Anemija zaradi pomanjkanja železa pri otrocih

Anemija zaradi pomanjkanja železa pri otrocih je klinični in hematološki sindrom, ki temelji na kršitvi sinteze hemoglobina zaradi pomanjkanja železa.

Opisana so tri stanja pomanjkanja železa:

1. latentno pomanjkanje železa;
2. latentno pomanjkanje železa;
3. anemija zaradi pomanjkanja železa.

Pri prelatentnem pomanjkanju železa se vsebnost železa zmanjša le v depoju, hkrati pa se ohranjata transport in hemoglobin. Odsotnost kliničnih manifestacij in jasnih diagnostičnih meril ne dovoljuje, da bi temu stanju pripisali praktični pomen.

Latentno pomanjkanje železa, ki predstavlja 70 % vseh stanj pomanjkanja železa, se ne šteje za bolezen, temveč za funkcionalno motnjo z negativnim ravnovesjem železa; po ICD-10 nima neodvisne kode. Pri latentnem pomanjkanju železa opazimo značilno klinično sliko: sideropenični sindrom, vendar vsebnost hemoglobina ostaja v normalnih vrednostih, kar ne omogoča identifikacije posameznikov s tem stanjem iz splošne populacije z uporabo tega laboratorijskega parametra.

Anemija zaradi pomanjkanja železa pri otrocih (koda MKB-10 - D50) je bolezen, neodvisna nozološka oblika, ki predstavlja 30 % vseh stanj pomanjkanja železa. Za to bolezen so značilni:

• anemični in sideropenični sindromi;
• zmanjšana koncentracija hemoglobina in serumskega železa;
• povečanje skupne vezavne sposobnosti seruma za železo (TIBC);
• znižanje koncentracije feritina (SF) v serumu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Pomembna frekvenčna značilnost: 90 % anemij pri otrocih so anemije zaradi pomanjkanja železa, pri odraslih ta številka doseže 80 %. Preostalih 10 % (pri odraslih 20 %) predstavljajo druge vrste anemij: dedne in pridobljene hemolitične anemije, ustavne in pridobljene aplastične anemije. Prave številke o incidenci in razširjenosti anemije zaradi pomanjkanja železa pri otrocih v naši državi niso znane, najverjetneje pa so precej visoke, zlasti pri majhnih otrocih. Obseg problema je mogoče oceniti s preučitvijo podatkov SZO: 3.600.000.000 ljudi na Zemlji ima latentno pomanjkanje železa, nadaljnjih 1.800.000.000 ljudi pa trpi za anemijo zaradi pomanjkanja železa.

Anemijo zaradi pomanjkanja železa lahko imenujemo družbeno pomembna bolezen. Razširjenost anemije zaradi pomanjkanja železa pri otrocih, starih 2,5 leta, je v Nigeriji 56 %, v Rusiji 24,7 %, na Švedskem pa 7 %. Po mnenju strokovnjakov SZO, če razširjenost anemije zaradi pomanjkanja železa presega 30 %, ta problem presega medicinske okvire in zahteva odločitve na državni ravni.

Po uradnih podatkih Ministrstva za zdravje Ukrajine se je v Ukrajini znatno povečala pojavnost anemije pri otrocih in mladostnikih.

V otroštvu je 90 % vseh anemij anemij zaradi pomanjkanja železa. Tako bo zdravnik pri predpisovanju železovih dodatkov za vse anemije v 9 od 10 primerov "uganil". Preostalih 10 % anemij vključuje prirojene in pridobljene hemolitične in aplastične anemije ter anemije pri kroničnih boleznih.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vzroki za anemijo zaradi pomanjkanja železa pri otrocih

Znanih je več kot 10 vrst motenj presnove železa, ki vodijo do razvoja stanj pomanjkanja železa. Najpomembnejše so:

• pomanjkanje železa v hrani, kar je pomembno pri razvoju stanj pomanjkanja železa pri otrocih od zgodnjega otroštva do adolescence, pa tudi pri odraslih in starejših;
• motena absorpcija železa v dvanajstniku in zgornjem delu tankega črevesa zaradi vnetja, alergijskega edema sluznice, giardiaze, okužbe s Helicobacter jejuni in krvavitve;

Kaj povzroča anemijo zaradi pomanjkanja železa?

Presnova železa v telesu

Običajno telo zdravega odraslega vsebuje približno 3-5 g železa, zato lahko železo uvrstimo med mikroelemente. Železo je v telesu neenakomerno porazdeljeno. Približno 2/3 železa je vsebovanega v hemoglobinu rdečih krvničk – to je krožeči sklad (ali bazen) železa. Pri odraslih je ta bazen 2-2,5 g, pri donošenih novorojenčkih - 0,3-0,4 g in pri nedonošenčkih - 0,1-0,2 g.

Presnova železa v telesu

[ 7 ], [ 8 ]

Patogeneza anemije zaradi pomanjkanja železa

Pri razvoju anemije obstaja določeno zaporedje:

I. faza - zmanjšajo se rezerve železa v jetrih, vranici in kostnem mozgu.

Hkrati se koncentracija feritina v krvnem serumu zmanjša in razvije se latentno pomanjkanje železa - sideropenija brez anemije. Feritin po sodobnih konceptih odraža stanje celotnih rezerv železa v telesu, zato so na tej stopnji rezerve železa znatno izčrpane brez zmanjšanja eritrocitnega (hemoglobinskega) sklada.

Kaj se zgodi med anemijo zaradi pomanjkanja železa?

Stanja pomanjkanja železa pri otrocih prvega leta življenja in v zgodnji starosti

Zamisel, da znižanje koncentracije hemoglobina pri nosečnici ne vpliva na razvoj ploda, je napačna. Pomanjkanje železa pri plodu vodi do nepopravljivih motenj:

• rast možganske mase;
• proces mielinizacije in prevajanje živčnih impulzov skozi sinapse.

Te spremembe so nepovratne in jih ni mogoče odpraviti z železovimi pripravki, predpisanimi v prvih mesecih otrokovega življenja. Posledično se pri otroku pojavi zaostanek v duševnem in motoričnem razvoju ter okvarjene kognitivne funkcije. Ameriški raziskovalci so pokazali, da se otrok tudi 5 let po anemiji zaradi pomanjkanja železa, ki jo je prebolel v starosti 12–23 mesecev, sooča z zaostankom v duševnem in motoričnem razvoju ter težavami pri učenju.

Najbolj intenzivna rast je opazna pri otrocih, mlajših od enega leta, in pri mladostnikih v puberteti. Pediatri vedo, da imajo mnogi otroci pri starosti 3 mesecev znižano raven hemoglobina (105-115 g/l). Ta pojav so zabeležili tudi ameriški zdravniki in je služil kot osnova za razvoj ustreznih priporočil. Za otroke, stare 3 mesece, je bila določena spodnja meja norme koncentracije hemoglobina, ki ustreza 95 g/l, saj je to prehodno znižanje ravni hemoglobina izraženo pri večini otrok v populaciji. Znižanje koncentracije hemoglobina pri večini otrok pri 3 mesecih je povezano s prehodom eritroidnih celic iz sinteze fetalnega hemoglobina (Hb F) v Hb A2, predstavlja "fiziološko anemijo" in ne zahteva zdravljenja. Koncentracijo hemoglobina je treba določiti pri 6 mesecih: pri tej starosti njene vrednosti ustrezajo normi (110 g/l in več).

Če je otrok dojen in ne spada v nobeno rizično skupino (nedonošenost, večplodna nosečnost, nizka porodna teža), se dojenje in opazovanje otroka nadaljujeta. Otrokom iz navedenih rizičnih skupin za razvoj anemije zaradi pomanjkanja železa je indicirano predpisovanje železovih pripravkov v profilaktičnih odmerkih, običajno 50 % terapevtskega odmerka.

Neprekinjeno spremljanje ravni hemoglobina je treba izvajati do 18 mesecev:

• pri otrocih z nizko porodno težo;
• pri nedonošenčkih;
• pri otrocih, ki ne prejemajo formul, ki vsebujejo železo.

Od 6. do 18. meseca je treba spremljati raven hemoglobina, če otrok:

• prejema kravje mleko do 12 mesecev;
• ko doji po 6 mesecih, ne prejema dovolj železa iz dopolnilne hrane;
• bolni (kronične vnetne bolezni, prehranske omejitve, močne krvavitve zaradi poškodb, jemanje zdravil, ki motijo absorpcijo železa).

Anemija zaradi pomanjkanja železa pri mladostnikih

Mladostniki, zlasti dekleta, stara od 12 do 18 let, morajo preverjati raven hemoglobina. Pri dekletih in ženskah z močnimi menstrualnimi ali drugimi izgubami krvi, nizkim vnosom železa s hrano in anamnezo anemije zaradi pomanjkanja železa je priporočljivo vsako leto določiti raven hemoglobina. Ženske, ki niso nosečnice in ne spadajo v te rizične skupine, ne potrebujejo pogostega spremljanja ravni hemoglobina in se lahko pregledajo enkrat na 5 let, če uživajo hrano, bogato z železom, ki pospešuje njegovo absorpcijo. Mladi moški morajo spremljati raven hemoglobina tudi, če se intenzivno ukvarjajo s težkimi športi (anemija športnikov). Če se odkrije anemija zaradi pomanjkanja železa, se zdravi.

Preventivna cepljenja za otroke z anemijo zaradi pomanjkanja železa niso kontraindicirana in ne zahtevajo normalizacije ravni hemoglobina, saj je število imunokompetentnih celic zadostno.

Rusija se lahko in bi se morala zanašati na izkušnje boja proti anemiji zaradi pomanjkanja železa, pridobljene v drugih državah. Najbolj jasno oblikovani ukrepi za preprečevanje stanj pomanjkanja železa so nacionalna "Priporočila za preprečevanje in zdravljenje pomanjkanja železa v Združenih državah" (1998): primarna preventiva vključuje pravilno prehrano, sekundarna preventiva pa aktivno odkrivanje latentnega pomanjkanja železa in anemije zaradi pomanjkanja železa med zdravniškimi pregledi, zdravniškimi pregledi in obiski zdravnika.

Simptomi anemije zaradi pomanjkanja železa pri otrocih

Moški slabše prenašajo anemijo zaradi pomanjkanja železa kot ženske; starejši ljudje so bolj prizadeti kot mlajši.

Najbolj ranljiva tkiva pri anemiji zaradi pomanjkanja železa so tista z epitelijskim pokrovom kot nenehno obnavljajočim se sistemom. Zmanjša se aktivnost prebavnih žlez, želodčnih in trebušnih encimov. To pojasnjuje prisotnost vodilnih subjektivnih manifestacij pomanjkanja železa v obliki zmanjšanega in sprevrženega apetita, pojava trofičnih motenj, pojava disfagije (težave pri požiranju goste hrane) in občutka, da se je v grlu zataknila kepa hrane.

Simptomi anemije zaradi pomanjkanja železa

Diagnoza anemije zaradi pomanjkanja železa

V skladu s priporočili SZO so bila standardizirana naslednja diagnostična merila za anemijo zaradi pomanjkanja železa:

• znižanje ravni SF na manj kot 12 μmol/l;
• povečanje TIBC za več kot 69 μmol/l;
• nasičenost transferina z železom manjša od 17 %;
• vsebnost hemoglobina pod 110 g/l pri starosti do 6 let in pod 120 g/l pri starosti nad 6 let.

Diagnoza anemije zaradi pomanjkanja železa

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Zdravljenje anemije zaradi pomanjkanja železa pri otrocih

Pri infektivni bolezni so učinkoviti le železovi pripravki! Infektivne bolezni ne morete pozdraviti z dieto! Pri drugih anemijah, ki niso povezane z infektivno boleznijo, je predpisovanje feropreparatov nepotrebno, dolgotrajna uporaba pa lahko povzroči patološko kopičenje železa. Ker je infektivna bolezen vedno sekundarna, je treba najti in po možnosti odpraviti vzrok, ki je podlaga za infektivno bolezen. Tudi če vzroka infektivne bolezni ni mogoče ugotoviti, je treba obnoviti zaloge železa z železovimi pripravki. Feropreparati (FP) se razlikujejo po kemijski strukturi, načinu uporabe in prisotnosti drugih sestavin v njihovi sestavi.

Železovi pripravki, ki se uporabljajo za zdravljenje in preprečevanje pomanjkanja železa

Za notranjo uporabo (oralno)		Parenteralno
Enokomponentna kompleksna sestava
Solni (ionski) feropreparati
Železo (II)-glukoza (Ferronal, Ferronal 35)	Železo, mangan, bakrov glukonat (Totem)	Kompleks železovega (III) hidroksida in saharoze za intravensko uporabo (Venofer)
Železov (II) sulfat (Hemofer prolongatum)	Železov sulfat in askorbinska kislina (Sorbifer Durules, Ferroplex)	Železov (III) hidroksid polimaltoza (železov dekstrin) za intramuskularno injiciranje (Maltofer za intramuskularne injekcije)
Železov (II) fumarat (Heferol)	Multivitamini, mineralne soli (Fenuls)
	Železov sulfat (Actiferrin)	Železov (III) hidroksid poliizomaltoza (železov dekstran) za intramuskularno uporabo (Ferrum Lek za intramuskularne injekcije)
	Železov sulfat (Actiferrin compositum)
	Železov sulfat, folna kislina (Gino-Tardiferon)
	Železov sulfat (Tardiferon)
	Železov sulfat, folna kislina, cianokobalamin (Ferro-Folgamma)

Kompleks železovega(III)-hidroksida s saharozo in železov(III)-hidroksid polimaltozo proizvaja podjetje Vifor (International) Inc., Švica.

Odmerek železa se izračuna na podlagi elementarnega železa, ki ga vsebuje določeno zdravilo. Za majhne otroke (do 15 kg) se odmerek železa izračuna v mg/kg na dan, za starejše otroke in mladostnike pa v mg/dan. Uporaba manjših odmerkov FP ne zagotavlja ustreznega kliničnega učinka. Prejeto železo se najprej porabi za izgradnjo hemoglobina, nato pa se odloži v depo, zato je treba izvesti celoten cikel zdravljenja, da se obnovijo zaloge železa v telesu. Skupno trajanje FT je odvisno od resnosti invazivne bolezni.

Izbira specifičnega FP je odvisna od njegove farmacevtske oblike (peroralna raztopina, sirup, tablete, parenteralne oblike), kemijske strukture zdravila, stopnje absorpcije železa iz FP. Pomembni so tudi starost otroka, resnost invazivne bolezni, sočasna patologija in socialni status. V večini primerov se za zdravljenje invazivne bolezni uporablja FP za peroralno uporabo, saj je enteralna pot fiziološko ustreznejša.

Za otroke, mlajše od 5 let, se FP uporablja v obliki raztopin za peroralno uporabo ali sirupa, nad 5 let - v obliki tablet ali dražejev, po 10-12 letih - v obliki tablet ali kapsul.

Pri predpisovanju peroralnih FP je treba upoštevati, da se absorbira 5–30 % peroralno predpisanega železa, FP pa se razlikujejo

Trajanje feroterapije in izračun odmerka prehranskega železa za peroralno uporabo se razlikujeta po stopnji absorpcije. Najvišja (15–30 %) je pri sulfatnih solih železa in železovem (III) hidroksidu polimaltozi. Stopnja absorpcije železa iz drugih soli FP (glukonat, klorid, fumarat, sukcinilat) ne presega 5–10 %. Poleg tega je treba upoštevati interakcijo soli FP z drugimi zdravili in živilskimi izdelki.

Stopnja J		Starost	Osnovni FT
			Odmerek FP	Trajanje, tedni
LJ		Do 3-5 let	3 mg/kg/dan)	4–6
		>5 let	40–60 mg/dan
IDA	1. stopnja	Do 3-5 let	5–8 mg/kg/dan)	6–8 (največ 10–12)
		>5 let	50–150 mg/dan
	II. stopnja	Do 3-5 let	5–8 mg/kg/dan)	8–10 (največ 12–14)
		>5 let	50–200 mg/kg/dan)
	III. stopnja	Do 3-5 let	5–8 mg/kg/dan)	10–12 (največ 14–18)
		>5 let	50–200 mg/dan

Zdravljenje otrok z IDA in IDA stopnje I-II se izvaja ambulantno z uporabo peroralnih FP, razen v primerih, ko družina ne more zagotoviti predpisanih zdravil ali obstajajo indikacije za predpisovanje parenteralnih FP. Zdravljenje otrok s hudo IDA, zlasti v zgodnji starosti, se običajno izvaja v bolnišnici, terapijo pa lahko začnemo s parenteralnimi zdravili in nato preidemo na peroralna FP, lahko pa se celoten potek FT izvaja tudi z uporabo zdravil za peroralno uporabo.

Indikacije za dajanje parenteralne FP:

• primeri neželenih učinkov peroralnega FP (na primer kovinski okus, potemnenje zob in dlesni, alergijske reakcije, dispeptični simptomi: epigastritis, slabost, zaprtje, driska);
• neučinkovitost peroralne uporabe zaradi motene črevesne absorpcije (pomanjkanje laktaze, celiakija, alergije na hrano itd.);
• vnetne ali ulcerozne bolezni prebavil;
• potreba po hitrem obnavljanju rezerv železa (kirurški posegi, diagnostični/terapevtski invazivni posegi);
• socialni razlogi (na primer nezmožnost nadzora nad vnosom peroralnih FP).

Izračun odmerka železa za parenteralno uporabo: elementarni Fe++ (mg) = 2,5 mg x teža (kg) x primanjkljaj hemoglobina.

Pri predpisovanju parenteralnih FP je treba upoštevati, da je za obnavljanje zalog železa v tkivih potrebno 20–30 % več železa od izračunane vrednosti (to je količina železa, ki se da parenteralno in se čez dan izloči z urinom). Vendar pa začetni odmerek parenteralnih FP ne sme presegati 5 mg/kg na dan. Od parenteralnih FP se uporabljajo zdravila za intramuskularno dajanje – železov (III) hidroksid polimaltoza (Maltofer, Ferrum Lek). Obstaja tudi zdravilo za intravensko dajanje – železov (III) hidroksid saharozni kompleks (Venofer4), vendar trenutno ni dovolj izkušenj z njegovo uporabo pri otrocih z IDA. Čeprav je pravo pomanjkanje železa v neonatalnem obdobju izjemno redko, so ob dokazanem pomanjkanju železa zdravila izbire za te otroke zdravila, ki vsebujejo železov (III) hidroksid polimaltozni kompleks, odobrena za uporabo pri nedonošenčkih in novorojenčkih.

Pri 20–40 % bolnikov z IDA stopnje II–III se odkrije sočasno pomanjkanje vitamina B12 in/ali FC, ob ozadju jemanja FP pa njihovo število doseže 70–85 %, kar zahteva predpisovanje ustreznih zdravil.

Za GI je priporočljiva prehrana, ki vključuje živila, bogata z železom in vitamini B, 2 in FC: meso odraslih živali (meso mladih živali vsebuje manj železa), ribe, morski sadeži, ajda, stročnice, jabolka, špinača, jetrne paštete. Priporočljiv je ločen vnos žit ter mesnih in zelenjavnih jedi, živila, bogata s kalcijem, so začasno omejena; dekleta naj se vzdržijo jemanja peroralnih kontraceptivov. Koristno je dolgotrajno bivanje na svežem zraku.

Zdravljenje anemije zaradi pomanjkanja železa s transfuzijami rdečih krvničk

Transfuzije rdečih krvničk niso priporočljive niti v primerih hude IDA, saj se razvija postopoma in se otrok prilagaja anemiji.

Transfuzije so upravičene le, če:

• to je potrebno zaradi vitalnih indikacij; v primeru hudega anemičnega sindroma (Hb pod 50 g/l);
• pacient potrebuje nujni kirurški poseg ali takojšen pregled pod anestezijo.

Po potrebi se masa rdečih krvničk daje s hitrostjo 3–5 mg/kg na dan (največ 10 mg/kg na dan) – intravensko počasi, vsak drugi dan, dokler ni dosežena koncentracija hemoglobina, ki bo zmanjšala tveganje za kirurški poseg. Ni treba poskušati hitro odpraviti hude anemije, saj to prinaša tveganje za razvoj hipervolemije in srčnega popuščanja.

Kontraindikacije za jemanje železovih pripravkov

Absolutne kontraindikacije za imenovanje FP so:

• akutne virusne in bakterijske nalezljive bolezni;
• bolezni, ki jih spremlja kopičenje železa (hemokromatoza, dedna in avtoimunska hemolitična anemija);
• bolezni, ki jih spremlja motena izraba železa (sideroblastna anemija, alfa- in beta-talasemija, anemija zaradi zastrupitve s svincem);
• bolezni, ki jih spremlja odpoved kostnega mozga (aplastična anemija, Fanconijeva anemija, Blackfan-Diamondova anemija itd.).

[ 12 ], [ 13 ]

Neželeni učinki in zapleti pri uporabi železovih pripravkov

Pri uporabi peroralnih FP so neželeni učinki, povezani tako s kemijskimi lastnostmi železovih soli kot s preobčutljivostjo na posamezne sestavine zdravil, redki.

Manifestacije stranskih učinkov vključujejo:

• kovinski okus v ustih;
• potemnitev zob in dlesni;
• bolečina v epigastriju;
• dispeptične motnje zaradi draženja sluznice prebavil (slabost, spahovanje, bruhanje, driska, zaprtje);
• temna obarvanost blata;
• alergijske reakcije (običajno urtikarija);
• nekroza črevesne sluznice (v primeru prevelikega odmerjanja ali zastrupitve s fiziološko raztopino FP).

Te učinke je mogoče enostavno preprečiti z doslednim upoštevanjem pravilnega režima odmerjanja in jemanjem zdravila. Najprej to velja za skupino fiziološke raztopine FP. Priporočljivo je začeti zdravljenje z odmerkom, ki je enak 1/2 - 2/3 terapevtskega odmerka, nato pa postopoma doseči polni odmerek v 3-7 dneh. Hitrost "povečanja" odmerka do terapevtskega odmerka je odvisna tako od stopnje intolerance kot od otrokove individualne tolerance določenega zdravila. Fiziološko raztopino FP je treba jemati med obroki (približno 1-2 uri po, vendar ne kasneje kot 1 uro pred obroki), sperite z majhno količino sadnega soka s pulpo. Slane raztopine FP se ne sme piti s čajem ali mlekom, saj vsebujejo sestavine, ki zavirajo absorpcijo železa. Potemnenju zob in dlesni se lahko izognemo tudi, če zdravilo damo razredčeno (na primer s sadnim sokom) ali na koščku sladkorja. Alergijske reakcije so običajno povezane z drugimi sestavinami, ki so vključene v kompleksna zdravila, v tem primeru je treba FP spremeniti. Nekroza črevesne sluznice se razvije v izjemno redkih primerih prevelikega odmerjanja ali zastrupitve s fiziološko raztopino FP. Temno obarvanje blata nima kliničnega pomena, vendar je treba o tem opozoriti starše otroka ali otroka samega, če že samostojno izvaja higienske postopke. Mimogrede, to je zelo dober in učinkovit način za preverjanje, ali vaš bolnik jemlje FP.

Pripravki železovega (III) hidroksid polimaltosata praktično nimajo stranskih učinkov. Poleg tega zaradi odsotnosti interakcije s sestavinami hrane v tej skupini FP otrokom ni treba upoštevati nobenih prehranskih omejitev, zdravljenje pa se začne takoj z izračunanim terapevtskim odmerkom.

Če se pojavijo neželeni učinki, je treba odmerek FP zmanjšati ali pa ga nadomestiti z drugim.

Pri parenteralni uporabi FP se lahko redko pojavijo neželeni učinki: potenje, okus po železu v ustih, slabost, napadi astme, tahikardija, fibrilacija, kar zahteva prekinitev zdravljenja s FP. Zelo redko se lahko pojavijo lokalne reakcije (hiperemija, bolečina, venski krči, flebitis, potemnitev kože in abscesi na mestu injiciranja) in alergijske reakcije (urtikarija, Quinckejev edem).

Najhujši življenjsko nevarni zaplet je zastrupitev z železovimi solmi (60 mg/kg ali več elementarnega železa). Resnost stanja in prognoza sta odvisni od količine absorbiranega železa. Klinične manifestacije akutnega prevelikega odmerjanja železovih soli so potenje, tahikardija, depresija osrednjega živčevja, kolaps, šok. Obstaja 5 faz zastrupitve z železovimi solmi.

Faze zastrupitve z železovimi solmi

Faza	Trajanje	Simptomi
1. Lokalno draženje	Od 0,5–2 ur do 6–12 ur	Akutni prebavni simptomi: slabost, bruhanje in driska s krvjo, padec krvnega tlaka, nekroza črevesne sluznice
2. Namišljeno »okrevanje« (asimptomatsko obdobje)	2–6 ur	Relativno izboljšanje stanja. V tem času se železo kopiči v mitohondrijih celic.
3. Bruto presnovne motnje	12 ur po zastrupitvi	Acidoza, hipoglikemija, motnje osrednjega živčevja zaradi hude poškodbe celic možganov, jeter in drugih organov - neposreden citotoksični učinek železovih ionov, ki ga spremlja citoliza celic
4. Nekroza jeter	V 2-4 dneh (včasih prej)	Klinični in laboratorijski znaki jetrne nekroze. Hepatocerebralne motnje.
5. Nastanek brazgotin na mestu nekroze črevesne sluznice	2-4 tedne po zastrupitvi	Ustrezni klinični simptomi, odvisno od lokalizacije in območja poškodbe črevesne sluznice

Če obstaja že sam sum na zastrupitev z atrijsko fibrilacijo, je treba bolnika opazovati v bolnišnici vsaj 24 ur, tudi če se ne razvijejo nadaljnji simptomi. Diagnoza zastrupitve z atrijsko fibrilacijo:

• slabost, bruhanje krvi (zelo pomembni simptomi!);
• področja črevesne nekroze in/ali ravni trebušne tekočine na ultrazvočnem ali radiografskem pregledu;
• FS - nad 30 μmol/l, TIBC - manj kot 40 μmol/l.

Zdravljenje zastrupitve z železom:

• Kot prva pomoč sta predpisani mleko in surova jajca.

V bolnišnici predpisujejo:

• izpiranje želodca in črevesja;
• odvajala (aktivno oglje se ne uporablja!);
• kelirani železovi kompleksi (z vsebnostjo železa nad 40–50 μmol/l): deferoksamin intravensko s kapalno infuzijo 10–15 mg/kg na dan 1 uro in intramuskularno v začetnem odmerku 0,5–1,0 g, nato 250–500 mg vsake 4 ure, pri čemer se postopno povečujejo intervali med odmerki.

Ocena učinkovitosti zdravljenja anemije zaradi pomanjkanja železa pri otrocih

V prvih dneh po imenovanju FP je treba oceniti otrokove subjektivne občutke, s posebno pozornostjo na pritožbe, kot so kovinski okus, dispeptične motnje, neprijetni občutki v epigastrični regiji itd. 5. do 8. dan zdravljenja je treba prešteti število retikulocitov. Pri IDS se njihovo število običajno poveča za 2- do 10-krat v primerjavi z začetno vrednostjo, odsotnost retikulocitne krize pa, nasprotno, kaže na napačno diagnozo IDS.

Po 3-4 tednih od začetka zdravljenja je treba določiti koncentracijo hemoglobina: povečanje vsebnosti hemoglobina za 10 g/l ali več v primerjavi z začetno ravnijo se šteje za pozitiven učinek FT; v nasprotnem primeru je treba opraviti dodatne preiskave. Po 6-10 tednih FT je treba oceniti rezerve železa (FP je treba prekiniti 2-3 dni pred odvzemom krvi): po možnosti z vsebnostjo FS, možna pa je tudi uporaba vsebnosti ISC. Kriterij za ozdravitev IDA je normalizacija FS (N = 80-200 μg/l).

Otroke, ki so imeli IDA stopnje I-II, je treba na lokaciji opazovati vsaj 6 mesecev, tiste, ki so imeli IDA stopnje III, pa vsaj 1 leto. Koncentracijo hemoglobina je treba spremljati vsaj enkrat na mesec, vsebnost FS (FS, OTZS) pa na koncu tečaja FT in ob odjavi iz ambulante.

Pri izvajanju FT, zlasti FT s fiziološko raztopino, je treba upoštevati interakcijo železovih soli z drugimi zdravili in številnimi sestavinami hrane, kar lahko zmanjša učinek zdravljenja in/ali prispeva k pojavu neželenih stranskih učinkov.

Pripravki na osnovi kompleksa železovega (III)-hidroksid polimaltoze ne povzročajo takšnih interakcij, zato njihova uporaba ni omejena z nobenimi dietnimi ali režimskimi omejitvami. Zaradi tega so privlačnejši z vidika enostavnosti uporabe in s tem povečujejo skladnost (adherenco) s terapijo tako otrok in mladostnikov kot njihovih staršev.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Napake in neupravičena imenovanja

Huda napaka je predpisati "antianemično" terapijo (FP, B12, FC, transfuzija krvi in pogosto vse skupaj), preden se "dešifrira" mehanizem in vzroki anemije. To lahko korenito spremeni sliko krvi, kostnega mozga in biokemijskih parametrov. FP se ne sme predpisati, preden se določi koncentracija FS, saj se ta v nekaj urah po jemanju zdravila normalizira. Po uvedbi vitamina B12 se retikulocitoza v 3-5 dneh močno poveča, kar vodi do hiperdiagnosticiranja hemolitičnih stanj. Predpisovanje vitamina B12 in FC lahko normalizira značilno morfološko sliko kostnega mozga, kar vodi do izginotja megaloblastne hematopoeze (včasih v nekaj urah po injiciranju).

Medsebojno delovanje pripravkov železa z drugimi zdravili in živili

Ime snovi	Interakcije
Kloramfenikol	Upočasni odziv kostnega mozga na atrijsko fibrilacijo
Tetraciklini, penicilamin, spojine zlata, fosfatni ioni	Zmanjša absorpcijo železa
Salicilati, fenilbutazon, oksifenilbutazon ZhS	Jemanje skupaj s FP povzroča draženje sluznice prebavil, kar lahko povzroči razvoj (okrepitev) neželenih učinkov FT.
Holestiramin, magnezijev sulfat, vitamin E, antacidi (vsebujejo Ca in A1), izvlečki trebušne slinavke	Zavira absorpcijo železa, kar zmanjša antianemični učinek FP
Zaviralci H2-histaminskih receptorjev	Zavira absorpcijo železa, kar zmanjša antianemični učinek FP
Snovi, ki povzročajo povečano peroksidacijo (npr. askorbinska kislina)	Spodbujajo povečano krvavitev iz sluznice prebavil (benzidinski test bo vedno pozitiven).
Fitati (žita, nekaj sadja in zelenjave), fosfati (jajca, skuta), taninska kislina (čaj, kava), kalcij (sir, skuta, mleko), oksalati (listnata zelenjava)	Upočasnjujejo absorpcijo železa, zato je pri predpisovanju FP soli priporočljivo, da jih jemljete 1,5-2 ure po obroku.
Hormonski kontraceptivi za peroralno uporabo	Upočasni absorpcijo železa in s tem zmanjša terapevtski učinek FP

Transfuzije rdečih krvničk se ne sme izvajati, razen če obstaja vitalna indikacija.

Parenteralne FP je treba predpisovati le za posebne indikacije, v bolnišnici, pod zdravniškim nadzorom.

Ne poskušajte zdraviti anemije zaradi pomanjkanja železa pri otrocih z dieto ali prehranskimi dopolnili.

Zdravljenje anemije zaradi pomanjkanja železa

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Preprečevanje anemije zaradi pomanjkanja železa pri otrocih

Izvajati ga je treba pri skupinah z visokim tveganjem (nedonošenčki, otroci iz večplodnih nosečnosti, deklice v prvih 2-3 letih po menarhi), pomembno vlogo pri tem imajo ustrezna prehrana, režimski ukrepi in zadosten čas, preživet na svežem zraku.

Pri novorojenčkih ima zdravljenje materine anemije med nosečnostjo odločilno vlogo pri preprečevanju anemije zaradi pomanjkanja železa pri otrocih. Preventivno predpisovanje FP nosečnicam zahteva posebno pozornost. Tako se pri koncentraciji hemoglobina nad 132 g/l poveča pogostost prezgodnjih porodov in rojstva otrok z nizko telesno težo, pri hemoglobinu pod 104 g/l pa se pojavi podobno tveganje. Prava preventiva pred invazivno boleznijo (IN) je pravilna prehrana nosečnic, doječih mater in otrok. Potrjeno IN pri nosečnicah in doječih ženskah je treba popraviti s predpisovanjem FP.

Pri dojenčkih je 95 % primerov driske povezanih z nepravilnim hranjenjem, zato je to težavo enostavno rešiti.

Upoštevati je treba tudi podatke anamneze, saj peri- ali postnatalne krvavitve, akutne ali latentne krvavitve v prebavilih, hemoragične bolezni, zgodnja podvezava popkovine (ko še pulzira) povečajo tveganje za razvoj IDA pri dojenčkih. Potencialni zaviralci absorpcije železa so beljakovine kravjega mleka in kalcij, zato imajo dojenčki, ki prejemajo polnomastno kravje mleko (če v prehrani ni drugih virov železa), veliko tveganje za razvoj IDA. V zvezi s tem se otrokom v prvem letu življenja ne priporoča uživanje polnomastnega kravjega mleka, neprilagojenih fermentiranih mlečnih mešanic, izdelkov, ki niso obogateni z železom (sokovi, sadni in zelenjavni pireji, mesni in zelenjavni pireji).

Sodobne prilagojene formule ("nadaljevalne formule") so obogatene z železom in v celoti zadovoljujejo potrebe dojenčkov po železu, ne zmanjšujejo apetita, ne povzročajo prebavnih motenj in ne povečujejo pojavnosti okužb dihal in črevesja pri otrocih.

Vsebnost železa v nekaterih začetnih formulah za dojenčke

Mlečne mešanice	Vsebnost železa v končnem izdelku, mg/l
Gallia-2 (Danone, Francija)	16,0
Frisolak (Friesland Nutrition, Nizozemska)	14,0
Nutrilon 2 (Nutricia, Nizozemska)	13,0
Bona 2P (Nestlé, Finska)	13,0
Similac z železom (Abbott Laboratories, Danska/ZDA)	12,0
Enfamil 2 (Mead Johnson, ZDA)	12,0
Semper Baby-2 (Semper, Švedska)	11,0
Mamex 2 (International Nutrition, Danska)	10,8
NAS 2 (Nestlé, Švica)	10,5
Aguša-2 (Rusija)	10,0
Nutrilak-2 (Nutricia/Istra, Nizozemska/Rusija)	9,0
Lactofidus (Danone, Francija)	8,0
Nestozhen (Nestlé, Švica)	8,0

Po 4-6 mesecih je treba uvesti dopolnilna živila industrijske proizvodnje, obogatena z železom (instant kaše, sadno-zelenjavni sokovi in pireji), v drugi polovici leta pa mesno-zelenjavne in ribje-zelenjavne pireje. Po 6-8 mesecih lahko uvedete posebne otroške klobase (klobase, šunka), narejene z dodatkom krompirjevega škroba, ki ne zmanjšujejo absorpcije železa. Dojenemu otroku je bolje ne dajati čaja (vsebuje tanine, ki zavirajo absorpcijo železa), za pitje pa uporabiti posebno otroško vodo in sokove.

Če je otrokova prehrana popolnoma uravnotežena, jim ni treba predpisovati FP, z izjemo prezgodnjih, premajhnih in večplodnih porodov. Doječim materam se svetuje, da v svojo prehrano vključijo meso, jetra, ribe, sveže pripravljene sokove citrusov in zelenjave, žita, obogatena z železom, stročnice in rumenjak.

Za zadovoljevanje fizioloških potreb bi morali otroci s hrano prejeti naslednjo količino železa:

• pri starosti 1-3 let - 1 mg/kg na dan;
• pri starosti 4-10 let - 10 mg/dan;
• starejši od 11 let - 18 mg/dan.

Med puberteto dekleta potrebujejo posebno pozornost v prvih 2-3 letih po menarhi, ko je treba izvajati profilakso ID s FP v odmerku 50-60 mg/dan 3-4 tedne (vsaj 1 cikel na leto).

Prehrana otrok in mladostnikov mora biti raznolika, zdrava in okusna; zagotoviti je treba, da vedno vključuje izdelke živalskega in rastlinskega izvora, ki vsebujejo zadostne količine železa.

Živila z visoko vsebnostjo železa

Živila, ki vsebujejo hemsko železo	Železo (mg/100 g izdelka)	Živila, ki vsebujejo nehemsko železo	Železo (mg/100 g izdelka)
Ovčetina	10,5	Soja	19,0
Drobovina (jetra,		Mak	15,0
Ledvice)	4,0–16,0	Pšenični otrobi	12,0
Jetrna pašteta	5.6	Mešana marmelada	10,0
Zajčje meso	4,0	Sveži šipek	10,0
Puranovo meso	4,0	Gobe (posušene)	10,0
Račje ali gosje meso	4,0	Suhi fižol	4,0–7,0
Šunka	3,7	Sir	6,0
Govedina	1,6	Kislica	4.6
Ribe (postrv, losos, losos)	1,2	Ribez	4,5
Svinjina	1,0	Ovseni kosmiči	4,5
		Čokolada	3.2
		Špinača**	3.0
		Češnja	2,9
		"Sivi" kruh	2,5
		Jajca (rumenjak)	1,8

Biološka uporabnost (absorpcija) železa iz živalskih proizvodov doseže 15–22 %, železo se slabše absorbira iz rastlinskih proizvodov (2–8 %). Živalsko meso (perutnina) in ribe izboljšajo absorpcijo železa iz drugih proizvodov.

** Špinača ima od vseh živil najvišjo vsebnost folne kisline, ki ne izboljša toliko absorpcije železa kot proces tvorbe hemoglobina.

Zdravila za preprečevanje anemije pomanjkanja železa pri otrocih

Za preprečevanje invazivne malignosti pri dojenčkih se uporabljajo tekoče farmacevtske oblike: to so lahko raztopine ali kapljice za peroralno uporabo, ki vsebujejo železov sulfat (Actiferrin), železov (III) hidroksid polimaltozo (Maltofer, Ferrum Lek), železov glukonat, mangan, baker (Totema), (Ferlatum); ista zdravila so na voljo tudi v obliki sirupov (Actiferrin, Maltofer, Ferrum Lek). Parenteralni FP se ne uporabljajo za preprečevanje invazivne malignosti.

Profilaktični odmerek FP je odvisen od otrokove porodne teže:

• za težo <1000 g - 4 mg/kg na dan;
• za težo 1000-1500 g - 3 mg/kg na dan;
• za težo 1500-3000 g - 2 mg/kg na dan.

V drugih primerih je profilaktični odmerek FP 1 mg/kg na dan. Donošenim dojenčkom, starim od 6 mesecev do 1 leta, ki so izključno dojeni, je prav tako priporočljivo predpisati FP v odmerku 1 mg/kg na dan.

Kako se preprečuje anemija zaradi pomanjkanja železa?

Prognoza anemije zaradi pomanjkanja železa pri otrocih

Po zdravljenju anemije zaradi pomanjkanja železa pri otrocih je prognoza običajno ugodna, zlasti v primerih, ko je vzrok za anemijo zaradi pomanjkanja železa mogoče hitro ugotoviti in odpraviti. Če se zdravljenje začne pozneje kot 3 mesece od klinične manifestacije anemije zaradi pomanjkanja železa, lahko posledice trajajo več mesecev, let in celo vse življenje.