Tuberkuloza in bolezen jeter

Motnje delovanja in strukture jeter pri bolnikih s tuberkulozo so lahko posledica vpliva tuberkulozne zastrupitve, hipoksemije, jemanja protituberkuloznih zdravil, sočasnih bolezni in tuberkuloznih lezij hepatobiliarnega sistema.

Učinek tuberkulozne zastrupitve vpliva na encimske, beljakovinsko-sintetske, koagulacijske in izločalne funkcije jeter, povzroča zmanjšanje volumetričnega pretoka krvi v organu in upočasnitev hitrosti izločanja zdravil. Pogoste oblike tuberkuloze lahko spremljata hepato- in splenomegalija. Pri splošni amiloidozi, ki se razvije na ozadju tuberkuloze, se poškodba jeter opazi v 70–85 % primerov.

Na celični ravni hipoksija vodi do preklopa dihalne verige na krajšo in energetsko ugodnejšo pot oksidacije jantarne kisline, zaviranja monooksidaznega sistema, kar vodi do poškodbe strukture endoplazemskega retikuluma in motenj celičnega transporta.

Ugotovljeno je bilo zaporedje izgube funkcije jeter pri hipoksiji: sinteza beljakovin; tvorba pigmentov; tvorba protrombina; sinteza ogljikovih hidratov; izločanje; tvorba sečnine; tvorba fibrinogena; esterifikacija holesterola; encimska funkcija. Izločevalna funkcija trpi najprej; absorpcijska funkcija je oslabljena šele pri respiratorni odpovedi III. stopnje. Obstaja tudi obratna sorazmernost: dodatek jetrne patologije pljučni bolezni poslabša okvaro prezračevanja in izmenjave plinov, ki jo povzročajo poškodbe celic retikuloendotelijskega in kardiovaskularnega sistema ter oslabljeno delovanje hepatocitov.

Kombinacija tuberkuloze z okvaro jeter

Okvara jeter je eden glavnih vzrokov za intoleranco na zdravila pri tuberkulozi zaradi vodilne vloge tega organa v sistemu razstrupljanja. Incidenca toksičnega hepatitisa, povzročenega z zdravili, znaša 4–16 % zapletov zdravljenja z zdravili in se povečuje s trajanjem jemanja zdravil. Za hepatitis, povzročen z zdravili, so značilni dispeptični simptomi, sindrom bolečin v trebuhu, hepatomegalija, včasih zlatenica sluznic in beločnice, srbenje kože; prodrom je redek. Prevladujejo vnetni in citolitični sindromi z zmerno holestatsko motnjo. Laboratorijski testi kažejo na zvišanje ravni transaminaz, alkalne fosfataze, holinesteraz in redkeje bilirubina. Pri uporabi protituberkuloznih zdravil se lahko razvije fulminantni hepatitis, katerega mehanizem razvoja je imunoalergijski in toksičen. Razvite motnje delovanja jeter trajajo 2–4 mesece po izginotju kliničnih manifestacij. Opažena je bila povezava med toleranco na zdravljenje in starostjo bolnika. Pri starejših bolnikih je treba zaradi neželenih učinkov spremeniti režim zdravljenja, v starosti pa zmanjšati odmerke zdravil. Podatki o hepatotoksičnosti zdravil proti tuberkulozi so precej protislovni, saj ta lastnost ni povezana le s kemijsko strukturo zdravila, temveč tudi z značilnostmi presnovnih sposobnosti jeter vsakega bolnika, velikostjo pretoka krvi v jetrih, stopnjo razvoja portokavalnih anastomoz, stopnjo vezave zdravil na plazemske beljakovine itd.

Naraščajoča incidenca kombinirane patologije (tuberkuloza in kronične nespecifične pljučne bolezni, bolezni prebavil, hepatobiliarnega sistema, sladkorna bolezen) vodi do naraščajoče incidence okvar jeter. V zadnjih desetletjih se je incidenca kombinirane pljučne tuberkuloze in bolezni jeter povečala za 23-krat in je predstavljala 16–22 % na novo diagnosticiranih bolnikov s tuberkulozo in 38–42 % med kroničnimi bolniki. Pri ftiziopulmonalnih bolnikih so neodvisne bolezni jeter diagnosticirane v 1 % primerov, sekundarni hepatitis pa predstavlja 10–15 % vseh zapletov zdravljenja z zdravili. Struktura sekundarnega hepatitisa: 36–54 % – nespecifični reaktivni hepatitis, 16–28 % – z zdravili povzročen, 3–8 % – specifična tuberkuloza, 2 % – alkoholna. Kombinacija pljučne tuberkuloze z boleznijo jeter nevirusne etiologije poteka neugodno, s težnjo po napredovanju.

Pri kombinaciji virusnega hepatitisa B in tuberkuloze je ikterično obdobje hujše, pogosteje se pojavijo povečana jetra in odstopanja v biokemijskih parametrih, pogosteje se pojavijo hemogram, upočasni se nevtralizacija in inaktivacija izonikotinskega kislinskega hidrazida (IAH), poveča se hepatotoksičnost rifampicina in pirazinamida, dolgotrajni potek hepatitisa pa se razvije 3-krat pogosteje. Pri bolnikih s pljučno tuberkulozo - nosilci markerjev hepatitisa B - so hepatotoksične reakcije na tuberkulostatike opažene v 85 % primerov, bolezen pa je značilna po bolj akutnem začetku, izraziti klinični sliki in nizki učinkovitosti zdravljenja. Izločilna funkcija jeter pri takih bolnikih je oslabljena že pred začetkom zdravljenja in se med protituberkuloznim zdravljenjem ne normalizira. Okvara hepatitisa C je najpogostejša za bolnike s kronično pljučno tuberkulozo. Pozitivna reakcija na protitelesa proti hepatitisu C velja za dejavnik tveganja za razvoj hepatotoksičnih reakcij pri predpisovanju protituberkuloznih zdravil.

Ljudje z jetrno cirozo imajo povečano tveganje za razvoj tuberkuloze, bolniki z akutno tuberkulozo in jetrno cirozo pa imajo slabo prognozo.

Pri kombinaciji pljučne tuberkuloze in alkoholizma sta možna slaba toleranca protituberkuloznih zdravil (do 60 %) in poškodba jeter (do 80 %). Alkohol moti presnovo lipidov, kar povzroča maščobno infiltracijo jeter, zmanjšuje intenzivnost presnove biološko aktivnih snovi, zavira sintezo beljakovin v hepatocitih in njihovo sposobnost regeneracije. Možen je neposreden nekrobiotični učinek etanola na jetra. Za takšne bolnike so značilne toksične, toksično-alergijske in nealergijske reakcije. Z visoko razširjenostjo toksikomanije in odvisnosti od drog lahko napovedujemo povečanje problema hepatotoksičnih reakcij.

Incidenca tuberkuloze pri bolnikih s sladkorno boleznijo je 5-krat višja kot incidenca v splošni populaciji. Pri bolnikih s hiperglikemijo, hiperlipidemijo in ketoacidozo v kombinaciji s tuberkulozno zastrupitvijo punkcijska biopsija v 100 % primerov razkrije patologijo v obliki beljakovinske in maščobne distrofije, vnetnih in cirotičnih sprememb. To preprečuje učinkovito kemoterapijo pljučne tuberkuloze in je eden od razlogov za pogosto intoleranco na zdravljenje. Kombinacija pljučne tuberkuloze in sladkorne bolezni se diagnosticira 3-krat pogosteje pri bolnikih z razširjenimi destruktivnimi spremembami v pljučih kot pri lokalnih oblikah tuberkuloze brez diseminacije in uničenja.

Tuberkuloza jeter je lahko edina manifestacija bolezni ali del diseminiranega procesa. Morfološko ločimo tri glavne oblike okvare jeter: miliarno diseminirano, velikonodularno in tumorju podobno tuberkulozo jeter. Glavna pot okvare jeter je hematogena. Pri miliarni tuberkulozi so jetra skoraj vedno vključena v akutno granulomatozno vnetje; tuberkuloza jeter zahteva standardno sistemsko protituberkulozno zdravljenje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Zdravljenje bolezni jeter pri tuberkulozi

Preprečevanje okvare jeter pri tuberkulozi in pravočasno odpravljanje motenj sta ključnega pomena, saj določata možnost ustrezne kemoterapije, manipulacij in operacij z uporabo anestezije.

Proces lipidne peroksidacije je pri infiltrativnih oblikah pljučne tuberkuloze intenzivnejši kot pri kroničnih razširjenih destruktivnih. To narekuje vključitev zdravil z antioksidativnim in antihipoksičnim delovanjem, ki ščitijo jetrni parenhim, v običajno uporabljen kompleks terapevtskih ukrepov. Imajo protivnetne, antifibrotične in antitoksične lastnosti, omejujejo nastajanje kolagena in aktivirajo njegovo resorpcijo. Za zmanjšanje lipidne peroksidacije in stabilizacijo membran hepatocitov so priporočljivi hepatoprotektorji. Kot korektor oksidativne fosforilacije se uporabljajo presnovki Krebsovega cikla. V primeru izrazitih toksičnih reakcij je indicirana prekinitev specifične terapije in intravenska kapalna infuzija zaviralcev proteaz. Glukokortikoidi zmanjšujejo toksični učinek antibakterijskih zdravil in, če so vključeni v kompleksno terapijo, zanesljivo zmanjšujejo pojavnost jetrne disfunkcije. Metode sorpcijske razstrupljanja in hiperbarične oksigenacije so našle široko uporabo pri jetrni disfunkciji.

Velikega praktičnega pomena je korekcija okvare jeter pri tuberkulozi brez zdravil. V tem primeru je treba določiti vrsto acetilacije - hitrejša kot je njena hitrost, večji je škodljiv učinek presnovkov GINK. Izbira parenteralne poti dajanja, intermitentna metoda dajanja zdravil. Prekinitve v dajanju zdravil skupine GINK za 1-2 dni znatno zmanjšajo njegovo hepatotoksičnost. Distrofične spremembe v jetrih so manj pogoste, če se celoten dnevni odmerek izoniazida daje enkrat na dan, zlasti parenteralno. Medsebojno delovanje zdravil je mogoče popraviti s spremembo režimov zdravljenja. Pri predpisovanju rifampicina, pirazinamida in streptomicina 2-krat na teden se hepatotoksičnost te kombinacije zmanjša. Pri polikemoterapiji z uporabo 4 do 7 protituberkuloznih zdravil so sprejemljivi različni režimi, vendar pod pogojem, da se ne vzame več kot 3-4 zdravila na dan, sočasna uporaba rifampicina in izoniazida, protionamida, etionamida in pirazinamida pa je izključena.

Upoštevati je treba, da lahko gastro- in hepatoprotektorji sami vplivajo na presnovo zdravil. Zlasti alohol pospeši presnovo izoniazida, kar poveča njegovo hepatotoksičnost in zmanjša terapevtski učinek, antacidi, ki vsebujejo aluminij, pa lahko absorbirajo izoniazid in fluorokinolone, kar zmanjša njihovo absorpcijo in koncentracijo v krvi.

Tako je stanje delovanja jeter pri tuberkulozi odvisno od številnih endogenih in eksogenih dejavnikov, ki jih mora ftiziater upoštevati pri svojem delu.