Hydropericardium

Perikardij je vlaknasta membrana, ki obdaja srce - perikardij, v votlini katerega se pod vplivom različnih patoloških dejavnikov lahko kopiči odvečna tekočina, ki je diagnosticirana kot hidroperikardij, perikardialni izliv (izliv) ali vodenica perikardialne vrečke. To stanje je lahko življenjsko nevarno in zahteva identifikacijo in ustrezno zdravljenje.

Nevnetni perikardialni izliv je v ICD-10 oznaka I31.3.

Epidemiologija

Po tujih študijah naj bi med vzroki perikardialnega izliva 15–30% perikarditis in različne okužbe; 12-23% - onkologija; 5-15% - patologije vezivnega tkiva; 15-20% je jatrogenskih vzrokov.

V državah v razvoju je tuberkuloza vzrok za hidroperikardij v več kot 60% primerov. V prisotnosti virusa HIV pride do izliva perikarda v povprečju pri četrtini bolnikov. Idiopatski hidroperikardij predstavlja do polovice primerov.

Pri novorojenčkih s premajhno težo je razširjenost kopičenja tekočine v perikardialni votlini med parenteralnim prehranjevanjem skozi centralni venski kateter ocenjena na 1-3% (s smrtnostjo zaradi tamponade srca do 30-40%). [1]

Vzroki hidroperikardija

Vsako kopičenje tekočine v telesnih votlinah je lahko znak bolezni. In najpogostejši vzroki hidroperikardija vključujejo:

• vnetje perikardialne vrečke - eksudativni, virusni in  tuberkulozni perikarditis ;
• kongestivno  srčno popuščanje ;
• akutni miokardni infarkt z razvojem  Dresslerjevega sindroma ; [2]
• virusni miokarditis ;[3]
• parazitska poškodba perikarda, na primer s  trihinozo ;
• avtoimunske bolezni, kot so  revmatična bolezen srca , revmatoidni artritis,  sistemski eritematozni lupus  (SLE);
• metastaze pljučnega raka, raka dojke, melanoma, ne-Hodgkinovega limfoma; [4]
• topa in prodorna travma srca.

Hidroperikardij opazimo pri pljučnici, še posebej, če jo povzroča mikoplazma ali Haemophilus influenzae - z zapleti v obliki plevritisa, perikarditisa ali miokarditisa.

Hidroperikardij se pojavi pri hipotiroidizmu - obliki miksedema in avtoimunskem tiroiditisu.

Strokovnjaki opazujejo povezavo hidroperikardija s kopičenjem tekočine v drugih votlinah. Zlasti se izliv v eno ali obe plevralni votlini ali hidrotoraks in hidroperikardij pojavita v primerih levostranskega  eksudativnega plevritisa  (zlasti tuberkuloznega), pljučne sarkoidoze, srčnega popuščanja, miokarditisa, SLE. Poškodbe prsnega koša.

Pri bolnikih z  edematoznimi sindromi  - srčnimi ali nefrotičnimi, pa tudi s cirozo jeter, se lahko istočasno razvije edem podkožja - anasarka, hidroperikardij in  ascites , to je, ko se tekočina kopiči v trebušni votlini v obliki peritoneuma izliv.

Nadomestitev pljučnih celic z vezivnim tkivom - pnevmofibroza in hidroperikardij sta najpogosteje povezani s tako avtoimunsko boleznijo, kot je sistemska sklerodermija. Preberite več v publikaciji -  Značilnosti srčnih poškodb pri sistemski sklerodermi

Poleg tega je možen iatrogeni izvor kopičenja  tekočine v perikardu : po operaciji na odprtem srcu; po radioterapiji za maligne bolezni mediastinuma in splošno kemoterapijo raka; s podaljšano uporabo nekaterih vazodilatatorjev, anti-tuberkuloznih in antiepileptičnih zdravil. [5], [6]

Pogosto je opaziti idiopatski hidroperikardij.

Hidroperikardij pri plodu in novorojenčkih

Glavni dejavniki, ki povzročajo hidroperikardij pri plodu, so intrauterine okužbe; kromosomske nepravilnosti; rezus konflikt med nosečnostjo ; prenatalna anemija, srčno popuščanje, generalizirani edem ploda - vodenica z anasarko, hidrotoraksom in perikardialnim izlivom; srčna bolezen v obliki izbokline stene (divertikulum) levega prekata.

Prirojeni hidroperikardij pri novorojenčkih je redek, odvečna tekočina v perikardialni vrečki pa je lahko posledica anemije, hipoalbuminemije, srčnega popuščanja, pa tudi diafragmalne kile, delnega premika diafragme v prsno votlino ali hipertrofije perikarda s stiskanjem pljuč (in hudo pljučno pomanjkanje).

Kadar so dojenčki znatno prezgodaj, je perikardialni izliv idiopatski ali zaradi težav z delovanjem srca in pljuč. Poleg tega se lahko pri dojenčkih z zelo majhno porodno težo, ki so v porodnišnici na  parenteralni prehrani  skozi centralni venski kateter, pojavijo zapleti v obliki kopičenja tekočine v perikardu.

Dejavniki tveganja

Strokovnjaki se sklicujejo na število dejavnikov tveganja za razvoj hidroperikardija:

• virusne, bakterijske, glivične okužbe in parazitske invazije;
• sistemske vnetne bolezni in avtoimunske bolezni vezivnega tkiva;
• patologija aorte, zlasti njeno disekcijo (pri otrocih - z dednim Marfanovim sindromom);
• težave s ščitnico in pomanjkanjem ščitničnega hormona;
• ledvična odpoved z uremijo;
• ciroza jeter;
• presnovne motnje in anemija;
• onkološke bolezni in metastaze rakavih tumorjev;
• žilna kateterizacija, kardiokirurgija, hemodializa (ki lahko povzroči zaplete).

Patogeneza

Perikardialna vrečka, ki je pritrjena na prepono, prsnico in obalni hrustanec, vsebuje srce, korenine aorte in druge velike krvne žile. Med obema slojema  perikarda  (parietalnim in visceralnim) je prostor ali votlina z majhno količino (približno 20–30 ml) tekočine, ki vsebuje beljakovine, mezotelne celice, limfocite, granulocite, makrofage in encime. Tekočina je potrebna za zaščito miokarda pred okužbami in zmanjšanje trenja na njegovi zunanji površini med krčenjem srca.

Patogenezo hidroperikardija pojasnjujemo s povečanjem proizvodnje perikardialne tekočine (eksudata) kot odziv na vnetni proces ali poškodbe tkiva. Poleg tega se v citoplazmi srčnih celic, v eritrocitih in mononuklearnih fagocitih (tkivnih makrofagih) stopnja in aktivnost številnih encimov (ciklooksigenaze, laktat dehidrogenaza itd.) Povečujeta.

Zaradi povečanja sistemskega venskega, kapilarnega hidrostatskega in osmotskega tlaka je moteno odvajanje in reabsorpcija tekočine perikarda skozi kapilare in limfne žile njegove parietalne plasti.

Z okužbo ali spremembo kapilarnih membran nastane eksudat, s sistemskimi boleznimi transudat.

Simptomi hidroperikardija

Klinični simptomi hidroperikardija so v veliki meri odvisni od hitrosti kopičenja tekočine, vendar niso vedno povezani z njeno prostornino.

Če v nekaj dneh nastane odvečna tekočina, je hidroperikardij akuten; ko tvorba eksudata traja od enega tedna do treh mesecev, se stanje šteje za subakutno; pri kroničnem hidroropikardiju postopek traja več kot tri mesece.

In ko se kopičenje serozne tekočine pojavlja postopoma, so lahko izraziti simptomi odsotni tudi v primeru njene zmerne prostornine (200–250 ml). [7]

Obstoj in razvrstitev hidroperikardija po prostornini, ki razlikuje med tremi glavnimi stopnjami:

• minimalen ali majhen hidroperikardij - z kopičenjem manj kot 100 ml tekočine (silhueta srca na roentgenogramu se poveča za manj kot 10 mm ali velikost ehonegativnega prostora, ki ga vizualizira ehokardiografija, ne presega 10 mm);
• - zmerna stopnja - 100-500 ml (povečanje kontur srca za 10-20 mm, velikost odmevnega prostora pa je tudi 20 mm);
• masivni hidroperikardij - več kot 500 ml (s silhueto srca, ki presega normo za več kot 20 mm, z enakim numeričnim kazalnikom po ehokardiografski oceni).

Nakopičena tekočina povzroči povišanje tlaka v perikardialni votlini in vodi do tlačnega učinka na srce, zato se bodo prvi znaki pokazali s kompenzacijsko tahikardijo in občutkom teže v prsih na levi.

Tudi hidroperikardij se lahko kaže: težko dihanje in zasoplost v ležečem položaju; znižanje krvnega tlaka in omotica; kršitev srčnega ritma in oslabitev pulza; cianoza in otekanje obraza; otekanje površinskih ven na vratu, pa tudi bolečine v prsnem košu (za prsnico ali v predelu srca), ki izžarevajo lopatico in ramo, ter suh kašelj - zlasti pri bolnikih z masivnim izlivom perikarda.

Zapleti in posledice

Kakšna je nevarnost hidroperikardija? Hitro kopičenje tekočine v perikardu lahko povzroči močno stiskanje srca z motenim pretokom krvi in pomanjkanjem kisika v telesu zaradi omejevanja diastoličnega polnjenja srca ter zmanjšanja udarne prostornine in srčnega utripa. V akutnih situacijah lahko to povzroči  srčno tamponado  z okvarjeno hemodinamiko in kritično hipotenzijo, kar je lahko usodno.

Poleg tega so možne posledice in zapleti kroničnega hidroperikardija povezani s fibroznim zadebeljenjem in kalcifikacijo sten perikarda, ki je diagnosticiran kot konstriktivni perikarditis ali "oklepno" srce.

Diagnostika hidroperikardija

Diagnostika hidroperikardija vključuje anamnezo, pregled bolnika in popoln  pregled srca .

Potrebni so splošni klinični in podrobni biokemični krvni testi (za različna protitelesa, eozinofile, ravni TSH itd.). Če obstaja sum na bakterijsko ali tumorsko etiologijo izliva, je potrebna biokemijska študija perikardialne tekočine (za bakterije, viruse, tumorske markerje). Za pridobitev vzorca se opravi punkcija - diagnostična perikardiocenteza pod nadzorom ehokardiografije ali rentgena. V teh primerih bo morda potrebna perikardialna biopsija.

Odločilno vlogo ima instrumentalna diagnostika -  instrumentalne metode za pregled srca . Torej, na EKG s hidroperikardijem z veliko količino eksudata opazimo izmenjavo napetosti prekatnega kompleksa (QRS): ko je levi prekat blizu površine prsnega koša, se poveča in ko prekat odstopa, se zmanjša. Strokovnjaki temu pravijo "zibanje" srca v perikardu. [8]

Rentgen prsnega koša, ko se tekočina kopiči v perikardialni votlini, pokaže povečanje silhuete srca, če pa je obseg izliva neznaten, tega ne bo pokazal.

Pri računalniški tomografiji prsnega koša so znaki hidroperikardija povečanje kontur srca z nizko gostoto (do 20-30 HU). Vendar se CT in MRI običajno ne uporabljata za diagnosticiranje perikardialnih izlivov, saj je v tem primeru najučinkovitejša slikovna metoda ultrazvok srca -  ehokardiografija . In za prepoznavanje tekočine v plevralni votlini - ultrazvok prsnega koša. [9], [10]

Ultrazvočni znaki hidrotoraksa in hidroperikardija - anehogeni (eho-negativni) prostor v plevralni votlini in med obema plastema perikarda, za srcem (v atrioventrikularnem žlebu). Poleg tega se v perikardialni votlini tekočina običajno prepozna le v sistoli, ko se srce oddalji od notranje površine perikardialne vrečke.

Diferencialna diagnoza

Izvaja se diferencialna diagnostika z eksudativnim perikarditisom,  hemoperikardijem , mišično hipertrofijo srca. Tudi eksudativni izliv se razlikuje od transudata. [11]

Zdravljenje hidroperikardija

Če je mogoče, je treba pri zdravljenju hidroperikardija odpraviti njegov vzrok, izbiro metode pa najprej določi etiologija. To pomeni, da  zdravijo perikarditis  ali miokarditis, pljučnico ali plevritis, hipotiroidizem ali rak. [12]

Pri zdravilni terapiji perikardialnega izliva vnetnega izvora se uporabljajo nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID), to so zdravila, kot so: Aspirin (0,7-1 g na dan 10 dni); Ibuprofen  (0,6 g dvakrat na dan); Indometacin (50 mg dvakrat na dan). Upoštevati je treba, da so pri gastritisu in čirju na želodcu ta zdravila kontraindicirana.

Antibiotiki so predpisani za zdravljenje hidroperikardija, ki ga povzroča mikrobna okužba, v primeru srčnega popuščanja pa diuretiki (z nadzorom serumskega natrija).

Za ponavljajoče se izlive se uporabljajo nesteroidna protivnetna zdravila in kolhicin (dnevni odmerek - 1 mg), v primeru sistemskih vnetnih bolezni pa  glukokortikoidi , na primer prednizolon ali deksametazon (dnevna trta je 0,2-0,5 mg na kilogram telesne teže). [13]

Samostojno - brez posveta z zdravnikom - se ne splača uporabljati alternativnih metod, zlasti zeliščnega zdravljenja, jemanja izvlečkov iz listov brusnice, zelišča medveje jagode, gole kile, preslice ali močvirskega drevesa. [14]

Kirurško zdravljenje je odstranitev tekočine, ki se nabere v perikardialne votline, podrobnosti v publikaciji -  preboja perikard perikardiocenteza  [15],  [16], [17]

S pogostimi ponovitvami izliva lahko izvedemo minimalno invazivno operacijo, da ustvarimo tako imenovano perikardialno okno - majhno odprtino v oblogi perikardialne vrečke za odvajanje akumulirajoče tekočine. [18]

Preprečevanje

V večini primerov ni mogoče preprečiti pojava hidroperikardija. [19]

Napoved

Glede na to, da se hidroperikardij pojavlja iz različnih razlogov, napoved njegovega izida ne more biti v vseh primerih enako ugodna. Čeprav lahko majhna kopičenja serozne tekočine spontano izginejo ali zahtevajo minimalno terapevtsko intervencijo.