Karcinomatoza je zaplet primarnega raka

Če se med metastazami primarnega tumorja rakave celice premaknejo v tkiva drugih organov in jim grozijo z poškodbo, potem karcinomatoza pomeni razvoj malignih tumorjev – metastatskih karcinomov ali adenokarcinomov – po širjenju iz primarnega žarišča. Onkologi ta izraz običajno uporabljajo za katero koli vrsto sekundarnih rakavih tumorjev na kateri koli lokaciji.

V ICD-10 je to patološko stanje opredeljeno kot diseminirana maligna neoplazma (nedoločena) s kodo C80.0.

Epidemiologija

Po nekaterih ocenah se peritonealna karcinomatoza odkrije pri 5–8 % bolnikov z rakom debelega črevesa in danke – adenokarcinomom rektuma, ki je ena najpogostejših onkoloških bolezni na svetu (letno se diagnosticira pri 1,4 milijona ljudi). Ob diagnozi se peritonealna karcinomatoza opazi pri skoraj 10 % bolnikov s kolorektalnim rakom in pri približno 70 % bolnikov z rakom jajčnikov.

Po statističnih podatkih pljučna limfogena karcinomatoza predstavlja 6–8 % primerov sekundarnega (metastatskega) pljučnega raka. [ 1 ]

Leptomeningealna karcinomatoza predstavlja 1–5 % solidnih tumorjev, 5–15 % hematoloških malignomov in 1–2 % primarnih možganskih rakov.

Vzroki karcinomatoza

Razvoj karcinomatoze nima drugega vzroka kot prisotnost primarnega malignega tumorja in njegovih metastaz. To pomeni, da je takšno stanje možno le pri bolnikih z rakom in predstavlja diseminacijo raka in njegovo napredovanje. [ 2 ]

Pri razlikovanju vrst karcinomatoze glede na način širjenja tumorskih celic strokovnjaki ugotavljajo limfogeno karcinomatozo (skozi limfne žile in limfni drenažni sistem), ki se razvija z metastazami v bezgavkah, ne-Hodgkinovim limfomom, rakom jajčnikov ali nevroendokrinimi tumorji.

Pri bolnikih z levkemijo, pa tudi z malignimi tumorji mlečne žleze in pljuč, se lahko pojavi hematogeno širjenje metastaz s poškodbo možganov oziroma trebušnih organov.

In z implantacijsko širjenjem – neposredno invazijo rakavih celic iz tumorjev črevesja, želodca, trebušne slinavke, maternice ali jajčnikov – se lahko karcinomatoza razvije v pljučih, peritoneumu in jetrih.

Sekundarni maligni tumorji so razdeljeni tudi glede na lokalizacijo. Pljučna karcinomatoza se pojavi z metastazami tumorjev mlečne žleze, maternice ali jajčnikov; rak ledvic, rak trebušne slinavke ali ščitnice, rak prostate.

Pri malignih novotvorbah pljuč, mlečnih žlez, želodca, pa tudi pri katerem koli tumorju, ki lahko metastazira v pljuča in mediastinalno regijo, se lahko razvije karcinomatoza plevre in plevralne votline. [ 3 ]

Karcinomatoza trebušne votline (cavum peritonei) je posledica metastaz v trebušni votlini. Širjenje raka prebavil ali ženskega reproduktivnega sistema pa povzroča karcinomatozo peritoneuma (peritoneuma). Strokovnjaki ugotavljajo, da peritonealno karcinomatozo najpogosteje povzročajo metastaze malignih neoplazem želodca, trebušne slinavke, jajčnikov in kolorektalnega karcinoma, pa tudi primarnih zunajtrebušnih tumorjev - mlečnih žlez, pljuč, malignega melanoma kože in zelo malignih limfomov.

V primeru onkološke bolezni katerega koli organa trebušne in trebušne votline lahko odkrijemo karcinomatozo omentuma, katere razvoj se pojavi po limfogeni poti - skozi limfni sistem večjega omentuma - in vodi do infiltracije mehkih tkiv v maščobo.

Primarni rak želodca se diagnosticira zelo pogosto, vendar je karcinomatoza želodca – z metastazami v ta organ zaradi ploščatoceličnega karcinoma požiralnika, karcinoma ledvičnih celic, lobularnega karcinoma dojke ali raka jajčnikov – redko stanje.

V primeru metastaz v črevesju, ki se lahko širijo iz večine tumorjev trebušnih organov, opazimo črevesno karcinomatozo, v primeru raka debelega črevesa ali danke pa karcinomatozo debelega črevesa (dela debelega črevesa).

Karcinomatoza jeter je etiološko povezana z melanomom, tumorji pljuč, jajčnikov, želodca in črevesja, trebušne slinavke in prostate.

V večini primerov je karcinomatoza jajčnikov posledica metastaz tumorjev maternice, mlečne žleze, prebavil in mehurja.

Pozen in redek zaplet malignih tumorjev dojke, pljuč in melanoma, ki se metastazirajo v možgane preko krvi ali cerebrospinalne tekočine, je karcinomatoza možganskih ovojnic ali leptomeningealna karcinomatoza (leptomeningi so arahnoidea in pia mater možganov).

Dejavniki tveganja

Nesporni dejavniki tveganja za razvoj karcinomatoze so: prisotnost primarnega tumorja z visoko stopnjo malignosti, pozni stadiji primarnega tumorja (T3 in T4), metastaze v bezgavkah in visceralne metastaze.

Tako tveganje za razvoj diseminiranih malignih neoplazem v trebušni votlini ali trebušni steni pri raku debelega črevesa v stadiju T3 ne presega 10 %, v stadiju T4 pa 50 %.

Povečano tveganje za karcinomatozo obstaja tudi v primerih neradikalne resekcije primarnega tumorja in za leptomeningealno karcinomatozo v primerih kirurške odstranitve neoplazme brez radioterapije celotnih možganov.

Patogeneza

Za patološko spremenjene tumorske celice je značilna motnja notranje strukture in presnovnih procesov (s prevlado anabolizma), pa tudi zaviranje celične imunosti s transformacijo T-limfocitov, ki začnejo delovati kot toksini v tkivih, ki obdajajo rakave celice. Poleg tega se pod vplivom rakavih celic aktivira rast fibroblastov, adipocitov, endotelijskih, mezotelijskih in matičnih celic – z izgubo njihovih normalnih lastnosti in funkcij. [ 4 ]

V mehanizmu onkološkega procesa je še posebej pomembna motnja fiziološkega celičnega cikla v tumorskem tkivu, kar vodi do nenadzorovane proliferacije mutiranih celic tako v primarnem žarišču kot tudi pri njihovem širjenju zunaj njega.

Patogenezo sekundarnih malignih tumorjev različnih lokalizacij pri karcinomatozi povzroča deskvamacija - sposobnost primarnih tumorskih celic, da se luščijo, njihovo širjenje po limfnih žilah, krvi, peritonealni in cerebrospinalni tekočini ter neposredna invazija, pa tudi adhezija (medmolekularna povezava) zdravih celic z rakavimi celicami, ki se hitro množijo, kar vodi do nodularnih lezij površinskih tkiv organov.

Simptomi karcinomatoza

Glavni simptomi so odvisni od tega, kje se razvije karcinomatoza in kako obsežna je poškodba organov.

Tako se lahko prvi znaki pljučne karcinomatoze kažejo kot zasoplost in hemoptiza; peritonealna karcinomatoza - njeno nenormalno povečanje in otekanje zgornjega dela trebuha; diseminirana maligna neoplazma želodca se pogosto kaže kot periodične bolečine v trebuhu, jeter pa - zlatenica.

Najpogostejši simptomi peritonealne karcinomatoze so ascites (ki se razvije zaradi blokade limfne drenaže z malignim tumorjem ali sproščanja tekočine v trebušno votlino), slabost, kaheksija (splošna izčrpanost z znatno izgubo teže) in črevesna obstrukcija (zaradi zbijanja črevesne stene in stiskanja rektuma). Pri nodularnih tvorbah na črevesnih stenah (včasih velikih do nekaj centimetrov) je možna akutna ali vztrajna bolečina. [ 5 ]

Karcinomatoza, ki prizadene jajčnike, lahko pri bolnicah povzroči nelagodje, bolečino, težko dihanje, napihnjenost in anoreksijo.

Pri meningealni karcinomatozi simptome povzročajo poškodbe živcev, ki prečkajo subarahnoidni prostor, neposredna invazija tumorja v možgane ali hrbtenjačo, motnje možganskega krvnega obtoka in oviranje odtoka cerebrospinalne tekočine. Klinična slika je precej spremenljiva in lahko vključuje glavobole, bruhanje, težave pri požiranju, zmedenost in progresivno nevrološko disfunkcijo.

Zapleti in posledice

Ključne posledice karcinomatoze katere koli lokalizacije so zmanjšano preživetje bolnikov. Tako pri več kot polovici bolnikov z rakom na želodcu napredovanje bolezni vodi v peritonealno karcinomatozo, katere povprečno preživetje brez zdravljenja ne presega treh mesecev, po kemoterapiji pa desetih mesecev.

Brez ustreznega zdravljenja leptomeningealna karcinomatoza povzroči smrt v enem do enem mesecu in pol, kemoterapija pa lahko podaljša življenje na tri do šest mesecev.

Najpogostejši zapleti peritonealne karcinomatoze so: motnje motilitete prebavil, portalna hipertenzija, obstrukcija tankega črevesa, splenomegalija, jetrna encefalopatija, črevesna obstrukcija, nastanek črevesne fistule, peritonitis. [ 6 ]

Vsi bolniki z rakom imajo večkratno povečano tveganje za trombembolijo pri karcinomatozi, saj nastanek krvnih strdkov v venah pri raku povzroča vpliv tumorjev na sistem homeostaze in strjevanja krvi.

Diagnostika karcinomatoza

V primeru karcinomatoze je diagnostika namenjena preverjanju narave bolezni in oceni njene resnosti.

Potrebne so krvne preiskave za tumorske markerje in raven kreatinina v serumu; analiza intraabdominalne tekočine (v primeru ascitesa) – za število nevtrofilcev; analiza cerebrospinalne tekočine – za prisotnost malignih celic ter raven beljakovin in glukoze; splošna analiza urina. Za izbiro metode zdravljenja sta potrebni biopsija in histološka analiza vzorca tkiva.

Vizualizacijo patološkega stanja prizadetih organov zagotavlja instrumentalna diagnostika: radiografija, ultrazvok, CT, MRI (če obstaja sum na poškodbo možganskih ovojnic - MRI s kontrastnim sredstvom). [ 7 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza se izvaja s primarnimi multipli malignimi neoplazmi; peritonealna karcinomatoza - s tuberkulozo, ki jo posnema, pa tudi z limfomatozo, psevdomiksomom in primarnim mezoteliomom peritoneuma. Pljučno karcinomatozo je treba razlikovati od virusne in limfocitne intersticijske pljučnice, radiacijskega pnevmonitisa in pljučne sarkoidoze.

Več si preberite v publikacijah:

• Diagnostika raka
• Presejalni testi za raka

Zdravljenje karcinomatoza

Zdravljenje diseminiranih malignih neoplazem se izvaja z enakimi metodami kot zdravljenje primarnih malignih tumorjev, vendar je v mnogih primerih v bistvu paliativno.

Kirurško zdravljenje obsega najpopolnejšo odstranitev rakavega tumorja – popolno citoreduktivno operacijo. [ 8 ]

Po tem se predpiše radioterapija (če je prisotna znatna količina tumorskega tkiva) in potek kemoterapije: to je bodisi intravenska kemoterapija bodisi intratekalna (z vnosom zdravil v cerebrospinalno tekočino z epiduralnimi injekcijami). Bolniki s peritonealno karcinomatozo se lahko podvržejo hipertermični intraoperativni peritonealni (intraperitonealni) kemoterapiji (HIPEC). Katera zdravila se lahko uporabijo v tem primeru, si podrobneje preberite v gradivih:

• Zdravila proti raku
• Zdravila za kemoterapijo

Možno je predpisati tudi zdravila iz skupine antimetabolitov, na primer metotreksat, ki zavira proliferacijo rakavih celic. Pri ciljni terapiji z zdravili pa se uporabljajo protitumorska zdravila iz skupine monoklonskih protiteles, kot so ipilimumab, pembrolizumab, bevacizumab (Avastin), trastuzumab (Herticad), rituksimab (Rituxan) itd.

Preprečevanje

Onkologi menijo, da je glavna preventiva sekundarnih rakavih tumorjev zgodnje odkrivanje primarnih malignih tumorjev in njihovo takojšnje zdravljenje. Kot primer navajajo situacijo z diagnozo ene najbolj smrtonosnih vrst onkologije pri ženskah - raka jajčnikov, ki se v več kot 70 % primerov odkrije šele v III.-IV. fazi.

Napoved

Strokovnjaki pri analizi stopenj preživetja bolnikov s karcinomatozo trdijo: prognoza je slaba. [ 9 ] Ker v mnogih primerih ni pravega upanja za ozdravitev.