Extracapilarni (hitro-progresivni) glomerulonefritis

Ekstrakapilarno glomerulonefritis - prisotnost več kot 50% glomerula Ekstrakapilarno celica-celica ali vlaknastih polmesecih, klinično izkazani hitro progresivni glomerulonefritis. Hitro progresivni glomerulonefritis velja za nujno nefrološko stanje, ki zahteva nujne diagnostične in terapevtske ukrepe. Hitro se sindrom progresivni glomerulonefritis klinično značilen po ostronefriticheskim s hitro napreduje (v nekaj tednih ali mesecih) ledvične insuficience. Pogostnost hitrega progresivnega glomerulonefritisa je 2-10% vseh oblik glomerulonefritisa, registriranih v specializiranih nefroloških bolnišnicah.

[1], [2], [3], [4],

Patogeneza

"Polmeseca" so posledica izrazitega škode glomerulne kapilarne stene počijo in prodiranje plazemskih proteinov in vnetnih celic v prostor kapsule Shymlanskaya-Bowman. Celični sestavek "semulunija" predstavljajo predvsem proliferacijske parietalne epitelijske celice in makrofagi. Evolution polmesece - regresija fibroze ali - odvisno od stopnje kopičenje makrofagov v prostoru kapsule za Bowman-Shymlanskaya in strukturne celovitosti. Prevlada makrofagne celice semilunar spremlja raztrganje kapsule, ki mu sledi prejemu intersticijskih fibroblastov in myofibroblasts, te celice sintezi matričnih proteinov: kolagen tipa I in III, fibronektin, kar vodi do trajnih fibrozo polmesecih.

Pomembno vlogo pri procesih regulacijo privlačnosti in kopičenje makrofagov v semilunar odstranimo kemokinov - monocit chemoattractant protein tipa 1 in makrofagni vnetni protein-la (MIP-1a). Visoka izraz kemokine pri oblikovanju polmesecu postavlja visoko makrofagov, ki hitro napreduje glomerulonefritis z najbolj hudo tečaja in slabo prognozo odkriti.

[5], [6], [7]

Simptomi ekstrakapilarni (hitro-progresivni) glomerulonefritis

Simptomi hitro progresivni glomerulonefritis  vključuje dve komponenti: sindrom ostronefritichesky (sindrom akutne nefritis) in hitro progresivno ledvično odpoved, ki se glede na ledvično izgube funkcija je vmes med akutno in kronično ledvično odpovedjo, t.j. Pomeni razvoj uremije v roku enega leta od prvih znakov bolezni.

Ta stopnja napredovanja ustreza podvojitvi ravni serumskega kreatinina za vsake 3 mesece bolezni. Vendar se v nekaj tednih (1-2) pogosto zgodi usodna izguba funkcije, ki ustreza merilom akutne odpovedi ledvic.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Obrazci

Imunopatogenetski tipi hitro-progresivnega glomerulonefritisa

Odvisno od vodilnega mehanizma poškodb, klinične slike in laboratorijskih indikatorjev so bili ugotovljeni trije glavni imunopatogenetetni tipi hitro naprednega glomerulonefritisa.

[15], [16], [17], [18], [19]

Tip I ("anti", "anti-BMC-žada")

Zaradi škodljivega učinka protiteles na bazalno membrano glomerul. Obstaja bodisi izolirana (idiopatska) ledvična bolezen ali bolezen s pljučnimi in ledvičnimi poškodbami (Goodpasturejev sindrom). Karakterizirana je z "linearno" vrsto luminescence protiteles v ledvični biopsiji in prisotnostjo krožečih protiteles proti bazalni membrani glomerul v krvnem serumu.

Tip II ("imunokompleks")

Kličejo se depoziti imunskih kompleksov v različnih oddelkih ledvičnih glomerul (v mesangiju in kapilarni steni). V biopsiji ledvic je razvidna "granularna" vrsta luminescence, v serumu anti-BMC in ANCA ni. Najbolj značilne za hitro napredujoči glomerulonefritis, povezane z infekcijo (poststreptokokni glomerulonefritis, hitro napredujoči), cryoglobulinemia, sistemski eritematozni lupus.

Tip III ("majhna imuniteta")

Škoda je posledica celičnih imunskih odzivov, vključno z nevtrofilci in monociti, ki jih aktivira ANCA. Vžigalna imunskih reaktantov (imunoglobuline komplementa) v biopsijo odsoten ali je zanemarljiva (pauci imunsko, «maloimmunny" glomerulonefritis), ugotovljenih v serumu ANCA, usmerjene k proteinazo-3 ali mieloperoksidaze. Ta vrsta EKGN - manifestacija ANCA povezano vaskulitis (mikroskopskih polyangiitis, Wegenerjeva granulomatoza) - to lokalno ali ledvic sistem utelešenje.

Med vsemi vrstami hitro napredujoči glomerulonefritis, več kot polovica (55%) v ANCA-povezanega glomerulonefritis, hitro progresivni (tip III), sta dva druga vrsta hitro napredujoči glomerulonefritis (I in II) porazdeljeno približno enakomerno (20% in 25%).

S prisotnostjo različnih seroloških označevalcev (in njihovih kombinacij) lahko prevzemajo vrsto emisije v ledvični biopsiji in zato škoda mehanizem - za patogeni vrsto hitro napredujoči glomerulonefritis, je pomembno upoštevati pri izbiri program zdravljenja.

Diagnostika ekstrakapilarni (hitro-progresivni) glomerulonefritis

Hitro napredujoči glomerulonefritis Diagnoza zahteva izključitev pogojev, ki so podobni (posnema), hitro progresivni glomerulonefritis, vendar drugačne vrste, zato zahtevajo drugačen terapevtski pristop. Obstajajo tri skupine bolezni:

• nefritis - akutni postinfuzijski in akutni intersticijski; praviloma z ugodno prognozo, pri kateri se imunosupresivi uporabljajo le v nekaterih primerih;
• akutna tubularna nekroza s svojimi lastnostmi seveda in zdravljenjem;
• skupina vaskularne bolezni ledvic, vaskularne lezije kombiniranjem različnih kalibrov in različne narave (trombozo in embolijo večjih ledvičnih žil, ledvičnega skleroderma,  trombotične mikroangiopatije ). V večini primerov lahko te pogoje klinično izključimo. Po drugi strani pa se lahko lastnosti zunajledvičnega simptomi kažejo na prisotnost bolezni, ki so pogosto hitro razvija progresivno glomerulonefritis ( sistemski eritematozni lupus, sistemski vaskulitis, reakcijo drog).

[20], [21], [22], [23], [24]

Zdravljenje ekstrakapilarni (hitro-progresivni) glomerulonefritis

Ekstrakapilarno glomerulonefritis (klinični ekvivalent - hitro progresivni glomerulonefritis) pojavlja pogosteje kot izraz sistemskih bolezni (sistemski eritematozni lupus, sistemski vaskulitis, bistveno mešani cryoglobulinemia, itd), vsaj - idiopatsko, a Ekstrakapilarno zdravljenja (hitro napredujoči) glomerulonefritis enaka.

Napoved bolnikov s hitro-progresivnim glomerulonefritisom je predvsem odvisna od resnosti (razširjenosti) lezije - števila glomerul s polletnim obdobjem. V primeru obsežne lezije (polmesečja v 50% glomerul ali več) se hitro progresivni glomerulonefritis redko spontano remisira in v odsotnosti posebne terapije preživetje ledvic ne presega 6-12 mesecev.

Z majhno stopnjo uničenja (30% glomerula in manj), zlasti če polmeseca naneseno na že obstoječo glomerulonefritis (npr IgA nefritis, po streptokokni nefritis), okvara delovanja ledvic lahko spontano obnoviti, včasih celo na prvotno raven.

Z zmernimi lezijami (30-50% glomerula) izguba ledvične funkcije pojavi počasi, vendar brez Ekstrakapilarno zdravljenja (hitro progresivni) še vedno razvija glomerulonefritis terminalno odpoved ledvic, imunosupresivno terapijo, zato so vsi bolniki hitro progresivni polmesečasti glomerulonefritis z obsežnimi (v lezijah 50% ali več glomerula ), razen če so klinične in morfološke napovedni dejavniki ne govori o nepovratnost procesa, tudi če "agresivno" zdravljenje, in če immunosupre sive terapija ne pomeni veliko tveganje za zaplete.

Če je nemogoče izvesti biopsijo (kar je preveč pogosta situacija), so pristopi k zdravljenju isti.

Načela zdravljenja hitrega progresivnega glomerulonefritisa (ekstrakapilarni glomerulonefritis)

• Da bi preprečili nepopravljivo izgubo pomembnih ledvične funkcije je treba nujno začeti zdravljenje takoj po vzpostavitvi klinično diagnozo hitro napredujoči glomerulonefritis (sindrom ostronefritichesky v kombinaciji s hitro napredujoče ledvične odpovedi pri normalni ledvici in velikosti izključitvi drugih vzrokov akutno ledvično odpovedjo). Zapoznelo zdravljenje za nekaj dni, lahko zmanjša učinkovitost, razvoj zdravljenja anuria je skoraj vedno neuspešno. To je edina oblika glomerulonefritis, izbira aktivnega zdravljenja pomeni, da je potrebno manj razmišljati o možnosti stranskih učinkov, kot je toksičnost zdravljenja pri bolnikih, ki ne sme biti težji od naravnih rezultatov.
• Potrebno je (če je mogoče) nujna študija seruma za prisotnost anti-BMP-AT in ANCA; biopsija zaželeno za diagnozo (identifikacija hitro napredujoči glomerulonefritis in vrste protiteles sijaj - linearen, granulah "maloimmunnogo") in v večji meri za prognozo in potrjujejo nujnost agresivne terapije.
• Zdravljenje se mora nemudoma začeti pred rezultati diagnostičnih študij (seroloških, morfoloških) s pulzno terapijo z metilprednizolonom, ki se zdaj šteje za mednarodni standard. Izkušnje zdravnikov kažejo, da so takšne taktike popolnoma upravičene, tudi zaradi nemožnosti izvajanja biopsije pri mnogih bolnikih. Alkilacijskih sredstev (ciklofosfamid bolje ultravisokega odmerki) - dodatno zahtevane komponenta glukokortikoide, zlasti pri bolnikih z vaskulitis (lokalno ali ledvičnega sistema) in kroži ANCA.
• Intenzivna plazmafereza v kombinaciji z imunosupresivi je koristna:
  • z anti-BMP-nefritisom, pod pogojem, da se zdravljenje začne zgodaj, pred potrebo po hemodializi;
  • pri bolnikih z ne-anti-BMP-nefritisom, ki že potrebujejo hemodializo, vendar nimajo morfoloških znakov nepovratnosti bolezni;
  • je lahko koristno v drugih primerih - pred izvajanjem "impulzov" s ciklofosfamidom.
• Dolgoročna napoved je odvisna od resnosti začetne okvare ledvic, pogostosti recidivov, prisotnosti sistemske bolezni. Pomembna naloga nadaljnje terapije je preprečevanje in zdravljenje poslabšanj (pravočasno povečanje odmerka imunosupresivov) in učinek na neimunske mehanizme napredovanja glomerulonefritisa (zaviralcev ACE).

Priporočila za zdravljenje določenih oblik hitrega progresivnega glomerulonefritisa

Anti-BMP-nefritis (tipa I ne Glassock, 1997), vključno z Goodpasture sindromom. Ko kreatinina <600 pmol / L (6,8 mg%) - prednizon [60 mg / (kghsut) navznoter], ciklofosfamid [2-3 mg / kghsut)] in dnevno intenzivno plazmafereza (10-14 seje z zasedanja pred odstranitvijo 2 l plazme). Ko dosežemo trajen odmerki prednizolona izboljšava se je postopoma zmanjša v naslednjih 12 tednov in ciklofosfamid popolnoma preklicana po 10 tednih zdravljenja. Bolniki z blago ledvično insuficienco stabilizacijo in proteinurija kaže dolge zaviralce sprejemnih ACE. Z poslabšanji se ponovno uporabijo isti pristopi.

S koncentracijo kreatinina> 600 μmol / l je agresivno zdravljenje neučinkovito. Bolniki, ki potrebujejo hemodializo, je treba zdraviti konzervativno, razen v primerih, ko se je bolezen v zadnjem času začela s hitrim napredovanjem (za 1-2 tednov), in spremembe v ledvično biopsijo potencialno reverzibilne (tip polmeseca celic, cevaste ali blago fibroza brez povezave).

Imunokompleksni hitro-progresivni glomerulonefritis (tip II glede na Glassock, 1997)

Zdravljenje ekstrakapilarnega (hitro progresivnega) glomerulonefritisa je enako, vendar brez plazmefereze. Najpogosteje se začne z intravenoznimi pulzami metilprednizolona (1000 mg 3-5 dni) z nadaljnjim vnosom prednizolona znotraj [60 mg / kghsut]]. Niso vsi ljudje menijo, da je treba dodati citostatike (ciklofosfamid v impulzah ali znotraj) z idiopatskim hitro napredujočim glomerulonefritisom; citotoksična zdravila so gotovo učinkovite pri sistemskem lupus eritematozusu ali krioglobulinemiji (po izključitvi hepatitisa, ki ga povzroča HCV). Okužba s HCV kaže dodatek interferona alfa. Koristi plazmapereze so dokazali samo pri hitro progresivnem glomerulonefritisu pri bolnikih s krioglobulinemijo. V primeru odziva na začetno zdravljenje je potrebna dolgotrajna uporaba prednizolona, nato pa azatioprin [2 mg / kghsut] preklopite na].

Maloimunski hitro-progresivni glomerulonefritis, povezan z ANCA (tip III št. Glassock, 1997)

Najpogosteje so to bolniki z nekrotizirajočim vaskulitisom - sistemsko ( Wegenerjeva granulomatoza  ali mikroskopski poliarteritis) ali omejeni le z ledvicami. Najboljše rezultate dobimo z obdelavo s ciklofosfamidom (oralno ali intravenozno v obliki impulzov) v kombinaciji z glukokortikoidi (tudi oralno ali intravenozno). Predlagani so različni načini začetnega supresivnega in vzdrževalnega zdravljenja.

Bolniki z Wegenerjeve granulomatozom hitro napredujoči glomerulonefritis in protiteles tipa III k proteinazo-3 dokler priporoča kot tehnika za supresijo ciklofosfamid procesne aktivnosti in za terapijo vzdrževanja. Bolniki z mikroskopsko poliarteritis hitro napredujoči glomerulonefritisa tipa III in anti-mieloperoksidaze priporoča kratek potek ciklofosfamidom za zaviranje aktivnosti in dolgo sprejem azatioprin za vzdrževalno terapijo. Plazmafereza je indicirano za hiter razvoj odpovedjo ledvic in ob prisotnosti ledvične biopsije potencialno reverzibilne spremembe. Dodeli 7-10 sej plazmefereze v 2 tednih. Če za ta čas ni nobenega pozitivnega učinka, se PF prekliče.