Kronični endometritis

Dolgotrajno vnetje notranje sluznice maternice, endometrija, je opredeljeno kot kronični endometritis.

Epidemiologija

Pri napredovalem vnetju materničnega vratu (cervicitis) se kronični endometritis odkrije z biopsijo endometrija pri skoraj 40 % žensk; sočasni endometritis se lahko pojavi v 70-90% prijavljenih primerov vnetja jajcevodov (jajcevodov).

Po kliničnih statističnih podatkih se kronični endometritis pojavi pri 3-10% žensk, ki so bile podvržene biopsiji endometrija zaradi nenormalne krvavitve iz maternice; bolniki z gonokoknimi ali klamidijskimi okužbami imajo kronični endometritis v 2735 % primerov. Študije so pokazale, da je razširjenost kroničnega endometritisa približno 10 % do 11 % na podlagi biopsij bolnic, ki so bile podvržene histerektomiji zaradi benigne ginekološke bolezni. [1],[2]

Prevalenca kroničnega vnetja endometrija pri neplodnih ženskah je ocenjena na 45 %; pri ženskah z običajnim spontanim splavom 60 %; pri ženskah, ki so imele večkratne splave, 68 %; in pri ženskah s ponavljajočim se neuspehom IVF ( oploditev in vitro ) 42 %. [3],[4]

Po carskem rezu - v primerjavi z vaginalnim porodom - se ta bolezen pojavi 15-krat pogosteje.

Vzroki Kronični endometritis

Glavni vzroki večine vnetnih bolezni maternice , vključno z akutnim ali kroničnim endometritisom , so okužbe. Pri kroničnem endometritisu lahko nalezljive lezije maternične sluznice povzročijo streptokoki skupine A in B, bakterije iz rodu Staphylococcus; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma genitalium in Ureaplasma urealyticum; protozojska okužba - praživali z bički Trichomonas vaginalis (trihomonade), intracelularni paraziti Toxoplasma gondii (toksoplazma) in virus Herpes simplex.

Ginekologi pripisujejo medenične vnetne bolezni pri ženskah ascendentni okužbi ženskega genitalnega trakta, ki jo povzroča širjenje bakterij - vaginalna in endocervikalna kontaminacija pri spolno prenosljivih boleznih (spolno prenosljivih boleznih), bakterijski vaginozi ali kolpitisu ter skozi endocervikalni kanal (cervikalni kanal), ko se vname, tako da sta kronični endometritis in cervicitis ( vnetje materničnega vratu ) etiološko povezana. [5], [6],[7]

Podobno je povezano vnetje materničnih dodatkov (salpingooforitis) ali kronični adneksitis in endometritis. V mnogih primerih ni izoliranega patogena in se okužba šteje za polimikrobno.

Poleg tega se lahko porodni ali poporodni endometritis - kronični endometritis po porodu pojavi pri dolgotrajnem porodu in po porodu s carskim rezom. Kronični endometritis po histeroskopiji (diagnostični ali operativni) se lahko pojavi kot infekcijski zaplet.

Dejavniki tveganja

Kronični endometritis je lahko povezan s številnimi sprožilnimi dejavniki, vključno s trdovratnimi okužbami (zlasti spolno prenosljivimi boleznimi), pogostimi pršili, prisotnostjo IUD, ponavljajočimi se splavi in ​​spolnimi odnosi med menstruacijo.

Patogeneza

Zdrav endometrij, ki je v aktivni reproduktivni fazi ženskega življenja nenehno podvržen spremembam, vsebuje številne imunokompetentne celice, vključno z makrofagi, celicami ubijalkami (NK celice ali zrnati limfociti), subpopulacijami B-limfocitov in T-limfocitov (T -celice pomočnice). Med ciklusom, ko se funkcionalna plast endometrija med menstruacijo odlušči, se sestava in gostota teh obrambnih celic endometrija periodično spreminjata.[8]

Pri kronični obliki endometritisa je patogeneza razložena s kroničnim vnetnim odgovorom na bakterijsko naselitev notranje maternične sluznice in motnjo njene celovitosti – z izločanjem provnetnih citokinov (vključno z interlevkini IL-6 in IL-1β); izražanje kemotaktičnih citokinov in ekstracelularnih adhezijskih molekul; aktivacija makrofagov in dotok nevtrofilcev (polimorfonuklearnih levkocitov, ki lahko neposredno prodrejo v tkiva, da uničijo vsiljive bakterije); in povečano izločanje imunoglobulinov (protiteles). [9],[10]

Kronični endometritis, povezan z medeničnimi infekcijskimi in vnetnimi boleznimi, se obravnava kot plazemski endometritis s kopičenjem limfocitnih plazmocitov, plazemskih celic, ki igrajo pomembno vlogo pri adaptivnem imunskem odzivu, saj so sposobne izločati imunoglobuline, v prizadetem endometriju.

Simptomi Kronični endometritis

Čeprav lahko kronični endometritis povzroči nenormalno krvavitev iz maternice in medmenstrualno krvavitev, v skoraj eni tretjini primerov bolniki nimajo simptomov.[11]

Prvi posredni znaki kroničnega endometritisa so lahko tudi odsotni ali se kažejo kot splošno nelagodje v medenici in poslabšanje dobrega počutja, na kar se bolniki ne osredotočajo.

Ta bolezen lahko povzroči napenjanje v trebuhu, disparevnijo (bolečine med spolnim odnosom).

Izcedek pri kroničnem endometritisu v obliki levkoreje (beljakov), v hudih primerih izcedek iz nožnice gnojen. In bolečine pri kroničnem endometritisu vlečne ali boleče narave v spodnjem delu trebuha ali medenice.

Če pride do poslabšanja kroničnega endometritisa, postane simptomatologija bolj izrazita: lahko pride do zvišanja temperature v obliki vročine, povečane bolečine in izcedka (ki je lahko serozno-gnojen).

Intenzivnost vnetnega procesa je lahko različna, njegove stopnje (določene z endoskopsko diagnostiko ali s histološkim pregledom vzorca poškodovanega tkiva) pa so opisane na naslednji način:

• kronični neaktivni endometritis;
• minimalni kronični endometritis;
• kronični endometritis šibke aktivnosti, počasen ali kronično šibek endometritis;
• zmerno aktivni kronični endometritis;
• Kronični aktivni endometritis ali hud kronični endometritis.

Kronični endometritis in nosečnost

Po mnenju strokovnjakov je težko roditi otroka s kroničnim endometritisom, saj ta bolezen vodi v nenačrtovano nosečnost. To je posledica dejstva, da je sposobnost imunskega sistema materinega telesa, da sprejme zigoto in zarodek, zmanjšana, ker je pri kroničnem vnetju endometrija v njegovem sluznem epiteliju ravnovesje NK-celic (naravnih celic ubijalk) porušeno. Moteno: v ozadju zmanjšanja CD56-limfocitov, ki proizvajajo imunoregulacijske citokine, pride do povečanja citotoksičnih CD16-limfocitov. Drugi dejavnik so morfološke spremembe v strukturi endometrija, zaradi česar so moteni mehanizmi vnosa oplojenega jajčeca vanj.

Nosečnost po kroničnem endometritisu - to je po njegovem učinkovitem zdravljenju - je možna in če se normalna reproduktivna funkcija endometrija obnovi v procesu predgravidarne priprave žensk, vodi do poroda.

Mimogrede, kronični endometritis je treba zdraviti pred IVF: nezdravljena vnetna bolezen maternice zmanjša verjetnost uspeha tega postopka, vodi pa lahko tudi do intrauterinih okužb ploda in prezgodnjega poroda.[12]

Obrazci

Čeprav ni enotne klasifikacije te vnetne bolezni maternice, ginekologi razlikujejo več vrst kroničnega vnetja endometrija.

Glede na stopnjo vpletenosti notranje sluznice maternice v vnetni proces ločimo žariščni kronični endometritis (omejen ali lokaliziran) in razširjen ali kronični difuzni endometritis.

Kadar povzročitelj povzroči manjše vnetje in večina bolnic nima izrazitih simptomov ali ima nespecifične klinične manifestacije, govorimo o kroničnem nespecifičnem endometritisu.

Za povečano delitev plazemskih celic s povečanjem njihovega števila je značilen kronični proliferativni endometritis. Toda zaradi vnetnega procesa je proliferativni endometrij pri kroničnem endometritisu poškodovan. Proliferativni endometrij se imenuje, ko se zdrava notranja sluznica maternice v določenem obdobju menstrualnega cikla pripravlja na pritrditev oplojenega jajčeca. Pri endometritisu je proliferativna funkcija endometrija oslabljena, kar povzroči krvavitev in moti pogoje, v katerih lahko pride do nosečnosti.

Kronični hiperplastični endometritis spremlja hiperplazija endometrijske polipozne oblike in hipertrofična - prekomerna rast sluznice epitelija notranje sluznice maternice. Kronično vnetje endometrija, ki ga povzroča Mycobacterium tuberculosis, imenujemo kronični granulomatozni endometritis.

Glede na to, da ostaja vzrok kroničnega endometritisa v skoraj 15 % primerov neugotovljen, prepoznamo tudi kronični avtoimunski endometritis, ki je lahko posledica preobrazbe kroničnega vnetja v avtoimunsko bolezen. Ena različica te transformacije temelji na dejstvu, da imajo vnetne reakcije, posredovane s T-limfociti, pomembno vlogo pri razvoju avtoimunskih bolezni prek reakcij celic T-pomočnic (Th) adaptivnega imunskega sistema, ki vključujejo Th1, Th2 in Th17 limfociti.

Zapleti in posledice

Kronični endometritis in neplodnost sta resen problem: vnetje vodi ne le do sprememb v strukturi endometrija, temveč tudi do njegove endokrine disfunkcije, kar negativno vpliva na implantacijo zarodka in je lahko vzrok za neplodnost ali običajno ne-nosečnost .[13]

Med zapleti kroničnega vnetja endometrija so še: motnje krvnega obtoka v materničnih žilah in medeničnem žilnem bazenu, menstrualne motnje, kronične medenične bolečine, vnetje jajčnikov in jajcevodov, razvoj fibroze sluznice in nastanek intrauterinih sinehij. (adhezije).

V hudih primerih medenični peritonitis (generalizirana okužba medeničnih organov), nastanek materničnega ali medeničnega abscesa, septikemija .

Diagnostika Kronični endometritis

Laboratorijske preiskave pri diagnostiki kroničnega vnetja endometrija obsegajo krvne preiskave (skupno, na C-reaktivni protein, na protitelesa), bakteriološko analizo nožničnega brisa in mikroskopski pregled nožničnega izcedka. Čeprav se preverjanje naraščajočih patogenov šteje za problematično zaradi znatne mase vaginalnih mikroorganizmov.

Standard diagnoze je biopsija endometrija : histologija biopsije vzorca določa debelino notranje maternične sluznice v določeni fazi jajčnikov-menstrualnega cikla in razkriva posredne znake njenega vnetja v obliki prisotnosti vsaj ene plazemske celice. (diferenciran levkocitni B-limfocit) in več kot pet nevtrofilcev v vidnem polju v površinskem epiteliju endometrija.[14]

Izvaja se tudi imunohistokemična diagnostika kroničnega endometritisa, ki je v okviru reproduktivne medicine opredeljena kot IHC preiskava za kronični endometritis. Ta metoda omogoča odkrivanje specifičnih imunohistokemičnih markerjev kroničnega endometritisa: prisotnost plazemskih celic CD 138 in naravnih celic ubijalk - NK-celic CD 56 v maternični sluznici. [15],[16]

Potrebna je instrumentalna diagnostika. Težko je diagnosticirati kronični endometritis pri ultrazvoku medenice in maternice , pa tudi pri transvaginalnem ultrazvoku, čeprav strokovnjaki opažajo takšne odmevne znake kroničnega endometritisa, kot so: hiperehogene madeže na endometriju, zmanjšanje debeline površinskega epitelija sluznice ali asinhrono s fazo menstrualnega cikla zadebelitev endometrija, Ashermanov sindrom - intrauterine sinehije (adhezije), prisotnost eksudata in kopičenje krvi v maternični votlini.

V proliferativni fazi menstrualnega cikla je diagnostična histeroskopija , ki omogoča odkrivanje morfoloških znakov kroničnega endometritisa: površinske edematozne spremembe endometrija; žariščna hiperemija; z endometrijem prekrite posamezne ali difuzno vaskularizirane izbokline sluznice (ki jih imenujemo mikropolipi) – s kopičenjem vnetnih celic (limfociti, plazmatke, eozinofilci); povečana stromalna gostota z vretenastimi celicami in vnetna infiltracija s plazmociti. [17]Tudi [18]v primerjavi s histološko diagnozo kroničnega endometritisa je tekočinska histeroskopija pokazala zelo visoko diagnostično natančnost (93,4 %). [19],[20]

Diferencialna diagnoza razlikuje med:

• Hiperplazija endometrija in kronični endometritis;
• Polip endometrija in kronični endometritis;
• adenomioza maternice in kronični endometritis;
• kronični endometritis in endometrioza (endometrioidna bolezen) .

Endometritis je treba razlikovati tudi od miometritisa in endomiometritisa (širjenje vnetja na mišično plast stene maternice); endoparametritis - infekcijsko vnetje, ki vključuje okoliška maternična tkiva; predrakava hiperplastična polipoza maternice.[21]

Zdravljenje Kronični endometritis

Antibiotiki za kronični endometritis so glavna zdravila za zdravljenje nalezljivih lezij maternične sluznice.[22]

Režim ali protokol zdravljenja kroničnega endometritisa vključuje dokaj dolgotrajno uporabo različnih vrst antibakterijskih zdravil v ustreznih odmerkih.

Terapija prve izbire: jemanje antibiotika tetraciklinske skupine Doksiciklin - 0,1 g dvakrat na dan dva tedna).[23]

V terapiji druge izbire, katere potek traja 14 dni, kombinirajte antibiotik iz skupine fluorokinolonov Ofloksacin (dvakrat na dan po 0,4 g) in nitroimidazolski antibiotik Metronidazol (peroralno po 0,5 g dvakrat na dan).

Če ta zdravila ne dajejo pričakovanega rezultata, se na podlagi bakteriološke preiskave vzorca tkiva endometrija z relativnim antibiogramom uporabijo:

• pri odkrivanju gram-negativnih bakterij - fluorokinolonski antibiotik Ciprofloksacin ( C-flox ) 0,5 g dvakrat na dan 10 dni; cefalosporinski antibiotiki Ceftriakson (Cefotaxime, Cefaxone, Ceruroxime) 0,25 g intramuskularno enkrat + doksiciklin (0,1 g dvakrat na dan 14 dni);
• za gram-pozitivne bakterije - Amoksiklav (8 dni, 1 g dvakrat na dan);
• za mikoplazmo in ureaplazmo - antibiotik skupine makrolidov Josamycin ali Vilprafen (dvakrat na dan, 1 g 12 dni).

Dober učinek dajejo intrauterine instilacije pri kroničnem endometritisu - vnos raztopine ciprofloksacina v maternično votlino (v koncentraciji 200 mg / 100 ml vsake 3 dni, 10 postopkov) ali raztopine klorofilina .

Pri kroničnem granulomatoznem endometritisu se izvaja protituberkulozna terapija: izoniazid + rifampicin + etambutol + pirazinamid.

Če so prisotne maternične adhezije, se priporočajo vaginalne svečke Longidase .

Dodatno se lahko izvede sistemsko encimsko zdravljenje z zdravilom Vobenzyme ali Flogenzyme; Lahko se predpišejo tudi imunomodulatorji, kot sta Inflamafertin ali Pyrogenal.

Sintetični progesteron, to je sredstvo za hormonsko nadomestno zdravljenje - zdravilo Duphaston pri kroničnem endometritisu se lahko uporablja le v primerih hiperplazije endometrija.

Med remisijo se lahko uporablja fizioterapija za kronični endometritis: UHF, elektroforeza, diadinamična terapija in magnetoterapija, ki izboljšajo vaskularno hemodinamiko v medeničnem bazenu in lahko zmanjšajo vnetje. Lahko se izvede kavitacija maternice pri kroničnem endometritisu - izpostavljenost nizkofrekvenčnim ultrazvočnim valovom v kombinaciji z raztopinami zdravil.

Kirurško zdravljenje vključuje kiretažo (strganje) maternične votline in odstranitev intrauterinih sinehij.

Preprečevanje

Da bi preprečili nalezljive lezije maternične sluznice, se je treba zaščititi pred spolno prenosljivimi boleznimi z uporabo pregradnih kontracepcijskih sredstev; čim prej zdraviti spolno prenosljive okužbe, pa tudi bolezni organov ženskega reproduktivnega sistema.

Napoved

V večini primerov (60 % do 99 %) se kronični endometritis pozdravi z antibiotiki, če pa je vnetje endometrija dolgotrajno, ni mogoče izključiti možnosti malignizacije. Carski rez povzroči 25-kratno povečanje umrljivosti zaradi endometritisa.[24]