Sindrom razdražljivega črevesja

Sindrom razdražljivega črevesja (IBS) je funkcionalna prebavna motnja, za katero so značilne bolečine in/ali nelagodje v trebuhu, ki izginejo po odvajanju blata.

Te simptome spremlja sprememba pogostosti in konsistence blata ter so kombinirani z vsaj dvema vztrajnima simptomoma črevesne disfunkcije:

• sprememba pogostosti odvajanja blata (več kot 3-krat na dan ali manj kot 3-krat na teden);
• spremembe v konsistenci blata (grudasto, gosto ali vodeno blato);
• spremembe v aktu defekacije;
• nujni nagoni;
• občutek nepopolnega odvajanja blata;
• potreba po dodatnem naporu med odvajanjem blata;
• sproščanje sluzi z blatom;
• napihnjenost, vetrovi;
• kruljenje v želodcu.

Trajanje teh motenj mora biti vsaj 12 tednov v zadnjih 12 mesecih. Med motnjami odvajanja blata imajo poseben pomen imperativni nagoni, tenezem, občutek nepopolnega praznjenja črevesja, dodatni napori med odvajanjem blata (rimski kriteriji II).

Vzrok ni znan in patofiziologija ni povsem razumljena. Diagnoza je klinična. Zdravljenje je simptomatsko in obsega dietno prehrano in zdravljenje z zdravili, vključno z antiholinergiki in aktivatorji serotoninskih receptorjev.

Sindrom razdražljivega črevesja je diagnoza izključitve, torej je njegova postavitev mogoča šele po izključitvi organskih bolezni.

Koda MKB-10

K58 Sindrom razdražljivega črevesja.

Epidemiologija sindroma razdražljivega črevesja

Sindrom razdražljivega črevesja je še posebej razširjen v industrializiranih državah. Po svetovni statistiki od 30 do 50 % bolnikov, ki obiščejo gastroenterološke ordinacije, trpi za sindromom razdražljivega črevesja; ocenjuje se, da ima 20 % svetovnega prebivalstva simptome sindroma razdražljivega črevesja. Le 1/3 bolnikov poišče zdravniško pomoč. Ženske zbolijo 2–4-krat pogosteje kot moški.

Po 50. letu se razmerje med moškimi in ženskami približa 1:1. Pojav bolezni po 60. letu je vprašljiv.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kaj povzroča sindrom razdražljivega črevesja?

Vzrok sindroma razdražljivega črevesja (IBS) ni znan. Patološki vzrok ni bil najden. Čustveni dejavniki, prehrana, zdravila ali hormoni lahko pospešijo in poslabšajo prebavne manifestacije. Nekateri bolniki doživljajo anksiozna stanja (zlasti paniko, sindrom velike depresije in sindrom somatizacije). Vendar pa stres in čustveni konflikti ne sovpadajo vedno z nastopom bolezni in njenim ponovitvijo. Nekateri bolniki s sindromom razdražljivega črevesja kažejo simptome, ki so v znanstveni literaturi opredeljeni kot simptomi atipičnega bolezenskega vedenja (tj. izražajo čustveni konflikt v obliki pritožb zaradi prebavnih motenj, običajno bolečin v trebuhu). Zdravnik, ki pregleda bolnike s sindromom razdražljivega črevesja, zlasti tiste, ki se upirajo zdravljenju, mora raziskati nerešena psihološka vprašanja, vključno z možnostjo spolne ali fizične zlorabe.

Ni trajnih motenj gibljivosti. Nekateri bolniki imajo motnjo gastrokoličnega refleksa z zapoznelo, podaljšano aktivnostjo debelega črevesa. To lahko spremlja zakasnitev evakuacije želodca ali motnja gibljivosti jejunuma. Nekateri bolniki nimajo objektivno dokazanih motenj, v primerih, ko so bile motnje ugotovljene, pa morda ni neposredne povezave s simptomi. Prehajanje skozi tanko črevo je spremenljivo: včasih proksimalni segment tankega črevesa kaže hiperreaktivnost na hrano ali na parasimpatomimetike. Študije intrakolonskega tlaka sigmoidnega kolona so pokazale, da je lahko funkcionalna retencija blata povezana s hiperreaktivno segmentacijo haustre (tj. povečano pogostostjo in amplitudo kontrakcij). Nasprotno pa je driska povezana z zmanjšanjem motorične funkcije. Tako lahko močne kontrakcije občasno pospešijo ali zavrejo prehod.

Prekomerno nastajanje sluzi, ki ga pogosto opazimo pri sindromu razdražljivega črevesja, ni posledica poškodbe sluznice. Razlog ni jasen, vendar je lahko povezan s holinergično hiperaktivnostjo.

Prisotna je preobčutljivost na normalno črevesno distenzijo in razširitev ter povečana občutljivost na bolečino pri normalnem kopičenju plinov v črevesju. Bolečina je verjetno posledica nenormalno močnih kontrakcij črevesnih gladkih mišic ali povečane občutljivosti črevesja na distenzijo. Prisotna je lahko tudi preobčutljivost na hormona gastrin in holecistokinin. Vendar pa hormonska nihanja niso povezana s simptomi. Visokokalorična hrana lahko poveča obseg in pogostost električne aktivnosti gladkih mišic in gibljivost želodca. Mastna hrana lahko povzroči zapozneli vrh motorične aktivnosti, ki je pri sindromu razdražljivega črevesja znatno povečan. Prvih nekaj dni menstruacije lahko povzroči prehodno povečanje prostaglandina E2, kar verjetno spodbuja povečano bolečino in drisko.

Simptomi sindroma razdražljivega črevesja

Sindrom razdražljivega črevesja se običajno začne pri mladostnikih in mladih odraslih, s simptomi, ki so neredni in se ponavljajo. Pojav v odrasli dobi ni nenavaden, vendar ni redek. Simptomi sindroma razdražljivega črevesja se redko pojavijo ponoči in jih lahko sproži stres ali prehranjevanje.

Klinične značilnosti sindroma razdražljivega črevesja vključujejo bolečine v trebuhu, povezane z zakasnjenim odvajanjem blata, spremembe v pogostosti ali konsistenci blata, napihnjenost, sluz v blatu in občutek nepopolne praznjenja danke po odvajanju blata. Na splošno se narava in lokacija bolečine, sprožilci in vzorci blata razlikujejo od bolnika do bolnika. Spremembe ali odstopanja od običajnih simptomov kažejo na sočasno motnjo, zato je treba te bolnike temeljito pregledati. Bolniki s sindromom razdražljivega črevesja imajo lahko tudi zunajčrevesne simptome sindroma razdražljivega črevesja (npr. fibromialgijo, glavobole, disurijo, sindrom temporomandibularnega sklepa).

Opisana sta dva glavna klinična tipa sindroma razdražljivega črevesja.

Pri sindromu razdražljivega črevesja s prevladujočim zaprtjem (SIDR) ima večina bolnikov bolečine v več kot enem predelu debelega črevesa, pri čemer se obdobja zaprtja izmenjujejo z normalnim odvajanjem blata. Blato pogosto vsebuje bistro ali belo sluz. Bolečina je količne narave ali stalna, boleča bolečina, ki jo lahko ublaži odvajanje blata. Simptome običajno sproži prehranjevanje. Pojavijo se lahko tudi napihnjenost, pogosto vetrovi, slabost, dispepsija in zgaga.

Sindrom razdražljivega črevesja s pretežno drisko je značilen po urgentni driskah, ki se pojavijo takoj med obroki ali po njih, zlasti pri hitrem prehranjevanju. Nočna driska je redka. Značilni so bolečina, napihnjenost in nenadna potreba po odvajanju blata, lahko pa se razvije tudi fekalna inkontinenca. Neboleča driska je redka in bi morala zdravnika spodbuditi k preučitvi drugih možnih vzrokov (npr. malabsorpcija, osmotska driska).

Diagnoza sindroma razdražljivega črevesja

Diagnoza sindroma razdražljivega črevesja temelji na značilnih črevesnih manifestacijah, naravi in času nastopa bolečine ter izključitvi drugih bolezni med fizičnim in standardnim instrumentalnim pregledom. Diagnostično testiranje mora biti čim hitrejše v primeru dejavnikov tveganja ("alarmnih simptomov"): starost, izguba teže, rektalna krvavitev, bruhanje. Glavne bolezni, ki lahko posnemajo sindrom razdražljivega črevesja, vključujejo laktozna intoleranco, divertikularno bolezen, drisko, povzročeno z zdravili, bolezen žolčevodov, zlorabo odvajal, parazitske bolezni, bakterijski enteritis, eozinofilni gastritis ali enteritis, mikroskopski kolitis in vnetno črevesno bolezen.

Hipertiroidizem, karcinoidni sindrom, medularni karcinom ščitnice, VIPoma in Zollinger-Ellisonov sindrom so dodatni možni vzroki za drisko pri bolnikih z drisko. Bimodalna starostna porazdelitev bolnikov z vnetno črevesno boleznijo omogoča oceno skupin mladih in starih bolnikov. Pri bolnikih, starejših od 60 let, je treba izključiti ishemični kolitis. Bolnike z zastajanjem blata brez anatomskega vzroka je treba oceniti glede hipotiroidizma in hiperparatiroidizma. Če simptomi kažejo na malabsorpcijo, sprue, celiakijo in Whippleovo bolezen, je potrebna nadaljnja ocena. Zastajanje blata pri bolnikih, ki se pritožujejo nad potrebo po napenjanju med defekacijo (npr. disfunkcija medeničnega dna), zahteva oceno.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Anamneza

Posebno pozornost je treba nameniti naravi bolečine, značilnostim črevesja, družinski anamnezi, uporabljenim zdravilom in prehrani. Pomembno je tudi oceniti individualne težave in čustveno stanje bolnika. Zdravnikova potrpežljivost in vztrajnost sta ključ do učinkovite diagnoze in zdravljenja.

Na podlagi simptomov so bili razviti in standardizirani rimski kriteriji za diagnozo sindroma razdražljivega črevesja; kriteriji temeljijo na prisotnosti naslednjih znakov vsaj 3 mesece:

1. bolečine ali nelagodje v trebuhu, ki se olajšajo z odvajanjem blata ali so povezane s spremembo pogostosti ali konsistence blata,
2. motnja odvajanja blata, za katero sta značilna vsaj dva od naslednjih znakov: sprememba pogostosti odvajanja blata, sprememba oblike blata, sprememba vzorca blata, prisotnost sluzi in napihnjenosti ali občutek nepopolne praznjenja danke po defekaciji.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Fizični pregled

Na splošno so pacientke v dobrem stanju. Palpacija trebuha lahko razkrije občutljivost, zlasti v levem spodnjem kvadrantu, povezano s palpacijo sigmoidnega kolona. Vse pacientke morajo imeti digitalni rektalni pregled, vključno s testom blata na okultno kri. Pri ženskah medenični pregled (bimanualni vaginalni pregled) pomaga izključiti tumorje in ciste jajčnikov ali endometriozo, ki lahko simulira sindrom razdražljivega črevesja.

Instrumentalna diagnostika sindroma razdražljivega črevesja

Izvesti je treba fleksibilno sigmoidoskopijo. Vstavitev sigmoidoskopa in vpihovanje zraka pogosto povzročita črevesni krč in bolečino. Sluznični in žilni vzorec pri sindromu razdražljivega črevesja je običajno normalen. Kolonoskopija je boljša pri bolnikih, starejših od 40 let, s težavami, ki kažejo na spremembe v debelem črevesu, in zlasti pri bolnikih brez predhodnih simptomov sindroma razdražljivega črevesja, da se izključi polipoza in tumor debelega črevesa. Pri bolnikih s kronično drisko, zlasti pri starejših ženskah, lahko biopsija sluznice izključi morebiten mikroskopski kolitis.

Mnogi bolniki s sindromom razdražljivega črevesja so nagnjeni k prekomerni diagnozi. Pri bolnikih, katerih klinična slika ustreza rimskim kriterijem, vendar nimajo drugih simptomov ali znakov, ki bi kazali na drugo patologijo, rezultati laboratorijskih preiskav ne vplivajo na diagnozo. Če je diagnoza v dvomu, je treba opraviti naslednje preiskave: popolno krvno sliko, sedimentacijo eritrocitov, krvno biokemijo (vključno s testi delovanja jeter in serumsko amilazo ), analizo urina in raven tirotropina.

Dodatne raziskave

(Ultrazvok, CG, barijev klistir, ezofagogastroduodenoskopija in rentgen tankega črevesa so indicirani tudi, če je diagnoza sindroma razdražljivega črevesja negotova ali če se odkrijejo drugi simptomi in motnje delovanja. Če se diagnosticirajo strukturne spremembe v tankem črevesu, je indiciran H2 dihalni test. Kultura blata ali pregled blata za okužbe s helminti in paraziti je redko pozitiven, če ni anamneze predhodnega potovanja ali specifičnih znakov (npr. vročina, krvava driska, akutni začetek hude driske).)

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Sočasna bolezen

Bolnik lahko razvije druge prebavne simptome, ki niso značilni za sindrom razdražljivega črevesja, zato mora zdravnik te težave upoštevati. Spremembe simptomov (npr. lokacija, narava ali intenzivnost bolečine; odvajanje blata; otipljiva zaprtost in driska) in novi znaki ali težave (npr. nočna driska) lahko kažejo na drugo motnjo. Novi simptomi, ki zahtevajo nadaljnje preiskave, vključujejo novo kri v blatu, izgubo teže, hude bolečine v trebuhu ali nenavadno povečanje trebuha, steatorejo ali blato z neprijetnim vonjem, vročino, mrzlico, vztrajno bruhanje, hematemezo, simptome, ki motijo spanec (npr. bolečina, nuja), in vztrajno progresivno poslabšanje. Bolniki, starejši od 40 let, imajo večjo verjetnost za razvoj zdravstvenih težav kot mlajši bolniki.

Zdravljenje sindroma razdražljivega črevesja

Zdravljenje sindroma razdražljivega črevesja je simptomatsko in paliativno. Empatija in psihoterapija sta izjemnega pomena. Zdravnik mora razložiti osnovne vzroke in pacienta prepričati, da ni somatske patologije. To vključuje razlago normalne fiziologije črevesja, pri čemer je treba posebno pozornost nameniti preobčutljivosti črevesja ter vplivu hrane ali zdravil. Takšne razlage so osnova za predpisovanje redne, standardne, a individualne terapije. Poudariti je treba razširjenost, kroničnost in potrebo po nadaljnjem zdravljenju.

Psihološki stres, tesnoba ali spremembe razpoloženja zahtevajo oceno in ustrezno terapijo. Redna telesna dejavnost pomaga zmanjšati stres in izboljšati delovanje črevesja, zlasti pri bolnikih z zaprtjem.

Prehrana in sindrom razdražljivega črevesja

Na splošno je treba vzdrževati normalno prehrano. Obroki ne smejo biti pretirano obilni, prehranjevanje pa mora biti počasno in zmerjeno. Bolniki z napihnjenim trebuhom in povečanim nastajanjem plinov morajo omejiti ali izključiti uživanje fižola, zelja in druge hrane, ki vsebuje ogljikove hidrate, ki so dovzetni za črevesno mikrobno fermentacijo. Zmanjšanje uživanja jabolk in grozdnega soka, banan, oreščkov in rozin lahko prav tako zmanjša napenjanje. Bolniki z znaki laktozne intolerance morajo zmanjšati uživanje mleka in mlečnih izdelkov. Črevesno disfunkcijo lahko povzroči uživanje hrane, ki vsebuje sorbitol, manitol ali fruktozo. Sorbitol in manitol sta umetna sladila, ki se uporabljata v dietnih živilih in žvečilnih gumijih, medtem ko je fruktoza pogost element sadja, jagodičevja in rastlin. Bolnikom s postprandialnimi bolečinami v trebuhu se lahko svetuje dieta z nizko vsebnostjo maščob in veliko beljakovinami.

Prehranske vlaknine so lahko učinkovite, ker absorbirajo vodo in mehčajo blato. Indicirane so za bolnike z zaprtjem. Uporabijo se lahko snovi, ki tvorijo mehko blato [npr. surovi otrobi, začenši s 15 ml (1 žlico) pri vsakem obroku, s povečevanjem vnosa tekočine]. Lahko se uporabi tudi hidrofilni muciloidni psyllium z dvema kozarcema vode. Vendar pa lahko prekomerna uporaba vlaknin povzroči napihnjenost in drisko. Zato je treba količino vlaknin prilagoditi individualnim potrebam.

Zdravljenje sindroma razdražljivega črevesja z zdravili

Zdravljenje sindroma razdražljivega črevesja z zdravili ni priporočljivo, razen za kratkotrajno uporabo v obdobjih poslabšanja. Antiholinergična zdravila (npr. hiosciamin 0,125 mg 30–60 minut pred obroki) se lahko uporabljajo kot spazmolitiki. Novi selektivni antagonisti muskarinskih receptorjev M1, vključno z zamifenacinom in darifenacinom, imajo manj stranskih učinkov na srce in prebavila.

Modulacija serotoninskih receptorjev je lahko učinkovita. Agonista receptorjev 5HT4 tegaserod in prukaloprid sta lahko učinkovita pri bolnikih z zastajanjem blata. Antagonisti receptorjev 5HT4 (npr. alosetron) so lahko koristni za bolnike z drisko.

Bolnikom z drisko se lahko pred obroki da difenoksilat 2,5–5 mg ali loperamid 2–4 mg peroralno. Vendar pa je kronična uporaba zdravil proti driski nezaželena zaradi razvoja tolerance na zdravila. Pri mnogih bolnikih triciklični antidepresivi (npr. desipramin, imipramin, amitriptilin 50–150 mg peroralno enkrat na dan) zmanjšajo simptome zaprtja in driske, bolečine v trebuhu in napenjanje. Domneva se, da ta zdravila zmanjšujejo bolečino s postregulacijsko aktivacijo hrbtenjače in kortikalnih aferentnih vlaken iz črevesja. Nazadnje lahko nekatera eterična olja pomagajo ublažiti sindrom razdražljivega črevesja s spodbujanjem prehoda plinov, lajšanjem krčev gladkih mišic in zmanjšanjem bolečine pri nekaterih bolnikih. Olje poprove mete je najpogosteje uporabljeno sredstvo v tej skupini.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]