Insulinoma

Insulinom je najpogostejši endokrinski tumor trebušne slinavke. Prispeva 70-75% hormonsko aktivnih tumorjev tega organa. Insulinom je samoten in večkrat, v 1-5% primerov je tumor del več endokrinega adenomatoze. To se lahko pojavi v kateri koli starosti, vendar bolj pogosto - pri posameznikih, starih 40-60 let, z enako pogostnostjo pri moških in ženskah. Prevladujoči benigni tumorji (približno 90% primerov). Insulinom se lahko lokalizira v kateremkoli delu trebušne slinavke. Približno pri 1% pacientov se nahaja izvenpankreatično - v epiplonu, steni želodca, dvanajsternika, vrata vranice in drugih območij. Velikost tumorja se razlikuje od nekaj milimetrov do 15 cm v premeru, ki se bolj pogosto 1-2 cm.

Večina celic v tumorju so B celice, vendar obstajajo tudi A-celice, celice brez sekretornih granul, podobne celicam izločevalnih kanalov. Maligni insulinom lahko daje metastaze različnim organom, vendar pogosteje v jetrih.

Glavni patogenetski dejavniki za inzulinomom so nenadzorovano pridobivanje in izločanje inzulina, ne glede na vsebnosti glukoze v krvi (na povečano produkcijo inzulina ga tumorskih celic in sposobnost za nanos propeptid zmanjša peptid). Posledica hipersemije v hiperinsulinizmu je večina kliničnih simptomov.

Poleg insulina se lahko insulinomske celice proizvajajo v velikih količinah in drugih peptidih - glukagon, PP.

Inzulinomom - tumorja beta celice Langerhansovih otočkov izloča odvečno insulina, se hipoglikemično simptom kaže. V literaturi lahko najdemo imena naslednjih bolezni: insuloma, hipoglikemično bolezen organsko hipoglikemijo, Harris sindrom, organsko hyperinsulinism, inzulina izločajo apudoma. Sedanji izraz je izraz insulinoma. Izločanje insulina je opisano v vseh starostnih skupinah - od novorojenčkov do starejših, vendar pogosteje vpliva na najbolj sposobne - od 30 do 55 let. Med vsemi bolnimi otroki predstavljajo približno 5%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Vzroki insulinom

Kaj povzroča insulinom?

Kmalu po odkritju insulina z Buntingom in Westingom leta 1921 so se simptomi njegovega prevelikega odmerka pojavili pri klinični uporabi komercialnih zdravil pri diabetičnih bolnikih. To je omogočilo, da Harris oblikuje koncept spontane hipoglikemije, ki ga povzroča povečano izločanje tega hormona. Številni poskusi za prepoznavanje in zdravljenje insulin izveden leta 1929, ko je bil Graham najprej uspešno odstranili insulina izločajo tumor .. Ker je v svetovni literaturi obstajajo poročila o približno 2000 bolnikov z delujočimi beta-celic novotvorbe.

Nobenega dvoma ni, da so simptomi insulinom povezani z njeno hormonalno aktivnostjo. Hiperinzulinizem je glavni patogenetski mehanizem, na katerem je odvisen celoten simptomski kompleks bolezni. Stalno izločanje inzulina, ne da bi ob fizioloških mehanizmov, ki urejajo homeostazo v zvezi z glukozo, kar hipoglikemije, je potrebno za normalno delovanje vseh organov in tkiv, zlasti možganih glukoze v krvi, je lupina je bolj intenzivno kot vse druge organe uporabo. Funkcija možganov porabi okoli 20% celotne glukoze, ki vstopa v telo. Posebne možganov občutljivost na hipoglikemijo zaradi dejstva, da je v nasprotju s skoraj vseh tkiv v telesu nima možganov rezerve ogljikovih hidratov in je ne more uporabiti kot vir energije v obtoku proste maščobne kisline. Po prenehanju prejemu v možganski skorji glukoze možganov za 5-7 min pri celicah obdelane ireverzibilno spremembo, medtem ko tlačni elementi so najbolj diferencirane korteks.

Z zmanjšanjem ravni glukoze pred hipoglikemijo so vključeni mehanizmi za glikogenolizo, glukoneogenezo, mobilizacijo prostih maščobnih kislin, ketogenezo. V teh mehanizmih sodelujejo večinoma 4 hormoni - norepinefrin, glukagon, kortizol in rastni hormon. Očitno le, da prvi povzroči klinične manifestacije. Če se reakcija na hipoglikemijo z sproščanjem norepinefrina hitro pojavi, bolnik razvije šibkost, tremor, tahikardijo, znojenje, anksioznost in lakoto; simptomi centralnega živčnega sistema vključujejo omotico, glavobol, dvojni vid, moteno obnašanje, izgubo zavesti. Ko se hipoglikemija razvije postopoma, prevladujejo spremembe, povezane s centralnim živčnim sistemom, in reaktivno (za norepinefrinsko) fazo je lahko odsotna.

Simptomi insulinom

Simptomi insulina

Simptomi inzulinomom običajno vključuje različne stopnje, obe skupini simptomov, vendar prisotnost nevropsihiatričnimi motenj in nizko zavedanje zdravnikov o bolezen pogosto vodi k dejstvu, da je zaradi diagnostičnih napak pri bolnikih z inzulinomom dolgo in neuspešno zdravljeni zaradi različnih diagnoz. Napačne diagnoze so podane v% bolnikov z insulinom.

Simptomi inzulinomom se običajno zdravijo s poudarkom na simptome hipoglikemije epizod, čeprav obdobju napad brez s simptomi, ki kažejo na škodljiv vpliv kronične hipoglikemije na centralni živčni sistem. Te spremembe so sestavljene iz pomanjkanja VII in XII parov kranialnih živcev glede na osrednji tip "; asimetrija kite in periostealnih refleksov. Včasih je mogoče razkriti patološke reflekse Babinskega, Rossolima, Marinescu-Radoviča. Del bolnikov ima simptome piramidalne insuficience brez patoloških refleksov. Kršitev višje živčne aktivnosti v interiktitalnem obdobju se kaže v zmanjšanju spomina in duševne sposobnosti za delo, izgubi poklicnih veščin, kar pogosto prisili bolnike, da se vključijo v manj kvalificirano delo.

Napačne diagnoze pri bolnikih z insulinom

Diagnoza	%
Epilepsija	34
Tumor možganov	15
Kršitev cerebralne cirkulacije	15
Vegetosovaskularna distonija	11
Diencefalni sindrom	9
Psihoza	5
Ostanki pojavov nevroinfekcije	3
Neurastenija	3
Intoxication	2
Zastrupitev in drugi	3

Obdobje akutne hipoglikemije je posledica motenj kontra nularnih faktorjev in prilagoditvenih lastnosti centralnega živčnega sistema. Najpogosteje se napad razvije v zgodnjih jutranjih urah, kar je povezano z dolgim (nočnim) počitkom pri jedenju. Običajno se bolniki ne morejo "zbuditi". To ni več sanje, ampak motnja zavesti različnih globin, ki jo nadomešča. Dolgo časa ostajajo dezorientirani, proizvedejo nepotrebne ponavljajoče se gibe, monosloški odgovori na najpreprostejša vprašanja. Opaženi pri teh bolnikih se epileptiformni epileptični napadi razlikujejo od resničnega daljšega trajanja, horeoformnega konvulzivnega trzanja, hiperkineze, bogatih nevroegetativnih simptomov. Kljub dolgem poteku bolezni bolniki ne doživljajo nobenih značilnih sprememb osebnosti, opisane v epilepsijah.

Pogosto hipoglikemične razmere pri bolnikih z insulinom kažejo napadi psihomotorične vznemirjenosti: nekaj hitenja, kričati nekaj, ogroziti nekoga; drugi - pojejo, plesajo, v bistvu ne odgovarjamo na vprašanja, dajejo vtis nadležnega. Včasih hipoglikemija z insulinom lahko kaže sanjsko stanje: bolniki zapustijo ali gredo v nedoločen čas in potem ne morejo razložiti, kako so tam končali. Nekateri se zavzemajo proti socialnim dejanjem - opomorejo ob prvi potrebi, vstopajo v različne nemotivirane konflikte, lahko plačajo za denar namesto denarja z nobenim predmetom. Napredovanje očitno običajno konča z globokim motnje zavesti, od katerih bolniki izhajajo intravenozno infuzijo raztopine glukoze. Če ni zagotovljena pomoč, lahko hipoglikemični napad traja od nekaj ur do nekaj dni. O vrsti napada bolniki ne morejo povedati, ker se ne spomnijo, kaj se je zgodilo - retrogradna amnezija.

Hipoglikemija, ki jo povzroča insulina, se razvije na prazen želodec. Simptomi so poševni in lahko spominjajo na različne psihiatrične in nevrološke motnje. Motnje CNS vključujejo glavobol, zmedenost, halucinacije, mišično oslabelost, paralizo, ataksijo, spremembe v osebnosti in, po možnosti, napredovanje, izgubo zavesti, epileptično prileganje in komu. Simptomi vegetativnega dela živčnega sistema (vrtoglavica, šibkost, tresenje, palpitacije, znojenje, lakota, povečan apetit, živčnost) so pogosto odsotni.

Simptomi insulina

Diagnostika insulinom

Diagnoza insuloma

Funkcionalni testi se uporabljajo za diagnosticiranje insulinomov. Pogosto uporablja test z postenja čez dan in z imenovanjem dieto z malo kalorij (z omejitvijo ogljikovih hidratov in maščob) za 72 ur. Pri bolnikih z inzulinomom pojavijo simptomi hipoglikemije, ampak tudi v njihovi odsotnosti je zabeležena v koncentraciji glukoze v krvi tekom dneva pod 2,77 mmol / l. Inzulinomom celice proizvajajo insulin samostojno, neodvisno glukoze v krvi in razmerje insulinom / glukoze je visoka (zaradi nižje glukozo in izboljšanje insulina), ki je pathognomonic. Diagnostična natančnost testa s stradanjem je skoraj 100%.

Prav tako se uporablja test za preprečevanje insulina. Uvedba eksogenega insulina povzroči hipoglikemično stanje. Običajno zmanjšanje koncentracije glukoze v krvi zaradi eksogenega insulina povzroči zatiranje sproščanja endogenega insulina in C-peptida. Insulinomske celice še naprej proizvajajo hormon. Visoke ravni C-peptida, nesorazmerne z nizko koncentracijo glukoze, kažejo prisotnost insuloma. Diagnostična vrednost preskusa je enaka kot pri preskusu na tešče. Pomanjkanje teh vzorcev - pri bolnikih z insulinom je nemogoče izogniti razvoju hipoglikemije in nevroglopenije, kar zahteva stalne pogoje za njihovo ravnanje.

Insulinprovokatsionny Preskus se nanaša na sproščanje endogenega insulina z intravenskim dajanjem glukoze (0,5 g / kg) ali glukagona (1 mg) ali saharoponizhayuschih sulfonilsečnin (npr tolbutamid v odmerku 1 g). Toda povečanje serumskega insulina pri bolnikih z insulinom je znatno višje kot pri zdravih posameznikih, le v 60-80% primerov. Pogostost pozitivnega testa stimulacije sproščanja insulina se znatno poveča s sočasno uporabo glukoze in kalcija (5 mg / kg). Insulinomske celice so bolj občutljive na draženje kalcija kot normalne celice B. Poleg tega ta test kompenzira razvoj hipoglikemije z infundiranjem glukoze.

Skupaj z definicijo v natoschakovoy serumske glukoze, inzulina in C-peptida pri diagnozi inzulinomom lahko pomaga radioimuno študijski proinzulina. Vendar giperproinsulinemiya je mogoče ne le pri bolnikih z organsko hyperinsulinism, ampak tudi pri bolnikih z uremia, cirozo jeter, hipertirozo, pri bolnikih, ki so jemali insulin ali hipoglikemične droge, na primer, s samomorilnim namenom.

Različna stanje spontano hipoglikemija iz vnepankreaticheskim bolezni brez hyperinsulinism prisotnosti iz hipofize in / ali adrenalna insuficienca, resen jeter (nezadostna proizvodnja glukoze), zunajpankreatičnimi maligni tumorji, na primer iz velikega fibrosarkoma (povečana navzema glukoze), galaktozemije in bolezni skladiščenja glikogena (encim insuficience ), od bolezni centralnega živčnega sistema (nezadosten vnos ogljikovih hidratov). Klinični in laboratorijski podatki, zaradi vsake zgoraj navedene skupine bolezni, pomagajo diagnozi. Razmejitev uporabimo pri določanju inzulinomom imunoreaktivnih inzulina in C-peptida v krvi na tešče skupaj z določitvijo testov glukoze in ravnanja z intravensko injekcijo glukoze in kalcija. Hiperinsulinemije in pozitivni test insulinoprovokatsionnogo lik bo pričal v korist inzulinomom. Testi s stradanjem in nizkokalorični dieti kontraindicirana pri nekaterih primerih (na primer, primarni ali sekundarni hypocorticoidism).

To naj bi diferencialno diagnozo med organsko in strupene hipoglikemije (alkohol in z zdravili povzročene saharoponizhayuschih dajanje inzulina ali sulfonilsečnine derivatov). Alkoholna hipoglikemija se pojavi brez hiperinsulinemije. Eksogeni inzulin ali sladkorja zmanjšanje droge vodi do povečane vsebnosti imunoreaktivnih insulina v krvi v normalno ali zmanjšano C-peptida, saj sta obe peptidi proizvedeni v ekvimolarnih količinah proinzulina in vstopijo v krvni obtok.

Ko reaktivne (po obroku) oblike hyperinsulinism - povečana vagalne tonus, predhodne faze sladkorne bolezni, pozni damping sindrom - tešče vrednost glukoze v krvi je normalno.

Pri dojenčkih in majhnih otrocih redko najdemo hiperplazije otočkov celic - nezidioblastoze, ki so lahko vzrok za organsko hipoglikemijo (nezidioblasty - epitelnih celic malih trebušne slinavke udarcev, ki se razlikujejo v celice insulinkompetentnye). Pri majhnih otrocih se nezidioblastoza na podlagi kliničnih in laboratorijskih podatkov razlikuje od insulinomov.

Diagnoza insuloma

[9], [10], [11]

Zdravljenje insulinom

Zdravljenje insulinomov

Na splošno učinkovitost kirurškega zdravljenja insulinom doseže 90%. Operativna smrtnost je 5-10%. Mala enojna površinska insulinoma trebušne slinavke se običajno kirurško prenese na jedro. Če ena adenom, ampak velikost in lokalizirane globoko v tkivo v telesu ali rep žleze, če ugotovljene multiple izobraževalni organ ali rep (ali oboje), če ne zazna insulinom (dikcijo okoliščina), ki se izvaja distapnaya, vmesnega seštevka pancreatectomy. Manj kot 1% primerov ektopična lokalizacija insulinom, območje peripancreatic dvanajstnika steno ali periduodenalnoy območju; V tem primeru odkrivanje tumorja možnem s skrbnim iskanjem med operacijo. Na proksimalnega lokalizacijo resektabilne maligni inzulin kaže pancreatoduodenal resekcijo (operacija Whipple). Celotna pankreatektomija se izvaja v primeru neučinkovitosti subtotalne pankreatektomije.

Če se hipoglikemija nadaljuje, lahko diazoxid uporabite od začetnega odmerka 1,5 mg / kg peroralno 2-krat na dan z natrijevimi nerefuzijami. Odmerek se lahko poveča na 4 mg / kg. Somatostatinski analog oktreotid (100-500 mcg subkutano 2-3 krat na dan) ni vedno učinkovita, in njegova uporaba je treba upoštevati pri bolnikih z nadaljevanjem hipoglikemije ognjevarnih za diazoksida. Bolniki, pri katerih se je zdravljenje z oktreotidom izkazalo za učinkovite, lahko intramuskularno zdravilo predpisujete 20-30 mg enkrat na dan. Pri uporabi oktreotida je treba bolnikom dodatno dodati pankreasni encimi, saj zavira izločanje encimov trebušne slinavke. Druga zdravila, ki imajo majhen in spremenljiv učinek na izločanje insulina, vključujejo verapamil, diltiazem in fenitoin.

Če simptomi insuloma ostanejo, lahko uporabite kemoterapijo, vendar je njegova učinkovitost omejena. Streptozotocin je učinkovit v 30% primerih in v kombinaciji s 5-fluorouracilom, učinkovitost doseže 60% v trajanju do 2 let. Druga zdravila vključujejo doksorubicin, klorozotocin in interferon.

Zdravljenje insulinomov