Primarna žolčna ciroza jeter

Biliarne ciroze - posebna oblika ciroza razvija zaradi dolge lezij žolčevodov in holestazo. Primarne biliarne ciroze - avtoimunska bolezen jeter se začne kronično nonsuppurative destruktivno holangitisom, daljši teče brez hujših simptomov, ki vodi k razvoju dolge holestaza in šele v kasnejših stopnjah tvorbe ciroze.

Bolezo so najprej opisali Addison in Gall leta 1851, nato pa Hano. Zaradi visoke ravni holesterola v serumu in prisotnosti ksantoma na koži je bolezen postala znana kot ksantomatozna bilarna ciroza. Izraz "primarna žolčna ciroza" je predlagal Ahrens et al. Ta izraz ni povsem točen, saj v zgodnjih fazah bolezni niso odkrili mesta regeneracije in še ni ciroze. Bolj pravilna bi bila ime "kronični nevezani destruktivni holangitis", vendar ni opustil splošno sprejetega izraza "primarna žolčna ciroza".

[1], [2], [3]

Epidemiologija

Primarna žolčna ciroza (PBC) je najpogostejša kronična holestatična bolezen jeter pri odraslih. Več kot 90% primerov se pojavlja pri ženskah, starih 35-70 let. Prevalenca bolezni je 23-25 bolnikov na 1 milijon odraslih. V družinah je skupinska bolezen.

Primarna žolčna ciroza najdemo po vsem svetu. Obolevnost v različnih državah in na različnih območjih ene države se precej razlikuje. Povečana obolevnost je povezana s povečano ozaveščenostjo zdravnikov, izboljšano diagnozo, zlasti z možnostjo določitve odziva na serum AMA in prepoznavanjem bolnikov v zgodnjih fazah bolezni, ki se pojavijo z minimalnimi simptomi. Bolezen je lahko družinske narave; primarna žolna ciroza je opisana pri sestrah, dvojčkih, materah in hčerkah. V New Yorku je bila incidenca primarne bilirne ciroze v družinah 1,33% in v Londonu 5,5%. Običajno se bolezen prenaša od matere do hčera, v drugi generaciji pa se razvije v mlajši starosti. Kroženje AMA se pojavlja pri sorodnikih bolnikov pogosteje kot pri populaciji.

V študiji v Sheffieldu v Angliji je bila primarna žolčna ciroza povezana s posebnim virom oskrbe z vodo. Vendar pa posebnih dejavnikov, povezanih s tem virom, ni bilo mogoče identificirati. V študiji, ki je bila opravljena v Kanadi v Kanadi, ni bilo rasne ali geografske napovedi. Za pojasnitev vloge teh dejavnikov so potrebne dodatne epidemiološke študije.

Obstaja korelacija med incidenco primarne bilirne ciroze in histokompatibilnih antigenov. Med belo populacijo v ZDA, ki trpijo zaradi primarne bilirne ciroze, je bila pogosto odkrita antigen HLA-DRw8.

C4A-QO antigen in alela HLA razreda III so odkrili pri mnogih avtoimunskih boleznih. Pri genskem tipkanju je bil alel C4A-QO pogosteje odkrit pri zdravih posameznikih in zelo velik delež bolnikov s primarno bilirno cirozo je imel alel DRw8 in C4A-QO. Pri materi in dveh sestrah, ki so trpeli zaradi primarne bioralne ciroze, se je haplotip histokompatibilnih antigenov izkazal za enakega. HLA razreda III antigena spadajo v sistem dopolnitev. To omogoča razložiti delno pomanjkljivost komplementa C4A komponento pri bolnikih s primarno bilirno cirozo. Poleg tega so Nemci identificirali razmerje primarne žolčne ciroze z genotipom DRB1 * 0301 HLA in v japonščini - z DRB1 * 0803 HLA.

Vse te ugotovitve je težko združiti. Pokazujejo, da v patogenezi primarne bilirne ciroze pomembno vlogo igra imunogenetsko ozadje, ki določa dedno predispozicijo. Nemogoče je izključiti pomen okoljskih dejavnikov, zlasti okužb; ti dejavniki vplivajo predvsem na tiste, ki so pred nastopom bolezni.

[4], [5], [6], [7], [8]

Vzroki primarna žolna ciroza

Njegov vzrok ni znan, vendar obstaja sum o avtoimunskem mehanizmu, saj se protitelesa proti antigenom, ki se nahajajo na notranjih mitohondrijskih membranah, odkrijejo v več kot 95% primerov. Ta antimitohondrijska protitelesa niso citotoksična in niso vključena v uničenje žolčnih kanalov.

CD4 nCD8 T-limfociti so tipični mediatorji vnetja v plasti epitelija majhnih žolčnih kanalov. Obstaja širjenje žolčnih kanalov. Žilne kisline ohranjajo in povzročajo vnetje jetrnih parenhimov, kar vodi v razvoj fibroze v perifernih območjih. Sčasoma se vnetje zmanjša, fibroza jeter pa napreduje do ciroze.

Vzroki primarne žolčne ciroze niso znani. Genetski dejavniki lahko igrajo vlogo, kar dokazujejo družinski primeri bolezni, čeprav je njihova pogostost nizka (1-7%).

Primarna žolčna ciroza je primer okvarjene imunoregulacije, v kateri je izgubljena toleranca za tkiva, ki nosijo veliko število histokompatibilnih antigenov. Kako in zakaj se te motnje pojavijo v žolčnih kanalih in kakšna je narava teh "avtoantigenov" ni znana. Začetni dejavniki imunopatološke reakcije lahko služijo kot virusni, bakterijski, nekateri drugi neoantigeni, morda le kršitev imunoregulacije.

V mnogih pogledih, primarne biliarne ciroze bolezen podobna "presadka proti gostitelju" opaziti, na primer, po presaditvi kostnega mozga, ko postane imunski sistem občutljivi na tujih beljakovin HLA sistemu. S temi boleznimi se v žolčnih kanalih razvijejo podobne strukturne spremembe. Pod vplivom drugih kanalov, katerih epitel vsebuje velike količine HLA antigenov razreda II, npr. Kanale ledvičnih žlez in trebušne slinavke. Bolezen lahko nadaljuje glede na vrsto suhog sindroma.

Pri bolnikih s primarno biliarno cirozo se pogosto pojavljajo HLADR3, DR4, DR2.

[9], [10], [11], [12]

Dejavniki tveganja

Primarne biliarne ciroze je povezana z drugih avtoimunskih bolezni, kot so revmatoidni artritis, Sjogrenov sindrom, CREST-sindrom, avtoimunski tiroiditis, in ledvična tubularna acidoza, v kateri je prav tako obravnavanih avtoimunske razvoj mehanizma.

[13], [14], [15]

Patogeneza

Glavni patogenetski dejavniki primarne bilirne ciroze:

1. Razvoj avtoimunskih reakcij proti žolčnim kanalom.

Osnova primarne biliarne ciroze ležita aseptično destruktivne holangitisom in avtoimunske cholangioles, ki je povezana z nastankom avtoprotiteles v intrahepatičnih žolčnih poti (veziva in interlobular žolčnih vodov). Ciljne antigeni imunskega agresije štrlijo poglavitnega histokompatibilnega kompleksa (HLA) žolčevodov. Na membrani je biliarne epitelija s prekomernim izločanjem interferona-y tako T-limfocitov in naravnih celic ubijalk vplivom izražena antigene HLA I in razreda II. Posledično žolčevoda celice postanejo predmet vplivom limfocitov in protiteles citotoksičnih T. Primarna protitelesa imajo vodilni patogene pomen so protitelesa proti notranji membranski žolčne - antimitochondrial protiteles. Trenutno znano protitelesa na antigene notranjih 9 in zunanjo mitohondrijskih membranah. Protitelesa proti antigenu notranjo mitohondrijsko membrano M ₂ odkriti v skoraj vseh primerih primarne biliarne ciroze in da se jim pathognomonic. Antimitohovdrialnye protitelo (antigena mitohondriji M ₄ ) zazna primarne biliarne ciroze, avtoimunskega hepatitisa v kombinaciji z, antigen mitohondriji M ₈ - s hitro napredujoči obliki primarne biliarne ciroze, fragment M ₉ - v zgodnjih fazah primarne biliarne ciroze.

Antimitohondrijska protitelesa so razvrščena kot IgM. Oblikujemo imunske komplekse, ki vsebujejo hepatobili-arny in mitohondrijske antigene, antimitohondrijska protitelesa in C3-frakcijo komplementa. Imunski kompleksi v velikih količinah krožijo v krvi in odlagajo v žolčnih kanalih, kar povzroča imunsko vnetje - avtoimunski ne-bakterijski holangitis in holangiolitis. Zvezdastih retikuloendoteliotsity (Kupfferjeve celice), primarne biliarne ciroze ne more odpraviti imunski kompleksi, ki ustvarja pogoje za dolgotrajno obstojnost imunskega vnetja.

Antimitohondrijska protitelesa (AMA) so odkrili v krvi skoraj 100% bolnikov s primarno biliarno cirozo. Niso specifične za organizme ali vrste. Antigeni, na katere so usmerjena protitelesa, so na notranji membrani mitohondrije. Za serum bolnikov s primarno bilirno cirozo je antigenska komponenta M2 specifična. Ugotovljeni so bili štirje antigenski M2 polipeptidi, ki so vsi del kompleksa piruvat-dehidrogenaze (PDH) mitohondrijskih encimov. El-2-oksokislotodegidrogenazny kompleks z molekulsko maso 50 kD E2 - digidrolipoamidatsiltransferazy kompleks z molekulsko maso 74 kDa, E3-2-oksoglutaratny kompleks z molekulsko maso 50 kDa. V PDH vstopi in protein X (52 kDa), ki navzkrižno reagira z E2. E2 in komponente kompleksa M2 se lahko odkrijejo z encimskim imunskim testom (ELISA). Ta študija omogoča diagnosticiranje primarne žolčne ciroze v 88% primerov. Njegova specifičnost je 96%. V odsotnosti protiteles proti M2 v serumu je diagnoza primarne bilirne ciroze malo verjetna. Izvajanje specifičnega občutljivega ELISA ni vedno mogoče; v takih primerih se serum običajno testira na protitelesa proti mitohondriji s posrednim imunofluorescenco, pri čemer kot substrat uporablja ledvico podgana. To je zapletena tehnika, ki v laboratorijih, ki nimajo dovolj izkušenj, lahko daje lažne negativne rezultate.

Obstajajo še drugi mitohondrijski antigeni in protitelesa. Anti-M9 protitelesa odkrite v zgodnjih fazah primarne biliarne ciroze, jih lahko najdemo tudi pri zdravih sorodniki bolnikov in tehnikov, ki delajo s serumom bolnikov s primarno biliarno cirozo. Anti-M9 protitelesa najdemo pri 10-15% zdravih ljudi. V prisotnosti M2 je mogoče zaznati tudi M4 in M8; morda njihova prisotnost kaže na bolj progresiven potek bolezni. M3 je povezan z reakcijami na zdravila, MB - z vnosom iproniazida in M5 - s sistemskimi boleznimi veznega tkiva.

Antineuklearna protitelesa (AHA) na polipeptid z molekulsko maso 200 kDa povzročijo perinuclear emission pri 29% bolnikov s primarno bilirno cirozo. Njihov odnos z AMA pri primarni žolčni cirozi ni jasen.

Poleg antimitohondrijskih protiteles se v primarni biliarni cirozi pojavijo tudi druga protitelesa: antinuklearna (v 20-40% primerov); protitelesa proti sestavkom gladkih mišic (v 10-50%); protitelesa proti komponentam žolčnega kanala (v 60%); revmatoidni faktor; antitiroid, antilemfocitna protitelesa proti protitelesi; protitelesa proti ribonukleoproteinu, proti acetilholinskemu receptorju. Vendar so protimikitrična protitelesa najbolj tipična, odkrivata jih pri 80-100% bolnikov s primarno biliarno cirozo.

2. Izražanje celičnih celičnih adhezijskih molekul na epitelnih celicah žolčnih tubul.

V zadnjih letih je bila ugotovljena velika patogenetska vloga določenega razreda proteinov celične membrane - medceličnih adhezijskih molekul (MKAM). Indukcijo in vzdrževanje citotoksičnosti T-celic v epitelu želodnih tubulov se doseže z adhezijo limfocitov v tarčne celice in imunocite. Po drugi strani se adhezija limfocitov uresničuje z interakcijo levkocitnega antigena in medceličnih adhezivnih molekul MKAM-1 in MKAM-2.

Izražanje MKAM-1 na epitelijskih celicah bioloških tubulov so opazili le pri bolnikih s primarno biliarno cirozo in primarnim sklerozirajočim holangitisom.

MKAM-1 je ključni posrednik adhezije limfocitov, zato povečana ekspresija teh molekul v interlobularnih kanalih poveča njihovo škodo, ki jo povzročajo 1 celice.

3. Razvoj zadržane preobčutljivosti.

V odgovor na mitohondrijskih antigene biliarne epitelija razvili zakasnjenega tipa preobčutljivostni reakciji, ki povzroča citolizo intrahepatska žolčnega trakta epitelija (ali antigen-protitelo-celica-K). To olajšuje izražanje MKAM-1 na epitelijskih celicah žolčnih tubul.

4. Motnje v subpopulaciji T-limfocitov.

Pri bolnikih s primarno biliarno cirozo razvije prirojenih ne pridobljenih pomanjkljivost funkcije T-supresorski limfocitov in znatno povečanje aktivnosti limfocitov T pomagalk celic, ki prispeva k razvoju avtoimunskih reakcij v zvezi s komponentami biliarno cevkami.

5. Motnje metabolizma žolčne kisline.

Poškodba epitelija žolčnih kanalov vodi v vstop žolčnih kislin v periduktularne prostore, kar prispeva k razvoju vnetnih reakcij, fibroze, nastanka ciroze jeter.

[16], [17], [18]

Simptomi primarna žolna ciroza

Približno 30-50% bolnikov razvije bolezen brez kliničnih znakov; Primarna žolčna ciroza jeter se naključno odkrije s spremembami funkcionalnih jetrnih testov, pri čemer se običajno določi zvišanje alkalne fosfataze. Znaki ali simptomi se lahko pojavijo na katerikoli fazi bolezni in simptomi vključujejo utrujenost ali holestaza (in kot rezultat, malabsorpcije pomanjkanja maščob in vitamina, osteoporoze), hepatocelularni disfunkcijo ali cirozo jeter. Simptomi se navadno pojavljajo postopoma. Slepi koža, utrujenost ali oba simptoma skupaj sta začetni simptomi pri več kot 50% bolnikov in lahko pretečejo videz drugih simptomov za več mesecev ali let. Drugi pogosti znaki pri razvoju bolezni vključujejo povečanje jeter, zgoščevanje, blagi občutek (25%); splenomegalija (15%); hiperpigmentacija (25%); xanthelasma (10%) in zlatenica (10%). Sčasoma se razvijejo vsi simptomi in zapleti ciroze. Razvije se lahko tudi periferna nevropatija in druge avtoimunske motnje, povezane s PBC.

Primarni žolčni cirozi jeter večinoma prizadenejo ženske, pogosteje v starosti 35-50 let. Moški trpijo zaradi primarne žolčne ciroze zelo redko. Večinoma ženske so bolne, pogosteje v starosti 35-50 let. Moški trpijo zaradi primarne žolčne ciroze zelo redko.

Bolezen se začne nenadno, najpogosteje s srbenjem, ki ga ne spremlja zlatenica. Na začetku se bolniki praviloma obrnejo na dermatologa. Žolčica je lahko odsotna, vendar se v večini primerov razvije v 6 mesecih - 2 leti po pojavu pruritusa. Približno četrtina primerov zlatenice in srbenja se pojavlja hkrati. Razvoj zlatenice pred pojavom pruritusa je izredno redek; je prisotnost zlatenice brez srbenja neenakomerna za katero koli stopnjo bolezni. Srbenje se lahko pojavi med nosečnostjo in se šteje kot holestatična zlatenica v zadnjem trimesečju. Bolniki pogosto skrbijo za vztrajno bolečino v desnem zgornjem kvadrantu trebuha (17%). Sčasoma lahko izginejo. Za razjasnitev diagnoze je potreben endoskopski pregled zgornjih delov gastrointestinalnega trakta. Pogosto je povečana utrujenost.

Začetna faza primarne žolčne ciroze

1. Srbenje kože je najbolj značilen simptom začetnega obdobja primarne bilirne ciroze. Prvotno je srbenje moteče, nato stalno, boleče, slabše ponoči in po topli kopeli.

Najpogosteje je srbenje povezano z zlatenico, vendar pri nekaterih bolnikih pred zlatobo, ki se lahko pojavijo le nekaj mesecev ali celo let kasneje. Srbenje kože spremlja praskanje in pogosto tudi z okužbo kože. Srbenje tako slabo moti bolne, da se zdi nevzdržno, bolniki praskajo celo v spanju. Srbenje je posledica kopičenja žolčnih kislin v krvi in draženja kožnih živčnih končičev. Predpostavlja se tudi, da jetra proizvajajo specifične snovi - pruritigene, ki povzročajo srbenje kože. Obstaja koža lichenization (zgostitev, coarsening, poudarja svoj vzorec).

2. Temno rjavo pigmentacijo kože opazimo pri 55-60% bolnikov v začetni fazi bolezni. To je posledica odlaganja melanina, najprej se pojavi na območju lopatice, nato pa na območju ekstenzorske površine sklepov in v preostalih delih telesa.
3. Počasna naraščajoča žolčnika holestatskega tipa - v zgodnjem obdobju primarne žolčne ciroze se pojavi pri približno 50% bolnikov. Hitro povečana zlatenica v zgodnjem obdobju bolezni se šteje za napovedno neugoden znak, ki kaže na visoko aktivnost in hitro napredovanje bolezni.
4. Xanthelaze - opazili pri 20-35% bolnikov. Predstavljajo tvorbo rumene barve nad kožo mehke konsistence, zaradi odlaganja holesterola. Xanthelaze se nahajajo predvsem v zgornjem veku, lahko pa jih najdemo tudi na dlaneh, prsih, hrbtu, ekstenzorski površini komolcev, kolenskih sklepih, zadnjici.
5. Ekstrahepatične manifestacije - "jetrni dlani", "žilni kalčki" v začetnem obdobju primarne žolčne ciroze so zelo redki (samo pri posameznih bolnikih).
6. Pri večini bolnikov je odkrita hepatomegalija - značilen znak primarne žolčne ciroze. Jeklina iz roba obalnega drevesa izrastka 2-3 cm, je gosta, rob je gladka, naokrog.
7. Splenomegalija - je odkrita pri 50-60% bolnikov, stopnja splenomegalije je majhna, ni znakov hipersplenizma.
8. Nespecifični simptomi - v začetni fazi primarne biliarne ciroze se lahko pojavijo bolečine v desnem hypochondrium, sklepih, mišicah, dispepsije simptomi (pomanjkanje apetita, slabost, grenkobe v ustih), morda kuge.

Raztovorjena stopnja primarne žolčne ciroze

1. Splošni simptomi (nespecifični manifesti). V razširjeni fazi primarne bilirne ciroze so izraziti nespecifični simptomi bolezni. Bolnike moti izrazita splošna šibkost, zvišana telesna temperatura na subfebrilne številke (včasih v febrile), znatno zmanjšanje telesne mase in pomanjkanje apetita.
2. Srbenje kože, spremembe kože in njenih dodatkov. Na tej stopnji se boleče srbenje nadaljuje. Pigmentirana koža odebeli, coarsens, zlasti dlani in podplate, v zdi napredna faza gosto kože edem (spominja skleroderma, dodatno povečuje podobnost pigmentacije). Obstajajo številne praske, ki se lahko okužijo. Pogosteje opazijo žareče depigmentacije (podobna vitiligu), papularni, vezikularni izpuščaj, po odprtju veziklov so skorje. Možno je pigmentirati nohte in jih zgostiti v obliki stojal za očala, terminalni falangi prstov v rokah, ki so debeli v obliki kračev. V redkih primerih je povečana rast las na obrazu in okončinah. Značilnost ksanthezme. Značilnost videza "jetrnih dlani" in "žilnih zvezd".
3. Širitev jeter in vranice. V razširjeni fazi primarne žolčne ciroze se jetra močno povečuje, postane gosta, rob se izostri. Velikost vranice se znatno poveča, pri nekaterih bolnikih se razvije sindrom hipersplenizma (pancitopenija).
4. Sindrom portalne hipertenzije. V končni fazi primarnega sindroma biliarna ciroza označena z razvojem portalne hipertenzije, zlasti, določenih varic požiralnika in želodca krvavitve so možne. Vendar pa je ascite na tej stopnji redka, je bolj značilna za končno (končno) stopnjo bolezni.
5. Malabsorpcijski sindrom vitamini, topni v maščobi. Kršitev izločanja in izločanje žolča, ki vodi k villus atrofija tankem črevesu in sindrom malabsorpcije maščob topnih vitaminov D, A, pomanjkanje K vitamin D kaže naslednje simptome:

• razvija osteoporozo, za katero je značilna bolečina v sklepih ("žolčni revmatizem"), kosti, rebra, vretenca; patološki zlomi; kifoza; odkrivanje območij redkih delcev kostnega tkiva na radiografijah kosti (rebra, lupine, medenice, vratnega vratu itd.).
• trda plošča z zrušitvijo zob, zobje popustijo in padajo.

Zmanjšanje absorpcije vitamina A prispeva k trofičnim kožnim težavam, večji suhi koži in poslabšanju vida.

Kršitev absorpcije vitamina K prispeva k razvoju hemoragičnega sindroma, ki se tudi poslabša s kršenjem sinteze v jetri protrombina in drugih prokoagulantov.

6. Sistemske manifestacije. Za razširjeno stopnjo primarne bilirne ciroze so tudi sistemske lezije različnih notranjih organov naravni:

• Sjogrenov sindrom se razkrije pri 70-100% bolnikov z izraženo holestazo. Pojav Sjogrenovega sindroma je lahko blag in neprepoznan, zlasti ker subjektivna simptomatologija bolezni prevladuje močan srbenje.
• Bolezni endokrinega očitno kršitev funkcije jajčnikov pri ženskah (amenoreja, dismenoreja), mod disfunkcije pri moških (zmanjšan libido sexualis, spolno šibkost, zmanjšanje sekundarnih spolnih znakov, testisov atrofija, zmanjšanje velikosti penisa); razvoj hipofunkcije nadledvične skorje; hipotalamus; pomanjkanje inkrementalne funkcije trebušne slinavke v obliki zmanjšane tolerance glukoze ali očitnega diabetesa mellitusa;
• poraz v pljučih v obliki razpršene pnevmoskleroze (deformacija pljučnega vzorca, tesne, zamašene, celične sence na radiografijah v prsnem košu) in fibroidni alveolitis.
• poškodba ledvic je značilna za razvoj glomerulonefritisa, tubulointerstitvenega nefritisa;
• motnje delovanja prebavnega sistema kažejo kronični gastritis, duodenitis, duodeneza, hipotonija tankega črevesa. Pogosto razvije kronični pankreatitis z zmanjšanjem sekretorne funkcije trebušne slinavke in statorja;
• povečanje perifernih bezgavk.

Sistemske znake primarne biliarne ciroze s prečnimi imunskih reakcij, ki razvijajo antigeni dokonÄŤanja splošnosti tkivo intrahepatska žolčevodov, žleze slinavke, ledvic in drugih notranjih organov in endokrinih žlez, pa tudi zaradi prisotnosti različnih organov vaskulitis povzročajo.

7. Sočasne bolezni.

Opisana je kombinacija primarne bilirne ciroze s skoraj vsemi znanimi avtoimunskimi boleznimi. Zlasti pogosto se kombinira s sistemskimi boleznimi veznega tkiva, zlasti z revmatoidnim artritisom, dermatomiozitisom, mešanim vezivnim tkivom in sistemskim eritematoznim lupusom.

V 4% primerov se primarna žolčna ciroza v kombinaciji s sklerodermo lahko tudi kombinira s CREST-sindromom. Scleroderma je navadno omejena na sklerodaktijo, lahko je vključen obraz, podlakti in golenica. Obstaja keratokonjunktivitis. Pri teh bolnikih se običajno odkrijejo Ro-protitelesa z molekulsko maso 20-52 kD. Suhost v ustih in očeh se odkrije pri skoraj 75% bolnikov; v nekaterih primerih, v kombinaciji z artritisom, ti manifesti predstavljata popoln Sjogrenov sindrom.

Druge sočasne poškodbe kože vključujejo imunokompleksni kapilarni in rdeči lišaji planusa. Avtoimunski tiroiditis se razvije v približno 20% primerov. Opisan je razvoj razpršenega toksičnega gobca.

Možna atrofija kilogramov jejunuma, ki spominja na celiakijo. Druga redka kombinirana bolezen je lahko ulcerozni kolitis.

Prikazana je možnost razvoja primarne bilirne ciroze avtoimunske trombocitopenije in pojav avtoantoidov na insulinske receptorje.

Zapleti ledvic vključujejo membranski glomerulonefritis, povezan z IgM.

Zaradi odlaganja bakra v distalnih tubalih se lahko razvije ledvična tubulna acidoza. Drugi pojavi poškodb tubulov ledvic so hipuricemija in hiperurikozurija. V 35% primerov se razvije bakteriurija, ki je lahko asimptomatična.

Opisana je kombinacija primarne bilirne ciroze s selektivno pomanjkljivostjo IgA. To kaže, da imunski mehanizmi, odvisni od IgA, ne sodelujejo pri patogenezi bolezni.

Tveganje za nastanek raka dojke pri bolnikih s primarno bilirno cirozo je 4,4-krat večja kot pri populaciji.

Ugotovljena je bila kombinacija primarne bilirne ciroze s transverzalnim mielitisom, ki se razvije kot posledica angiitisa in nekrotizirajoče mielopatije. Pogosto se spreminjajo prsti v obliki bolečih palic, lahko se razvije hipertrofična osteoartropatija.

Zaradi zmanjšanja odtekanja žolča in po možnosti imunske škode v trebušnem kanalu se razvije pankreasna insuficienca.

V 39% primerov so opazili kamne žolčnih kanalov, ponavadi pigmentne vrste, z ERCPH. Včasih jih spremljajo klinične manifestacije, vendar se redko premikajo v skupni žolčni kanal.

Motnje v izmenjavi plinov v pljučih, očitno, so povezane z vozliči in intersticijske fibroze, ki so bile odkrite med rentgenskim pregledom. Pri pljučnih biopsijah se odkrije lezijo vmesnega pljučnega tkiva. Poleg tega je opisana tvorba v interstitiumu granul lahkih ogromnih celic. Takšni bolniki pogosto razvijejo Sjogrenov sindrom s tvorbo protiteles proti Ro.

CREST-sindrom spremljajo intersticijski pnevmonitis in pljučne žilne lezije.

Pri računalniški tomografiji 81% bolnikov v gastrohepatičnem ligamentu in na portalu jeter kaže povečano (limfno) vozlišče. Obstaja tudi povečanje perikardija in mesenteričnih vozlov.

Pri moških se primarna žolčna ciroza lahko kombinira z limfogranulomatozo, rakom debelega črevesa, bronhijem in prostato.

Terminalna faza primarne žolčne ciroze

Klinične manifestacije v končnem stadiju (faza dekompenzirano jetrno boleznijo in portalne hipertenzije) enaka tisti, ki v koraku II, vendar veliko bolj izrazite in enakomerno napreduje. Nadalje, označena izražene pojave dekompenzirano portalne hipertenzije (edem, ascites, krvavitve varic, želodca, hemorrhoidal žile), izčrpavanje bolnikov sindrom močno tekoč malabsorpcije, bolezni ledvic.

V fazi terminala je mogoče srbenje kože zmanjšati in celo izginiti. Pri napredovanju jetrne, hepatorenske insuficience se razvije huda jetrna encefalopatija, ki se konča s hepatično komo.

Glavni vzroki smrti pri bolnikih s primarno bilirno cirozo so jetrna koma, krvavitev iz krčnih žil požiralnika, želodca.

Asimptomatski bolnik

Razširjena uporaba avtomatiziranih biokemijskih študij je privedla do pogostejšega odkrivanja primerov na asimptomatični stopnji, običajno s povečanjem alkalne fosfataze v serumu. Jetrna biopsija opravili pri bolnikih z AMA titer 1:40 ali več, so skoraj vedno zaznati spremembe, običajno ustrezno slika primarne biliarne ciroze, tudi če bi nič motiva jih to zadeva, in raven alkalne fosfataze v serumu normalno.

Primarne biliarne ciroze lahko diagnosticiramo pri bolnikih pregled o motnjah, ki jih je mogoče kombinirati z njim, na primer preko sistemske bolezni vezivnega tkiva ali bolezni ščitnice, in prav tako obremenjene z družinsko anamnezo.

V kliničnem pregledu so znaki bolezni lahko odsotni. AMA je vedno zaznan. Raven alkalne fosfataze in bilirubina v serumu je lahko normalna ali nekoliko povišana. Stopnja holesterola in transaminaz je lahko nespremenjena.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25],

Potek primarne žolčne ciroze

Pričakovana življenjska doba bolnikov z asimptomatskim tokom je običajno 10 let. S kliničnimi manifestacijami bolezni in zlatenice je pričakovana življenjska doba približno 7 let.

Zaradi statorje se lahko razvije driska. Počasi zmanjšuje telesno težo. Bolniki so najbolj zaskrbljeni zaradi utrujenosti, vendar njihov pravilen življenjski slog praviloma ni kršen. Bolezen poteka brez vročine; Bolečine v trebuhu so redke, vendar jih je mogoče podaljšati.

Pogosto opazujejo ksantome na koži, ki se včasih pojavljajo akutno, vendar v mnogih primerih se pojavlja brez nastanka ksantomov; v končni fazi bolezni lahko ksantomi izginejo.

Koža na prstih, gležnji in spodnjih nogah se debelina in koarensa. Ksanthomatosis lahko povzroči periferno polinevropatijo, kar se kaže v bolečinah v prstih (zlasti pri odpiranju vrat) in nogah. Na hrbtu je mogoče ohraniti območje nepoškodovane kože v obliki kril z metulji, ki je nemogoče doseči in na katerem ni sledov praskanja.

Spremembe kosti se razvijejo kot zaplet kronične holestaze in so še posebej izrazite s pomembno zlatenico. Na daljnosežnih stopnjah bolnikov motijo bolečine v hrbtu in vzdolž rebera, včasih pa se pojavijo patološki zlomi.

Razjede pogosto nastanejo v dvanajstniku, ki so zapletene s krvavitvijo.

Krvavitev iz krčevih žil v požiralniku je lahko prvi manifestacija bolezni, tudi pred pojavom vozlov. Na tej stopnji je portalna hipertenzija najverjetneje presynusoidna. Več kot 5,6 leta spremljanja je 83 (31%) od 265 bolnikov razvilo krčne žile požiralnika, 40 (48%) pa krvavitev.

Hepatocelularni karcinom (fcc) je zelo redek, ker se nodularna ciroza razvije le v kasnejših fazah.

Faze

Razvrstitev Childe-Turcott-Pugh

Klinični 1 in laboratorijski parametri	1	2	3
Encefalopatija (stopinja)	Ne	1-2	3-4
Ascites	Ne	Niso izraženi (zdravilni diuretiki)	Zmerno, kljub diuretičnemu zdravljenju
PV (povečanje v sekundah)	<4	4-6	> 6
MHO	<1.7	1.7-2.3	> 2,3
Albumin (g / dl)	> 3,5	2.8-3.5	<2.8
Bilirubin (mg / dl)	<2	2-3	> 3

¹ Razvrstitev ocen: 5-6 točk - razred A (nizko tveganje); 7-9 točk - razred B; 10-15 točk - razred C (visoko tveganje).

• Faza 1: motnje spanca; zmanjšanje koncentracije; depresija, tesnoba ali razdražljivost.
• Faza 2: zaspanost; dezorientacija; zmanjšanje kratkoročnega pomnilnika; dezinhibirano vedenje.
• 3. Faza: zamenjava; zmedenost zavesti; amnezija; jeza; paranoja ali drugo nenormalno vedenje.
• Faza 4: koma.

Makroskopsko je povečana jetra, zelenkasta barva, povečana limfna vozla so določena na portalu jeter.

Po biopsiji punktov so izolirane štiri morfološke stopnje razvoja primarne bilirne ciroze.

1. Faza pljučnega destruktivnega holangitisa: vnetna infiltracija in uničenje interlobularnih (portalskih) in septičnih žolčnih kanalov z granulomatoznim odzivom. Razširjeni portalski trakti infiltrirajo limfociti, plazemske celice, makrofagi, eozinofili. Infiltracija portalskih traktov praviloma ne prodre globoko v parenhim, le majhni limfociti ali skupine limfocitov prodirajo v jetrne lobule. Elektronski mikroskopski pregled je pokazal kršitev celovitosti bazalne membrane. V bližini prizadetih žolčnih kanalov so granulomi, ki so sestavljeni iz epitelioidnih in velikanskih večnuclearnih celic. Na tej stopnji ni nobenih histoloških znakov holestaze.
2. Stopnja proliferacije holangiola in periduktularne fibroze. Portal trakti skupaj z limfoplazmokletochnoy infiltracijo in razpadajočih žolčnih vodov pojavi žarišča širjenja žolčnih epitelija, ki so razporejeni v periportalno oddelki lobules z infiltracijo. Za primarno simptome biološke ciroze obstaja specifičen "prazen portalski trakt", katerega vnetni infiltrati ne vsebujejo žolčnih kanalov. Okoli preživelega žolčnega trakta se razširi vezivno tkivo. V povezavi z zmanjšanjem žolčnih kanalov se razvije holestaza. Kasneje se zmanjša število granulomov v jetrih, pri čemer je veliko njih podvrženih fibrozi.
3. Vnetja fibroze v prisotnosti vnetne jetrne infiltracije.

V tem koraku, vezno tkivo plast razširja od portala trakta in povezovanje s sosednjimi poti (portoportalnye pregradno steno) in povezuje osrednje žile s portala trakta (portotsentralnye pregradno steno). Širjenje žolčnih kanalov se zmanjša, povečanje redukcije interlobularnih in septičnih žolčnih kanalov, kar seveda vodi v povečanje holestaze. Poleg tega se izboljša celična infiltracija parenhima, pojavlja se necroza hepatocitov, poveča se fibroza, nastajajo monolobne pseudolulke.

4. Končna faza.

Za to fazo so značilni vsi znaki velike nodularne ali mešane ciroze jeter z izrazito holestazo na ozadju osiromašenja parenhima z žolčnimi kanali.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Diagnostika primarna žolna ciroza

Obstaja sum primarne biliarne ciroze pri ženskah povprečna poletna klasičnih funkcij ali spremembe v biokemičnih analiz, ki kažejo holestazo: povečana raven alkalne fosfataze in gammaglutamil-transpeptidaze, vendar minimalne spremembe aminotransferaze raven (ALT in ACT). V zgodnjih fazah so koncentracije bilirubina v serumu običajno znotraj običajnih meja; njeno povečanje kaže na napredovanje bolezni in neugodno prognozo. Raven IgM v serumu se izrazito poveča. Pozitiven rezultat določanja serumskih mitohondrijskih protiteles (včasih tudi pozitivne pri nizkih titrov pri bolnikih z avtoimunskimi tipa-1 hepatitis) označuje prepričani diagnoze. Druge avtoprotitelesa pri bolnikih s PBC vključuje revmatoidni faktor (66%), antigladkomyshechnye protitelo (66%), antitiroidnih protiteles (40%) in Protijedrna protitelo (35%). Jetrni biopsiji običajno izvedemo potrditi diagnozo in zgodnje odkrivanje lezij pathognomonic simptomi žolčnih vodov za to bolezen. Vendar, primarne biliarne ciroze ima štiri faze, in napredovanje fibroze postane morfološko razlikuje od drugih oblik ciroze.

Treba izključiti zunaj jeter žolčem obstrukcijo, če je to potrebno, v ta namen, instrumentalne metode preiskave (vključno z ultrazvokom, magnetno resonanco holangiopankreatografija in, če je navedeno, EPT).

Laboratorijski podatki

1. Splošna analiza krvi: znaki anemije, povečan ESR, v aktivnem obdobju bolezni je možna levkocitoza, z razvojem sindroma hipersplenizma pancitopenije.
2. Splošna analiza urina: proteinurija, bilirubinurija, odsotnost urobilina. Analiza iztrebkov za strobobilin je šibka pozitivna ali negativna, blata je rahlo obarvana ali obarvana (achiolia).
3. Biokemijska krvni test: sindrom značilni biokemičnih holestaza - hiperbilirubinemija (predvsem s povečanjem del konjugiranega bilirubina); ko popolnoma prenehala odtok žolča hiperbilirubinemije doseže 250-340 pmol / l, povečanje alkalne fosfataze v krvi, 5-nukleotvdazy, y-glutamil, žolčne kisline (zlasti lithocholic), bakra, holesterola, beta-lipoproteinov, fosfolipida, nezaestrenega maščobne kisline; zmanjšanje vsebnosti železa v krvi. Aktivnost zgoraj encimov holestaza povečanje primarne biliarne ciroze v zgodnjih fazah. Povečana tudi aminotransferaze aktivnost v krvnem serumu poveča y vsebine in beta globuline, znižanje ravni albumina.
4. Imunološka analiza krvi je zmanjšala skupno število T-limfocitov, aktiviranih T-limfocitov in T-limfocitnih supresorjev. Značilnost je povečanje števila kirurških imunskih kompleksov. Zvišanje krvnega IgM, pogosto tudi IgA in IgG.

Zelo značilen je odkrivanje antimitohondrijskih protiteles (AMA), odkriti so že v zgodnjih fazah bolezni. Titer AMA je povezan s stopnjo aktivnosti, stadijem in histološkimi manifestacijami primarne bilirne ciroze. AMA se lahko odkrije tudi na predklinični stopnji in ne izgine med celotnim obdobjem bolezni. Najbolj značilna odkrivanje protiteles proti mitohondrijske adeninnukleotidtranslokatora (ant protiteles) ali mitohondrijsko ATPaze antigen M ₂. Diagnostično pomemben je titer 1:20 - 1:40. V nekaterih primerih je mogoče odkriti protitelesa proti tiroglobulinu v serumu, revmatoidnem faktorju itd.

[32], [33], [34]

Instrumentalni podatki

• Ultrazvok jetrnih in žolčnih kanalov: povečanje jeter, nespremenjeni veliki žolčni kanali. Možno odkrivanje kamnov v žolčnem kanalu (pri 20-30% bolnikov).
• Ultrazvok vranice: splenomegalija.
• PHEGDS: v fazi nastale ciroze jeter so odkrite krčne žile požiralnika in želodca.
• Pekoča biopsija pečena.

Poraz septalnega ali interlobularnega žolčnega kanala je diagnostična značilnost, ki je značilna za primarno biliarno cirozo. Z žolčno jetrno biopsijo se ti žolčni kanali pogosto ne vidijo, vendar se jih običajno jasno odkrije v odprtem tkivu jeter. Takšna biopsija je vse manj, ker se pogostost kirurških posegov zmanjšuje. Preizkušeni patomorfolog mora preučevati material, dobljen z biopsijo prebadanja.

Bolezen se začne s poškodbo epitelija majhnih žolčnih kanalov. Histometrični pregled je pokazal, da so žolčni vodi s premerom manj kot 70 ± 80 μm uničeni, zlasti v zgodnjih fazah. Epitelijske celice so otekle, bolj eozinofilne in imajo nepravilno obliko. Lumen žolčnih kanalov je neenakomeren, bazalna membrana je poškodovana. Včasih pride do porušitve žolčevoda. Okoli poškodovanega kanala odkrivajo celično infiltracijo limfociti, plazemske celice, eozinofili in histiociti. Granule so pogosto oblikovane, običajno v coni 1.

Žolčni vodi se uničijo. Med njihovim položajem so zabeleženi grozdi limfoidnih celic in žolčni kanali se začnejo razširjati. V portalskih conah so vidne veje jetrne arterije, vendar brez spremljajočih žolčnih kanalov. Fibroza se razteza čez portalske cone, vidimo stopničasto nekrozo. Histokemične metode preiskave kažejo odlaganje znatne količine bakra in bakra vezanih beljakovin. Fibrotična septa postopoma uničijo jetrne arhitektonike, nastajajo regeneracijske strani. Slednje so pogosto neenakomerno porazdeljene, tako da je na nekaterih področjih biopsije ciroza vidna, v drugih - ne. Na nekaterih področjih lobularna struktura ni prekinjena. V zgodnjih fazah je holestaza omejena na območje 1 (portal).

Odlaganje hialina, podobno kot pri alkoholnih boleznih, se nahaja v hepatocitih v 25% primerov.

Glede na histološko sliko obstaja 4 stopnje:

• Faza I - izrazita lezija žolčnih kanalov;
• II. Stopnja - proliferacija žolčnega kanala;
• III. Stopnja - brazgotinjenje (fibroza septal in most);
• IV stopnja - ciroza. Pomembnost te delitve na odru je majhna, saj so spremembe v jetri osrednji značaj in se pojavljajo v različnih stopnjah v različnih delih. Med fazami ni jasnih razlik. Še posebej težko je razlikovati med stopnjama II in III. Potek bolezni je zaznamovan s precejšnjo variabilnostjo, v odsotnosti simptomov je mogoče opaziti sliko, ki ustreza preizkušeni stopnji III. Še več, z večkratnimi biopsijami je razvidno, da lahko ista faza traja že več let.

• Radioizotopska hepatografija z Bengalskim roza, označena z 131I, razkriva ostro kršitev izločevalnega delovanja jeter.
• Infuzijska holangiografija (opravljena s hiperbilirubinemijo, ki ne presega norme 3-4 krat): razkriva nespremenjene ekstrahepatične žolčne kanale.

Diagnostična merila

1. Intenzivni srbenje kože, ekstrahepatični manifesti (suhog Sjogrenovega sindroma, revmatoidnega artritisa itd.).
2. Povečanje aktivnosti encimov holestaze v krvnem serumu je 2-3 krat v primerjavi z normo.
3. Normalni ekstrahepatični žolčni vodi z ultrazvočnim in rentgenskim kontrastnim študijem.
4. Odkrivanje antimitohondrijskih protiteles v serumu v titru nad 1:40.
5. Povečanje vsebnosti IgM v krvnem serumu.
6. Karakteristične spremembe v punktirani jetrih.

Diagnoza primarne žolčne ciroze se izvaja v prisotnosti 4. In 6. Meril ali 3-4 teh znakov. Prav tako je treba upoštevati odsotnost markerjev hepatitisa B, C, D.

[35], [36], [37], [38],

Anketni program

1. Splošna analiza krvi, urina, iztrebkov. Analiza urina za bilirubin, urobilin, analiza iztrebkov za stercobilin.
2. Biokemijska krvni test: določitev celokupnega proteina in proteinske frakcije, aminotransferaze ravni, sublimirati in timol; biokemični odkrivanje holestatskega sindroma (Določitev aktivnosti alkalne fosfataze, gama-glutamil transpeptidaze, 5-nukleotidaze, bilirubin, holesterol, lipoproteini, NEFA, bakra). Določanje sečnine, kreatinina.
3. Imunološka preiskava krvi: določitev vsebnosti in aktivnost limfocitov T in njihovih podpopulacij limfocitov B, imunoglobulina, antimitochondrial protitelesa, revmatoidni faktor, protitelesa na gladkem mišičju, tiroglobulin, ki kroži imunskih kompleksov.
4. Ultrazvok jeter, žolčnih kanalov, vranice, ledvic.
5. Radioizotopska hepatologija.
6. FLEKSIBILNO
7. Laparoskopija s ciljno biopsijo jeter, z nezmožnostjo izvajanja laparoskopije - biopsijo preboj jeter pod nadzorom ultrazvoka.
8. Infuzijska holangiografija (s hiperbilirubinemijo, ki presega normo za 3-4 krat), če je potrebno, diferencialna diagnoza s sekundarno žolčevo cirozo.

Diferencialna diagnoza

Najpogosteje primarne biliarne ciroze je potrebno razlikovati sekundarni biliarna ciroza, primarni sklerozirajoče holangitisa, kronični aktivni hepatitis z holestatskega sindroma, jeter in rak biliarnega trakta, holestaza zaradi jemlje zdravila.

Diferencialna diagnoza primarne biliarne ciroze z aktivnim hepatitisom in holestazo je v zgodnjih fazah primarne biliarne ciroze zelo težko brez jasne histologijo, poleg tega, da primarne biliarne ciroze, dolgo časa preteče kot kronično destruktivno holangitisom brez očitnih znakov jetrne ciroze.

Pogosto je treba razlikovati primarno žolčevo cirozo z holestatskim hepatitisom. Za zdravilni holestatični hepatitis za razliko od primarne bilirne ciroze so značilni:

• Določite zgodovino jemlje zdravila, ki povzročajo holestazo (steroidne anaboličnih agentov, klorpromazin, peroralnih kontraceptivov, Methyltestosterone, klorpropamid, bugamid, sulfonamidov, itd);
• odsotnost antimitohondrijskih protiteles v krvi;
• v jetrnih biopsijah je uničenje interlobularnih žolčnih kanalov in celična infiltracija portalskih traktov manj izrazito;
• ukinitev zdravil vodi v povratni razvoj holestatskega sindroma.

Pogosto je treba razlikovati primarno žolčevo cirozo z mehanično (subhepatično) zlatenico.

Osnova za diagnozo v teh primerih je uporaba ultrazvoka (kamen odkrivanje, tumor ekstrinzični skupni vod jeter, žolčevoda), retrogradno cholangiography, računalniška tomografija v nejasna primerih diagnostično uporablja tudi laparotomijo in laparoskopija.

Diferencialna diagnoza primarne bilularne ciroze

Bolezni	Značilnosti	AMA	Biopsija pražena
PBC	Ženske so pogosteje bolne Srbeč Visoka koncentracija serumskih amorfnih serumov	Ugotovite	Poškodbe žolčnih kanalov Limfne celične agregacije Mala stopenjska nekroza Neuporabljeni lobi Periferna holestaza
Primarni sklerozirajoči holangitis	Moški so bolj pogosti V kombinaciji z ulceroznim kolitisom Diagnoza s holangiografijo	Ni ali v nizkem titru	Fibroza in proliferacija žolčnih kanalov Fibroza kanalov v obliki čebule luščine
Cholestatična varianta sarkoidoze	Spolne razlike v frekvenci so odsotne Črne pade iz sklede Srbeč Visoka koncentracija serumskih amorfnih serumov Spremembe v radiografijah v prsnem košu	Nihče	Veliko število granul Zmerne spremembe žolčnih kanalov
Avtomimunska hologiopatija	Ženske so pogosteje bolne Visoka raven serumske FS Visok serumski AHA titer	Nihče	Poškodbe žolčnih kanalov Limfne celične agregacije Mala stopenjska nekroza
Holestatične reakcije na zdravila	Anamneza Razvoj v 6 tednih od začetka jemanja zdravila Ostri začetki	Nihče	Infiltracija portalskih traktov z jedrskimi jedri, včasih eozinofilov; nastanek granul in maščobnih infiltracij

[39], [40], [41], [42], [43]

Zdravljenje primarna žolna ciroza

Cilji zdravljenja vključujejo zaustavitev ali obrnitev razvoja patoloških sprememb v jetrih, zdravljenje zapletov (kronična holestaza in odpoved jeter) in končno presaditev jeter. Izključiti je treba uporabo alkohola in vsakega hepatotoksičnega zdravila. Ursodeoksiholično kislino (4,3-5 mg / kg telesne mase, 2-krat na dan ali 3,25-3,75 mg / kg peroralno 4-krat na dan med obrokom) zmanjšuje jetrne poškodbe in podaljšuje življenjsko dobo in odloži čas transplantaciji jeter . Približno 20% bolnikov po 4 mesecih zdravljenja nima izboljšanja v biokemijskih parametrih; bolezen pri teh bolnikih bo verjetno napredovala in po nekaj letih bodo potrebovali presaditev jeter. Druga zdravila, ponujena za zdravljenje, ne izboljšajo splošnega kliničnega izida ali dajejo neskladne rezultate; takšna zdravila vključujejo glukokortikoide, penicilamin, kolhicin, metotreksat, azatioprin, ciklosporin in klorambucil.

Kožni srbenje lahko nadzira holestiramin (6-8 g peroralno 2-krat na dan). Nekateri bolniki s pruritusom imajo pozitiven učinek pri zdravljenju z ursodeoksiholno kislino in NLP; v drugih - pri jemanju antagonistov rifampina ali opiatov, na primer naltreksona. Maščobe malabsorpcijski lahko zahtevajo dopolnilo kalcij in vitamine A, D, E in K. Pripravkih osteoporoza kalcijevih treba dodati vitamina D, vadbe terapijo, bifosfonati, estrogen ali raloksifen. Na kasnejših stopnjah je treba zdraviti portalsko hipertenzijo ali jetrno cirozo.

Presaditev jeter vodi do odličnih rezultatov. Skupna indikacija je dekompenzacija bolezni jeter: ponavljajoče se krvavitve iz varikoznih ven, refrakcijski asciti, hudo srbenje kože in jetrna encefalopatija. Preživetje v enem letu po presaditvi jeter presega 90%; več kot 5 let več kot 80%. Primarna žolčna ciroza se v prvih nekaj letih ponovi pri približno 15% bolnikov, čeprav ti podatki niso klinično pomembni.

Simptomatsko zdravljenje

Simptomatsko zdravljenje primarne bilirne ciroze jeter se izvaja za zmanjšanje srbenja in steatereje.

Izguba vitamina D in kalcija zaradi nezadostnega vnosa žolča v črevesju vodi do osteomalacije, da se odpravi dodatno predpisan vitamin D in kalcij. Veliko bolj pogosta in bistveno bolj pomembna je osteoporoza. Ni mogoče uporabiti za zdravljenje, vendar pa kljub temu zahteva imenovanje kalcija, insolacije in večje telesne aktivnosti. Lahko vodite tečaji hormonskega nadomestnega zdravljenja, čeprav se povečuje tveganje za nastanek raka dojke. Zdravljenje s kalcitoninom je bilo neučinkovito.

Imunosupresivna zdravila

Njihova učinkovitost je nizka, precej manjša kot pri avtoimunskem kroničnem aktivnem hepatitisu, pri kateri je imenovanje kortikosteroidov pomembno izboljšanje. Prikazana je neučinkovitost azatioprina, penicilamina in klorambucila. Uporaba kortikosteroidov lahko zmanjša klinične manifestacije in izboljša biokemične parametre, vendar je povezana s povečano resorpcijo kosti, zato je njihova uporaba neželena.

V majhnih študijah je bilo dokazano, da ciklosporin A odpravlja simptome in izboljša biokemijsko učinkovitost. Te biopsije jeter kažejo upočasnitev napredovanja bolezni. Uporaba tega zdravila je omejena na nefrotoksičnost in hipertenzivno delovanje; dolgoročni sprejem ni varen.

Metotreksat v odmerku 15 mg peroralno enkrat na teden pomaga tudi pri zmanjševanju resnosti simptomov in nižjih koncentracija alkalne fosfataze in bilirubina v serumu. Biopsija jeter kaže zmanjšanje vnetja. Indeks napovedi Mayo se ne spremeni. Med neželenimi učinki so se pojavile nagnjenosti k zmanjšanju števila belih krvnih celic in števila trombocitov, kar kaže na reverzibilno mielotoksičnost. V 12-15% primerih se razvije intersticijski pnevmonitis, ki se po prenehanju zdravljenja in kortikosteroidov preobremeni. Metotreksat malo vpliva na preživetje. Učinek zdravila na potek primarne bilirne ciroze je zelo raznolik. Na splošno s to boleznijo, predpisati drogo ne sme biti; Uporablja se le v tekočih kliničnih preskušanjih.

Kolhicin zavira sintezo kolagena in izboljša njihovo uničenje. Pri bolnikih s primarno biliarno cirozo zdravilo izboljša sintetično delovanje jeter, vendar ne vpliva na preživetje. Kolhicin - poceni zdravilo in skoraj brez stranskih učinkov, vendar je njegova učinkovitost pri primarni žolčni cirozi treba priznati kot minimalna.

Ursodeoksiholna kislina je nestrupena jetrna hidrofilna žolčna kislina, kar zmanjša možne hepatotoksičnosti endogenih žolčnih kislin. Je drago, uporablja se v skupnem odmerku 13-15 mg na 1 kg telesne teže 2-krat na dan: po večerji in po večerji. V študiji z placebom, ki poteka v Franciji, se izkaže, da ursodezoksiholinska kislina upočasni napredovanje bolezni in poveča preživetje in zmanjšuje potrebo po transplantaciji jeter. Raven bilirubina v serumu se zmanjša. Z visoko izhodiščno ravnjo bilirubina in prisotnostjo ciroze so bili rezultati zdravljenja slabši. Raziskava v Kanadi je pokazala, ne tako vzpodbudne rezultate: bilirubina ravni znižale, so se izboljšali biokemični parametri v serumu, vendar klinične manifestacije, histološka slika v jetrih, stopnja preživetja ali trajanje zdravljenja pred presaditvijo jeter niso spremenile. V študiji na kliniki Mayo s placebom pri bolnikih, zdravljenih z ursodeoksiholično kislino, je bilo ugotovljeno le obrobno povečanje časa, za katerega je podvojen raven bilirubina v serumu. Histološka slika jeter se ni spremenila. Na prejšnjih stopnjah bolezni so bili rezultati boljši. Metanaliza rezultatov vseh študij o tej temi je pokazala pomembno, vendar majhno povečanje pričakovane življenjske dobe in trajanje zdravljenja pred presaditvijo jeter. Ursodeoksiholne kisline pri zdravljenju primarne bilirne ciroze ne moremo obravnavati kot zdravilo. Kljub temu je treba predpisati vsem bolnikom, razen bolnikom v fazi terminalov, ki naj bi opravili presaditev jeter. Težko se je odločiti, ali je treba ursodeoksiholno kislino zdraviti pri bolnikih v zgodnjih, asimptomatskih stadijih; odločitev se izda posamično, ob upoštevanju stroškov zdravljenja.

Kombinirana terapija z nižjimi odmerki zdravila je lahko učinkovitejša, na primer kolhicin in ursodeoksiholno kislino ali ursodeoksiholno kislino in metotreksat se lahko kombinirajo.

Trenutno ni dovolj učinkovite specifične terapije za primarno žolčevo cirozo. V zgodnjih fazah bolezni je nekaj izboljšav posledica uporabe ursodeoksiholne kisline.

Izvedene raziskave so imele številne pomanjkljivosti, bile so kratke, pokrile majhno količino bolnikov. Z boleznijo s tako dolgim in hlapnim potekom je težko zaznati statistično značilne dolgoročne učinke kakršnih koli učinkov. V vsaki študiji je treba navesti število bolnikov v vsaki skupini. Na zgodnjih, asimptomatskih stadijih bolezni bolniki z dobrim zdravjem sploh ne potrebujejo zdravljenja. Z neugodno prognozo in daljnosežno boleznijo je učinek zdravljenja tudi malo verjeten. Študija mora vključevati skupine v vmesnih stadijih bolezni. Pri ocenjevanju učinkovitosti vseh metod zdravljenja je treba temeljiti na rezultatih velikih, nadzorovanih kliničnih preskušanj.

Krvavitev iz razširjenih žil v požiralniku se lahko razvije v zgodnjih fazah, še preden se razvije resnična nodularna ciroza. Zato ni presenetljivo, da ima izvajanje portokavalnih ranžiranja pri takih bolnikih pozitiven učinek. Jetrna encefalopatija se redko razvija. Zlasti ugodni so rezultati zdravljenja bolnikov iz skupin z nizkim tveganjem. V nekaterih primerih učinkovito transgularno intrahepatično portosistemsko ranžiranje s pomočjo stentov.

Žušne žleze, če ne povzročajo hude bolečine ali se ne nahajajo v skupnem žolčnem kanalu, se ne smejo odstraniti. Indikacije za holecistektomijo se pojavijo zelo redko, bolnik pa se ne prenaša dobro.

Presaditev jeter

Presaditev jeter je indicirana v primeru znatnega zmanjšanja aktivnosti bolnika, ko praktično ne more zapustiti hiše. Indikacije za presaditev jeter, so prav tako predmet zdravljenju srbenja, ascites, jetrne encefalopatije, krvavitev iz požiralnika krčne žile, ponavljajoče se okužbe. Transplantacija je uspešnejša in ekonomsko bolj donosna, če se proizvaja v zgodnjih fazah bolezni. Verjetno je, da je treba bolnike presoditi na center za presaditev jeter na nivo serumskega bilirubina 150 μmol / l (9 mg%).

Preživetje pri presajanju se znatno poveča. Letno preživetje po transplantaciji jeter je 85-90%, 5-letna stopnja preživetja pa doseže 60-70%. V 25% primerov je treba opraviti drugo presaditev, običajno zaradi razvoja sindroma izginjajočih žolčnih kanalov. Po operaciji se stanje bolnikov pogosto znatno izboljšuje.

Čeprav se titer AMA v prvih nekaj mesecih zmanjša, se znova poveča. Verjetno se bolezen ponovi zaradi poškodb presajene jeter. V eni skupini so pri 16% bolnikov odkrili histološke znake ponovitve bolezni 1 leto po presaditvi. Simptomi bolezni so navadno odsotni, čeprav imajo nekateri bolniki srbenje.

V prvih 1-3 mesecih se zmanjša gostota kosti, kar lahko povzroči katastrofalne posledice. Verjetno je osteoporoza posledica počivanja v postelji in kortikosteroidne terapije. Po 9-12 mesecih po presaditvi se začne nastajanje nove kosti in povečanje njegove gostote.

Imunska holangiopatija

Skoraj 5% bolnikov z nastopom bolezni, ki spominja na primarno žolčevo cirozo, AMA v serumu, niso zaznane. Istočasno se v serumu odkrijejo visoki titri AHA in protitelesa proti aktinu. Klinične manifestacije bolezni so običajno odsotne. Histološke spremembe v jetrih ustrezajo vzorcu primarne bilirne ciroze. Imenovanje prednizolona vodi k izboljšanju kliničnih in biokemičnih parametrov. Histološko se v jetrih pojavi zmanjšanje vnetja, vendar se pojava lezije žolčnih kanalov ohranja in stopnja GGTP v serumu je zelo visoka. Bolezen v teh primerih je kombinacija primarne bilirne ciroze in avtoimunskega kroničnega hepatitisa.

Napoved

Potek primarne bilirne ciroze v odsotnosti simptomov je nepredvidljiv, kar povzroča velike težave pri diagnosticiranju bolezni pri bolniku in njegovih družinskih članih. V nekaterih primerih se simptomi sploh ne razvijejo, drugi kažejo postopno poslabšanje. Trenutno lahko bolniki s primarno žiljačjo cirozo v terminalni fazi s pomočjo presaditve jeter rešijo življenje.

Življenjska doba s asimptomatskim pretokom primarne bilirne ciroze se ne zmanjša v primerjavi z indeksom populacije. Čas nastanka simptomov, opisanih v literaturi, je zelo različen, kar verjetno določajo značilnosti študijskih skupin pacientov in metode raziskovanja. Trajanje bolezni je odvisno od časa diagnoze. V specializiranih centrov, kot so klinike Mayo ali prosto bolnišnici Royal, so bolniki običajno pojavijo pri kasnejših fazah bolezni, tako da je verjetnost, klinične manifestacije v njih je višja kot pri bolnikih v regionalnih središčih, kot so Oslo in Newcastle. Na splošno se klinične manifestacije pri bolnikih z asimptomatsko primarno biliarno cirozo pojavijo po 2-7 letih.

V primeru kliničnih pojavov je napovedovanje še posebej pomembno, saj omogoča določanje optimalnega časa za presaditev jeter. Če serumski nivo bilirubina stalno presega 100 μmol / l (6 mg%), bolnikova pričakovana življenjska doba ne bo večja od 2 let. Poleg tega se preživetje pri kliničnih manifestacijah zmanjša pri starejših bolnikih s hepatosplenomegalijo, ascitesom in koncentracijami serumskega albumina pod 435 μmol / L (3 g%). Napoved je slabša, če histološki pregled razkrije koronsko nekrozo, holestazo, premostitveno fibrozo in cirozo.

Verižne vene se razvijejo v 31% bolnikov v povprečju po 5,6 let, 48% pa jih krvavi. Verjetnost varikoznih ven je višja z visokim nivojem serumskega bilirubina in izrazito histološkimi spremembami. Če se odkrijejo razširjene žile požiralnika, je stopnja preživetja med letom 83%, v treh letih pa 59%. Po prvi krvavitvi je stopnja preživetja med letom 65%, za 3 leta pa 46%.

Noben model ne more natančno oceniti preživetja posameznega bolnika. Ti modeli ne upoštevajo številnih dejavnikov, ki odražajo dinamiko bolezni. Ne morejo napovedati življenjsko nevarnih nenadnih zapletov, kot so krvavenje iz varikoznih ven.

Terminska faza traja približno 1 leto in je značilna hitra poslabšanje žolčnika v ozadju izginotja tako ksantoma kot srbenja. Količina albumina in skupnega holesterola v serumu se zmanjša. Razviti edem in ascites. V terminalni fazi so epizode hepatične encefalopatije s težko ustavljenimi krvavitvami, običajno iz žil v razširjenem varikozu. Vzrok smrti je lahko tudi sočasna okužba, včasih sepse, ki jo povzročajo gram-negativne bakterije.

Primarna žolčna ciroza se navadno napreduje do končne faze v 15-20 letih, čeprav se ti izrazi razlikujejo. Primarna žolčna ciroza ne more vplivati na kakovost življenja že vrsto let. Pri bolnikih z asimptomatskim potekom bolezni se klinični znaki navadno pojavijo v 2-7 letih, vendar se lahko pojavijo v 10-15 letih. Po pojavu kliničnih simptomov je povprečna življenjska doba 10 let. Hitro napovedno napredovanja bolezni so hitro povečanje simptomov, napredovanja, histoloških sprememb starejši bolnik starosti, pojav edema, prisotnost avtoimunskih bolezni in z njimi povezanih sprememb v smislu bilirubina, albumin ali MF MHO. Napoved je neugodna, če srbenje izgine, xanthomas pogodba in znižanje ravni serumskega holesterola.

Primarna biliarna ciroza - avtoimunska bolezen jeter označen s progresivno uničenje intrahepatičnih žolčnih vodov, ki izhajajo iz holestaze ciroze in odpovedi jeter. Bolniki gledano običajno ni pritožbe, lahko pa se pritožujejo zaradi utrujenosti, ali pa lahko kažejo znake holestazo (npr, srbenje, steatorrhea) in cirozo (npr, portalna hipertenzija, ascitesa). Laboratorijske študije kažejo na holestazo, povečano koncentracijo IgM in prisotnost značilnih antimitohondrijskih protiteles v serumu. Biopsija jeter je ponavadi potrebna za preverjanje diagnoze in stopnje procesa. Zdravljenje vključuje ursodeoksiholično kislino, holestiraminom (srbečica), dodatna maščobi topnih vitaminov in napredovanja bolezni - presaditev jeter.

[44]