intrakranialni hematom

Intrakranialni ali intrakranialni hematom je tkivno omejeno, ekstravaskularno kopičenje krvi, ki je iztekla in se nato strdila med možganskimi membranami ali v možganskem tkivu. To stanje velja za potencialno smrtno nevarno.

Epidemiologija

Po statističnih podatkih se pri kraniocerebralnih travmah hematomi med duro mater in možgansko membrano oblikujejo v 25 % primerov, intracerebralni hematom pa se pojavi pri približno 35 ljudeh na 100.000 prebivalcev. Pri hudih travmatskih poškodbah se akutni intrakranialni hematom pojavi v povprečju pri 20 % žrtev.

Epiduralni hematom se odkrije v približno 1–3 % primerov zaprte poškodbe glave pri otrocih.

Vzroki intrakranialni hematom

Travmatski intrakranialni hematomi so najpogostejši, poškodbe možganov (travmatska poškodba možganov), vključno z zlomi lobanjskih kosti in hemoragično možgansko kontuzijo s poškodbo krvnih žil, pa so najpogostejši vzroki za to stanje.

Intrakranialni hematomi pri otrocih so večinoma posledica travmatske poškodbe možganov. Lahko pa se pojavijo spontano ob hemoragični diatezi, pri Willebrandovi bolezni in intrakranialnih neoplazem. Pri novorojenčkih lahko epiduralni hematom nastane zaradi poroda s kleščami ali vakuumske ekstrakcije. [ 1 ]

Poleg tega je lahko etiologija intrakranialnega hematoma povezana s predhodno (časovno oddaljeno) intracerebralno krvavitvijo v žilnih lezijah možganov. [ 2 ]

Dejavniki tveganja

Med dejavnike tveganja spadajo starost - starejši in otroci, kronično povišan krvni tlak in stalno jemanje antikoagulantov (pripravki acetilsalicilne kisline itd.).

Prav tako je tveganje za hematom (zlasti subduralni hematom) večje pri:

• Operacije lobanje in možganov (npr. kraniotomije);
• Arterijska možganska žilna anevrizma;
• Arteriovenske malformacije možganskih žil;
• Nenormalnosti krvnih ploščic, ki sodelujejo pri strjevanju krvi - trombocitopatije;
• Koagulopatija v obliki diseminirane intravaskularne koagulacije ( DIC );
• Poškodba kortikalnih žil zaradi cerebralne amiloidne angiopatije;
• Idiopatska trombocitopenična purpura;
• Akutna limfoblastna in srpastocelična anemija.

Patogeneza

Strokovnjaki patogenezo nastanka intrakranialnega hematoma pojasnjujejo s kršitvijo integritete sten krvnih žil (arterij, ven, kapilar), pa tudi konveksitalnih žil (žil konveksne površine velikih hemisfer) možganov v območju čelnega, temporalnega, parietalnega in okcipitalnega režnja) ter uhajanjem krvi v okoliška tkiva.

V tem primeru se v prvi fazi patološkega procesa strjevanje krvi (koagulacija) začne zunaj žile, kar povzroči agregacija (adhezija) trombocitov z nastankom strdka, ki ga sestavljajo eritrociti, trombociti in serum. V naslednji fazi pride do fagocitoze eritrocitov s strani makrofagov in glialnih celic, kar vodi do sproščanja hemoglobina iz krvi, ki se veže z molekulami kisika, prisotnimi v tkivih, in se razgradi z nastankom oksigeniranega hemoglobina (oksihemoglobina) in stranskih produktov njegovega cepljenja. Zlasti prostega hema (neproteinskega dela molekule hemoglobina), ki je vgrajen v celične membrane in ima nanje citotoksičen učinek v obliki oksidativne poškodbe.

Poleg tega se na robovih hematoma tvori znotrajcelični deoksihemoglobin (hemoglobin brez vezanega kisika), ki se pretvori v znotrajcelični methemoglobin, ki se ne more vezati in prenašati kisika. Posledično se zaradi povečane prepustnosti krvno-možganske pregrade razvije vazogeni zunajcelični edem okoliškega možganskega tkiva. [ 3 ]

Simptomi intrakranialni hematom

Večina bolnikov z epiduralnim hematomom ima od trenutka poškodbe povečano zaspanost, tretjina pa jih izgubi zavest. Če oseba ostane pri zavesti, se prvi znaki, ki izhajajo iz povečanega intrakranialnega tlaka in s tem povezanega edema možganskega tkiva, kažejo s progresivnim glavobolom, slabostjo, bruhanjem, razširjenimi in različno velikimi zenicami, epileptičnimi napadi (generalizirani konvulzivni paroksizmi).

Upoštevati je treba, da lahko v skoraj polovici primerov pride do kratkotrajnega izboljšanja, ki mu sledi močno poslabšanje - lucidni interval pri intrakranialnem hematomu, ki nastane med zunanjo površino dure mater in lobanjo. Trajanje tega intervala se razlikuje glede na resnost poškodbe.

Glede na izgubo zavesti po travmatični poškodbi je težko strukturirati klinično sliko subduralnega hematoma, saj bolniki običajno hitro padejo v možgansko komo (ki se v skoraj polovici primerov konča smrtno).

Večina epiduralnih in intracerebralnih hematomov ter mnogi subduralni hematomi se razvijejo hitro in povzročijo simptome v kratkem času. Veliki hematomi pritiskajo na možgane in lahko povzročijo otekanje in premik možganskega tkiva – možgansko hernijo – kar povzroči zmedenost in izgubo zavesti, izgubo ali povečanje refleksov, enostransko ali dvostransko paralizo telesa, težave z dihanjem in počasen srčni utrip.

Poleg tega so pri subduralnem hematomu poročali o omotici in izgubi ravnotežja; težavah z govorom, koncentracijo in težavah s spominom (zlasti pri kroničnem hematomu pri starejših). [ 4 ]

Obrazci

Obstajajo različne vrste intrakranialnih hematomov, kot so: epiduralni (ali ekstraduralni), subduralni in intracerebralni (ali intraparenhimski).

Epiduralni hematom je običajno povezan s travmo, ko je poškodovana krvna žila in se kri nabira med notranjo površino lobanjskega oboka in zunanjo površino dura mater encephali. V 90 % primerov je epiduralni hematom povezan z zlomom lobanjske kosti, ko se kri odteka bodisi iz žil dura mater (običajno arterijskih), ki jih je zlomljena kost pretrgala, bodisi iz poškodovanih intrakranialnih venskih sinusov.

Lokalizacija subduralnega hematoma je subduralni prostor, ki leži med dura mater možganov in arachnoidea encephali - arahnoidno (pajkovo) membrano. Subduralni hematom je lahko akuten (znaki in simptomi se običajno pojavijo takoj po poškodbi), subakuten (simptomatologija se pojavi nekaj dni po poškodbi) in kroničen (z znaki, ki se lahko pojavijo po daljšem časovnem obdobju). Povečan hematom povzroči stiskanje možganskega tkiva in posledično izgubo zavesti.

Ko se kri kopiči v samem možganskem tkivu, se diagnosticira intracerebralni hematom, ki je pri 10 % hudih zaprtih travmatskih poškodb možganov primarna možganska lezija z najpogostejšo lokalizacijo v bazalnih ganglijih čelnega in temporalnega režnja velikih hemisfer ali v malih možganih. Pri teh hematomih poškodbo tkiva spremljajo edem, refraktorna intrakranialna hipertenzija in okvarjeno delovanje nevronov ustrezne lokalizacije. [ 5 ]

Zapleti in posledice

Zapleti in posledice intrakranialnih hematomov vključujejo:

• Možganski edem;
• Stiskanje možganov;
• Povišan intrakranialni tlak;
• Hipoksija in možganska ishemija.

Hematom mezencefalona (srednjega mozga) je zapleten z akutno oftalmoplegijo - enostransko ali dvostransko.

Kronični subduralni hematom se lahko zaplete zaradi površinske možganske hemosideroze (odlaganje hemosiderina, pridobljenega iz hema, in drugih železovih presnovkov na možganskih področjih) s senzorinevralno izgubo sluha, cerebelarno ataksijo (motnje koordinacije gibanja) in težavami z artikulacijo.

Posledice intrakranialnega hematoma po travmatični poškodbi možganov ne vključujejo le pomembnih nevroloških težav, temveč tudi grožnjo smrti zaradi stiskanja in/ali pomanjkanja kisika v možganih.

Pri porodni travmi lahko intrakranialni hematomi pri novorojenčkih povzročijo tudi smrt otroka. Na primer v primerih obsežnih subduralnih ali intraparenhimskih hematomov zaradi rupture žil v predelu srpastega venskega sinusa velikih možganov ali v cerebelarnem pedunkulu v primerih stiskanja parietalnih kosti ploda med naravnim porodom. Preživeli dojenčki lahko pozneje kažejo znake fokalnih nevroloških primanjkljajev, zlasti epileptične napade, krče (tonične ali klonične), okvaro sluha, okvaro govora itd., pa tudi druge simptome. [ 6 ]

Preberite tudi - možganski hematom in njegove posledice

Diagnostika intrakranialni hematom

Diagnoza intrakranialnega hematoma je predvsem diagnoza poškodbe možganov.

Za odkrivanje intrakranialnega hematoma se izvaja instrumentalna diagnostika, ki z uporabo računalniške aksialne tomografije (CT) ali magnetne resonance (MRI) možganov omogoča vizualizacijo zanesljivih znakov intrakranialnega hematoma - ekstravaskularnega kopičenja strjene krvi - in natančno določitev njegove lokalizacije in velikosti. Na primer, na CT se akutni subduralni hematom običajno pojavi kot homogena, gosto srpasta masa, vzporedna z notranjo površino lobanje.

Uporablja se tudi CT angiografija možganskih žil ali digitalna subtraktivna angiografija.

Potrebne so krvne preiskave: splošni klinični in koagulogram.

Za izključitev intraventrikularne krvavitve (krvavitve v možganskih ventriklih) je potrebna analiza likvorja. Krvavitev bo pokazala rdeča barva cerebrospinalne tekočine, morebitna posledica spinske punkcije zaradi intrakranialnega hematoma pa: temno češnjeva ali rjava barva likvorja.

Poleg tega je treba v diferencialni diagnozi izključiti intracerebralno krvavitev – intracerebralno krvavitev, ki jo povzroči hemoragična možganska kap ali ruptura možganskih arteriovenskih malformacij; subarahnoidno krvavitev; hemoragični tumor; cerebralno amiloidno angiopatijo s parenhimskimi krvavitvami. [ 7 ]

Zdravljenje intrakranialni hematom

Začetno zdravljenje obsega zdravljenje možganske poškodbe z antiedemskimi in antiemetičnimi zdravili ter spremljanje intrakranialnega tlaka. [ 8 ], [ 9 ]

Majhni hematomi, ki ne povzročajo simptomov, izzvenijo sami od sebe in ne zahtevajo intenzivnega zdravljenja, hujši primeri pa se zdravijo kirurško. Tako večina epiduralnih in akutnih subduralnih hematomov zahteva kirurški poseg. [ 10 ]

Vrsta operacije je odvisna od vrste hematoma. Možnosti vključujejo:

• Kirurška drenaža (skozi trepanacijsko luknjo z naknadno namestitvijo drenaže v subduralni prostor);
• Trepanacija lobanje (odprtje dela lobanje) - za odstranitev velikih hematomov po hudih travmatskih poškodbah.

Preprečevanje

Preprečevanje intrakranialnih hematomov se nanaša na upoštevanje varnostnih pravil in uporabo zaščitne opreme v vsaki situaciji, ki bi lahko privedla do poškodbe možganov.

Napoved

Intrakranialni hematom je lahko smrtno nevaren, njegova prognoza pa je odvisna tako od stopnje pridružene možganske poškodbe kot od hitrosti njenega odstranjevanja. Akutni subduralni hematom velja za najnevarnejšega, saj povzroči znatno možgansko poškodbo in trajne nevrološke posledice.