Portalna hipertenzija

Portalna hipertenzija je zvišanje tlaka v portalni veni, ki ga povzroča motnja pretoka krvi različnega izvora in lokacije - v portalnih žilah, jetrnih venah in spodnji votli veni.

Ko se količina portalne krvi, ki teče v jetra, zmanjša zaradi razvoja kolateralnega krvnega obtoka, se poveča vloga jetrne arterije. Jetra se zmanjšajo v volumnu, njihova sposobnost regeneracije pa se zmanjša. To se verjetno zgodi zaradi nezadostne oskrbe s hepatotropnimi faktorji, vključno z inzulinom in glukagonom, ki ju proizvaja trebušna slinavka.

Portalno hipertenzijo najpogosteje povzročajo jetrna ciroza (v razvitih državah), shistosomiaza (na endemičnih območjih) ali žilne motnje v jetrih. Posledice vključujejo varice požiralnika in portosistemsko encefalopatijo. Diagnoza temelji na kliničnih ugotovitvah, slikovnih preiskavah in endoskopiji. Zdravljenje vključuje endoskopsko profilakso krvavitev v prebavilih, zdravljenje z zdravili, kombinacijo teh metod in včasih portokavalno shuntiranje.

Portalna vena, ki jo tvorita zgornja mezenterična in vranična vena, dovaja kri iz trebušnih organov, prebavil, vranice in trebušne slinavke v jetra. V retikuloendotelijskih krvnih žilah (sinusoidih) se kri iz terminalnih portalnih venul jeter meša z arterijsko krvjo. Kri iz sinusoidov vstopi v spodnjo votlo veno skozi jetrne vene.

Normalno je portalni tlak 5–10 mm Hg (7–14 cm H2O), kar za 4–5 mm Hg presega tlak v spodnji votli veni (portalni venski gradient). Višje vrednosti so značilne za portalno hipertenzijo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vzroki in patofiziologija portalne hipertenzije

Portalna hipertenzija se pojavi predvsem zaradi povečanega upora proti pretoku krvi kot posledice neposrednih patoloških procesov v jetrih, obstrukcije vranic ali portalnih ven ali motenega venskega odtoka skozi jetrne vene. Povečan volumen dotoka krvi je redek vzrok, čeprav pogosto prispeva k portalni hipertenziji pri jetrni cirozi in hematoloških boleznih, ki jih spremlja izrazita splenomegalija.

Klasifikacija in pogosti vzroki portalne hipertenzije

Klasifikacija	Razlogi
Subhepatična	Tromboza portalne ali vranicne vene Povečan portalni pretok krvi: arteriovenska fistula, huda splenomegalija pri hematoloških boleznih
Intrahepatično	Presinusoidni: shistosomiaza, druge periportalne lezije (npr. primarna biliarna ciroza, sarkoidoza, prirojena jetrna fibroza), idiopatska portalna hipertenzija Sinusoidna: ciroza (katere koli etiologije). Postsinusoidne: okluzivne lezije venul
Suprahepatični	Tromboza jetrne vene (Budd-Chiarijev sindrom) Obstrukcija spodnje votle vene Oviran pretok krvi v desno stran srca (npr. konstriktivni perikarditis, restriktivna kardiomiopatija)

Jetrno cirozo spremljata fibroza in regeneracija tkiva, kar poveča odpornost v sinusoidih in terminalnih portalnih venulah. Hkrati so pomembni tudi drugi, potencialno reverzibilni dejavniki, kot so kontraktilnost sinusoidnih celic, proizvodnja vazoaktivnih snovi (npr. endotelija, dušikovega oksida), različni sistemski mediatorji arteriolarne odpornosti in morda otekanje hepatocitov.

Sčasoma portalna hipertenzija povzroči razvoj portosistemskih venskih kolateral. Te prispevajo k določenemu znižanju portalnega tlaka, pa tudi k razvoju zapletov. Razširjene vijugaste submukozne žile (varčne žile) distalnega požiralnika in včasih fundusa želodca lahko počijo, kar povzroči nenadno katastrofalno krvavitev v prebavilih. Krvavitve so redke, razen če je gradient portalnega tlaka manjši od 12 mm Hg. Zastoj krvi v žilah želodčne sluznice (gastropatija pri portalni hipertenziji) lahko povzroči akutno ali kronično krvavitev neodvisno od varic. Vidna razširitev kolateral trebušne stene je pogosta; vene, ki izhajajo radialno iz popka (caput medusae), so manj pogoste in kažejo na pomemben pretok krvi v popkovnih in paraumbilikalnih venah. Kolaterale okoli rektuma lahko povzročijo rektalne varice in krvavitve.

Portosistemske kolaterale preusmerjajo kri mimo jeter. Tako s povečanim portalnim pretokom krvi v jetra doseže manj krvi. Poleg tega strupene snovi iz črevesja vstopijo neposredno v sistemski krvni obtok, kar prispeva k razvoju portosistemske encefalopatije. Venska kongestija v visceri pri portalni hipertenziji prispeva k razvoju ascitesa kot posledice Starlingovega fenomena. Splenomegalija in hipersplenizem sta običajno posledica povečanega tlaka v vranični veni. Posledica so lahko trombocitopenija, levkopenija in redkeje hemolitična anemija.

Portalna hipertenzija je pogosto povezana s hiperdinamičnim krvnim obtokom. Mehanizmi so kompleksni in verjetno vključujejo povečan simpatični tonus, proizvodnjo dušikovega oksida in drugih endogenih vazodilatatorjev ter povečano aktivnost humoralnih faktorjev (npr. glukagona).

Vzroki portalne hipertenzije

Patogeneza portalne hipertenzije

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomi portalne hipertenzije

Portalna hipertenzija se razvija asimptomatsko; simptomi in znaki so posledica razvoja zapletov. Najnevarnejša je akutna krvavitev iz krčnih žil. Bolniki se običajno pritožujejo nad nenadno, pogosto obsežno, nebolečo krvavitvijo iz zgornjih delov prebavil. Krvavitev pri gastropatiji s portalno hipertenzijo je pogosto subakutna ali kronična. Opazimo lahko ascites, splenomegalijo ali portosistemsko encefalopatijo.

Simptomi portalne hipertenzije

Diagnoza portalne hipertenzije

Pri bolnikih s kronično boleznijo jeter portalna hipertenzija zahteva prisotnost razširjenih kolateral, splenomegalije, ascitesa ali portosistemske encefalopatije. Potrditev zahteva merjenje direktnega portalnega tlaka s kateterizacijo jugularne vene, kar je invaziven postopek in se ne izvaja rutinsko. Če obstaja sum na cirozo, so koristne slikovne preiskave. Ultrazvok ali CT pogosto pokaže razširjene intraabdominalne kolaterale, Dopplerjev ultrazvok pa lahko oceni portalno veno in hitrost pretoka krvi.

Varice požiralnika in želodca ter gastropatijo zaradi portalne hipertenzije je najbolje diagnosticirati endoskopsko, kar omogoča napoved krvavitve iz varic požiralnika in želodca (npr. rdeče pike na varicah).

Diagnoza portalne hipertenzije

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Prognoza in zdravljenje portalne hipertenzije

Smrtnost zaradi akutne krvavitve iz varic lahko preseže 50 %. Prognoza je odvisna od rezervne zmogljivosti jeter in resnosti krvavitve. Za preživele je tveganje za krvavitev v naslednjih 1-2 letih od 50 do 75 %. Endoskopska terapija in zdravljenje z zdravili zmanjšata tveganje za krvavitev, vendar le nekoliko podaljšata pričakovano življenjsko dobo.

Dolgotrajno zdravljenje gastroezofagealnih krčnih žil, ki so vir krvavitve, obsega postopoma endoskopsko ligacijo ali skleroterapijo za obliteracijo bezgavk, ki ji sledi obvezen mesečni endoskopski nadzor. Ligacija krčnih žil je zaradi manjšega tveganja boljša od skleroterapije.

Dolgotrajno zdravljenje krvavitvenih varic požiralnika in želodca vključuje zaviralce beta; ta zdravila znižujejo portalni tlak predvsem z zmanjšanjem portalnega pretoka krvi, čeprav učinek ni vedno trajen. Prednost imajo propranolol (40 mg do 80 mg peroralno dvakrat na dan) ali nadolol (40 do 160 mg enkrat na dan), titriran za zmanjšanje srčnega utripa za približno 25 %. Dodatek izosorbid mononitrata 10 mg do 20 mg peroralno dvakrat na dan lahko dodatno zmanjša portalni tlak. Učinkovitejši pristop je kombinacija dolgotrajne endoskopske in medicinske terapije. Bolniki, pri katerih so ta zdravljenja neučinkovita ali niso indicirana, potrebujejo transjugularno intrahepatično portalno-sistemsko shuntiranje (TIPS) ali portakavalno shuntiranje. TIPS je stent, nameščen med portalno in jetrno vensko cirkulacijo v jetrih. Hkrati je TIPS varnejši od portokavalnega shuntiranja glede umrljivosti, zlasti v primeru akutne krvavitve. Vendar pa se sčasoma krvavitev pogosto ponovi zaradi stenoze ali obstrukcije stenta. Dolgoročni učinek ni znan. Določena skupina bolnikov je indicirana za presaditev jeter.

Pri bolnikih s krčnimi venami, ki niso bile zapletene s krvavitvijo, uporaba zaviralcev beta zmanjša tveganje zanje.

Pri gastropatiji, ki jo zapleta krvavitev, se lahko za zmanjšanje portalnega tlaka uporabi zdravljenje z zdravili. Indikacije za bypass je treba upoštevati, kadar je zdravljenje z zdravili neučinkovito, vendar so njegovi rezultati lahko manj pozitivni v primerjavi z bypassom pri krvavitvi iz varic požiralnika.

Ker hipersplenizem redko povzroča klinične težave, ne zahteva posebnega zdravljenja in splenektomiji se je treba izogniti.

Zdravljenje portalne hipertenzije

Endoskopska skleroterapija je metoda, ki velja za "zlati standard" nujnega zdravljenja krvavitev iz varic požiralnika. V spretnih rokah omogoča zaustavitev krvavitve, običajno pa se za izboljšanje vidljivosti najprej izvede tamponada in predpiše somatostatin. Tromboza krčnih žil se doseže z vnosom sklerozirajoče raztopine vanje skozi endoskop. Podatki o učinkovitosti načrtovane skleroterapije za varice požiralnika so protislovni.