Kaj je eritema annulare?

Patološko pordelost kože na omejenem območju dermatologi imenujejo eritem (iz grškega erythros – rdeč), obročasti eritem ali anularni (iz latinskega annulus – obroč) pa ni bolezen, temveč vrsta kožnega izpuščaja z izrazito fokalno hiperemijo v obliki obroča. [ 1 ]

Epidemiologija

Praviloma se statistika o pojavu simptomov ne vodi, zato ni znano, kako pogosto se pojavi obročasti eritem.

Vendar pa je znano, da se pri lajmski boreliozi (po ugrizu klopa) ta vrsta eritema pojavi pri 70–80 % bolnikov.

In v skoraj 70 % primerov je obročasti eritem simptom kožnih bolezni, predvsem glivičnih.

Približno 10–20 % otrok z akutno revmatično mrzlico razvije erythema marginatum annulare.[ 2 ]

Vzroki Kaj je eritema annulare?

Tako kot druge vrste rdečih madežev na koži telesa so tudi rdeči madeži obročaste oblike simptomi številnih stanj. Zato izraz sindrom obročastega eritema združuje tako morfološke različice te vrste izpuščaja kot tudi spremljajoče manifestacije, vključno s srbenjem, luščenjem, hiperkeratozo itd.

Pogosto ni mogoče določiti specifičnih vzrokov za obročasti eritem (ali specifičnega sprožilca), vendar to ne pomeni, da ne obstajajo. Takšne kožne manifestacije pogosto povzročajo okužbe.

Če se obročasti eritem zaradi ugriza komarja, pa tudi nekaterih drugih žuželk, lahko pojavi le s povečano občutljivostjo pri ljudeh, potem je obročasti eritem po ugrizu klopa iz družine iksodidov, ki prenaša spiroheto Borrelia burgdorferi, patognomonski kožni simptom lajmske borelioze (lajmske borelioze).

Migracijski obročasti eritem pri boreliozi se pojavi nekaj dni po ugrizu, ima zaobljeno obliko in se hitro širi; središče hiperemične lise postopoma postaja svetlejše, na mestu ugriza pa se lahko pojavi točka ali papula. V zgodnji fazi so simptomi borelioze vročina, splošna šibkost, bolečine v mišicah in sklepih. Opažena sta tudi obročasti eritem in limfadenopatija - povečanje regionalnih bezgavk.

Obročasta eritem se pojavi na obrazu, telesu, nogah in rokah - v obliki gladkih ali luskastih plakov s svetlo liso na sredini - pri lupus vulgaris, torej kožni tuberkulozi, ki jo povzroča Mycobacterium tuberculosis.

Pri sekundarnem sifilisu (ki ga povzroča spiroheta Treponema pallidum) se na trupu, podplatih in dlaneh nekaterih bolnikov opazi pojav Biettovega anularnega centrifugalnega eritema s hiperkeratozo vzdolž robov okroglih madežev.

Med virusnimi okužbami strokovnjaki kot vzročni dejavniki za pojav rdečih obročastih izpuščajev izpostavljajo virus herpesa tipa III (virus Varicella zoster), ki vodi do razvoja herpesa zostra, imenovanega skodle.

Infekcijska mononukleoza, povezana s herpesvirusom tipa IV (virus Epstein-Barr), se kaže s simptomi, kot so otekanje vratnih bezgavk, huda hiperemija žrela, tonzilitis in obročasti eritem na koži zgornjega dela telesa itd.

Kožne reakcije so pogoste tudi pri parazitskih boleznih. Tako se zaradi okužbe z bičkastimi paraziti – tripanosomi (Trypanosoma cruzi), ki jih prenašajo triatomski žuželki, ki pikajo ljudi, pri Chagasovi bolezni – ameriški tripanosomiazi pojavi obročasta eritem.

In seveda je lahko kronični obročasti eritem povezan z glivičnimi boleznimi - dermatofitozo ali dermatomikozo (na primer, če ga prizadene gliva Trichophyton concentricum, Tinea pedis, Malassezia furfur). Mimogrede, pri odraslih je to najpogostejši vzrok obročastih kožnih lezij.

Vendar pa etiologija morda ni povezana z okužbo. Na primer, obročasti eritem pri SLE (sistemskem eritematoznem lupusu) se najpogosteje pojavi v primerih subakutne kožne oblike te avtoimunske bolezni - z glavno lokalizacijo na trupu, v stegnih in zadnjici. Podrobnosti v publikaciji - Kožne spremembe pri eritematoznem lupusu.

Pri revmatoidnem artritisu, avtoimunski bolezni vezivnega tkiva vnetne narave, se obročasti eritem ne pojavi pri vseh. Prizadeta območja vključujejo kožo trupa in okončin (od znotraj), srbenja ni.

Poleg tega je lahko eritem anulare jatrogen, ki ga sprožijo določena zdravila in cepiva.[ 3 ]

Dejavniki tveganja

Poleg zgoraj naštetih bolezni dejavniki tveganja za pojav obročastega eritema vključujejo:

• sarkoidoza;
• hepatitis C, jetrne patologije s holestazo, biliarna ciroza;
• difuzna toksična golša, ki vodi do hipertiroidizma;
• Sjögrenov sindrom;
• endokrine patologije (predvsem sladkorna bolezen);
• onkološke bolezni (najpogosteje – limfomi, levkemija, mielom, tumorji mlečnih žlez, prostate ali timusa);
• povečana občutljivost telesa in/ali nagnjenost k alergijskim reakcijam;
• genetska predispozicija;
• nosečnost.

Patogeneza

Raziskovalci patogenezo te oblike eritema obravnavajo kot razvoj preobčutljivostne reakcije – kožno-žilne (s povečanim pretokom krvi v površinskih kapilarah kože), povezane z imunskim odzivom na antigen: pri glivičnih in parazitskih boleznih, mikrobnih in virusnih okužbah. [ 4 ]

Pomembno vlogo pri mehanizmu razvoja obročastega eritema igra povečanje ravni eozinofilcev v krvi - eozinofilija.

Včasih je obročasti eritem del paraneoplastičnega sindroma v onkologiji, glavna različica njegove patogeneze pa je učinek citokinov, makrofagov, povezanih s tumorjem, in proangiogenih dejavnikov (zlasti vaskularnega endotelijskega rastnega faktorja VEGF-A).

Pri bolnikih s sladkorno boleznijo se preprost obročasti eritem najverjetneje pojavi zaradi kopičenja končnih produktov glikacije beljakovin v tkivih, ki aktivirajo vnetne reakcije.

Idiopatski družinski obročasti eritem pri dojenčkih se prenaša z geni - avtosomno dominantna vrsta dedovanja.

Pri nosečnicah je obročasta eritem posledica enakih hormonskih sprememb: povečanja ravni estrogena in progesterona v krvi.

Z histološkega vidika se pri obročastem eritemu opazijo določene spremembe v različnih plasteh kože: fokalno eksudativno vnetje in atrofija epidermalnih celic (z motenim procesom keratinizacije), proliferacija Langerhansovih celic spinaste plasti, degeneracija celic bazalne plasti, edem papilarne plasti. V tkivih, ki obdajajo kožne kapilare, pa difuzni infiltrati T-limfocitov in eozinofilcev. [ 5 ]

Obrazci

Obstaja več vrst anularnega eritema.

• Revmatski obročasti eritem

Ločimo ga ločeno glede na etiološki princip.

• Erythema annulare migrans

Šteje se za kronično, primerja se z manifestacijami dermatoloških bolezni različnega izvora in je v mnogih primerih povezana z okužbami in onkologijo. Takšen eritem se pojavlja zlasti pri lajmski boreliozi.

• Eritema obročasta centrifugalna

Sinonimi: obročasti eritem Darier, obročasti marginalni eritem. Prvi znaki se pojavijo kot majhna rožnata papula, ki se postopoma poveča v hiperemično liso (ali tanko ploščo) okrogle ali ovalne oblike. Povečanje se pojavi centrifugalno - od sredine proti robovom, ki so na notranji strani lahko prekriti z luskami odluščene kože. Hkrati se rdečina v središču postopoma zmanjšuje in izgine.

• obročasti multiformni eritem

To so nesrbeče, ostro definirane hiperemične lise, ki postopoma povečujejo velikost in tvorijo plake. Osrednji del eritema se zbistri ali spremeni strukturo in barvo.

Poleg tega nekateri strokovnjaki razlikujejo: nekrolitično migracijsko eritemsko obročasto obliko (z nastankom mehurjev, ki so po njihovi razrešitvi prekriti s krastjo) in perzistentno paraneoplastično - pri onkoloških boleznih.

Anularni eritem pri otrocih

V otroštvu je obročasti eritem redek in, kot kaže praksa, je v tej starosti najpogostejši idiopatski obročasti eritem. [ 6 ]

Parvovirus B19 (družina Parvoviridae, rod Erythroparvovirus), ki prizadene otroke, ne povzroča le običajnega eritema na licih; v enem do dveh tednih se lahko na trupu in okončinah pojavi tako imenovani Chamerjev obročasti eritem, pri katerem osrednji del izpuščajnih elementov postopoma začne bledeti. Po nekaj tednih spontano izgine, vendar se lahko v prvem letu otrokovega življenja ponovi – brez kakršnih koli posledic. [ 7 ]

Kot zaplet po streptokoknem tonzilitisu ali vnetju žrela pri otrocih in mladostnikih se lahko pri revmatični mrzlici pojavi obročasti eritem - eden njenih glavnih znakov, povezan z aktivacijo vnetja sklepov ali srčne mišice. Za več podrobnosti glejte - Revmatična mrzlica.

V tem primeru se obročasti eritematozni plaki z jasnim središčem, ki ne povzročajo nobenih občutkov, hitro povečajo in hitro izginejo, vendar so možni ponavljajoči se izbruhi.

Pomembno je upoštevati tudi enako resne diagnostične možnosti, kot so neonatalni eritematozni lupus, herpes zoster pri otrocih in juvenilni revmatoidni artritis. [ 8 ]

Zapleti in posledice

V nekaterih primerih obročasti eritem spontano izgine (včasih s periodičnimi recidivi), v drugih pa se, če je okužba huda ali je bolezen sistemska, pojavijo posledice in/ali zapleti.

Tako v pozni fazi lymske borelioze eritem vodi v kronični atrofični akrodermatitis, ki prizadene zunanje površine zgornjih in spodnjih okončin.

Če eritem povzroči hudo srbenje, se lahko opraskana koža sekundarno okuži, kar povzroči vnetje. [ 9 ]

Diagnostika Kaj je eritema annulare?

Čeprav se vsaj polovica primerov rdečih, obročastih kožnih izpuščajev še vedno šteje za idiopatske, se diagnoza začne z vizualnim pregledom, pregledom bolnikove zdravstvene anamneze (vključno z vsemi zdravili in nedavnimi cepljenji) ter pregledom kože.

Za laboratorijske preiskave se opravijo krvne preiskave: splošne klinične in podrobne, za revmatoidni faktor, ELISA za protitelesa (proti virusom, tuberkulozni mikobakteriji, streptokokom), za komponento komplementa C3 v krvi, za eozinofile, za tirotropine. Opravijo se tudi splošni testi urina in blata. Morda bodo potrebni alergološki testi.

Za izključitev glivične okužbe se opravi strganje kože, za potrditev diagnoze pa bo morda potrebna biopsija kože in histološki pregled.

Instrumentalna diagnostika je lahko omejena na dermatoskopijo.

Diferencialna diagnoza

Anularni eritem je nespecifičen simptom, zato mora diferencialna diagnostika rešiti naloge preverjanja vzročnih dejavnikov in razlikovanja drugih morfoloških vrst izpuščajev, na primer pri granulomatoznem in atopičnem dermatitisu in dermatomikozi, vulgarni (plačni) psoriazi, mastocitozi, erizipelah itd. [ 10 ]

Zdravljenje Kaj je eritema annulare?

Ko je bolezen, ki je povzročila pojav obročastega eritema, ugotovljena, je glavno zdravljenje usmerjeno nanjo.

Če je ta simptom povezan s tretjo vrsto virusa herpesa, je zdravljenje skodle potrebno.

Pri hudem revmatoidnem artritisu se pri bolnikih, starejših od 18 let, lahko uporablja etanercept (Enbrel), ki se daje subkutano. Zdravilo se predpisuje previdno in le v odsotnosti akutnih in kroničnih okužb. Seznam njegovih neželenih učinkov vključuje: razvoj infekcijskih vnetij različnih lokalizacij in kožnih manifestacij; negativne učinke na živčni, kardiovaskularni in sečilni sistem ter prebavila.

Preberite tudi – Zdravljenje revmatoidnega artritisa

Dermatomikozo lahko zdravimo z lokalnimi sredstvi - učinkovitimi protiglivičnimi mazili.

Obstajajo tudi zdravila za lajšanje srbenja: antihistaminiki, ki se jemljejo peroralno, ali lokalna mazila proti srbenju.

Lokalna terapija tradicionalno uporablja mazila različnih sestav za kožne izpuščaje, v mnogih primerih pa so to mazila in kreme s kortikosteroidi. Priporočajo pa se tudi nehormonska sredstva: mazilo Protopic (s takrolimusom) ali krema Elidel (s pimekrolimusom).

V odsotnosti glivičnih bolezni se lahko predpišejo sistemski kortikosteroidi: metilprednizolon, Betaspan (betametazon, diprospan) itd., katerih primernost in režim uporabe z natančnim odmerkom določi izključno lečeči zdravnik.

Ali se lahko antibiotiki uporabljajo za obročasti eritem? Zdravljenje z antibakterijskimi zdravili proti streptokokni okužbi se izvaja za revmatično mrzlico, za več podrobnosti glejte - Zdravljenje streptokokne okužbe.

Antibiotiki se uporabljajo tudi po piku klopa. V primerih obročastega eritema pri ameriški tripanosomiazi pa se bolezen zdravi z antimikrobnimi sredstvi na osnovi derivatov nitrofurana, med katerimi je tudi Nifurtimox. Zdravilo je kontraindicirano v primerih težav z ledvicami in jetri, neželeni učinki, ki jih povzroča, pa lahko vključujejo slabost in bruhanje, omotico in glavobol. [ 11 ]

Preprečevanje

Ni ukrepov za preprečevanje pojava tega simptoma.

Napoved

Tudi če vzrok eritema anulare ni ugotovljen, lahko ta spontano izzveni.

V drugih primerih je ta simptom prisoten precej dolgo - od treh mesecev do enega leta ali več, vendar sam po sebi ne vpliva na prognozo izida bolezni. Vendar pa morebitne ponovitve kožnih manifestacij kroničnih bolezni negativno vplivajo na splošno počutje in zmanjšujejo kakovost življenja.