Enkopreza pri otrocih in odraslih

Poleg znanih težav, kot sta zaprtje in driska, se lahko pojavijo tudi nehoteno odvajanje blata, imenovano enkopreza. V poglavju o simptomih in znakih ICD-10 je tej anomaliji defekacije dodeljena koda R15. Hkrati ima enkopreza anorganske etiologije v svojem oddelku V (v podnaslovu vedenjskih in čustvenih motenj, ki se pojavljajo predvsem pri otrocih in mladostnikih) oznako F98.1.

To pomeni, da je to odstopanje lahko znak različnih patoloških stanj.

Epidemiologija

Raziskovalci ocenjujejo, da je razširjenost kalijeve inkontinence ali enkopreze v populaciji 0,8-7,8%; [1] enkopreza pri odraslih se pogosto pojavi v starosti (ob hudih telesnih in / ali duševnih motnjah). Pri moških opažamo enkoprezo 3-6 krat pogosteje kot pri ženskah. V ZDA so v retrospektivnem pregledu štiristo dvainosemdeset otrok, starih od 4 do 17 let, ki so obiskovali kliniko za primarno zdravstveno oskrbo, ugotovili 4-odstotno razširjenost funkcionalne enkopreze. Enkopreza je bila pri 95% otrok v tej študiji povezana z zaprtjem. [2], [3]

Funkcionalna enkopreza je pogostejša pri majhnih otrocih (razširjenost 4,1% pri otrocih, starih od 5 do 6 let, in 1,6% pri otrocih, starih od 11 do 12 let), večina otrok pa poišče zdravniško pomoč med 7. In 12. Letom starosti. [4]

Pri kroničnem zaprtju pri otrocih, mlajših od 12 let, v 25-40% primerov obstajajo določene težave v anorektalni coni, nevrotična enkopreza pa predstavlja 15 do 20% primerov. Enkopreza se ponavadi pojavi podnevi in je treba razmisliti o organskih vzrokih, če zdravnik naleti samo na bolnika z nočno enkoprezo. [5]

Vzroki encopresa

Ključne vzroke nehotene defekacije (na neprimernih ali neprimernih mestih) ali  fekalne inkontinence , ki jo medicinska stroka imenuje tudi enkopreza, fekalna ali anorektalna inkontinenca, je treba upoštevati glede na vrste ali vrste enkopreze, razvrščene v različne različice. [6]

Tako ločimo funkcionalno ali resnično enkoprezo, katere etiologija je povezana s prirojenimi ali pridobljenimi anorektalnimi patologijami (negativno vpliva na tonus rektalnih sfinkterjev), motnjami motorično-evakuacijske funkcije debelega črevesa, atonijo medeničnega dna mišice ali težave z inervacijo danke in analnega kanala, pri katerih refleksni nadzor njegovih sfinkterjev oslabi. [7]

Enkopreza kot posledica zaprtja je opredeljena kot lažna enkopreza (ali retencija), ki temelji na pravočasnem kopičenju fekalnih mas v danki.

S starostjo se poveča tveganje za nevrološke motnje in degenerativne bolezni (senilna demenca), motnje v črevesnem živčnem sistemu z delno ali popolno izgubo sposobnosti nadzora normalnega blata, pa tudi prebavne težave in razvoj trajnega zaprtja, zaradi katerega enkopreza se lahko pojavi tudi pri starejših, se poveča. [8]

Preberite tudi -  Vpliv starosti na razvoj zaprtja

Možni psihološki razlogi za nenadzorovano odvajanje blata. V takih primerih se diagnosticirajo, da niso povezane z delovanjem organov - anorganske enkopreze ali kronične nevrotične enkopreze. Ta vrsta velja za vedenjsko stanje, ko otroka prezgodaj naučimo kahlice (pred dvema letoma starosti) ali napak staršev, ki otroke učijo stranišča v kategorično nujnem slogu, pa tudi v primerih splošnega neugodnega okolja za otrokovo psiho (stalni stres, grobo ravnanje, strah pred kaznovanjem itd.). [9]

Predpostavlja se, da se lahko v prisotnosti teh dejavnikov pri otrocih, starejših od štirih let, pojavijo simptomi, kot so urinska inkontinenca (enureza), zaprtje z enkoprezo, psihogena ali duševna enkopreza (v nekaterih primerih z obsesivnim strahom pred iztrebljanjem). Več informacij v gradivih:

• Nevrološki in duševni vzroki za zaprtje
• Psihogeni zaprtje
• Vedenjske motnje pri otrocih

Poleg tega se lahko fekalna inkontinenca pri otrocih pojavi pri prirojenih malformacijah, kot so  spina bifida  (spina bifida), sakrokocigealni teratomi ali dermoidna cista; s poškodbami hrbtenice in disfunkcijo možganov - z otroško cerebralno paralizo (cerebralno paralizo) ali sindromi s kognitivnim primanjkljajem. In pri takih otrocih praviloma opazimo nočno enkoprezo.

V odsotnosti anatomskih nepravilnosti, nevroloških in vedenjskih težav je vzrok enkopreze v otroštvu  kronično zaprtje pri otrocih .

Dejavniki tveganja

Dejavniki tveganja, ki lahko vodijo do pogostega nenadzorovanega iztrebljanja, opredeljenega kot obstojna enkopreza, so:

• prisotnost kroničnih hemoroidov v hudi obliki - z motenim krčenjem rektalnih sfinkterjev;
• proktitis , pa tudi nastanek razpok v anusu, perianalni fistuli (fistula) ali brazgotinjenje v distalnem rektumu (analni kanal);
• prolaps in prolaps rektuma ;
• vnetne črevesne bolezni in  sindrom razdražljivega črevesja ;
• prejšnji kirurški posegi na anorektalni regiji (najprej hemoroidektomija in sfinkterotomija);
• zlomi medenice;
• poškodba hrbtenice s stiskanjem ali stiskanjem živčnih korenin sakralne hrbtenjače, na primer s  sindromom cauda equina ;
• maligni tumorji hrbtenice in metastaze v hrbtenici;
• mišična atrofija hrbtenice;
• možganska kap,  multipla skleroza ;
• duševne motnje. [10]

Tveganje za enkoprezo pri moških se poveča po radioterapiji za rak prostate ali prostatektomijo, pri ženskah pa po porodniški travmi ali perineotomiji (disekcija presredka) med porodom. [11]

Patogeneza

Najbolje proučena je patogeneza funkcionalne in kronične zaprtje encopresis.

Glavna težava zaprtja je prekomerno raztezanje danke z blatom, ki se je nabral v njegovem razširjenem (ampularnem) delu. Zaradi tega se mišični tonus njene stene in mišic analnih sfinkterjev zmanjša, živčni receptorji pa postanejo manj občutljivi - z razvojem splošne hiposenzibilnosti rektuma in okvaro ali otopelost visceralnega občutka raztezanja danke in potrebe po iztrebljanju. [12]

Hkrati se nehote delujoči (ki ga zavest ne nadzoruje) notranji analni sfinkter (eden od dveh zapornih ventilov rektuma) sprosti in bolj tekoči del blata, ki teče med trdnimi drobci, se zamaši v debelem črevesu, ugasne - brez potrebe po iztrebljanju. [13]

Disfunkcija zunanjega analnega sfinktra (prostovoljno, to je pod nadzorom zavesti) pojasnjuje nemožnost njegovega popolnega zaprtja, zlasti zaradi hemoroidov, analnih razpok itd. [14]

V primeru motenj inervacije rektuma in analnega kanala je mehanizem inkontinence povezan z disfunkcijo simpatičnega in / ali parasimpatičnega živca in v takih primerih, ko je rektum napolnjen, prenos ustreznih impulzov skozi rektalne aferentne poti so blokirane, notranji analni sfinkter pa ostane v sproščenem stanju. Pri znanstvenih raziskavah je tranzitni čas skozi debelo črevo v mejah normale; vendar je bilo dokazano, da obstaja nekaj omejitev sproščanja zunanjega sfinktra med odvajanjem črevesja. Splošna patofiziologija tega vzorca enkopreze še vedno ni jasna. [15]

Poleg tega lahko oslabitev mišic medeničnega dna in poškodba živcev, ki ga inervirajo (genitalije in veje S3 in S4 medeničnega pleksusa), privede do razvoja nehotene defekacije. [16]

Simptomi encopresa

Glede na stopnjo disfunkcije analnih sfinkterjev opazimo tri stopnje enkopreze. Ko pride do nenadzorovane defekacije z napenjanjem - sproščanjem črevesnih plinov, je to prva stopnja. Njeni prvi znaki so pogoste ali trajne sledi iztrebkov na spodnjem perilu. Ti pogoji lahko počasi napredujejo.

In če se sprosti znatna količina neoblikovanega (tekočega) blata, se to šteje za drugo stopnjo inkontinence (ki jo pogosto zamenjamo z drisko). In v tretji stopnji se iz nenehno razširjenega anusa izločijo trdni iztrebki. [17]

Enkopreza je pogosto povezana z zaprtjem in nočno enurezo. Pri zaprtju se lahko zmanjša apetit, bolečine v trebuhu in med odvajanjem. [18]

Otroci z neorgansko enkoprezo lahko kažejo simptome motnje hiperaktivnosti s pomanjkanjem pozornosti, slabo koordinacijo in nekatere druge znake  minimalne disfunkcije možganov . [19]

Zapleti in posledice

Zapleti nehotenega iztrebljanja so draženje in maceracija kože perianalne regije. In negativne posledice vplivajo na duševno stanje ljudi, zmanjšujejo kakovost njihovega življenja, samopodobo, povzročajo pa ne le sram in ponižanje, temveč tudi občutek lastne manjvrednosti, izoliranosti, kronične depresije.

Z znatno stopnjo kršitve defekacije lahko invalidnost povzroči nezmožnost študija ali dela, to pomeni, da invalidnost praktično nastopi.

Strokovnjaki menijo, da je enkopreza eden tistih simptomov, ki ustvarjajo psihološko oviro za zdravstveno oskrbo, saj je ljudem s to težavo pogosto nerodno obiskati zdravnika. [20]

Diagnostika encopresa

Na katerega zdravnika naj se obrnem, če imam to težavo? Odrasli - do  proktologa  ali nevrologa in če ta simptom opazimo pri otrocih - do pediatra, otroškega gastroenterologa, nevrologa ali psihiatra. [21]

Ugotovitev natančnih vzrokov enkopreze je glavna naloga, ki jo mora rešiti diagnostika, za katero se preučuje anamneza bolnikov, njihova prehrana, natančno določena zdravila itd. [22]

Opravijo se splošni testi krvi in blata, vendar bodo morda potrebni drugi laboratorijski testi.

Standardna instrumentalna diagnostika vključuje:  anoskopijo ; Ultrazvok trebušnih organov; dinamični MRI medenice; kolonoskopija ; endoskopski rektalni ultrazvok; elektromiografija zunanjega analnega sfinktra (sfinkterometrija) in mišic medeničnega dna (anorektalna manometrija); evakuacijska proktografija. [23]

Da bi ugotovili anorgansko naravo fekalne inkontinence pri otrocih in prisotnost psiholoških in čustvenih težav, je treba  preučiti nevropsihično sfero . 

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza se opravi z drisko , s Hirschsprungovo boleznijo , megakolon . [24]

Zdravljenje encopresa

V primeru zaprtja enkopreze se zdravljenje začne s čiščenjem debelega črevesa in mehčanjem blata.

Da bi to naredili, se v obdobju, ki ga določi zdravnik, vsak dan (po možnosti zvečer) opravi klistir z enkoprezo (za odrasle - sifon). Uporabljajo se tudi odvajala:

• rektalne svečke z glicerinom in druge  svečke za zaprtje ;
• Guttalax in druge  kapljice za zaprtje ;
• odvajala na osnovi polietilen glikola (Macrogol, Lavacol, Forlax, Forlax za enkoprezo pri otrocih), pa tudi zdravila z laktulozo, zlasti Normase, Duphalac za enkoprezo pri otrocih. [25]

Za več informacij glejte -  Odvajala za otroke

Za povečanje tona analnega sfinktra so predpisana zdravila, kot sta Loperamid ali  Imodium . [26]

Nekaterim bodo morda bolj všeč alternativna zdravila, na primer zeliščna zdravila proti  zaprtju .

Zdravniki opozarjajo, da je takšno zdravljenje enkopreze na domu - v skladu z vsemi priporočili lečečega zdravnika - precej dolgotrajen postopek, vendar brez njega ni mogoče obnoviti normalnega mišičnega tonusa v raztegnjenem debelem črevesu. In opozarjajo, da med otrokom sedi na stranišču 10-15 minut ob določenem času (za razvoj refleksa) in nujno - po vsakem obroku. [27]

Mimogrede, o hrani. Prehrana, ki jo priporoča strokovnjak za enkoprezo, mora vključevati hrano, bogato z vlakninami, in veliko vode. Več podrobnosti v publikaciji -  Dieta za zaprtje [28]

Če anorektalna inkontinenca nastane zaradi psiholoških težav, je psihoterapevtska intervencija nepogrešljiva in je potrebna profesionalna vedenjska terapija - psihokorekcija čustvenih osebnostnih motenj z enkoprezo. [29]

Kadar je vzrok fekalne inkontinence povezan s kršitvijo mišičnega tonusa medeničnega dna, se lahko uporabi električna stimulacija. Za krepitev mišic medeničnega dna, zlasti dvigovanje anus musculi levator ani in oblikovanje zunanjega sfinktra anusa (musculus sphincter ani externus) - je priporočljivo redno izvajati posebne vaje. Vse podrobnosti v materialu -  Keglove vaje za krepitev mišic . [30]

V primerih prirojenih ali pridobljenih anorektalnih patologij bo morda potrebna operacija. [31]

Preprečevanje

Danes je praktično izvedljivo le  preprečevanje zaprtja . 

Napoved

Napoved je najugodnejša za otroke s kronično zaprtjem [32]povezano enkoprezo, vendar je zdravljenje fekalne inkontinence,  povezane s psihološkimi ali čustvenimi težavami, lahko dolgotrajno.