Genitourinarna tuberkuloza

Problem zunajpljučne tuberkuloze je vedno ostal v "stranskem delu". Občasno (zelo redko) so bile objavljene monografije, posvečene tej ali oni določeni temi. Vendar pa je tuberkuloza genitourinarnega sistema večplastna in še vedno aktualna, v veliki meri zaradi kompleksnosti diagnoze, ki jo povzroča predvsem odsotnost patognomonskih simptomov.

Tuberkuloza je smrtonosni sovražnik in jo morate "poznati na videz", biti sposobni pravočasno in dobro prepoznati to zahrbtno bolezen.

Epidemiologija

Leta 1960 so strokovnjaki SZO predvidevali popolno izkoreninjenje tuberkuloze v bližnji prihodnosti, vendar so bili že leta 1993 prisiljeni razglasiti slogan "Tuberkuloza je globalna nevarnost". Hkrati je SZO, ki je tuberkulozo prepoznala kot globalni problem in navajala grozljiva dejstva obolevnosti in umrljivosti (vsaka 4 leta ena oseba zboli za tuberkulozo in vsakih 10 let umre zaradi nje; med ženskami, starimi od 15 do 44 let, je tuberkuloza vzrok smrti v 9 %, medtem ko vojaške akcije vzamejo življenja žensk le v 4 %, sindrom pridobljene imunske pomanjkljivosti v 3 % in srčno-žilne bolezni v 3 % primerov), za nevarno meni le pljučno tuberkulozo, ne da bi posvečala pozornost zunajpljučnim lokalizacijam. Seveda je tuberkuloza dihal bolj očitna in nevarna za življenje samega bolnika in zdravje drugih. Vendar pa tuberkuloza sečil, prvič, znatno zmanjša kakovost življenja bolnika. Drugič, čeprav v manjši meri, je nalezljiva. V zadnjih letih se vse pogosteje diagnosticira poliorganska, generalizirana tuberkuloza, ki zahteva poseben pristop, drugačen od standardnega (poenotenega).

78 % vseh bolnikov s tuberkulozo živi v Romuniji, baltskih državah, državah SND in Rusiji.

Močan upad stopnje incidence je bil posledica uvedbe obveznega cepljenja proti tuberkulozi pri otrocih od 5. do 7. dne življenja, pa tudi uvedbe osnovnih zdravil proti tuberkulozi (izoniazid, rifampicin, pirazinamid, protionamid, aminosalicilna kislina, etambutol, streptomicin).

Incidenca tuberkuloze dihal in zunajpljučnih lokalizacij se zelo razlikuje.

Urogenitalna tuberkuloza se uvršča na drugo mesto po skupni stopnji incidence za boleznimi dihal in je najpogostejša oblika zunajpljučne tuberkuloze. Približno enako razmerje opažamo v različnih državah: v ZDA je leta 1999 za tuberkulozo zbolelo 1460 ljudi, od tega jih je bilo 17 (1,2 %) diagnosticiranih z urotuberkulozo (Geng E. et al., 2002). Leta 2006 so v Sibiriji in na Daljnem vzhodu med 34.637 ljudmi, ki so zboleli za tuberkulozo, izolirano urogenitalno bolezen odkrili pri 313 (0,9 %), čeprav so se generalizirane oblike pojavljale veliko pogosteje.

[ 1 ], [ 2 ]

Simptomi urogenitalna tuberkuloza

Urogenitalna tuberkuloza nima značilnih kliničnih simptomov. Ko je prizadet parenhim, se bolniki običajno ne pritožujejo. Potrebna je aktivna diagnostika bolezni: pregled ljudi iz rizičnih skupin, ki imajo tuberkulozo drugih lokalizacij ali so v stiku z bolniki! Druge oblike ledvične tuberkuloze so lahko asimptomatske, z nejasnimi kliničnimi znaki ali burne (ne glede na stopnjo poškodbe sečil). Včasih papilitis ene same čašice z intenzivnostjo bolečine in disurije, ponavljajočimi se koliko in makrohematurijo prisili bolnika, da se zgodaj posvetuje z zdravnikom, včasih pa se bilateralna kavernozna ledvična tuberkuloza kaže le z blagimi bolečinami, ki jih bolnik prenaša leta. V tem primeru bolezen odkrijemo naključno, med pregledom iz nekega drugega razloga.

Tako tuberkulozni papilitis kot kavernozna nefrotuberkuloza sta običajno značilna po eni subjektivni pritožbi: zmerni, stalni, topi, boleči bolečini v ledvenem predelu. Ta simptom opazi do 70 % bolnikov. Drugi klinični simptomi (disurija, ledvična kolika ) so posledica razvoja zapletov. Huda zastrupitev in vročina sta značilni za akutni potek tuberkuloze sečil in spolovil (registrirana z določeno cikličnostjo).

Diagnoza kavernozne in polikavernozne tuberkuloze ledvic ne predstavlja večjih težav. Naloga zdravnika je prepoznati nefrotuberkulozo v fazi parenhimske tuberkuloze ali papilitisa, ko je bolnika mogoče ozdraviti brez večjih preostalih sprememb.

Simptomi urogenitalne tuberkuloze so se v zadnjih letih nekoliko spremenili. Akutni začetek bolezni je sedemkrat manj pogost, bolniki bistveno pogosteje poročajo o topi, stalni bolečini v ledvenem predelu in pojavu krvi v urinu. Kot prej, pri urogenitalni tuberkulozi lahko ni subjektivnih simptomov.

Obrazci

Klasifikacija tuberkuloze genitourinarnega sistema vključuje naslednje klinične oblike:

• tuberkuloza ledvičnega parenhima (stadij I, nedestruktivna oblika);
• tuberkulozni papilitis (stadij II, omejena destruktivna oblika);
• kavernozna nefrotuberkuloza (III. stopnja, destruktivna oblika);
• polikavernozna nefrotuberkuloza (stopnja IV, razširjena destruktivna oblika).

Zapleti tuberkuloze genitourinarnega sistema:

• tuberkuloza sečevoda;
• tuberkuloza mehurja;
• tuberkuloza sečnice;
• kronična odpoved ledvic;
• ledvena fistula.

Mikobakteriurija se vedno pojavi pri tuberkulozi ledvičnega parenhima in je možna tudi pri drugih oblikah nefrotuberkuloze. Kadar so mikobakterije tuberkuloze izolirane, je v diagnozi poleg njene oblike navedena tudi "MBT+".

Tuberkuloza ledvičnega parenhima je minimalna začetna nedestruktivna oblika nefrotuberkuloze (stadij I), pri kateri je možna ne le klinična, temveč tudi anatomska ozdravitev. Hkrati je struktura ledvične medenice in čašic na urogramih normalna; uničenje in zadrževanje sta odsotna. V preiskavah urina pri otrocih morda ni patoloških sprememb, čeprav se pri odraslih praviloma odkrije zmerna levkociturija.

Mikobakteriurija je pri zdravih ledvicah nemogoča – povzročitelj tuberkuloze se ne filtrira skozi zdrave glomerule, zato se odkrivanje Mycobacterium tuberculosis v urinu vedno šteje za znak bolezni. Bakteriološka potrditev tuberkuloze ledvičnega parenhima je obvezna, zadostuje pa en pozitiven rezultat kulture urina, vendar sta potrebna vsaj dva dejstva odkritja Mycobacterium tuberculosis s fluorescentno mikroskopijo. Pri tuberkulozi parenhima ni mogoče razlikovati strani lezije, zato se ta bolezen vedno šteje za dvostransko. Zapleti se razvijejo izjemno redko. Prognoza je ugodna.

Tuberkulozni papilitis (II. stopnja, omejena destruktivna oblika) je lahko enostranski in dvostranski, enojni in večkratni, praviloma zapleten s tuberkulozo genitourinarnega sistema. Mikobakteriurije ni vedno mogoče zabeležiti. Priporočljivo je konzervativno zdravljenje; ob nezadostni etiopatogenetski terapiji se lahko razvije striktura ureterja, ki zahteva kirurško korekcijo. Prognoza je ugodna.

Kavernozna nefrotuberkuloza je lahko enostranska ali dvostranska: možna je situacija, ko se v eni ledvici diagnosticira tuberkulozni papilitis, v drugi pa kaverna. Zapleti se razvijejo pri več kot polovici bolnikov. Praviloma je za kavernozno nefrotuberkulozo predpisano kirurško zdravljenje. Popolno ozdravitev ni mogoča, vendar uporaba kompleksnih etiopatogenetskih metod zdravljenja v nekaterih primerih omogoča preoblikovanje ledvične votline v sanirano cisto. Običajen izid je nastanek posttuberkuloznega pielonefritisa.

Polikavernozna tuberkuloza ledvic (stopnja IV, razširjena destruktivna oblika) vključuje prisotnost več kavern, kar vodi do močnega poslabšanja delovanja organov. Kot skrajna različica bolezni je možna pionefroza z nastankom fistule. Hkrati je možno tudi samozdravljenje, tako imenovana avtoamputacija ledvice - imbibicija kavern s kalcijevimi solmi in popolna obliteracija sečevoda. Skoraj vedno se razvijejo zapleti, verjeten je nastanek tuberkulozne lezije v kontralateralni ledvici. Ozdravitev se praviloma doseže z operacijo odstranitve organa.

Tuberkuloza ureterja se običajno razvije v spodnji tretjini (z vključenostjo vezikoureteralne anastomoze). Možne so večkratne lezije ureterja z deformacijo "rožnega venca", nastanek striktur, kar vodi v hitro odmiranje ledvice (tudi pri omejeni nefrotuberkulozi).

Tuberkuloza sečnega mehurja je eden najhujših zapletov nefrotuberkuloze, ki bolniku povzroča največje trpljenje, močno zmanjšuje kakovost njegovega življenja in se slabo odziva na zdravljenje. Specifični proces se razširi na spodnja sečila pri 10–45,6 % bolnikov s tuberkulozo genitourinarnega sistema, ciljno usmerjeni diagnostični ukrepi, vključno z biopsijo stene mehurja, pa povečajo pogostost odkrivanja zapletov na 80 %.

Oblike tuberkuloznega cistitisa:

• tuberkulozno-infiltrativni:
• erozivna in ulcerozna;
• spastični cistitis (lažna mikrocistitis, v resnici pa - GMP);
• resnično krčenje mehurja (do popolne obliteracije).

Zgornje oblike se lahko razvijejo v hujšo obliko zaporedno ali mimo vmesne faze. Če je tuberkulozno-infiltrativno in erozivno-ulcerativno obliko mogoče zdraviti konzervativno, se pri resničnem gubanju mehurja izvede kirurški poseg za ustvarjanje umetnega mehurja. Spastična mikrocista je mejno stanje, zelo nagnjeno k transformaciji v pravo mikrocisto, kar pomeni invalidnost bolnika.

V začetni fazi se tuberkuloza mehurja kaže s paraspecifičnimi spremembami sluznice na območju ustja najbolj prizadete ledvice. Pri tuberkuloznem cistitisu se kapaciteta mehurja že v začetni fazi bolezni praviloma zmanjša. Cistoskopsko sliko zaznamuje velik polimorfizem.

Obstaja več možnih variant razvoja tuberkuloze mehurja.

• Možnost A - produktivno vnetje z latentno klinično sliko. V začetni fazi se na površini sluznice vizualizirajo izpuščaji, podobni prosu (tuberkule). Njihova lokalizacija se lahko razlikuje, najpogosteje pa se izpuščaj nahaja na zadnji ali stranski steni nasproti ustja najbolj prizadete ledvice. Izpuščaj je izjemno nestabilen, zato je treba takoj po odkritju opraviti biopsijo stene mehurja. Prehod vnetja v intersticijsko plast brez zgodnjega celovitega zdravljenja se običajno konča z gubanjem mehurja različne stopnje.
• Možnost B - izpuščaji, podobni prosu, so obdani s hiperemično cono, možne so razjede. Če se ne zdravijo, se patološka žarišča združijo, dokler sluznica ni popolnoma poškodovana.
• Možnost B - nastanek samotne razjede z neenakomernimi, spodkopanimi robovi, obdane s hiperemično cono z nejasnimi konturami.
• Možnost D - pri eksudativnem vnetju pride do popolne poškodbe sluznice mehurja ("plameneči mehur"), za katero so značilni bulozni edem, pojav kontaktnih krvavitev in huda hiperemija, ki preprečuje prepoznavanje odprtin.

V začetni fazi tuberkuloznega uretritisa ostanejo ustja navzven normalna, vendar kateter pri premikanju naprej naleti na oviro (običajno 2-4 cm). Kasneje se razvije bulozni edem ustja. Njegova resnost je lahko tako velika, da se v primeru potrebe po kateterizaciji ustja najprej izvede transuretralna elektroresekcija bul. Ko se oblikuje vlaknasti proces, se ustje deformira, dobi lijakasto obliko in se preneha krčiti.

Prisotnost patoloških elementov na sluznici in/ali disurija velja za indikacijo za izvedbo biopsije stene mehurja s kleščami z zajemom submukozne plasti. Izvede se patomorfološki in bakteriološki pregled biopsije. Če se odkrije popolna poškodba sluznice mehurja, hude kontaktne krvavitve in lokacija patoloških elementov v neposredni bližini ureteralne odprtine, je biopsija kontraindicirana.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostika urogenitalna tuberkuloza

Diagnoza genitourinarne tuberkuloze se, tako kot vsaka druga bolezen, začne s pregledom in zaslišanjem bolnika. Že od Hipokratovih časov je znano, da bolezen pusti pečat na bolnikovem videzu. Prvi pogled nanjo lahko navede določene misli. Tako lahko skrajšanje okončine in grba kažeta na tuberkulozo kosti in sklepov, ki jo je prebolela v otroštvu, čeprav sta lahko tudi posledica poškodbe. Grobe brazgotine v obliki zvezde na vratu ostanejo le po slabo zdravljenem tuberkuloznem limfadenitisu. Poleg klasičnega habitusa phtisicus (bledica, shujšan obraz z vročično rdečico in sijočimi očmi) se srečamo tudi z drugo različico - mlad shujšan moški, pogosto z več tetovažami (znano je, da je tuberkuloza najbolj maligna pri zapornikih). Nasprotno, bolniki s genitourinarno tuberkulozo dajejo vtis, da so popolnoma zdravi; ženske so običajno rahlo prehranjene, rdeče. Bolniki pogosto zavzamejo prisilni položaj - držijo roko na spodnjem delu hrbta (izjema je akutna tuberkuloza genitourinarnega sistema).

Anketa

Pri zbiranju anamneze je treba posebno pozornost nameniti stiku bolnika z ljudmi ali živalmi, ki so bolne s tuberkulozo. Ugotoviti je treba njeno trajanje in intenzivnost; razjasniti, ali je bolnik sam imel tuberkulozo. Posebej zaskrbljujoče v zvezi s specifično poškodbo urogenitalnega sistema je dejstvo tuberkuloze, prebolene v otroštvu, in/ali diseminirane pljučne tuberkuloze.

Otroci vsako leto opravijo tuberkulinsko diagnostiko za odkrivanje tuberkulozne okužbe in določitev indikacij za ponovno cepljenje s cepivom za preprečevanje tuberkuloze genitourinarnega sistema, ki vsebuje žive oslabljene mikobakterije tuberkuloze. V ta namen se intradermalno (na podlakti) injicira 0,1 ml prečiščenega tuberkulina, ki vsebuje 2 enoti tuberkulina. Rezultati se ocenijo po 24, 48 in 72 urah. Negativen rezultat je odsotnost kakršne koli kožne reakcije; dvomljiv - nastanek žarišča hiperemije s premerom do 5 mm; pozitiven test je pojav hiperemije in papule s premerom od 5 do 17 mm, kar kaže na imunost na tuberkulozo. Če se po dajanju prečiščenega tuberkulina na podlakti oblikuje papula s premerom več kot 17 mm (hiperergična reakcija) ali se pozitivna reakcija pojavi prvič po negativni, se otrok šteje za okuženega: podvržen je opazovanju v tuberkuloznem dispanzerju.

Hiperergična reakcija ali sprememba tuberkulinskega testa pri majhnem otroku je dokaz epidemičnega problema v družini.

Zato se vprašanje, ali so v družini otroci z Mantouxovim reakcijskim obratom ali hiperergičnim testom, šteje za informacijsko pomembno.

[ 9 ]

Laboratorijska diagnostika tuberkuloze genitourinarnega sistema

Rutinski laboratorijski testi so pri diagnosticiranju urogenitalne tuberkuloze malo uporabni. V primeru torpidnega poteka procesa ostanejo hemogramski indeksi znotraj normalnih vrednosti, v primeru aktivnega, hitro napredujočega procesa pa se pojavijo spremembe, značilne za vsako vnetje: povečanje ESR, levkocitoza in premik pasov v levkocitni formuli.

Analiza urina za tuberkulozo genitourinarnega sistema je lahko normalna le, če je pri otrocih prizadet ledvični parenhim. Relativno specifičen znak (tudi v kombinaciji z nespecifičnim pielonefritisom) velja za kislo reakcijo urina (pH = 5,0-5,5). V številnih regijah Rusije, endemičnih za urolitiazo, je kisla reakcija urina značilna za prebivalstvo. Kljub temu je to pomemben simptom in laboratoriji bi morali kvantitativno določiti reakcijo urina.

Skoraj vsi bolniki z destruktivnimi oblikami nefrotuberkuloze imajo piurijo (levkociturijo), čeprav se v zadnjem času vse pogosteje pojavljajo bolniki z ledvično tuberkulozo, za katere je značilna monosimptomatska hematurija (z normalno vsebnostjo levkocitov v sedimentu urina). AL Shabad (1972) je eritrociturijo štel za enega vodilnih simptomov ledvične tuberkuloze in jo ugotovil pri 81 % bolnikov, čeprav so nekateri raziskovalci ta simptom zabeležili le pri 3–5 % bolnikov z nefrotuberkulozo.

Hematurija je sestavni del triade glavnih uroloških simptomov in najbolj izrazit ter zaskrbljujoč med njimi. Pri pregledu urina po Nechiporenku se za normalno šteje odkrivanje 2 tisoč eritrocitov v 1 ml urina. W. Hassen in MJ Droller (2000) sta zabeležila mikrohematurijo pri 9–18 % zdravih prostovoljcev in prišla do zaključka, da se pri pregledu mikroskopije urinarne usedline lahko za normalno odkrivanje največ treh eritrocitov v vidnem polju.

H. Sells in R. Cox (2001) sta dve leti opazovala 146 bolnikov po makrohematuriji neznane etiologije. Vsi so bili skrbno pregledani, vendar niti ultrazvok, niti izločevalna urografija niti cistoskopija niso odkrili nobenih bolezni genitourinarnega sistema, ki bi povzročale makrohematurijo. 92 bolnikov ni imelo nadaljnjih težav s strani genitourinarnega sistema in v njihovih testih urina ni bilo sprememb. Pri enem od njih so po 7 mesecih odkrili kamne v ledvični medenici; pet bolnikov je imelo TUR prostate (trije zaradi njenega adenoma in dva zaradi raka). V obdobju opazovanja je umrlo petnajst ljudi, vendar pri nobenem od njih vzrok smrti ni bila urološka ali onkološka bolezen. Le 33 (22,6 %) od 146 bolnikov je imelo ponavljajoče se epizode makrohematurije.

H. Sells in R. Soh sta zaključila, da brezvzročna makrohematurija v urološki praksi ni redka in zahteva poglobljen pregled le, če se ponovi, kar se zgodi pri 20 % takih bolnikov.

Glede na literaturo se nefrotuberkuloza v 4–20 % primerov kombinira z urolitiazo. Pogosto se kalcificirana območja kazeoznih ledvic zamenjajo za kamne. Prehajanje kamnov v anamnezi, odsotnost piurije, ponavljajoče se kolike in povečana vsebnost soli v urinu bolj kažejo na urolitiazo. Vendar pa je treba v vsakem primeru pri takšnih bolnikih aktivno iskati mikobakterije tuberkuloze v urinu.

Vprašanje, kaj je bilo prej, ostaja odprto. Po eni strani urogenitalna tuberkuloza kot bolezen, ki se celi z brazgotinjenjem in kalcifikacijo, prispeva k motnjam v prehodu urina in presnovi kalcija, s čimer ustvarja ugodne pogoje za nastanek kamnov. Po drugi strani pa urolitiaza, ki močno moti urodinamiko pri okuženi osebi, služi kot patogenetski predpogoj za razvoj nefrotuberkuloze.

Po nekaterih podatkih je kombinacija urolitiaze in ledvične tuberkuloze opažena v 4,6 % primerov. Glavni klinični simptom pri takih bolnikih je bolečina, ki se pogosto pojavlja pri kombiniranih lezijah in je manj izrazita pri izolirani nefrotuberkulozi. Ta simptom pri tuberkulozi genitourinarnega sistema in urolitiazi ima skupni izvor: kronično ali akutno zastajanje urina nad mestom obstrukcije (kamen, striktura, edem). Vzrok bolečine je mogoče ugotoviti šele po analizi vseh podatkov kliničnega in radiološkega pregleda.

Treba je opozoriti, da kombinacija urolitiaze in ledvične tuberkuloze znatno poslabša potek bolezni. Če je bila torej pri bolnikih z izolirano nefrotuberkulozo kronična ledvična odpoved odkrita v 15,5 % opazovanj, je razvoj urolitiaze pri 61,5 % bolnikov povzročil ledvično disfunkcijo. Takšni bolniki so pogosteje razvili intoleranco na zdravila, zastrupitev je trajala dlje, učinkovitost zdravljenja pa je bila nižja. Med bolniki s kombiniranimi boleznimi se je pri 10,2 % razvil zgodnji recidiv ledvične tuberkuloze, medtem ko je bila v ambulantnih kontingentih stopnja recidivov iste lokalizacije le 4,8 %.

Diferencialna diagnoza med urolitiazo in nefrotuberkulozo je torej težka zaradi podobnosti glavnih simptomov in zahteva, da je zdravnik pri bolnikih z urolitiazo nenehno pozoren na tuberkulozo. Bolniki z ledvično tuberkulozo v kombinaciji z urolitiazo so podvrženi daljšemu opazovanju v aktivnih skupinah ambulantnega pregleda, saj imajo večje tveganje za poslabšanje in ponovitev bolezni.

Povečana vsebnost beljakovin v urinu ni značilna za nefrotuberkulozo. Praviloma je proteinurija pri tej bolezni lažna, tj. povzročena s sočasno piurijo in hematurijo.

Funkcionalni testi jeter in ledvic so dolgo časa značilni po normalnih vrednostih. Kronična ledvična odpoved se razvije le pri vsakem tretjem bolniku z nefrotuberkulozo, v napredovalih primerih ali v kombinaciji s specifičnim pielonefritisom in/ali urolitiazo.

Glavna metoda diagnosticiranja tuberkuloze urogenitalnega sistema ostaja bakteriološki pregled. Urin se pregleda s setvijo na različna hranilna gojišča (Anikin, Finn-2, Levenshtein-Jensen, "Novaya"). Isti del urina se podvrže fluorescentni mikroskopiji. Takšna taktika nam omogoča, da ugotovimo čas izgube sposobnosti preživetja mikobakterij tuberkuloze (ko patogen še vedno zaznamo s fluorescenčno mikroskopijo, vendar na gojišču ne raste).

Pri nefrotuberkulozi je mikobakteriurija redka, občasna in zato težko zaznavna. Zato je treba opraviti vsaj 3-5 zaporednih bakterioloških preiskav (kultur) urina. Če jih opravimo trikrat v enem dnevu, se zasejenost mikobakterije tuberkuloze poveča za 2,4-krat.

Pozornost je treba nameniti nujnosti sterilnega odvzema urina, saj lahko kontaminacija vzorca z nespecifično mikrofloro povzroči lažno negativen rezultat. Prej je veljalo prepričanje, da Mycobacterium tuberculosis ne omogoča razvoja interkurentne mikroflore v urinu, obstajal pa je celo simptom ledvične tuberkuloze - aseptična piurija, tj. prisotnost gnoja v urinu ob odsotnosti rasti nespecifične mikroflore. Trenutno ima do 75 % bolnikov tako specifično tuberkulozo kot nespecifično vnetje ledvične medenice in parenhima, kar prav tako zmanjšuje pogostost identifikacije Mycobacterium tuberculosis.

Poleg tega naj bi med odvzemom urina in njegovim sejanjem minilo čim manj časa (približno 40-60 minut). Neupoštevanje teh pravil znatno zmanjša učinkovitost bakteriološkega testiranja.

DNK diagnostika je v zadnjem času postala zelo razširjena. V Indiji je na primer 85 % bolnikov z ledvično tuberkulozo diagnosticiranih na podlagi odkritja Mycobacterium tuberculosis v urinu z metodo PCR. V Rusiji ima ta metoda omejeno uporabo zaradi visokih stroškov in ne vedno jasne korelacije z rezultati kultur. Vendar pa je na splošno preverjanje Mycobacterium tuberculosis z DNK diagnostiko zelo obetavno, saj lahko hipotetično znatno skrajša čas prepoznavanja tuberkuloze urogenitalnega sistema in takoj določi občutljivost Mycobacterium tuberculosis na glavna protituberkulozna zdravila.

Mikroskopija urinarne usedline, obarvane po Ziehl-Neelsenu, ni izgubila svojega pomena, čeprav občutljivost te metode ni visoka.

Biološko testiranje (morski prašički so okuženi s patološkim materialom) se trenutno ne uporablja.

Bakteriološka preiskava urina, izločka prostate, ejakulata, odvzetega ob poslabšanju glavne ali katere koli sočasne bolezni, močno poveča verjetnost odkrivanja Mycobacterium tuberculosis. Vendar pa pri bolniku s kronično boleznijo, ki je večkrat jemal številne antibiotike (vključno s tetraciklini, aminoglikozidi in fluorokinoloni), rasti Mycobacterium tuberculosis morda ne bo mogoče doseči brez provokacije s tuberkulinom ali laserjem.

Instrumentalna diagnostika tuberkuloze genitourinarnega sistema

V zadnjih letih je ultrazvočna diagnostika postala pogosta in splošno dostopna metoda pregleda. Uporaba sodobnih skenerjev je privedla do močnega povečanja pogostosti odkrivanja različnih bolezni, zlasti tumorjev in ledvičnih cist. Včasih je težko razlikovati med cistično tvorbo in ledvično votlino. V tem primeru je lahko koristen farmakološki test: intravensko dajanje 20 mg furosemida prispeva k zmanjšanju ali, nasprotno, povečanju velikosti ledvične ciste. Kaverna se zaradi togosti sten ne bo spremenila.

Rentgenski pregled genitourinarnega sistema je ena najpomembnejših metod diagnosticiranja katere koli urološke bolezni, vključno s tuberkulozo genitourinarnega sistema.

Pregled se začne s splošnim rentgenskim posnetkom, ki omogoča ugotavljanje prisotnosti ali odsotnosti senc, sumljivih na kamen, kalcifikacijo v ledvicah ali mezenteričnih bezgavkah, ter določitev nadaljnjih taktik (na primer potrebe po dodatni rentgenski sliki v stoječem položaju).

Za oceno sekretorne in izločevalne funkcije ledvic se uporablja izločevalna urografija z intravenskim dajanjem 20-40 ml RKB (iopromila) in nadaljnjimi serijami slik. V odsotnosti ali zmanjšanju sekretorne funkcije, pa tudi v primeru suma na motnjo evakuacije, se posnetki z zakasnitvijo naredijo po 30, 60-90 minutah, po potrebi pa tudi kasneje.

Urogrami se lahko uporabijo za oceno strukture ledvične medenice in čašic, zaznavanje prisotnosti ali odsotnosti njihovega uničenja ali deformacije ter za določitev razmerja med senco na rentgenskem posnetku in sistemom ledvične medenice in čašic. Na primer, senca, ki je na rentgenskem posnetku jasno interpretirana kot kamen v prolapsu ledvice, je na izločalnem urogramu videti kot kalcificirana mezenterična bezgavka. V zgodnjih fazah nefrotuberkuloze značilni radiografski znaki niso prisotni. Uničenje je vidno jasneje, večji kot je volumen lezije.

Sodobni digitalni rentgenski aparati omogočajo naknadno obdelavo, izbiro optimalnih fizikalnih in tehničnih parametrov ter obrezovanje. Slike se ne posnamejo v standardnih časih, temveč v trenutku najboljšega kontrastiranja ledvične medenice in čašic. Pomembna je sposobnost ocenjevanja urodinamike v realnem času: le s pomočjo digitalnega rentgenskega aparata je mogoče med izločevalno urografijo zaznati refluks urina v čašico. V času študije je treba opraviti tudi več tomografskih rezov, kar izravna povečano pnevmatizacijo črevesja in zagotovi dodatne informacije o razmerju med tvorbo v parenhimu ter ledvični medenici in čašicah.

CT omogoča pridobitev slike brez učinka seštevanja, kar bistveno izboljša kakovost ocene strukture ledvic. Z njegovo pomočjo je mogoče vizualizirati radiolucentni kamen, izmeriti gostoto patološkega žarišča in s tem izvesti diferencialno diagnozo med tekočo ali mehkotkivno tvorbo. Tuberkulozni papilitis v fazi kalcifikacije je na izločalnih urogramih videti kot zbijanje deformirane papile, medtem ko je na CT posnetkih viden jasneje.

Retrogradna pielografija je priporočljiva v primeru nejasnega kontrasta ledvične medenice in čašic na izločalnih urogramih (lahko je zelo informativna v primeru ledvične tuberkuloze). Zahvaljujoč tej metodi pregleda je mogoče ne le bolje vizualizirati zgornja sečila in nastale votline, temveč tudi odkriti obstrukcijo sečevoda zaradi nastale (ali nastajajoče) strikture, kar je bistveno za določitev taktike vodenja bolnika.

Mikcijska cistografija omogoča določitev kapacitete sečnega mehurja, prisotnosti njegove deformacije in vezikoureteralnega refluksa: možno je, da kontrastno sredstvo prodre v prostatne kaverne, kar bo dodatno potrdilo poškodbo genitalij. Glede na visoko pogostost kombinacije ledvične in prostatne tuberkuloze se vsem moškim z nefrotuberkulozo priporoča uretrografija, ki jasno prikazuje prostatne kaverne.

Radioizotopska diagnostika tuberkuloze genitourinarnega sistema

Radioizotopska renografija ima določeno vlogo le, če jo ponovimo med provokativnim testom (Shapiro-Grundov test), pri katerem poslabšanje funkcionalnih kazalnikov ledvic kaže na poslabšanje tuberkuloznega procesa, ki ga povzroča vnos tuberkulina. Priporočljiva je tudi za določanje preostale funkcije ledvic in taktike zdravljenja.

Ureteropiloskopija in cistoskopija sta indicirani pri bolnikih s perzistentno piurijo, hematurijo ali disurijo. Če je tuberkulozno vnetje omejeno na okvaro ledvic, ne da bi prizadelo sečila, je lahko sluznica mehurja popolnoma normalna. V začetni fazi tuberkuloznega cistitisa je lahko kapaciteta mehurja zadostna, čeprav se praviloma opazi njeno zmanjšanje. Cistoskopska slika pri tuberkulozi mehurja je bila opisana zgoraj.

V primeru hudega vnetja sluznice mehurja, buloznega edema in kontaktnih krvavitev je lahko težko izvesti kakršne koli diagnostične endovezikalne posege (na primer kateterizacijo ureteralne odprtine). V tem primeru je treba takoj po pregledni cistoskopiji in odkritju zgoraj navedenih znakov skozi drenažni sistem cistoskopa sprostiti aseptično raztopino, v prazen mehur pa vbrizgati 1-2 ml 0,1% raztopine adrenalina v kombinaciji s 5-10 ml 2% raztopine trimekaina (lidokaina). Po 2-3 minutah izpostavljenosti se mehur ponovno napolni z aseptično raztopino. Adrenalin povzroči vazokonstrikcijo in zmanjšanje edema sluznice, kar znatno olajša identifikacijo in kateterizacijo ureteralne odprtine, lokalna anestezija pa omogoča vbrizgavanje večje količine raztopine in s tem boljšo ravnanje sten mehurja.

Treba je opozoriti, da zgoraj opisane metode ni mogoče uporabiti pri primarnih, predhodno nepregledanih bolnikih, saj prezgodnje dajanje adrenalina in trimekaina ne bo omogočilo pridobitve resničnih informacij o zmogljivosti mehurja in stanju njegove sluznice.

Prisotnost patoloških elementov na sluznici in/ali disurija velja za indikacijo za izvedbo biopsije stene mehurja s kleščami z zajemom submukozne plasti. Biopsija se pošlje na patomorfološki in bakteriološki pregled (kulturo). Obstajajo opažanja, ko histološki zaključek kaže na paraspecifično vnetje, kultura pa je pokazala rast Mycobacterium tuberculosis.

Uretroskopski pregled ne zagotavlja dodatnih informacij; ni znanih primerov diagnoze urogenitalne tuberkuloze s to metodo. Poleg tega obstajajo klinična opažanja, ko so bili bolniki zaradi perzistentnega prostatitisa in kolikulitisa podvrženi uretroskopskemu pregledu z biopsijo semenskega tuberkula, medtem ko so bili patomorfološko ugotovljeni znaki kroničnega vnetja. Vendar se je kasneje izkazalo, da so bile to maske tuberkuloze prostate.

Provokativni testi

Ker je preverjanje diagnoze z bakteriološko preiskavo trenutno mogoče pri manj kot polovici bolnikov, v sodobni klinični praksi diferencialna diagnostika upošteva nabor epidemioloških, klinično-anamnestičnih, laboratorijskih in radioloških podatkov v kombinaciji z rezultati provokativnih testov. Razvitih je bilo več metod, ki omogočajo hitrejšo in zelo natančno diagnozo urogenitalne tuberkuloze.

Indikacije za izvedbo provokativnega testa:

• epidemiološka anamneza: stik z ljudmi in živalmi, bolnimi s tuberkulozo, prisotnost otrok v družini z virago ali hiperergično reakcijo na tuberkulinske teste, predhodna tuberkuloza (zlasti v otroštvu ali diseminirana);
• dolgotrajni potek pielonefritisa s kliničnimi znaki cistitisa, nagnjen k pogostim recidivom;
• sum na uničenje čašic glede na izločevalno urografijo;
• vztrajanje piurije (levkociturije) po zdravljenju z uroantiseptiki.

Kontraindikacije za izvedbo provokativnega testa:

• očitno uničenje, ki vodi do zmanjšanja ali izgube delovanja ledvic:
• masivna piurija ob odsotnosti rasti običajne flore;
• huda zastrupitev;
• vročina;
• hudo in zmerno stanje bolnika, ki ga povzročata tako sum na nefrotuberkulozo kot sočasna bolezen;
• maligni tumor katere koli lokalizacije;
• makrohematurija.

Pri diagnozi tuberkuloze genitourinarnega sistema se uporabljata dve vrsti provokativnih testov.

Kochov tuberkulinski test s subkutano injekcijo tuberkulina

Število levkocitov v usedlini urina se določi po Nechiporenku, opravi se splošna krvna preiskava in termometrija vsaki 2 uri. Nato se prečiščen tuberkulin injicira subkutano v zgornjo tretjino rame. Tuberkulin je produkt vitalne aktivnosti mikobakterij - izzove aktivacijo latentnega tuberkuloznega vnetja. Nekatere študije priporočajo injiciranje tuberkulina čim bližje domnevnemu žarišču tuberkuloznega vnetja: pri pljučni tuberkulozi - pod lopatico, pri poškodbi ledvic - v ledvenem predelu itd. Vendar pa so študije potrdile, da specifični odziv ni odvisen od mesta injiciranja tuberkulina, zato se običajno uporablja standardna subkutana injekcija.

Sprva je bila za izvedbo subkutanega tuberkulinskega testa uporabljena tretja razredčitev (1:1000) tako imenovanega starega Kochovega tuberkulina (alt-Kochov tuberkulin). Vendar pa so se zaradi nezadostne čistosti tuberkulina pojavile splošne reakcije. Poleg tega je kompleksnost priprave raztopine zahtevala posebno usposabljanje medicinskih sester in ni izključevala napak pri odmerjanju. Trenutno se uporablja prečiščen Linnikov tuberkulin, ki se sprošča v obliki ampul v raztopini, pripravljeni za uporabo. Biološka aktivnost 1 ml te raztopine ustreza 20 tuberkulinskim enotam.

Za izvedbo provokativnega tuberkulinskega testa se praviloma da 50 tuberkulinskih enot. Injekcija 20 tuberkulinskih enot je možna, če je v preteklosti prišlo do izrazite reakcije, ali 100 tuberkulinskih enot, če v preteklosti ni bilo reakcije na standardno tuberkulinsko diagnostiko. 48 ur po dajanju tuberkulina je treba nadaljevati s termometrijo vsaki 2 uri, dvakrat ponoviti splošni krvni test in Nechiporenko test ter opraviti bakteriološki pregled urina in ejakulata. Pri ocenjevanju tuberkulinskega testa se upoštevajo naslednji kazalniki:

• Splošna reakcija: poslabšanje zdravja, zvišanje telesne temperature, povečanje disurije. Pomembne so spremembe v kliničnem krvnem testu: pri pozitivnem tuberkulinskem testu se poveča ali pojavi levkocitoza. ESR se poveča, absolutno število limfocitov se zmanjša:
• reakcija na injiciranje: na mestu injiciranja tuberkulina se lahko pojavita hiperemija in infiltrat;
• žariščna reakcija: povečanje ali pojav levkociturije, hematurije, mikobakteriurije.

Ob prisotnosti žariščne in vsaj dveh drugih reakcij - vbodne in/ali splošne - je mogoče diagnosticirati tuberkulozo. Bakteriološka potrditev diagnoze je mogoča veliko kasneje, včasih šele po 3 mesecih. Kljub temu subkutana aplikacija tuberkulina poveča izolacijo Mycobacterium tuberculosis pri tuberkulozi urogenitalnega sistema za 4-15 %.

Laserska provokacija je kontraindicirana pri diferencialni diagnozi s tumorskim procesom.

Ob sprejemu, po kliničnem pregledu in določitvi indikacij za provokativni test, pacient opravi splošne preiskave urina in krvi, Nechiporenko test, urinsko kulturo na Mycobacterium tuberculosis in fluorescenčno mikroskopijo razmaza usedline urina.

Nato se dnevno izvaja transkutano lokalno obsevanje z infrardečim laserjem, ki ustvarja neprekinjeno sevanje z valovno dolžino 1,05 m.

Možna je kombinacija laserske provokacije in terapije ex juvantibus. Če ima bolnik nespecifično vnetje, bo laserska terapija dosegla učinke, kot so izboljšana urodinamika, izboljšana prekrvavitev ledvice, povečana koncentracija zdravilnih snovi v organu, kar bo na koncu pozitivno vplivalo na rezultate zdravljenja. Če je imel bolnik tuberkulozno vnetje, se bo to aktiviralo na ozadju laserske terapije in bo zabeleženo s kontrolnimi laboratorijskimi preiskavami.

Trajanje terapije ex juvantibus prve vrste je deset dni. Če po kompleksnem nespecifičnem etiopatogenetskem zdravljenju prenehajo težave z bolečinami v predelu ledvic in pogosto boleče uriniranje, se rezultati testov urina normalizirajo, se lahko diagnoza tuberkuloze genitourinarnega sistema zavrne. Takšnega bolnika opazuje urolog splošne zdravstvene mreže. Če se laboratorijski parametri ne izboljšajo popolnoma in težave vztrajajo, je priporočljivo nadaljnje spremljanje.

Ex juvantibus terapija druge vrste - imenovanje 3-4 protituberkuloznih zdravil ozkega delovanja. Za ex juvantibus terapijo druge vrste so primerna le naslednja zdravila: izoniazid, pirazinamid, etambutol, etionamid (protionamid) in aminosalicilna kislina.

Algoritem za diagnosticiranje tuberkuloze sečil

Splošni zdravnik bi moral posumiti na tuberkulozo urogenitalnega sistema in opraviti minimalni pregled, ki je v takih primerih priporočen, postavitev diagnoze pa je v pristojnosti ftiziologa (razen primerov patomorfološke potrditve diagnoze po biopsiji ali operaciji, vendar je tudi v tem primeru potreben pregled mikropreparatov s strani patologa protituberkulozne ustanove z bogatimi izkušnjami pri diagnosticiranju tuberkuloze).

Torej, pacient (ali v treh primerih od petih pacientka) pride na posvet k ftiziologu. Pacient je običajno srednjih let in ima v anamnezi dolgotrajni pielonefritis s pogostimi poslabšanji.

Prva faza vključuje temeljit pregled, zaslišanje pacienta in analizo razpoložljive medicinske dokumentacije. Obstaja več možnih možnosti za nadaljnji razvoj.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Prva možnost

Bolnik ima "stigme tuberkuloze" - uvlečene zvezdaste brazgotine na vratu po prebolelem tuberkuloznem limfadenitisu; v anamnezi so drugi znaki bolezni ali pa fluorogram kaže žarišča kalcifikacije pljučnega tkiva itd.; v testih - piurija in/ali hematurija; na urogramih - destruktivne spremembe. Ta bolnik ima praviloma napredovalo kavernozno tuberkulozo ledvic in mu je treba nemudoma predpisati kompleksno kemoterapijo in patogenetsko zdravljenje, na podlagi katerega se opravi popoln klinični, laboratorijski, bakteriološki in radiološki pregled, da se ugotovi obseg lezije.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Druga možnost

Isti pacient, vendar glede na podatke urograma delovanje ledvic ni določeno. Pri polikavernozni nefrotuberkulozi je predpisano etiopatogenetsko zdravljenje, dinamično pa se izvaja radioizotopska renografija. Če se delovanje ledvic po 3-4 tednih ne obnovi, se izvede nefrektomija. Če je diagnoza patomorfološko potrjena, se zdravljenje nadaljuje; če ni znakov aktivnega tuberkuloznega vnetja, se pacient odpusti pod nadzorom urologa v kraju stalnega prebivališča.

Tretja možnost

Pacient je v zdravstveni ustanovi prejel dobro antibakterijsko zdravljenje, dopolnjeno s kompleksom patogenetske terapije, vendar v preiskavah ostaja zmerna levkociturija (do trideset celic v vidnem polju). Urogrami kažejo pravočasno kontrastiranje ledvične medenice in čašic, obstaja sum na uničenje; možna je retencija. V tem primeru se pacientu opravi laserski test.

Če se po njenem zaključku odkrije povečanje levkociturije in eritrociturije, zmanjšanje absolutnega števila limfocitov v periferni krvi in mikobakteriurija, se diagnosticira tuberkuloza genitourinarnega sistema. Oblika in stopnja poškodbe se ugotovita po podrobnem rentgenskem in instrumentalnem pregledu. Če se rezultati laboratorijskih preiskav ne izboljšajo, se izvede ex juvantibus terapija prve vrste. Če se po desetih dneh pojavi znatno izboljšanje, se lahko nefrotuberkuloza zavrne; bolnik se premesti na opazovanje urologa ali terapevta v kraju stalnega prebivališča. Če patološke spremembe v testih urina vztrajajo, se uporabi peta možnost.

Četrta možnost

Pri bolniku z zmernimi radiografskimi spremembami ledvic je bila ugotovljena piurija. V splošni zdravstveni ustanovi je bilo izvedeno neustrezno zdravljenje kroničnega pielonefritisa. V tem primeru je bila predpisana terapija ex juvantibus tipa I, dopolnjena s sočasno lasersko provokacijo.

Če obstaja izrazita pozitivna klinična in laboratorijska dinamika, se diagnoza odstrani in bolnik se prenese pod nadzor urologa ali terapevta v kraju stalnega prebivališča.

Možnost pet

Če piurija vztraja, se izvede subkutani tuberkulinski provokacijski test. Pozitiven provokacijski rezultat v kombinaciji s kliničnimi in anamnestičnimi podatki omogoča diagnosticiranje tuberkuloze genitourinarnega sistema in začetek kompleksnega zdravljenja: obseg lezije bo določen med nadaljnjim rentgenskim in instrumentalnim pregledom.

Možnost šest

Negativen rezultat Kochovega testa velja za indikacijo za zdravljenje ex juvantibus druge vrste. V tem primeru sta možna dva izida. Izboljšanje bolnikovega stanja in sanacija njegovega urina kažeta na etiologijo tuberkuloze in služita kot osnova za postavitev ustrezne diagnoze.

Sedma možnost

Če levkociturija traja 2 meseca po jemanju protituberkuloznih zdravil, potem bolnik najverjetneje trpi za nespecifičnim pielonefritisom. Takšnega bolnika skrbno opazuje urolog splošne medicinske mreže s kontrolnim pregledom, vključno z urinskimi kulturami za Mycobacterium tuberculosis vsake 3 mesece, pa tudi v primeru poslabšanja glavne ali sočasnih bolezni.

Diferencialna diagnostika tuberkuloze genitourinarnega sistema torej vključuje štiri ravni:

• laserska provokacija;
• poskusno zdravljenje prve vrste;
• tuberkulinski provokacijski test;
• poskusno zdravljenje druge vrste.

Prva stopnja raziskave traja 10–14 dni, druga stopnja 2 tedna, tretja 1 teden, četrta stopnja pa 2 meseca. Na splošno lahko postavitev diagnoze traja približno 3 mesece. Očitno je diagnoza urogenitalne tuberkuloze delovno intenziven in dolgotrajen proces, ki zahteva skrbno delo s pacientom v specializirani ustanovi. Hkrati je jasno, da prej ko ftiziolog začne delati s pacientom, večje so možnosti za ugoden izid.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnostika urogenitalne tuberkuloze je izjemno težka, predvsem zaradi odsotnosti patognomoničnih simptomov in značilne radiografske slike. Sodobna ftiziurologija ima vse potrebno za popolno ozdravitev bolnika z urogenitalno tuberkulozo, če je le-ta odkrita zgodaj. Glavni problem sploh ni v diferencialni diagnostiki bolezni, temveč v izbiri bolnikov, pri katerih obstaja sum na urotuberkulozo, saj včasih za to ni predpogojev. Urogenitalna tuberkuloza je lahko asimptomatska, latentna, kronična in akutna pod krinko katere koli urološke bolezni. Diagnostika je še posebej težka, kadar se nefrotuberkuloza kombinira s kroničnim nespecifičnim pielonefritisom (verjetnost - 75%), urolitiazo (do 20 % opazovanj), ledvičnimi malformacijami (do 20 % primerov) in rakom ledvic.

Preverjanje diagnoze se izvaja z bakteriološkim, patomorfološkim pregledom ter na podlagi kliničnih, laboratorijskih, radioloških in anamnestičnih podatkov (vključno s provokativnimi testi in testno terapijo).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Zdravljenje urogenitalna tuberkuloza

Pridobitev jasne pozitivne dinamike klinične slike in laboratorijskih parametrov kaže na tuberkulozno etiologijo procesa in zahteva spremembo režima zdravljenja v standardnega in izvedbo celotnega spektra etiopatogenetskih ukrepov.

Za razjasnitev diagnoze je dovoljeno izvesti odprto ali punkcijsko biopsijo ledvice, vendar po mnenju mnogih avtorjev tveganje tega posega presega možno korist. Odsotnost delovanja ledvic, potrjena z izločevalno urografijo in radioizotopsko renografijo, velja za indikacijo za nefrektomijo.

Če obstaja sum na tuberkulozo, je priporočljivo, da se operacija izvede v ftiziurološki bolnišnici, z obveznim predpisovanjem protituberkulozne polikemoterapije 2-3 tedne kot predoperativno pripravo in z nadaljevanjem zdravljenja po nefrektomiji do prejema rezultatov patomorfološkega pregleda. Če je tuberkuloza genitourinarnega sistema izključena, bolnik preneha jemati zdravila: premesti se pod nadzor urologa v polikliniki. Če je diagnoza potrjena, bolnik prejme celotno protituberkulozno zdravljenje.