Cavernous in fibrous-cavernous pljučna tuberkuloza

Z relativno ugodnim pretokom tuberkuloze se infiltracija in sveže žarnice včasih hitro razpršijo, vendar se votlina razpadanja v pljučnem tkivu lahko ohranja, razmejuje in preoblikuje v kaverno. V pogojih specifične kemoterapije je ta proces postal veliko pogostejši, v klinični obliki pa smo izolirali kavernozno tuberkulozo. Tuberkularna votlina je votlina, ki nastane v območju tuberkulozne lezije, ki jo razmejujejo sosednje pljučno tkivo s troslojno steno.

Po nastanku kaverne izvorna oblika tuberkuloze izgubi značilne manifestacije in tuberkulacijski proces, ki ostane aktiven, pridobiva nove lastnosti. Pomembna značilnost kavernozni tuberkulozo velja omejeno in obračalni morfološke spremembe se kažejo v obliki tankostenskega votlini brez označeno infiltracijsko, osrednjim in fibroznih sprememb sosednjega pljučnega tkiva.

Kaverna je stalni vir okužbe in ogroža napredovanje tuberkuloznega procesa s preoblikovanjem v fibro-kavernozne pljučne tuberkuloze. Razvoj fibro-kavernezne tuberkuloze je mogoče preprečiti s pravočasnim imenovanjem in doslednim izvajanjem vrste ustreznih medicinskih ukrepov.

Vlakno-kavernozne tuberkuloze je značilna prisotnost ene ali več kavernih z dobro oblikovano fibrozno plastjo v stenah, izraženih z vlaknastimi in polimorfnimi žariščnimi spremembami v pljučnem tkivu.

Za fibro-kavernozne tuberkuloze je tipičen valovit, običajno progresiven tečaj. Hkrati pa huda specifična lezija pljučnega tkiva z grobo fibrozo omejuje možnosti učinkovitega terapevtskega vpliva na patološki proces.

Obstajajo tri glavne variante fibrozno-kavernoze tuberkuloze:

• omejen in relativno stabilen;
• napreduje:
• zapleteno.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologija kavernozne in fibrozno-kavernezne pljučne tuberkuloze

Kavernu in fibrozno-kavernozno tuberkulozo pljuč povzročajo predvsem odrasli. Pri otrocih s primarnimi oblikami tuberkuloze: primarnega tuberkuloznega kompleksa in tuberkuloze intratorakalnih limfnih vozlov - tvorba kavernih se redko opazuje.

Cavicular in fibrous-cavernous tuberculosis se diagnosticira pri 3% na novo diagnosticiranih bolnikov (od katerih kavernoza ni večja od 0,4%). Med bolniki, ki so opazili aktivno tuberkulozo v ambulantah, se kavernoza tuberkuloza pojavi pri približno 1%, fibro-kavernozna tuberkuloza se pojavi pri 8-10%.

Vlakno-kavernoza tuberkuloza in njeni zapleti so glavni vzrok smrti bolnikov s pljučno tuberkulozo. Med bolniki, ki so umrli zaradi tuberkuloze, je bila fibro-kavernozna tuberkuloza 80%.

[6], [7], [8]

Patogeneza kavernozne in fibrozno-kavernezne pljučne tuberkuloze

Dezintegracijo pljučnega tkiva z naknadnim tvorbo votline je možno pri napredovanju katere koli oblike pljučne tuberkuloze. To olajšuje zmanjšanje splošne in imunološke odpornosti proti dodatni preobčutljivosti. Množična superinfekcija, vezava različnih bolezni, odpornost mikobakterij na zdravila.

Slabo odpornost in neizogibno povečanje števila bakterijskih populacij v tem primeru spremljajo povečano izlocanje, razvoj mikrocirkulacijskih motenj in poškodbe sistema površinsko aktivnih snovi. Uničeni celični elementi tvorijo kašaste mase, ki napolnjujejo alveole. Pod delovanjem proteolitičnih encimov, ki jih sproščajo levkociti, se kašaste mase tali in delno reorbirajo z makrofagi. Ko zavrtimo kašaste mase skozi odvodni bronhus, nastane pnevmogenogena propadna votlina. V drugih primerih se lahko destruktivni proces začne s porazom bronhusa in razvojem panbronhitisa z naknadnim uničenjem sosednjega pljučnega tkiva in tvorbo bronhogenske votline. Drug način nastanka bronhogenske votline je prodiranje patogena v predhodno nastalo bronhiektazo.

Odprto votlino takoj obkroža široka plast kazeo-nekrotičnih mase. Zunaj so granulacije tuberkulov, ki jih v glavnem tvorijo epitelioidne in ogromne celice, jih držijo. Sčasoma kolagenska vlakna tvorijo v zunanjem delu granulacijske plasti, ki tvorijo tanko vlaknato plast z neenotno strukturo. Zato se okoli votline pojavlja troslojna stena, značilna za votlino. Notranji sloj stene tvori kazeozno-nekrotične mase, sredino pa predstavlja granulacijsko tkivo, zunanje pa koncentrično razporejena vlaknasta vlakna. Tvorba stene votline običajno traja več mesecev. Izjeme so posledica zavrnitve kazeo-nekrotičnih mas iz inkapsulirane fokusne (tuberkuloze). V tem primeru se votlina pojavi s troslojno steno, v kateri že obstaja že izdelana vlaknasta plast.

Sveža (zgodnja, ostra) kaverna ima okroglo ali ovalno obliko, obdana s pljučnim tkivom majhne spremembe brez pomembnih vnetnih in fibroznih sprememb. Takšna votlina je značilna za kavernozne tuberkuloze pljuč.

Odvisno od narave in specifičnega mehanizma tvorbe so izolirane proteolitične, sekvestirne, alterativne in aterotične kaverne. V primerih, ko se taljenje kašaste mase začne v središču pljučnega fokusa in se postopoma širi na periferijo, se diagnosticira proteolitična votlina. Taljenje kašaste mase v marginalnih regijah z napredovanjem proti središču kazeoznega fokusa je znak sekvestirne votline. Pri taljenju kašastih mas v kapsuliranih žariščih nastanejo aterotermne votline. Včasih so glavni vzrok razpada motnje mikrocirkulacije in prehrane tkiv v območju tuberkularne lezije, ki ji sledi nekroza posameznih mest. Tak mehanizem oblikovanja je značilen za alternativno votlino.

V povezavi s tvorbo votline se tuberkulozno vnetje praviloma razširi na sluznico odtočnega bronha. Tuberkularna granulacija je zožila svoj lumen in otežila prenos zraka iz votline. Zaradi tega se lahko njegova količina znatno poveča, in kaverna postane "napihnjena". Poslabšanje bronhialne drenaže otežuje evakuacijo vsebine votline, povečuje vnetni odziv in splošno zastrupitev.

Na ozadju zdravljenja so možne naslednje možnosti za vključitev sveže kaverne:

• zavrnitev kazeo-nekrotičnih mase, preoblikovanje granulacijske plasti v fibrozno in zdravljenje votline z nastanek brazgotin. To je najsodobnejša varianta zdravljenja kavernov;
• polnjenje votline z granulacijskim tkivom in limfo, ki se delno raztopi, nato pa kalijo s vezivnim tkivom. Rezultat je usmerjenost ali osredotočenost;
• ko se tuberkulozno vnetje izloci v drenažni bronhus in njegovo brazgotinjenje, se zrak iz votline absorbira in pade. Ustvarjajo se pogoji za reparativne procese in nastanek fokusa ali osredotočenja na mestu kaverne;
• z ohranjanjem normalne strukture in funkcije odtočnega bronha pride do postopne epitelizacije notranje stene votline. Toda epitelij, ki raste iz bronhusa, v celoti ne prilega kaverne. Ta možnost zdravljenja ni popolnoma zanesljiva;
• je mogoče združiti različne načine vdolbine v votlino.

Z napredovanjem kavernozni tuberkuloze kazeoznega-nekrotične vnetja sega čez steno votline, lymphangitis in razvijanje sirast endobronchitis v perikavitarnoy območju tvorjen posebno novo vnetje žarišča. Bronhogensko diseminacija mikobakterij določa nastanek tuberkularnih žarišč in žarišč v predhodno nespremenjenih delih pljuč. Vlaknast plast strunske stene postopoma postaja debelejša in v bolj sosednjem pljučnem tkivu se razvijejo gostejše, fibrozne spremembe. Stena votline je deformirana, oblika votline postane neredna.

Sčasoma zunanja vlaknasta plast stene votline postane debela in neprekinjena. Notranja površina votline je pogosto neenakomerna, v votlini je lahko prisotna majhna količina mucopurulentnih vsebin z drobtinami kašastih mas. Takšna kaverna se imenuje vlaknat ali stara. Njegova formacija dokazuje preobrazbo kavernoze tuberkuloze v fibro-kavernozne tuberkuloze pljuč.

Prva fibrocavernous tuberkuloze imajo lahko relativno omejenem obsegu in ne kažejo očitno težnjo do napredovanja (omejen in relativno stabilna fibrocavernous tuberkuloze). Nato se vlakneni dimenzije votlino povečala, pregrada med tesno odmaknjena votlin odpovedi ter tvorjena multichamber pogosto velikansko tuberkulozo votlino. V septi, ki ločujejo votlino, so krvne žile in njihovo uničenje pogosto vodi v pljučno krvavitev. Centri bronhogenega sejanja v pljučih se nagibajo k združevanju s postopnim oblikovanjem novih kavernih. Sčasoma se v stenah jam, pljučnega tkiva in pleure oblikujejo hude destruktivne, fibrozne in degenerativne spremembe, ki so nepovratne. Zaradi deformacije in uničenja bronhijev se oblikujejo valjaste in sakralne bronhiektaze, ki so pogosto napolnjene z gnojnimi vsebinami. Viseče pljučne arterije so ozke in delno obrobljene, razširijo se bronhialne arterije, zlasti v bližini sten kaverne. Ta klinična oblika je označena kot skupna progresivna fibrozo-kavernaza pljučna tuberkuloza. V tej obliki pogosto razkrivajo plevralni empiem in tuberkulozne lezije drugih organov, predvsem sputogenny tuberkuloza grla ali črevesja. Vlakno-kavernozne tuberkuloze lahko spremlja amiloidoza ledvic, jeter, vranica. Zapleten potek fibrozno-kavernoze tuberkuloze z razvojem kazeozne pljučnice pogosto vodi do smrtnega izida.

Simptomi kavernozne in fibro-kavernezne pljučne tuberkuloze

Kavernozna tuberkuloza pljuča se bolj razvija v ozadju nezadostno uspešnega zdravljenja drugih oblik tuberkuloze. Bolnike lahko moti kašelj z majhno količino sluznice: včasih opazijo povečano utrujenost, zmanjšan apetit, nestabilno razpoloženje. Takšne pritožbe se pogosto posodabljajo s precejšnjim trajanjem predhodnega zdravljenja in velikim obremenjenostjo z zdravili. Pri bolnikih z novo diagnosticirano kavernozno tuberkulozo so pritožbe praviloma odsotne. Ko tolkanje prsnega koša čez območje votline, lahko določimo skrajšanje tolkalnega zvoka, ki ga povzroča utrjevanje plevur in pljučnega tkiva okoli votline. Po kašljanju in globokih vdihavanju po prizadetem območju se včasih sliši nekaj mokrih in suhih brazgotin. V večini bolnikov so kaverne "neumne", tj. Niso zaznani s fizičnimi metodami preiskave.

Pri bolnikih z fibro-kavernozni pljučno tuberkulozo so značilni znaki zastrupitve, kašelj, včasih je pomešan s krvjo, zasoplosti. Razkrivajo lahko deformacijo prsnega koša, premikanje medialstinalnih organov proti leziji, izražene in raznovrstne simptome kioakoakustike. Resnost klinične manifestacije fibrocavernous tuberkulozo valov je odvisna od faze tuberkuloze Postopek: pritožb številčnosti med akutno in relativno zadovoljivem stanju v kratkoročnih remisije.

Ustrezno zdravljenje fibro-kavernozne tuberkuloze pri večini bolnikov prispeva k stabilizaciji in razmejitvi lezije. Zaradi dolgoročnega zdravljenja se perikavitično vnetje zmanjša, granulacijski sloj delno sanira, tuberkularne žrele se raztopijo. Takšno dinamiko pogosteje opazujemo z omejeno fibrozno-kavernozno tuberkulozo.

Rentgenska slika votline in fibrozno-kavernoze pljučne tuberkuloze

V rentgenski študiji se tuberkularne kaverne pogosteje pojavljajo v zgornjih delih pljuč, kjer so razpadne votline lokalizirane v številnih kliničnih oblikah, ki so nastale pred razvojem kavernoze tuberkuloze. Najbolj informativna metoda za diagnosticiranje votline in spremljajoče spremembe v pljučih je CT.

S kavernozno tuberkulozo je ena kaverna okrogle oblike običajno odkrita ne več kot 4 cm v premeru. Debelina stene votline je 2-3 mm. Notranja kontura stene je čista, zunanja je bolj pogosto neenakomerna in nejasna, še posebej z vztrajnim perifokalnim vnetjem. Pri tvorbi kaverne iz žariščne tuberkuloze ali tuberkuloma so spremembe v okoliškem pljučnem tkivu zanemarljive. Sence fibroznih brazgotin in žarišč pogosteje zaznavamo okoli votline, ki so se razvile iz infiltracijske ali razširjene pljučne tuberkuloze. Cikatrična votlina ima nepravilno obliko s pramenami v koren pljuč in pleurja.

S fibro-kavernozno tuberkulozo pljuč je radiografska slika raznolika in je odvisna od začetne oblike tuberkuloze, predpisovanja bolezni, prevalence lezije in njegovih značilnosti. Ugotovljeno je, da se zaznajo ena ali več obročastih senc, fibrozno zmanjšanje prizadetih delov pljuč, polimorfne žariščne sence bronhogenske kolonizacije. Premer obročastih senc variira od 2 do 4 cm do velikosti pljučnega plašča, oblika je lahko okrogla, pogosteje pa je nepravilna ali policiklična (pri več kombinacijah kavernih). Obris notranjega konturja stene votline je oster, zunanji kontur na ozadju stisnjenega pljučnega tkiva je manj jasen. Včasih v lumenskih votlinah določi sekvestracijo ali nivo tekočine.

V lokalni votlini kaverne v spodnjih predelih pljuč najdemo polimorfne žarnice in žarišča bronhogenske kolonizacije. V območju lezija je lokalna ali difuzna vlaknasta tesnost s področji povečane preglednosti. Zmanjšanje volumna prizadetega pljuča povzroči premik v organih medijastih do lezije. Interkostalni prostori so ozki, kupola diafragme se dviga. V srednjem in spodnjem delu obeh pljuč so vidni žari iz bronhogenega sejanja, ki se pri napredovanju spremenijo v žarišča in votlino.

Z dvostransko fibrozno-kavernozno tuberkulozo, ki je nastala iz hematogene diseminirane kaverne, in fibrotične spremembe so v zgornjih delih pljuča lokalizirane precej simetrično. V spodnjih odsekih se povečuje preglednost pljučnih polj.

V procesu zdravljenja fibro-kavernozne tuberkuloze se pozitivna resorpcija šteje za resorpcijo infiltracijskih in žariščnih sprememb v pljučih, zmanjšanje debeline stene votline. Vendar pa običajno ostanejo kaverne in so dobro vidne z rentgensko in CT.

Zdravljenje tuberkuloze

• Kemoterapija za tuberkulozo
• Zdravila proti TB
• Umetni pnevmotoraks
• Pneumoperitoneum
• Kirurške metode zdravljenja tuberkuloze
• Zdravljenje zunaj pljučne tuberkuloze
• Patogenetska terapija tuberkuloze
• Imunoterapija pri zdravljenju tuberkuloze
• Fizikalne metode zdravljenja tuberkuloze
• Metode ekstrakorporalne hemokorekcije pri tuberkulozi
• Preprečevanje tuberkuloze (cepljenje BCG)
• Hemoprofilaksa tuberkuloze
• Sanitarno in socialno preprečevanje tuberkuloze