Kronični endometritis

Dolgotrajno vnetje notranje sluznice maternice, endometrija, je opredeljeno kot kronični endometritis.

Epidemiologija

Pri napredovalem vnetju materničnega vratu (cervicitisu) se kronični endometritis z biopsijo endometrija odkrije pri skoraj 40 % žensk; sočasni endometritis se lahko pojavi v 70–90 % prijavljenih primerov vnetja jajcevodov.

Glede na klinično statistiko se kronični endometritis pojavi pri 3–10 % žensk, ki so podvržene biopsiji endometrija zaradi nenormalne krvavitve iz maternice; bolnice z gonokoknimi ali klamidijskimi okužbami imajo kronični endometritis v 27–35 % primerov. Študije so pokazale, da je prevalenca kroničnega endometritisa približno 10 % do 11 % na podlagi biopsij bolnic, ki so bile podvržene histerektomiji zaradi benigne ginekološke bolezni. [ 1 ], [ 2 ]

Razširjenost kroničnega vnetja endometrija pri neplodnih ženskah je ocenjena na 45 %; pri ženskah s habitualnim spontanim splavom 60 %; pri ženskah, ki so imele ponavljajoče se splave, 68 %; in pri ženskah s ponavljajočimi se neuspešnimi postopki IVF ( oploditve in vitro ) 42 %. [ 3 ], [ 4 ]

Po carskem rezu se ta bolezen – v primerjavi z vaginalnim porodom – pojavlja 15-krat pogosteje.

Vzroki kronični endometritis

Glavni vzroki večine vnetnih bolezni maternice, vključno z akutnim ali kroničnim endometritisom, so okužbe. Pri kroničnem endometritisu lahko infekcijske lezije maternične sluznice povzročijo streptokoki skupine A in B, bakterije iz rodu Staphylococcus; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma genitalium in Ureaplasma urealyticum; protozojske okužbe - bičkasti protozoji Trichomonas vaginalis (trihomonade), znotrajcelični paraziti Toxoplasma gondii (toksoplazma) in virus Herpes simplex.

Ginekologi pripisujejo vnetne bolezni medenice pri ženskah ascendentni okužbi ženskega genitalnega trakta, ki jo povzroča širjenje bakterij - vaginalna in endocervikalna kontaminacija pri spolno prenosljivih boleznih (SPB), bakterijski vaginozi ali kolpitisu ter skozi endocervikalni kanal (cervikalni kanal), ko se ta vname, tako da sta kronični endometritis in cervicitis ( vnetje materničnega vratu ) etiološko povezana. [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Podobno sta povezana vnetje materničnih prilog (salpingooforitis) ali kronični adneksitis in endometritis. V mnogih primerih ni izoliranega patogena in okužba velja za polimikrobno.

Poleg tega se lahko pri dolgotrajnem porodu in po carskem rezu pojavi porodniški ali poporodni endometritis - kronični endometritis po porodu. Kronični endometritis po histeroskopiji (diagnostični ali operativni) se lahko pojavi kot infekcijski zaplet.

Dejavniki tveganja

Kronični endometritis je lahko povezan s številnimi sprožilnimi dejavniki, vključno s trdovratnimi okužbami (zlasti spolno prenosljivimi boleznimi), pogostimi pršili, prisotnostjo materničnega vstavka, ponavljajočimi se splavi in spolnimi odnosi med menstruacijo.

Patogeneza

Zdrav endometrij, ki se med aktivno reproduktivno fazo ženskega življenja nenehno spreminja, vsebuje številne imunokompetentne celice, vključno z makrofagi, celicami ubijalkami (celice NK ali granularni limfociti), subpopulacijami B-limfocitov in T-limfocitov (celice T-pomožne celice). Med ciklom, ko se funkcionalna plast endometrija med menstruacijo odlušči, se sestava in gostota teh obrambnih celic endometrija periodično spreminjata. [ 8 ]

Pri kronični obliki endometritisa je patogeneza pojasnjena s kroničnim vnetnim odzivom na bakterijsko kolonizacijo notranje sluznice maternice in motnjo njene integritete – z izločanjem provnetnih citokinov (vključno z interlevkini IL-6 in IL-1β); izražanjem kemotaktičnih citokinov in zunajceličnih adhezijskih molekul; aktivacijo makrofagov in pritokom nevtrofilcev (polimorfonuklearnih levkocitov, ki lahko neposredno prodrejo v tkiva in uničijo vdirajoče bakterije); ter povečanim izločanjem imunoglobulinov (protiteles). [ 9 ], [ 10 ]

Kronični endometritis, povezan z infekcijskimi in vnetnimi boleznimi medenice, se šteje za plazemskocelični endometritis s kopičenjem limfocitnih plazmocitov, plazemskih celic, ki igrajo pomembno vlogo pri adaptivnem imunskem odzivu, saj so sposobne izločati imunoglobuline, v prizadetem endometriju.

Simptomi kronični endometritis

Čeprav lahko kronični endometritis povzroči nenormalne krvavitve iz maternice in medmenstrualne krvavitve, v skoraj tretjini primerov bolnice nimajo simptomov. [ 11 ]

Prvi posredni znaki kroničnega endometritisa so lahko tudi odsotni ali pa se kažejo v splošnem nelagodju v medenici in poslabšanju počutja, na kar bolniki ne opozarjajo.

Ta bolezen lahko povzroči napihnjenost trebuha, dispareunijo (boleče občutke med spolnim odnosom).

Izcedek pri kroničnem endometritisu v obliki levkoreje (belih izcedkov), v hujših primerih gnojnega vaginalnega izcedka. In bolečine pri kroničnem endometritisu vlečne ali boleče narave, v spodnjem delu trebuha ali medenice.

Če pride do poslabšanja kroničnega endometritisa, postane simptomatologija bolj izrazita: lahko se pojavi zvišanje temperature v obliki vročine, povečane bolečine in izcedka (ki je lahko serozno-gnojni).

Intenzivnost vnetnega procesa se lahko razlikuje, njegova stopnja (določena z endoskopsko diagnozo ali histološkim pregledom vzorca poškodovanega tkiva) pa je opisana na naslednji način:

• Kronični neaktivni endometritis;
• Minimalni kronični endometritis;
• Kronični endometritis šibke aktivnosti, počasen ali kronični šibek endometritis;
• Zmerno aktiven kronični endometritis;
• Kronični aktivni endometritis ali hud kronični endometritis.

Kronični endometritis in nosečnost

Po mnenju strokovnjakov je težko nositi otroka s kroničnim endometritisom, saj ta bolezen vodi v neželeno nosečnost. To je posledica dejstva, da se zmanjša sposobnost imunskega sistema materinega telesa, da sprejme zigoto in zarodek, saj je pri kroničnem vnetju endometrija v njegovem sluznem epiteliju moteno ravnovesje NK-celic (naravnih celic ubijalk): na ozadju zmanjšanja števila CD56-limfocitov, ki proizvajajo imunoregulacijske citokine, se poveča število citotoksičnih CD16-limfocitov. Drug dejavnik so morfološke spremembe v strukturi endometrija, zaradi katerih so moteni mehanizmi vnosa oplojenega jajčeca vanj.

Nosečnost po kroničnem endometritisu – torej po njegovem učinkovitem zdravljenju – je možna, in če se v procesu pregravidarne priprave ženske obnovi normalna reproduktivna funkcija endometrija, pride do poroda.

Mimogrede, kronični endometritis je treba zdraviti pred IVF: nezdravljena vnetna bolezen maternice zmanjšuje verjetnost uspeha tega postopka in lahko povzroči tudi intrauterine okužbe ploda in prezgodnji porod. [ 12 ]

Obrazci

Čeprav ni enotne klasifikacije te vnetne bolezni maternice, ginekologi razlikujejo več vrst kroničnega vnetja endometrija.

Glede na stopnjo vpletenosti notranje sluznice maternice v vnetni proces ločimo fokalni kronični endometritis (omejen ali lokaliziran) in razširjen ali kronični difuzni endometritis.

Kadar povzročitelj povzroči manjše vnetje in večina bolnic nima pomembnih simptomov ali ima nespecifične klinične manifestacije, se opredeli kronični nespecifični endometritis.

Za kronični proliferativni endometritis je značilna povečana delitev plazemskih celic s povečanjem njihovega števila. Zaradi vnetnega procesa pa je pri kroničnem endometritisu proliferativni endometrij poškodovan. Proliferativni endometrij se imenuje, ko se zdrava notranja sluznica maternice v določenem obdobju menstrualnega cikla pripravlja na pritrditev oplojenega jajčeca. Pri endometritisu je proliferativna funkcija endometrija oslabljena, kar povzroči krvavitev in moti pogoje, pod katerimi lahko pride do nosečnosti.

Kronični hiperplastični endometritis spremlja hiperplazija endometrija v polipozni obliki, hipertrofični pa prekomerna rast sluzničnega epitelija notranje sluznice maternice. Kronično vnetje endometrija, ki ga povzroča Mycobacterium tuberculosis, se imenuje kronični granulomatozni endometritis.

Glede na to, da vzrok kroničnega endometritisa v skoraj 15 % primerov ostaja neznan, se prepozna tudi kronični avtoimunski endometritis, ki je lahko posledica transformacije kroničnega vnetja v avtoimunsko bolezen. Ena od različic te transformacije temelji na dejstvu, da imajo vnetne reakcije, ki jih posredujejo T-limfociti, pomembno vlogo pri razvoju avtoimunskih bolezni preko reakcij T-pomožnih (Th) celic adaptivnega imunskega sistema, ki vključujejo limfocite Th1, Th2 in Th17.

Zapleti in posledice

Kronični endometritis in neplodnost sta resen problem: vnetje ne vodi le do sprememb v strukturi endometrija, temveč tudi do njegove endokrine disfunkcije, kar negativno vpliva na vgnezditev zarodka in je lahko vzrok za neplodnost ali običajno nezanositev. [ 13 ]

Med zapleti kroničnega vnetja endometrija so tudi: motnje krvnega obtoka v materničnih žilah in medeničnem žilnem bazenu, menstrualne motnje, kronična bolečina v medenici, vnetje jajčnikov in jajcevodov, razvoj sluznične fibroze in nastanek intrauterinih sinehij (adhezij).

V hujših primerih se lahko pojavi pelvični peritonitis (generalizirana okužba medeničnih organov), nastanek materničnega ali medeničnega abscesa, sepsa.

Diagnostika kronični endometritis

Laboratorijski testi pri diagnozi kroničnega vnetja endometrija vključujejo krvne preiskave (skupne, za C-reaktivni protein, za protitelesa), bakteriološko analizo vaginalnega brisa in mikroskopski pregled vaginalnega izcedka. Čeprav je preverjanje vzpenjajočih se patogenov problematično zaradi znatne mase vaginalnih mikroorganizmov.

Standard diagnoze je biopsija endometrija: histologija biopsijskega vzorca določa debelino notranje sluznice maternice v določeni fazi jajčnikov-menstrualnega cikla in razkriva posredne znake njenega vnetja v obliki prisotnosti vsaj ene plazemske celice (diferenciranega levkocitnega B-limfocita) in več kot petih nevtrofilcev v vidnem polju v površinskem epiteliju endometrija. [ 14 ]

Izvaja se tudi imunohistokemična diagnoza kroničnega endometritisa, ki je v okviru reproduktivne medicine opredeljena kot imunohistokemična preiskava za kronični endometritis. Ta metoda omogoča odkrivanje specifičnih imunohistokemičnih označevalcev kroničnega endometritisa: prisotnosti plazemskih celic CD 138 in naravnih celic ubijalk - NK-celic CD 56 v maternični sluznici. [ 15 ], [ 16 ]

Instrumentalna diagnostika je potrebna. Kronični endometritis je težko diagnosticirati z ultrazvokom medenice in maternice, pa tudi s transvaginalnim ultrazvokom, čeprav strokovnjaki opažajo takšne eho znake kroničnega endometritisa, kot so: hiperehogene endometrijske lise, zmanjšanje debeline površinskega sluznega epitelija ali asinhrono z fazo menstrualnega cikla zgostitev endometrija, Ashermanov sindrom - intrauterine sinehije (adhezije), prisotnost eksudata in kopičenje krvi v maternični votlini.

V proliferativni fazi menstrualnega cikla se izvaja diagnostična histeroskopija, ki omogoča odkrivanje morfoloških znakov kroničnega endometritisa: površinske edematozne spremembe endometrija; fokalna hiperemija; z endometrijem prekrite posamezne ali difuzne vaskularizirane sluznične izbokline (ki jih imenujemo mikropolipi) - s kopičenjem vnetnih celic (limfociti, plazemske celice, eozinofilci); povečana gostota strome z vretenastimi celicami in vnetna infiltracija s plazmociti. [ 17 ], [ 18 ] Tudi v primerjavi s histološko diagnozo kroničnega endometritisa je tekoča histeroskopija pokazala zelo visoko diagnostično natančnost (93,4 %). [ 19 ], [ 20 ]

Diferencialna diagnoza razlikuje med:

• Hiperplazija endometrija in kronični endometritis;
• Endometrijski polip in kronični endometritis;
• Maternična adenomioza in kronični endometritis;
• Kronični endometritis in endometrioza (endometrioidna bolezen).

Endometritis je treba razlikovati tudi od miometritisa in endomiometritisa (širjenje vnetja na mišično plast maternične stene); endoparametritisa - infekcijskega vnetja, ki zajema okoliška maternična tkiva; predrakavega hiperplastičnega polipoznega tkiva maternice. [ 21 ]

Zdravljenje kronični endometritis

Antibiotiki za kronični endometritis so glavna zdravila za zdravljenje infekcijskih lezij maternične sluznice. [ 22 ]

Terapevtski režim ali protokol za zdravljenje kroničnega endometritisa vključuje dokaj dolgotrajno uporabo različnih vrst antibakterijskih zdravil v ustreznih odmerkih.

Zdravljenje prve izbire: jemanje antibiotika tetraciklinske skupine (doksiciklin - 0,1 g dvakrat na dan dva tedna). [ 23 ]

Pri zdravljenju druge izbire, katerega potek traja 14 dni, kombinirajte antibiotik fluorokinolonske skupine ofloksacin (dvakrat na dan po 0,4 g) in nitroimidazolni antibiotik metronidazol (peroralno po 0,5 g dvakrat na dan).

Če ta zdravila ne dajo pričakovanega rezultata, se na podlagi bakteriološke preiskave vzorca endometrijskega tkiva z relativnim antibiogramom uporabijo:

• Pri odkrivanju gramnegativnih bakterij - fluorokinolonski antibiotik ciprofloksacin ( C-flox ) 0,5 g dvakrat na dan 10 dni; cefalosporinski antibiotiki ceftriakson (cefotaksim, cefakson, ceruroksim) 0,25 g intramuskularno enkrat + doksiciklin (0,1 g dvakrat na dan 14 dni);
• Za grampozitivne bakterije - Amoxiclav (8 dni, 1 g dvakrat na dan);
• Za mikoplazmo in ureaplazmo - antibiotik makrolidne skupine Josamycin ali Vilprafen (dvakrat na dan, 1 g 12 dni).

Dober učinek dajejo intrauterine instilacije pri kroničnem endometritisu - vnos raztopine ciprofloksacina v maternično votlino (v koncentraciji 200 mg/100 ml vsake 3 dni, 10 postopkov) ali raztopine klorofilina.

V primerih kroničnega granulomatoznega endometritisa se izvaja protituberkulozna terapija: izoniazid + rifampicin + etambutol + pirazinamid.

Če so prisotne maternične adhezije, se priporočajo vaginalne supozitorije longidaze.

Poleg tega se lahko izvede sistemska encimska terapija z zdravilom Vobenzym ali Flogenzym; lahko se predpišejo tudi imunomodulatorna zdravila, kot sta Inflamafertin ali Pyrogenal.

Sintetični progesteron, torej sredstvo za hormonsko nadomestno zdravljenje - zdravilo Duphaston pri kroničnem endometritisu se lahko uporablja le v primerih hiperplazije endometrija.

Med remisijo se lahko uporabi fizioterapija za kronični endometritis: UHF, elektroforeza, diadinamična terapija in magnetoterapija, ki izboljšajo žilno hemodinamiko v medeničnem bazenu in lahko zmanjšajo vnetje. Pri kroničnem endometritisu se lahko izvede kavitacija maternice - izpostavljenost nizkofrekvenčnim ultrazvočnim valovom v kombinaciji z raztopinami zdravil.

Kirurško zdravljenje vključuje kiretažo (strganje) maternične votline in odstranitev intrauterinih sinehij.

Preprečevanje

Da bi preprečili infekcijske lezije maternične sluznice, se je treba zaščititi pred spolno prenosljivimi boleznimi z uporabo pregradnih kontracepcijskih sredstev; čim prej zdraviti spolno prenosljive okužbe in bolezni organov ženskega reproduktivnega sistema.

Napoved

V večini primerov (60 % do 99 %) se kronični endometritis pozdravi z antibiotiki, če pa je vnetje endometrija dolgotrajno, ni mogoče izključiti možnosti malignosti. Carski rez povzroči 25-kratno povečanje umrljivosti zaradi endometritisa. [ 24 ]