Hepatitis B

Virusni hepatitis B - to je okužba, ki je najpogostejši vzrok akutne in kronične bolezni jeter, ciroze in hepatocelularni karcinom, HBV poleg izzove večino žolčnih disfunkcije. Glavna nevarnost virusa je v dejstvu, da po ocenah Svetovne zdravstvene organizacije v svetu danes obstaja približno 300.000.000 diagnosticiranih nosilcev okužbe, logično je domnevati, da obstaja veliko več nerešenih nosilcev virusov.

ICD-10 koda

Q16. Akutna oblika hepatitisa B: 

• B16.0 - akutni hepatitis B z delta-agensom (coinfection) in jetrno komo.
• B16.1 - akutni hepatitis B z delta-agensom (so-okužba) brez jetrne komore.
• B16.2 - akutni hepatitis B brez delta-agenta z jetrno komo.
• B16.3 - akutni hepatitis B brez delta-agenta in brez jetrne komore.

Q18. Kronična oblika hepatitisa B: 

• V18.0 - kronični virusni hepatitis z delta-agensom.
• V18.1 - kronični virusni hepatitis brez delta-agenta.

Epidemiologija hepatitisa B

Do nedavnega je imel hepatitis B več različic imen - serum, brizga, parenteralno. Te definicije resnično pojasnjujejo glavni način prenosa virusa v krvoto: infekcija vstopi v telo skozi poškodovane sluznice in mikrodamase kože. Prvič je bil HBV označen pred pol stoletja, leta 1963, ko je bil antigen v krvi avtohtonih avstralskih ljudi, ki so bili okuženi s hepatitisom, imenovani "avstralski". Sedem let kasneje je bil identificiran polnopravni virus, ki je ustvaril podlago za novo nosološko obliko, ki se pojavlja pri klasifikaciji okužb - virusa hepatitisa B (HBV).

Za epidemiologijo hepatitisa B je značilen poenoten vir in pot infekcije. Okužba s HBV je lahko samo okužena oseba parenteralno (prek poškodovanih notranjih sluznic ali zunanje kože), več načinov za prebijanje virusa: 1.

Naravna pot: 

• Stik, ko virus prek mikrotruma, razpokane kože, sluznice prodre v krvni obtok. To se zgodi, ko splošna uporaba higienskih predmetov, namenjenih za osebno uporabo - britev, zobno ščetko, škarje. Objekt, ki pripada virusu, predstavlja nevarnost za druge.
• Vertikalna - intrauterino okužbo zarodka iz okužene matere prenos na otroka med prehodom skozi okužbo porodni kanal ali med vzdrževanjem (žvečilni hrano za dojenčka, v tesnem fizičnem stiku z okužene matere, in tako naprej). Skozi materino mleko se virus ne prenaša. 
• Seksualna pot, tako v heteroseksualnem kot homoseksualnem spolnem odnosu. 

Umetna pot infekcije: 

• Medicinski postopki - injekcije, infuzije kapljevine, transfuzija krvi (transfuzija krvi).
• Presaditev organov darovalcev, tkiv.
• Odvisnost od drog (vbrizgavanje).

Za razmnoževanje virusa zahteva določeno okolje - kri, sperma, slina, urin, vaginalne izločke, s čimer HBV prenosna pot je skoraj identičen z izvedbami okužbe s HIV. Epidemiologija hepatitisa B je ena izmed najbolj motečih težav za svetovni zdravstveni sistem. Njegova skupna razširjenost nekoliko zmanjšala v zadnjih 5 letih, z uvedbo cepljenja pravil, vendar je še vedno glavni viri in nosilci virusa, so ljudje, ki vbrizgavajo droge, in tistimi, ki so promiskuitetni način življenja cepiva proti tema dvema zla še niso ugotovili, zakaj hepatitis V letu še vedno traja več kot 2 000 000 življenj.

Tveganja za okužbo s hepatitisom B vključujejo take kategorije ljudi: 

• Injektiranje odvisnikov.
• Ljudje, ki raje nekonvencionalno spolno usmerjenost.
• Ljudje, ki vodijo promiskuitetni spolni način življenja (nezaščiteni spol).
• Krog oseb, ki imajo stalno tesno stiku s pacientom s HBV ali nosilcem virusov.
• Bolniki, ki potrebujejo injekcijsko zdravljenje ali transfuzijo (intravensko dajanje kapljic), transfuzija krvi (transfuzija), presaditev, hemodializa.
• Novorojenčki, katerih matere so nosilci okužbe ali so bolni z akutnim ali kroničnim hepatitisom B.
• Medicinsko osebje, ki je nenehno pomembno za kri (kirurgi, zobozdravniki, manipulativne medicinske sestre, laboratorijski tehniki).

Hepatitis B - Epidemiologija

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Vzrok hepatitisa B

Etiologija (vzrok) Hepatitis B - je povzročitelj bolezni, virus hepatitisa B (HBV) iz Hepadnaviridae skupine, ki ima DNA v premeru, je 45 nanometrov, s lipoproteinov ovojnice in zapleteno dvojno antigensko strukturo. Zaradi tega je virus HBV izjemno odporen na okoljske vplive glede temperature ali dezinfekcije. Povzročitelj hepatitisa B je sposobna vzdrževati vitalne funkcije za približno 10 let pri sobni temperaturi, da je aktivna v krvnem obtoku za več let, včasih pa se ne dokazuje. Virus lahko najdemo na neobdelanih injekcijskih igelah, zobozdravstvenih instrumentih in celo na posteljnem perilu, ki vsebuje elemente kontaminirane krvi. Uniči hepatitisa antigen z avtoklavu, če predelani v njem okužene predmete 45 minut pri visokih temperaturah - do 120 stopinj. Prav tako se za uro uporablja virus suhe sterilizacije. Poleg tega dezinfikantami ki so sposobni inaktivira virus HBV je formalin, vodikov peroksid, fenol ali kloramina. Kljub obstoječim načinom nevtralizacije antigena virus konstantno mutira. Novi mutantni sevi so odporni na številne standardne postopke dezinfekcije.

Vzrok hepatitisa B je penetracija virusa v krv skozi mikrottrauma na koži, mukoznih membranah. Za vstop v jetrne celice skozi krvni obtok in začetek postopne replikacije v hepatocitih, brez očitnih patoloških učinkov na njih. Hepatociti uničujejo bolj verjetno ne iz samega virusa, temveč iz "boja" imunskega sistema s patogenom. Citoliza (stopnja patološke škode) je neposredno povezana z delovanjem imunskega sistema in strukturo samega virusa, njene variante. Resnost poteka bolezni in hitrost njenega razvoja sta posledica aktivnosti T-limfocitov na hepatocitih, okuženih z virusom. Jetra postopoma razvija nekrobitski proces, po mesecih in bolj pogosto letih pa vključuje celoten žilni sistem telesa - žolčni vodi, žolčnik, vranico.

 Hepatitis B - vzroki

Simptomi hepatitisa B

Klinične manifestacije hepatitisa B so odvisne od oblike bolezni - kronične ali akutne. Menijo, da je najpogostejša oblika HBV, za katero so značilni znaki zlatenice in izrazite citolize.

Akutna oblika okužbe je klasična, značilna za vse vrste hepatitisa, stopnje: 

• Inkubacija.
• Pre-zheltushny obdobje.
• Žlindre.
• Obdobje obnovitve je obnovitveno.
• Hepatitis B - akutna oblika.

Stopnja inkubacije akutne oblike hepatitisa B traja od 1,5 do 6 mesecev. Preicteric obdobje traja približno teden dni, in so značilni simptomi zastrupitve - dispepsijo, šibkost. Pacient nenehno trpi za spanjem, omotico, poškodbe in sklepe sklepov. Temperatura telesa se praviloma ne poveča ali rahlo poveča, ne da bi povzročila vročinsko stanje. Med predzheltuhi začne povečanje velikosti vranice in jeter, urin postane temnejše barve značilnega depigmentacijo CAL. Če oseba prehaja klinični pregled ali preučiti posebej za hepatitis pri tem koraku, laboratorijske analize dokazana prisotnost urobilinogen v urinu, žolčnih pigmentov in seruma - HBsAg antigen in povečano aktivnost ALT (alaninoaminotransferazy).

Simptomov hepatitisa B v ikteričnem obdobju ni mogoče videti. Trajanje ikterične faze se giblje od 14 do 40 dni. To je vrhunec bolezni, ki jo spremlja porumenelost kože, skrera oči, trda palka in ustna sluznica. Razvijanje zastrupitve se kaže s hudo šibkostjo, glavoboli, nespečnostjo, slabostjo in pomanjkanjem apetita. Desna stran epigastrije lahko boli, za bolezen v tej fazi je značilna bolečina desno v hipohondriju po vsakem obroku. Pojavi se kožni srbec, srčni simptomi - sistolični šum, bradikardija. Kljub temu, da se jetra po patološkem povečanju zmanjšujejo, se njegova disfunkcija in pomanjkanje razvijejo zaradi nekroze celic in zbijanja organa.

Simptomi hepatitisa B na tej stopnji se lahko manifestirajo valovito - nato zbledijo in se nato ponovno pojavijo, kar kaže na prehod bolezni v kronično obliko.

Stopnja okrevanja traja vsaj eno leto, čeprav glavni znaki hepatitisa lahko izginejo v dveh do treh mesecih. Najhitrejša astenegetegetativna država traja tudi občasne bolečine na desni v hipohondriju.

Opozoriti je treba, da imajo HBV tudi latentne, žolčne oblike, ki so značilne za kronični potek patološkega procesa.

Najresnejši simptomi hepatitisa B so akutna odpoved jeter in jetrna encefalopatija. Ti sindromi kažejo izraziti nevrološki znaki, kožni srbi in izpuščaji, padec krvnega tlaka, tahikardija in tipičen "jetrni" vonj iz ust.

Najnevarnejša je jetrna encefalopatija, ki se razvija v stopnjah: 

1. Prekoma začetno - pogubno stanje, nespečnost, omotica, kognitivna okvara, tresenje okončin, neuspešna bruhanje, srbenje kože in izpuščaji. Vsi ti simptomi hepatitisa B se razvijejo v ozadju zlatenice. 
2. Prekoma v drugi fazi - kršitev koordinacije gibanj, zmede, psihomotornega vznemirjenja, ki se spreminja z adinamijo in šibkostjo. Tremor je opazen ne samo v okončinah, temveč tudi na ustnicah in jeziku. Pri razvoju tahikardije se krvni tlak dramatično spreminja od zmanjšanja do znatno povišane do hipertenzivne krize. V tej fazi je bila jetra zmanjšana. 
3. Koma - izguba zavesti z ohranjenimi osnovnimi refleksi (dihanje, požiranje) in reakcije na intenzivne dražljaje. Motnje uriniranja in defekcije so motene. Sindrom praznega desnega hipohondrija se razvije, kadar se jetra ne zaznavajo med palpacijo. 
4. Globoka koma - zavest se popolnoma izgubi skupaj z vsemi reakcijami in refleksi.

Jetrna koma je najpogosteje glavna posledica kompleksne oblike hepatitisa B - fulminanta. Bolnik praviloma umre v 2-3 tednih.

Hepatitis B - Simptomi

Hepatitis B - kronična oblika

Simptomi kroničnega hepatitisa B so vročinski vnetni proces v jetrih, ki traja več let. Ta bolezen se klinično ne kaže, edini znak, ki kaže na hepatitis, je lahko hepatomegalija - povečanje jetrne velikosti in tudi vranica.

Napredovanje bolezni je mogoče pri sprožilnih pogojih - sočasne vnetne okužbe. V tem primeru se hepatitis B kaže s prehodnim srbenjem kože, videzom vaskularnih zvezd na koži, palmarnim eritemom (rdečimi dlani), nosnimi krvavci. Žolte lahko vidimo samo v fazi rahlega poslabšanja bolezni, lahko so tudi dispepsija in rahlo povečanje telesne temperature. Tako dolgotrajno zdravljenje bolezni je nevarno, ker patološki proces traja več let, uničuje jetrne celice in povzroča razvoj ciroze.

Kronični hepatitis B

Diagnoza hepatitisa B

Diagnoza hepatitisa B se najpogosteje izvaja pri ljudeh, ki imajo neposreden stik z že okuženim osebam in tistimi, ki jim grozi okužba. Vendar pa za hepatitis B ni nobenih zdravniških pregledov, zelo redko se preučujejo bolniki in nosilci virusa, zato diagnoza hepatitisa B že poteka, ko bolezen napreduje.

Parametri HBV so HBs-antigen, raven bilirubina v krvi, raven transaminaz. Diagnostični testi imajo naslednje oznake, glede katerih se določi HBV: 

• Antigen HbsAg (površinski antigen).
• HBeAg antigen (antigen, ki se replicira v jedru hepatocitov).
• .
• HBV DNA.
• Protitelesa proti antigenom.

Markerji se določijo z metodo verižne reakcije s PCR-polimerazo. Diagnoza hepatitisa B z ugotovljenimi kliničnimi simptomi se hitro ugotovi, glavna naloga diagnostičnih ukrepov pa je diferenciacija virusa in njegovih sevov. Zelo pomembni so tudi anamnestični podatki, ki nam omogočajo določitev začetka bolezni in poti okužbe.

Hepatitis B - Diagnoza

[9], [10], [11], [12],

Zdravljenje hepatitisa B

Virusni hepatitis B, ki teče v blagi obliki, se zdravi predvsem z ohranjanjem varčne prehrane (tabela številka 5 v Pevznerju), ki omejuje telesno in motorno obremenitev ter jemlje hepatoprotečnike in vitamine.

Zdravljenje hepatitisa B je hujše vključuje razstrupljanje, sprejema ehnterosorbentov, vnos hranilnih pripravkov infuzijo vodne fiziološke solne raztopine, vključno Hemodez, Ringerjeva raztopina, glukoze. Metabolična in restavrativna terapija je indicirana po detoksidaciji in nevtralizaciji glavne simptomatologije, vključuje hepatoprotektore, encime, vitamine in mikroelemente. Poleg tega je obvezna prehrana in bogato pijačo.

Resno stanje nadzira povečanje količine pripravkov za razstrupljanje, jih jemljejo do 3 litre na dan. Prednizolon ali druge glukokortikosteroide, antispazmodike, diuretike, manj pogosto antibiotike tudi pri sočasni okužbi predpišejo.

Zdravljenje hepatitisa B v predkomi (akutna jetrna odpoved, encefalopatija) vključuje kompleks intenzivne nege in včasih oživljanje.

Glavno zdravilo pri zdravljenju številnih vrst hepatitisa, pa tudi pri zdravljenju hepatitisa B, je alfa interferon. Njegov protivirusni in imunomodulatorni učinek omogoča doseganje dobrih rezultatov, če se začne pravočasno zdravljenje.

Če virusni hepatitis poteka v blagi obliki, ki ne zahteva hospitalizacije, se zdravljenje izvaja doma in izpolnjuje naslednja priporočila: 

• Obilno sistematično pitje za pospešitev razstrupljanja in preprečevanje dehidracije (dehidracija).
• Diet Pevzner № 5, ki ga je treba upoštevati vsaj šest mesecev.
• Zavrnitev samega zdravljenja in predpisovanje zdravil. Ne morete eksperimentirati z uporabo antibiotikov in celo hepatoprotektorjev, da ne bi poslabšali poteka bolezni. Terapijo z zdravili predpisuje samo zdravnik.
• Kategorična zavrnitev alkohola, vključno s pivom in alkoholnimi pijačami.
• Omejitev fizične in motorične obremenitve. Nežen način naj traja vsaj 2-3 mesece.

Treba je opozoriti, da lahko zdravljenje hepatitisa B v resnem stanju, v terminalni fazi kronične oblike, vključuje kirurško poseganje. Menijo, da hepatocelularni karcinom ni mogoče zdraviti in zahteva presaditev jeter s pomočjo donorja.

Hepatitis B - Zdravljenje

Preprečevanje hepatitisa B

Znano je, da je glavni način širjenja virusa hepatitisa B parenteralen. Posledično bi moralo zagotavljanje sterilnih pogojev za parenteralno dajanje zdravil nevtralizirati širjenje virusa. Dejansko ukrepe, ki vključujejo preprečevanje hepatitisa B, delno nadzirajo zdravstveni delavci. Toda druga polovica problema potrebuje splošno razpravo, vladne programe in skupni boj proti svetovni sistemski epidemiji - odvisnosti od drog

S strani sveta medicine že 30 let so sprejeti vsi potrebni ukrepi za preprečevanje iatrogenih dejavnikov okužbe s hepatitisom B: 

• Dispanzerjevi pregledi kontaktnih oseb.
• Stroga kontrola in preverjanje krvi darovalca.
• Vsepovsodna uporaba brizg za enkratno uporabo, orodja, rokavice.
• Strog nadzor nad pravočasno sterilizacijo orodij in naprav za ponovno uporabo ter obdelavo gospodinjskih predmetov in perila v bolnišnicah.

Bolj sistemsko preprečevanje hepatitisa B je cepljenje, za katero se uporabljajo različne vrste cepiv, ki preprečujejo virus HBV. Cepljenje se izvaja v treh fazah, primarna inokulacija pa je namenjena novorojencu v prvih 10-12 urah po rojstvu. Imunska zaščita je zagotovljena 5 let, vendar najpogosteje traja 10 let ali več. Pasivno cepljenje se izvaja v primerih domnevne okužbe odraslih. Uvedba imunoglobulina proti hepatitisu B (neohepatekt ali analog) je učinkovita najpozneje dva dni po možni okužbi, nato pa cepljenje poteka v skladu s standardno shemo.

Preprečevanje hepatitisa B zahteva tudi izvajanje preprostih pravil s strani ljudi. Na podlagi teh priporočil lahko zmanjšate tveganje za okužbo za 90%. 

• Zaščiteni spolni stiki - uporaba kondoma in drugih načinov za preprečevanje okužb, vključno s spolno prenosljivimi boleznimi (spolno prenosljive bolezni).
• Uporaba sterilnih instrumentov za enkratno uporabo, injekcijskih brizg z injekcijami in drugih medicinskih postopkov.
• Odgovoren in premišljen pristop k želji, da bi postavil tetoviranje, vključno s kozmetičnimi izdelki.
• Uporaba osebnih, osebnih orodij za nego nohtov, britje.
• Pri načrtovanju nosečnosti je zdravniški pregled obvezen: opraviti morate preskus prisotnosti ali odsotnosti virusa hepatitisa B.

Preprečevanje hepatitisa B

Cepljenje proti hepatitisu B

Glavna zanesljiva metoda preprečevanja, ki zagotavlja dolgoročno zaščito pred virusom, se šteje za cepljenje proti hepatitisu B. V številnih razvitih državah se izvaja državni program, ki preprečuje epidemijo HBV. Cepljenje proti hepatitisu B (HBV) je obvezno za vse novorojenčke, pa tudi za tiste, ki imajo tesen stik z okuženim osebam. Cepivo proti HBV je vključeno v obvezen seznam cepljenj v otroštvu v naši državi. To je posledica dejstva, da dojenčki še niso oblikovali imunosti in da je tveganje, da bo bolezen prebolela v kronično obliko s primarno okužbo, 100%. Poleg tega, uveden v prvih urah po rojstvu urnika, zagotavlja dolgotrajno zaščito otroka pred HBV že vrsto let. Cepljenje proti hepatitisu B, izvedeno v skladu z vsemi pravili, ustvarja zanesljiv imunski odziv na virus 10-15 let.

Treba je opozoriti, da je bil program cepljenja uveden ne tako dolgo nazaj, zato odrasle populacije niso bile vključene v cepljenje. Zato WHO dosledno priporoča naslednje postopke cepljenja za te kategorije ljudi: 

• Bolniki s kroničnimi boleznimi, ki se redno zdravijo s pomočjo injiciranja drog.
• Bolniki, ki potrebujejo transfuzijo krvi.
• Bolniki, ki se zdravijo s hemodializo.
• Zaposleni v zdravstvenih ustanovah, ki so v stiku z okuženimi bolniki ali s krvnimi pripravki.
• Otroci predšolske starosti.
• Vsem osebam, ki v vsakdanjem življenju stopijo v stik s okuženim osebam.
• Ljudje, ki imajo aktivno spolno življenje, vključno z netradicionalno usmeritvijo.
• Ljudje, ki gredo na potovanje v regije z visokim epidemiološkim pragom.
• Bolniki, ki trpijo zaradi kroničnih bolezni žolčnega sistema.

Cepljenje proti hepatitisu B se izvaja z injiciranjem zdravila v zgornjo stegno otrok, mlajših od 3 let, pri starejših otrocih in odraslih, cepivo vbrizgamo v ramo. Edina kontraindikacija je redka vrsta alergije na pekovski kvas in cepivo se ne daje predčasno dojenčkom, katerih teža ne doseže 2 kilograma.

Napoved hepatitisa B

Pred veliko bolnikov, okuženih z virusom HBV, se postavlja vprašanje, kako je pokazala zaskrbljujoče prognoza hepatitisa B. Klinične prakse, ki s pravočasno diagnostiko in zdravljenje okreva polovica bolnikov, še posebej, če je bolezen v akutni obliki. Najhujši izid je možen s fulminantnim tokom hepatitisa B, ko je smrtonosni izid približno 85-90% celotnega števila okuženih HBV.

Tudi prognoza hepatitisa B, ki se nadaljuje v kronični obliki, se šteje za neugodno. Kronični hepatitis se običajno konča s cirozo jeter - do 20% in pri 5-7% jetrnega karcinoma.

Predvidevanje hepatitisa B pri asimptomatskih nosilcih okužbe je ugodno, zato morajo ljudje opraviti redne klinične preiskave, spremljati njihovo zdravje in upoštevati vsa priporočila za preprečevanje širjenja virusa.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],