija (pogost, a ne stalen simptom).

Pri diagnosticiranju te bolezni je velik pomen namenjen epidemiološki anamnezi (bolezen najpogosteje opazimo pri prebivalcih jugovzhodne Azije, Indije, Pakistana), odkrivanju mikrofilarij v debeli kapljici krvi in odkrivanju protiteles proti filariazi v krvi z uporabo reakcije fiksacije komplementa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]