Žariščna segmentna glomeruloskleroza

Goriščna segmentni glomeruloskleroze - zelo redka varianta glomerulonefritis pojavi pri 5-10% odraslih bolnikov s kronično glomerulonefritis (v zadnjih 20 letih - 6%).

[1], [2], [3], [4],

Vzroki žariščna segmentna glomeruloskleroza

Kot z minimalnimi spremembami glomerula, z žariščno segmentni glomeruloskleroze večje patologije je izguba epitelnih celic (podocytes) detektiramo le z elektronsko mikroskopijo in razpravljali možne vloge istih faktorjev, odgovornih za in vaskularno permeabilnost in "podotsitoz". Vendar, ko je osrednja segmentne glomeruloskleroze spremeni podocytes, ki so nesposobni razmnoževanja, postopoma vodi v razvoj multiple skleroze. Potrditev morebitne vloge v obtoku bolezenske dejavnike lahko služi kot opis ženske s steroidrezistentnym osrednja segmentne glomeruloskleroze, ki je rodila dva otroka s proteinurijo in hypoalbuminemia: tako otroke proteinurijo in nefrotskega sindroma izginila oziroma na 2 in 3 tedne po rojstvu.

Kljub zmernim morfološkim spremembam je potek bolezni postopen, popolne remisije so redke. Napoved je resen, zlasti pri nefrotičnem sindromu; to je ena izmed najbolj neugodnih variant glomerulonefritisa, ki se redko odziva na aktivno imunosupresivno zdravljenje. Spontane remisije so izredno redke. Pri odraslih je 5-letna stopnja preživetja 70-73%.

Če je na splošno pri odraslih zelo redka varianta nefritisa, se pri bolnikih s terminalno odpovedjo ledvic znatno poveča. Tako je, glede podatkov USRDS (primer bolnikih z zadnjim stadijem ledvične insuficience v ZDA), objavljene leta 1998, pri 12,970 pri bolnikih z znano morfološki obliki glomerulonefritis, ki je prejel ledvičnega nadomestnega zdravljenja v 1992-1996., V 6497 (50%) žariščna segmentna glomeruloskleroza.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Simptomi žariščna segmentna glomeruloskleroza

Simptomi goriščni segmentne glomeruloskleroze značilna nefrotskega sindroma (67%) ali dolgotrajno proteinurijo, pri večini bolnikov v kombinaciji z hematurija (bruto hematurija, čeprav redko), pol - od  hipertenzije.

Pri 15-20% bolnikov z nefrotičnim sindromom se pogosteje pri otrocih pogosto pojavlja osrednja segmentna glomeruloskleroza najpogostejši vzrok steroidno odpornega nefrotičnega sindroma.

Morfološko je značilna segmentna glomeruloskleroza (nekateri segmenti glomerul so sklerizirani) dela glomerul (žariščne spremembe); ostali glomeruli na začetku bolezni so nedotaknjeni.

Imunohistokemični pregled je pokazal IgM. Pogosto je to morfološko vrsto sprememb težko razlikovati od "minimalnih sprememb" glomerulusa; Razpravljamo o možnosti prehoda "minimalnih sprememb" na žariščno segmentno glomerulosklerozo (FSSS). Obstaja mnenje, ki ga ne razdelijo vsi avtorji, da je - različna težnostna različica ali različne stopnje iste bolezni, združene z izrazom "idiopatski nefrotični sindrom".

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Zdravljenje žariščna segmentna glomeruloskleroza

Bolniki goriščno segmentih glomeruloskleroze brez nefrotskega sindroma s klinično latenco ali hipertonično nefritis imajo relativno ugodno prognozo (10 let ledvic preživetje> 80%). Ti pacienti so običajno aktivni imunosupresivno zdravljenje ni indicirano (razen v primerih, ko se poveča aktivnost prikazanih drugih znakov - sindrom ostronefriticheskim). Ko goriščna segmentni glomeruloskleroze brez nefrotski sindrom zaslonov antihipertenzivnih zdravil, predvsem ACE inhibitorji, ki imajo antiproteinuric učinek in upočasnijo razvoj in napredovanje kronične ledvične odpovedi, pri čemer mora ciljni krvni tlak 120 do 125/80 mmHg

Pri bolnikih z goriščno segmentne glomeruloskleroze s nefrotskega sindroma, resna napoved: v končnem stadiju ledvične bolezni (ESRD) pojavi v 6-8 let, s proteinurijo pri> 14 g / 24 h - v 2-3 letih.

Razvoj remisije nefrotičnega sindroma znatno izboljša napoved. Tako je pri bolnikih, ki so se odzvali na zdravljenje s popolno ali delno remisijo, incidenca terminalne ledvične odpovedi v 5,5-letnem obdobju spremljanja je bila 28% v primerjavi s 60% pri odpornih bolnikih. Napoved je odvisna tudi od stabilnosti remisije: recidiva nefrotičnega sindroma povzroči tako slabo prognozo kot pri bolnikih, ki so bili primarno odporni. Vendar pa ob nastopu bolezni ni zanesljivih kliničnih ali morfoloških znakov, ki bi lahko predvideli rezultate zdravljenja žariščne segmentne glomeruloskleroze. Najboljši pokazatelj prognozo pri bolnikih z goriščno segmentne glomeruloskleroze z nefrotskim sindromom, je dejstvo, da je odziv na zdravljenje osrednja segmentne glomeruloskleroze - razvoj odpust nefrotskega sindroma.

Že dolgo se je verjel, da je zdravljenje žariščne segmentne glomeruloskleroze z nefrotičnim sindromom imunosupresivov brezumno. Trenutno se kaže, da pri nekaterih bolnikih z dolgotrajnim zdravljenjem pride do popolne ali delne remisije. Povečanje pogostnosti remisij je povezano s povečanjem trajanja začetnega zdravljenja z glukokortikoidi. V raziskavah, v katerih je bilo mogoče doseči visoko frekvenco remisiji, začetni odmerek prednizona [tipično 1 mg / kghsut) do 80 mg / dan] smo vzdrževali 2-3 mesece, nato pa postopoma zmanjšujemo med nadaljnjim zdravljenjem.

Med odraslimi bolniki odzivajo na zdravljenje osrednjih segmentnih glomeruloskleroza glukokortikoidi, manj kot 1/3 poln odpust razvil v 2 mesecih, in večina - po 6 mesecih zdravljenja. Čas, potreben, preden se razvije popolna odpust, je povprečno 3-4 mesece. Na tej osnovi je sedaj ponuja določiti steroidno odpornost pri odraslih bolnikih s primarno kontaktno segmentne glomeruloskleroze kot ohranitev nefrotskega sindroma po 4 mesecih zdravljenja z prednizolon v odmerku 1 mg / kghsut).

Kortikosteroidno zdravljenje žariščne segmentne glomeruloskleroze s primarno žariščno segmentno glomerulosklerozo je indicirano v prisotnosti nefrotičnega sindroma; glede na ohranjeno delovanje ledvic (kreatinin ne več kot 3 mg%); Odsotnost absolutnih kontraindikacij za zdravljenje s kortikosteroidi.

S prvim nastalim nefrotskim sindromom določite:

• prednizolon v odmerku 1-1,2 mg / kghsut) 3-4 mesece;
• pri razvoju popolne ali delne doze remisija zniža na 0,5 mg / kghsut) (ali 60 mg vsak drugi dan) in zdravljenje fokalne segmentne glomeruloskleroze nadaljevali še 2 meseca, nakar prednizolon postopoma (2 meseca) prekliče;
• pri bolnikih, ki se niso odzvali na začetni tečaj, se lahko odmerek prednizolona zmanjša hitreje - v 4-6 tednih;
• bolniki, starejši od 60 let, prednizolon predpisujejo vsak drugi dan (1-2 mg / kg 48 ur, maksimalno 120 mg 48 ur) - rezultati so primerljivi z učinkom pri mladih bolnikih, ki vsak dan prejemajo prednizolon. To je mogoče pojasniti s starostnim zmanjšanjem očistka  kortikosteroidov, kar podaljša njihov imunosupresivni učinek;
• citostatika v kombinaciji z glukokortikoidi kot začetno zdravljenje ne povečata pogostosti remisije v primerjavi s samo glukokortikoidi. Vendar pa imajo v prihodnosti bolnike, ki so prejemali citotoksične droge, manj recidivov kot tistih, ki so prejemali samo kortikosteroide (18% v primerjavi s 55%), tj. Remisije so bolj stabilne. Če se odmerjanje traja več kot 10 let, je verjetnost relapsa majhna.

Zdravljenje recidivov pri bolnikih, ki se odzivajo na zdravljenje z glukokortikoidi

• Pri odraslih bolnikih s kontaktnimi segmentnih glomerulosklerozi steroidchuvstvitelnym recidivov pojavljajo manj pogosto kot otroci, in v večini primerov (> 75%), med drugo obravnavo lahko ponovno odpust nefrotskega sindroma. 
• Pri poznih recidivnih dogodkih (po 6 mesecih in več po odpravi kortikosteroidov) je ponavljajoči se pot za glukokortikoide zadostna za pridobitev remisije.
• Z pogostih poslabšanj (2 povratka ali več 6 mesecev ali 3-4 povratka v 1 letu), kot tudi steroidne odvisnosti ali neprimernosti visokih odmerkov glukokortikoidov pokaže citotoksičnih zdravil ali ciklosporin A.
• Citostatična terapija vam omogoča, da večkrat prejemate remisijo pri 70% bolnikov, občutljivih na steroide. Ciklofosfamid (2 mg / kg) ali hlorbutin (0,1-0,2 mg / kg) za 8-12 tednov, pogosto v kombinaciji s kratko potek prednizona [1 mg / kghsut) 1 mesec, čemur sledi umik].
• Ciklosporin [5-6 mg / (kghsut) v 2 odmerkih] je prav tako zelo učinkovit pri bolnikih, občutljivih na steroide: večina remisije se pojavi v 1 mesecu. Vendar pa je običajno za vzdrževanje remisije potreben konstanten vnos zdravila: zmanjšanje odmerka ali odpravo odmerka v 75% primerov se konča z relapsom.

Zdravljenje žariščne segmentne glomeruloskleroze, odporne na steroide

To je najtežji problem. Uporabite 2 pristopa - zdravljenje s citostatiki ali ciklosporinom A.

• Ciklofosfamid ali hlorbutin glede na dolžino (od 2 3 do 18 mesecev) povzroči remisije manj kot 20% bolnikov steroidrezistentnyh. V naših opazovanjih je 25% bolnikov razvilo remisijo po 8-12 poteh impulzivne terapije s ciklofosfamidom.
• Ciklosporin, zlasti v kombinaciji z majhnimi odmerki prednizolona, povzroča remisije s skoraj enakimi frekvencami (25% bolnikov); če se remisija ne razvije v 4 do 6 mesecih, nadaljnja obravnava žariščne segmentne glomeruloskleroze s ciklosporinom ni potrebna. Pri naših opazovanjih je ciklosporin povzročil remisijo pri 7 od 10 bolnikov z žariščno segmentno glomerulosklerozo s steroidno odvisnim ali odpornim nefrotskim sindromom.

S. Ponticelli et al. (1993) je poročal o 50% remisijo (21% popolne in 29% delno) steroidrezistentnyh ciklosporina pri zdravljenju odraslih s nefrotskega sindroma in fokalne segmentne glomeruloskleroze. Vendar pa avtorji določijo steroidno odpornost kot pomanjkanje odziva po 6 tednih zdravljenja z prednizona 1 mg / (kghsut), ki ni v skladu s sodobnimi standardi (4 mesecih neuspehov zdravljenja osrednja segmentnih glomerulosklerozi). Po umiku zdravil je bila pogostnost ponovitve velika, vendar je bilo število primerov terminalne ledvične odpovedi 3-krat manj kot pri bolnikih, ki so prejemali placebo. Del pacientov, pri katerih je bila remisija že dolgo dolgo podprta s ciklosporinom, je postalo mogoče počasi odpovedati zdravilo brez razvoja ponovitve bolezni.

Tako, čeprav pri bolnikih s steroidno odpornostjo noben od pristopov ni dovolj učinkovit, ima ciklosporin očitno nekaj prednost pred citotoksičnimi zdravili.

Ciklosporin pri bolnikih z žariščno segmentno glomerulosklerozo z že obstoječo odpovedjo ledvic in tubulointerstitucijskimi spremembami je treba uporabljati previdno. Bolnikom, ki potrebujejo zdravljenje s ciklosporinom več kot 12 mesecev, je treba ponoviti biopsijo ledvic, da bi ocenili stopnjo nefrotoksičnosti (resnost intersticijske skleroze).

Neimune metode zdravljenja žariščne segmentne glomeruloskleroze

Z žariščno segmentno glomerulosklerozo so najučinkovitejši zaviralci ACE; lahko dosežemo določen uspeh in zdravljenje z lipidom.

Tako je pri zdravljenju bolnikov z žariščno segmentno glomerulosklerozo treba upoštevati naslednje smernice:

• zaključek o steroidni odpornosti bolnikov z žariščno segmentno glomerulosklerozo in nefrotskim sindromom je mogoče storiti šele po 3-4 mesecih zdravljenja s kortikosteroidi;
• citostatiki in ciklosporin A je bolj učinkovita pri bolnikih z nefrotskim sindromom steroidchuvstvitelnym (prikazano s pogostim ponovitve ali steroidov odvisnosti), lahko pa privede do remisije pri 20-25% primerov steroidrezistentnyh;
• z neučinkovitostjo ali nezmožnostjo izvajanja imunosupresivnega zdravljenja so indicirani zaviralci ACE in hipolipidemična zdravila.

Napoved

Naslednji dejavniki poslabšajo prognozo osrednje segmentne glomeruloskleroze:

• prisotnost nefrotičnega sindroma;
• izrazita hematurija;
• arterijska hipertenzija;
• huda hiperholesterolemija;
• pomanjkanje odziva na terapijo.

10-letno preživetje bolnikov z goriščno segmentne glomeruloskleroze s nefrotskega sindroma (91) je bila 50% in brez nefrotskega sindroma, (44) - 90%. Po literaturi je ugotovila, da končno ledvično odpoved razvija po 5 letih 55% bolnikov, ki se niso odzvali na terapijo na prvem prejemu in le 3% anketirancev. Med morfološke značilnosti slabo prognozo nakazuje razvoj glomerulne skleroze v roko, hude spremembe v tubulih, vrinjeni in ožilja in glomerulne hipertrofije. Velikost glomerulov dobro napoveduje preživetje ledvic in odziv na steroide.

Izolirani in posebne morfološke oblike fokalnih segmentne glomeruloskleroze z izredno slabo prognozo - zlaganje glomerulopatija, nakar spadenie (razpad) glomerularne kapilar, in označen hipertrofijo in hiperplazije epitelnih celic mikrociste tubulov epitelijska distrofija tubulih intersticijski edemi. Enak vzorec je opisan v okuženih s HIV in zlorabo heroina. Klinika je značilna huda nefrotskega sindroma, zgodnji porast serumskega kreatinina.

Včasih se pojavijo slabost in zvišana telesna temperatura, v zvezi s katerimi se razpravlja o možnosti virusne etiologije.

Focalna segmentna glomeruloskleroza se pogosto ponavlja v presaditvi - približno pri 1/4 bolnikov, pogosteje pri otrocih. Opisano familiarna kontaktna segmentni glomeruloskleroze, ki so označena s progresivnim seveda odpornost na steroidno terapijo, žariščno segmentni glomeruloskleroze ponovitev po presaditvi.

Goriščna Problem segmentni glomeruloskleroze je zapletena zaradi dejstva, da so v drugih patoloških stanjih mogoče enake morfološke spremembe - v refluksa nefropatije, ledvično masno parenhim (npr ledvic remnantnoy - po odstranitvi poskusu 5/6 deluje parenhima), patološke debelosti, genska , metabolizem (lipidi, glukoza) kršitve ukrep hemodinamične dejavniki (hipertenzija, ishemija, hiperfiltracija) in drugi.

[17], [18]