Skolioza četrte stopnje: kaj storiti, zdravljenje, invalidnost

Pri skoliotični deformaciji hrbtenice je stopnja ukrivljenosti odločilnega pomena za izbiro taktike zdravljenja in napovedovanje njegovega uspeha, najtežji primer pa je skolioza 4. stopnje.

Ta stopnja pomeni, da je lateralni odklon hrbtenice (Cobbov kot, izmerjen na rentgenskem posnetku) 50° ali več. [ 1 ]

Epidemiologija

Razširjenost skolioze različnih stopenj je ocenjena na 4-8 % splošne populacije. Razširjenost idiopatske skolioze pa se po tujih virih giblje od 0,5 % do 4,5 %. Hkrati ima približno 30 % bolnikov z idiopatsko skoliozo družinsko anamnezo bolezni.

Po podatkih Ameriške akademije ortopedskih kirurgov je idiopatska skolioza desetkrat pogostejša pri deklicah, starejših od 10 let (pri katerih proces osifikacije poteka nekoliko hitreje) kot pri dečkih.

Strokovnjaki iz Društva za raziskovanje skolioze ugotavljajo, da se skolioza 4. stopnje diagnosticira v 0,04–0,3 % primerov, razmerje med ženskami in moškimi pa je 7:1.

80 % idiopatske skolioze se pojavi pri mladostnikih (starih od 11 do 18 let), medtem ko otroška skolioza (do treh let) predstavlja 1 % primerov, juvenilna skolioza (pri otrocih, starih od 4 do 10 let) pa 10–15 %.

Skolioza, ki se razvije pri odraslih (če se ne razvije v adolescenci), ima prevalenco več kot 8 % pri starejših od 25 let, pri ljudeh, starih 60 let in več, pa se poveča na 68 %, vendar statistika za četrto stopnjo te vrste patologije ni znana.

Vzroki skolioza 4. stopnje

Pri večini bolnikov – približno 8 od 10 primerov – vzrokov za skoliozo ni mogoče ugotoviti, čeprav je, kot je znano, ta bolezen pogosto dedna: pri sorodnikih prve linije je incidenca 11 %, pri sorodnikih druge linije pa 2,4 %.

Torej se v primerih družinske idiopatske skolioze upošteva različica genetske predispozicije, vendar specifični geni, katerih polimorfizem, podvajanje ali mutacije povzročajo anomalije v razvoju hrbtenice in procesu njene deformacije, še niso natančno opredeljeni. Študije o genski povezanosti kažejo, da so lahko lokusi na vsaj ducatih kromosomih povezani z razvojem te patologije. Na primer, ugotovljena je bila vpletenost gena GPR126 na kromosomu 6, ki kodira razvoj hrustanca in je povezan z rastjo trupa. [ 2 ]

Čeprav se najpogosteje diagnosticira idiopatska skolioza 4. stopnje (tj. neznane etiologije), so možni vzroki za lateralno deformacijo hrbtenice lahko povezani z:

• z intrauterinimi anomalijami ali porodnimi poškodbami. Na primer, torakolumbalno skoliozo 4. stopnje pri otrocih lahko povzroči filogenetska patologija - okvara embrionalne nevralne cevi, ki vodi do nepopolnega zaprtja hrbteničnega loka, tj. spina bifida ali prečna ekspanzija vretenc (plastinospondilija), ali anomalija hrbtenjače, kot je diastematomielija;
• z deformacijo fasetnih sklepov hrbtenice pri spinalni gliomatozi (siringomielija);
• s spinalno mišično atrofijo ali mišično distrofijo (takšna skolioza se imenuje nevromuskularna ali miopatska);
• z nevrofibromatozo (dedna Recklinghausenova bolezen);
• s spinalno disrafizmom, ki prizadene mišično-skeletne strukture in vezi hrbtenice;
• s tumorji hrbtenice;
• z dedno motnjo presnove metionina (homocistinurija) in mukopolisaharidozo;
• pri mezenhimskih motnjah, kot so Marfanov sindrom, Ehlers-Danlosov sindrom, Klippel-Feilov sindrom itd., se diagnosticira kot mezenhimska ali sindromska skolioza;
• pri starejših bolnikih – z degenerativno spondilozo (nastanek osteofitov zaradi proliferacije kostnega tkiva v vretenčnih sklepih).

Glej tudi –

• Nekatere bolezni, ki jih spremlja deformacija hrbtenice
• Skolioza pri otrocih
• Prirojena skolioza

Skolioza 4. stopnje pri odraslih z zrelim okostjem se razlikuje od skolioze v otroštvu. Poleg tega, da je pri odraslih lahko prisotna že od adolescence – po kirurškem zdravljenju ali brez njega (kot napredoval primer), se lahko lateralna ukrivljenost razvije kot nova patologija (skolioza de novo) – z degenerativnimi spremembami v ledvenem in ledvenokrižnem delu hrbtenice. [ 3 ]

Degenerativna ledvena ali ledvena skolioza 4. stopnje pri starejših (starih 65 let in več) je lahko posledica nestabilnosti ali premika ledvenih vretenc (spondilolisteza), pa tudi posledica kirurškega posega (laminektomije), ki se izvaja zaradi stiskanja hrbteničnih živcev različnih etiologij. Vendar pa v večini takih primerov ukrivljenost hrbtenice ne presega 2 stopinj.

Dejavniki tveganja

Skolioza se praviloma začne v obdobjih rastnih sunkov pred ali med puberteto (od 10. do 16. leta), pa tudi povečane rasti prsnega koša (ki se začne pri 11.-12. letu starosti). Zato vertebrologi pri naštevanju dejavnikov tveganja za to vrsto deformacije hrbtenice najprej omenjajo starostni dejavnik.

Sledi ženska spolnost (skolioza se pri deklicah razvije veliko pogosteje kot pri dečkih) in družinska anamneza skolioze.

Tveganje za ukrivljenost hrbtenice se poveča pri vztrajnih motnjah drže v otroštvu in adolescenci; poškodbah vretenc in kostovertebralnih sklepov; miofascialnem bolečinskem sindromu (s kompenzacijskimi patološkimi spremembami drže); prirojeni deformaciji sprednje prsne stene (pectus excavatum); prisotnosti artroze medvretenčnih sklepov (spondiloartroza) in drugih degenerativno-distrofičnih boleznih hrbtenice pri odraslih; hiperestrogenizmu pri mladostnicah in hipoestrogenizmu pri ženskah (zlasti v postmenopavzi); pomanjkanju magnezija, vitaminov D in K v telesu, pa tudi pri nezadostni telesni teži.

Patogeneza

Poskusi razlage možnih mehanizmov razvoja – patogeneze skolioze – so raziskovalce pripeljali do spoznanja poligenske narave te bolezni z določenim vplivom genetskih dejavnikov, motenj nevrocirkulacije, hormonskih premikov (vključno s spolnimi steroidi in melatoninom, ki spodbuja delitev osteoblastov) in značilnosti splošne presnove na strukture mišično-skeletnega sistema. [ 4 ]

Večina predlaganih različic se zreducira na vodilno patogenetsko vlogo anomalij rastnih plošč (epifiznih plošč) vretenc - sekundarnih središč (točk) njihove osifikacije, pa tudi na asimetrično rast hrbtenice. Mehanizem rasti vretenc v višino je podoben mehanizmu pri dolgih kosteh: endohondralna osifikacija (osifikacija) v rastnih ploščah. Povečanje njihovega premera pa se zgodi z apozicijsko rastjo na točkah osifikacije, ki mejijo na medvretenčne ploščice.

Kako se lahko pri otrocih razvije skolioza 4. stopnje? Vzdolžna rast telesa vretenca od primarnih točk osifikacije poteka skozi celotno otroštvo (še posebej hitro v prvih treh letih otrokovega življenja), adolescenco in mladost. Med puberteto pa se rast intenzivira s pojavom in aktivacijo petih sekundarnih centrov osifikacije na telesu vsakega vretenca. [ 5 ]

Kršitev procesa osifikacije med preobremenitvijo rastnih plošč na konkavni strani vretenc povzroči njihovo klinasto deformacijo, ki izzove lateralno upogibanje hrbteničnega segmenta v čelni ravnini in aksialno zvijanje vretenc - torzijo. Pri tem se vretenca zasukajo glede na svojo os v prečni ravnini: njihova telesa se obrnejo proti konveksnosti skoliotičnega loka, medtem ko se spinozni odrastki, ki segajo od vretenčnega loka, zasukajo v smeri konkavnega dela loka.

Pri mišični distrofiji ali atrofiji hrbteničnih mišic se lahko razvije skolioza ali kifoza ali obe ukrivljenosti hkrati. Z rastjo hrbtenice se moč, ki podpira navpični položaj hrbtenice, oslabi in sčasoma se v zgornjem ali srednjem delu pojavi njena ukrivljenost v desno ali levo, pri čemer se oblikuje skolioza v obliki črke C, ki lahko napreduje do 4. stopnje (s Cobbovim kotom 80° ali več). [ 6 ]

Simptomi skolioza 4. stopnje

Pri bolnikih s skoliozo 4. stopnje simptomi niso le posledica ukrivljenosti, temveč tudi zvitja hrbtenice. Posledično rebra izgubijo simetrijo in se deformirajo, kar vodi do premika prsnih organov.

Torej, torakalna skolioza 4. stopnje ali torakalna skolioza, pri kateri lok ukrivljenosti tvori več torakalnih vretenc - v intervalu med tretjim in devetim, se kaže z deformacijo prsnega koša, popačenjem supraskapularne regije, izboklino lopatice, nastankom rebrne grbe (spredaj ali zadaj), bolečinami v hrbtu in zasoplostjo.

Druga ukrivljenost v nasprotni smeri se lahko oblikuje nekoliko pod sredino prsne hrbtenice, nato pa se določi torakolumbalna (torakolumbalna) skolioza v obliki črke S 4. stopnje. Pri njej se zaradi torzije vretenc prsni koš in medenica obračata v različnih ravninah - z izkrivljanjem medeničnega predela (poševnostjo), različnimi dolžinami spodnjih okončin in hromostjo pri hoji.

Lumbalno ali ledveno skoliozo 4. stopnje v 75 % primerov spremljajo bolečine v hrbtenici, povezane z nagibom medenice in izboklino zgornjega roba iliuma, degenerativne spremembe fasetnih sklepov in premaknjenih medvretenčnih ploščic ter preobremenitev paravertebralnih mišic, ki se upirajo progresivni deformaciji.

Lumbosakralna skolioza 4. stopnje se razvije v redkih primerih, saj se vseh pet vretenc sakralnega dela pri starosti 18-25 let postopoma zlije in tvori trdno kost - križnico. Če pa pride do stranske ukrivljenosti te lokalizacije, so njeni simptomi podobni ledveni skoliozi.

Nosečnost in skolioza 4. stopnje

Strokovnjaki skoliozo tako visoke stopnje uvrščajo med dejavnike, ki povečujejo tveganje za motnje med nosečnostjo – tako za žensko kot za nerojenega otroka.

Prvič, z daljšanjem nosečnosti se povečuje obremenitev hrbtenice, zlasti v ledvenem predelu (kjer se oblikuje hiperlordoza), nosečnica z ledveno skoliozo 4. stopnje pa bo občutila znatno povečano bolečino. [ 7 ]

Drugič, maternica raste z naraščanjem višine njenega fundusa, pri torakalni ali torakolumbalni skoliozi 4. stopnje pa to povzroči resne težave, povezane s premikom maternice, saj se prsni koš deformira, notranji organi so premaknjeni, medenični del pa je asimetričen. Zato opazimo placentno insuficienco in motnje v mehanizmih uteroplacentalnega krvnega obtoka. Poleg tega je zmanjšanje volumna pljuč pri takšni bolezni hrbtenice polno nezadostne oskrbe ploda s kisikom, torej perinatalne hipoksije.

Nosečnost s skoliozo 3. in 4. stopnje se lahko kadar koli prekine zaradi ablacije posteljice (tudi če je normalno nameščena); pri nekaterih ženskah s takšno diagnozo opazimo napredovanje skoliozne deformacije hrbtenice tako med nosečnostjo kot po porodu.

Naravni porod pri skoliozi prsne hrbtenice 4. stopnje je možen, če je bila pacientka pred nekaj leti kirurško zdravljena zaradi skolioze. Toda tudi v takih primerih po nekaterih podatkih skoraj polovica žensk opravi carski rez. [ 8 ]

Zapleti in posledice

Kakšna je nevarnost skolioze 4. stopnje? Pri tej stopnji deformacije hrbtenice pride do nepopravljive spremembe težišča telesa, kar posledično vodi do neravnovesja obremenitve mišic, vretenčnih sklepov in vezi, kar povzroča omejeno gibljivost in bolečine različne intenzivnosti.

Normalna anatomska lega in funkcije organov, ki se nahajajo v prsnem košu, so motene. Zlasti zaradi zmanjšanja volumna pljuč pri torakalni in torakolumbalni skoliozi se razvijejo pljučna hipertenzija, dispneja in kronični bronhitis. Poveča se tudi tlak v pljučnem obtoku, kar povzroči razširitev desnih delov srca (tako imenovano pljučno srce).

Sprememba velikosti prsnega koša pri Cobbovem kotu 60° povzroči motnje mehanskih funkcij reber in dihalnih mišic (medrebrnih in diafragmalnih), zmanjšanje celotne kapacitete pljuč in klinično izraženo pljučno disfunkcijo v obliki kratke sape med telesnim naporom in zmanjšanje količine kisika, ki vstopa v telo. Pri Cobbovem kotu 80° se med spanjem opazi hipopneja/apneja.

Poleg tega so posledice in zapleti skolioze 4. stopnje: bolečine v črevesnem predelu; razvoj deformirajoče spondiloartroze; krči asimetrično preobremenjenih mišic; nevropatije, ki se kažejo s parestezijo okončin.

Skolioza 1-3 stopinje pri otrocih ali mladostnikih - pred popolno osifikacijo vretenc - velja za progresivno. Kljub temu, da se kostna povezava skeletnih struktur (sinestoza) in osifikacija vretenc zaključita do približno 25. leta, se v odrasli dobi opazi napredovanje skolioze 4. stopnje. Kot kaže klinična praksa, je ledvena skolioza manj nagnjena k napredovanju kot druge; najpogosteje napreduje skolioza 4. stopnje prsne hrbtenice. Glede na študije je povprečno povečanje odstopanja 2,4 ° na leto v petih letih, pri mladostnikih pa skolioza v 20 letih napreduje v povprečju za 10-12 °.

Diagnostika skolioza 4. stopnje

Za več podrobnosti o tem, kako se izvaja diagnostika, glejte – Diagnostika skolioze

Instrumentalna diagnostika glej - rentgensko slikanje hrbtenice v treh projekcijah, CT hrbtenice. [ 9 ]

Preberite tudi:

• Metode pregleda hrbtenice
• Spondilometrija

Zdravljenje skolioza 4. stopnje

Poskusi konzervativnega zdravljenja te stopnje skolioze so pri otrocih možni le pred začetkom pubertete.

Čeprav so številne klinične študije pokazale, da je zdravljenje skolioze 4. stopnje brez operacije – fizioterapija (lateralna električna stimulacija mišic), vadbena terapija, masaža – neučinkovito.

Nekateri strokovnjaki trdijo, da so vaje za skoliozo 4. stopnje kontraindicirane zaradi hude deformacije skeleta in resnih telesnih omejitev. Drugi menijo, da imajo lahko pri juvenilni ukrivljenosti hrbtenice, torej pri otrocih, starih od 4 do 11 let, tridimenzionalne vaje in posebne dihalne tehnike po metodi Katharine Schroth terapevtski učinek: krepitev in normalizacija tonusa mišic trupa, medenice in spodnjih okončin; izboljšanje delovanja pljuč in srca. [ 10 ]

Terapevtska masaža za skoliozo 4. stopnje se izvaja v tečajih – z namenom popravljanja obremenitve paravertebralnih mišic.

Pri ukrivljenostih, ki presegajo 40-50°, se običajno priporoča kirurško zdravljenje s spondilodezo - fuzija več vretenc s kostnimi presadki z mehansko fiksacijo z uporabo posebej zasnovanih kovinskih struktur; namesto statičnih struktur se uporabljajo metode enostopenjske korekcije deformacije s poznejšo dinamično fiksacijo s posebnim endokorektorjem. Odrasli z degenerativno skoliozo in spinalno stenozo lahko potrebujejo dekompresijsko operacijo s fuzijo vretenc; pri ledveni skoliozi se uporablja klinasta osteotomija.

Preberite več – Skolioza: operacija

Pri idiopatski skoliozi 4. stopnje je zelo redko mogoče hrbtenico popolnoma poravnati, vendar je mogoče doseči znatno korekcijo tako prsnega kot ledvenega skoliotskega loka: zmanjšati glavno čelno krivuljo za približno 50 %, torzijo vretenc za 10 % in navpični položaj hrbtenice v povprečju za približno 60 %. [ 11 ]

Med pooperativnim rehabilitacijskim obdobjem je individualno izbrana gimnastika za skoliozo 4. stopnje, katere cilj je lajšanje mišičnih krčev, obnavljanje gibljivosti sklepov in normalen krvni obtok.

Po drugi strani pa ni mogoče izključiti zgodnjih in poznih zapletov ter posledic po operaciji skolioze 4. stopnje:

• med operacijo lahko pride do znatne izgube krvi, venske zračne embolije, sindroma dihalne stiske, poškodbe hrbtenjače;
• razvoj sekundarne okužbe;
• napake pri fiksaciji vretenc z razvojem psevdoartroze;
• nevrološke poškodbe z izgubo nekaterih funkcij.

Korekcija skolioze z uspešno fuzijo zadnjih vretenc pri otrocih in mladostnikih je lahko zapletena zaradi nadaljnje rasti sprednjega vretenca, kar poslabša njegovo ukrivljenost in zvijanje. [ 12 ]

Preprečevanje

Če na skoliozo 4. stopnje gledamo kot na napredovali primer skoliotične bolezni, potem takoj postane jasno, kaj je njena preventiva.

Gre za preventivne ortopedske preglede šolarjev - za ugotavljanje začetne stopnje morebitne ukrivljenosti hrbtenice, razlago (tako otrokom kot staršem) načel pravilne drže in posledic njihove kršitve, izvajanje vaj za držo pri otrocih in tečaje plavanja.

Odkrito skoliotično deformacijo je treba nemudoma zdraviti!

Napoved

Skoliozo te stopnje je mogoče le nadzorovati, saj gre za dosmrtno diagnozo. In pogosto prognoza ni zelo spodbudna, kljub vsem poskusom zaustavitve napredovanja.

Mnogim pacientom je težko delati, zato lahko medicinsko-socialni pregled na ustaljen način podeli invalidnost za skoliozo 4. stopnje (z naknadno registracijo ustreznih socialnih prejemkov).