Sindrom mišične hipotonije pri otrocih in odraslih

Zmanjšanje tonusa skeletnih mišic (preostala napetost in odpornost mišic na pasivno raztezanje) s poslabšanjem njihove kontraktilne funkcije je opredeljeno kot mišična hipotonija. To stanje je simptom številnih prirojenih in pridobljenih patologij, ki so razvrščene kot živčno-mišične motnje.

Epidemiologija

Za simptom, kot je mišična hipotonija, ni splošne statistike. Vendar pa je svetovna incidenca najpogostejše dedne živčno-mišične motnje – Charcot-Marie-Toothove bolezni – 1–3 primeri na 10 tisoč ljudi. [ 1 ]

Glede na raziskave se na Japonskem pojavi en primer te patologije na 9 tisoč prebivalcev, na Islandiji na 8,3 tisoč, v Italiji na 5,7 tisoč in v Španiji na 3,3 tisoč. [ 2 ], [ 3 ]

Razširjenost prirojenega miasteničnega sindroma je en primer na 200 tisoč otrok v prvem letu življenja, miofibrilarna miopatija pa en primer na 50 tisoč novorojenčkov. [ 4 ]

Vzroki mišična hipotonija

Hipotonija progasto-progastih mišičnih vlaken, ki je ena od vrst motenj mišičnega tonusa, ima lahko različne vzroke, povezane z motnjami, ki se pojavljajo na kateri koli ravni živčnega sistema (možgani in hrbtenjača, periferni živci, lokalni nevromuskularni stiki), ki jih povzročajo motnje mišičnega ali vezivnega tkiva, pa tudi odvisne od patologij presnove ali sinteze posameznih encimov.

Najpogosteje pa je etiologija tega stanja kršitev živčno-mišičnega prenosa in pride do mišične hipotonije:

• pri bolezni motoričnih nevronov, predvsem amiotrofični lateralni sklerozi in sindromu spodnjega motoričnega nevrona (α-motoričnega nevrona) hrbtenjače, ki oživčuje ekstrafuzalna mišična vlakna;
• zaradi dednih spinalnih amiotrofij, pri katerih degenerativne spremembe v α-motoričnih nevronih sprednjih rogov hrbtenjače vodijo do disfunkcije skeletnih mišic. Opredeljene so tudi kot dedne nevropatije (motorične in motorično-senzorične), najpogosteje pa – kot primer – imenujejo Charcot-Marie-Toothovo bolezen (amiotrofija);
• pri bolnikih z mišično distrofijo;
• če imate v anamnezi miastenijo;
• pri mielopatijah – izguba mielinske ovojnice živčnih vlaken avtoimunske in vnetne etiologije, vključno z multiplo sklerozo in Guillain-Barréjevim sindromom;
• v primerih nevroloških okvar pri bolnikih z rakom z razvojem paraneoplastičnega sindroma (Lambert-Eatonov sindrom);
• zaradi infekcijskega vnetja zunanje možganske membrane (meningitis) ali celotnih možganov (encefalitis).

Patogeneza

Mehanizem razvoja mišične hipotonije je povezan z motnjo v prevajanju impulzov vzdolž eferentnih somatskih živcev, ki se pojavi bodisi na ravni možganov in hrbtenjače bodisi na ravni živca, ki zagotavlja inervacijo določene mišice in uravnava njeno krčenje in sprostitev.

Na primer, patogenezo Charcot-Marie-Toothove bolezni povzročajo genske mutacije, ki vplivajo na strukturo in delovanje perifernih živcev, ki nadzorujejo gibanje in občutljivost. Okvarjen gen za enega od mielinskih proteinov vodi do izgube mielinske ovojnice perifernih živcev in njihove posledične degeneracije. Posledično se prevodnost živčnih signalov poslabša in mišični tonus se zmanjša.

Pri razvoju miastenije in prirojenega miasteničnega sindroma pomembno vlogo igrajo: motnje delovanja holinergičnih nevromuskularnih sinaps, ki jih povzročajo genetske mutacije - nevromuskularne povezave med motoričnim nevronom in živčnim receptorjem mišičnega tkiva (nevromuskularno vreteno); motnje v proizvodnji nevrotransmiterja acetilholina; blokiranje postsinaptičnih mišičnih holinergičnih receptorjev s protitelesi.

Biokemična osnova za smrt nevronov z oslabljenim prenosom živčnih impulzov v primerih amiotrofične lateralne skleroze je prepoznana kot povečanje ravni nevrotransmiterja, kot je glutaminska kislina, ki se ob kopičenju na presinaptičnih membranah in v medceličnem prostoru strupi za živčne celice motorične skorje možganov in vodi do njihove apoptoze.

Razvoj dedne miofibrilarne miopatije, ki prizadene beljakovinske (miozinske in aktin) filamente miofibril rdečih (toničnih) mišičnih vlaken progastih mišic, je povezan z njihovimi genetsko določenimi strukturnimi spremembami, pa tudi s kršitvijo oksidativnih procesov proizvodnje energije - sinteze ATP v mitohondrijih celic, kar je razloženo z nizko encimsko aktivnostjo L-laktata in sukcinat dehidrogenaze.

Zmanjšanje aktivnosti acetilholina v nevronskih sinapsah in mionevralnih povezavah je lahko povezano z inducirano aktivnostjo encima holinergičnega sistema možganov, acetilholinesteraze, ki pospeši hidrolizo tega nevrotransmiterja v sinaptični špranji. Najpogosteje je to mehanizem za pojav mišične hipotonije pri bolnikih s tirozinemijo tipa II. [5 ]

Simptomi mišična hipotonija

Ker se zmanjšan mišični tonus pojavlja v kombinaciji z drugimi znaki etiološko povezanih stanj, strokovnjaki skupek kliničnih simptomov opredeljujejo kot sindrom mišične hipotonije ali mišično-tonični sindrom.

Glavni simptomi v primeru motene nevromuskularne prevodnosti spodnjih motoričnih nevronov vključujejo: povečano mišično utrujenost in šibkost, intoleranco na telesni napor, fascikulacije (periodično nehoteno trzanje posameznih skeletnih mišic), zmanjšano ali popolno odsotnost refleksne mišične kontraktilnosti (hiporefleksija), zmanjšane reflekse raztezanja.

Tako prirojena kot pridobljena patologija se lahko kaže kot blaga mišična hipotonija z zmernim zmanjšanjem sposobnosti krčenja mišic – mišična oslabelost (najpogosteje proksimalnih mišic okončin) in težave pri prilagajanju telesni aktivnosti.

V nekaterih primerih je šibkost najbolj izrazita v mišicah, ki nadzorujejo gibanje oči in vek, kar povzroči progresivno zunanjo oftalmoplegijo in ptozo. Mitohondrijske miopatije lahko povzročijo tudi šibkost in propadanje mišic obraza in vratu, kar lahko povzroči težave pri požiranju in nerazločen govor.[ 6 ]

Odrasli s hipotonijo skeletnih mišic so lahko nerodni in pogosto padejo med hojo, imajo težave s spreminjanjem položaja telesa in imajo povečano gibljivost v komolcih, kolenih in kolčnih sklepih.

Pri hudih oblikah spinalne mišične atrofije opazimo difuzno mišično hipotonijo z izgubo telesne teže, patološkimi spremembami v okostju (kifoza, skolioza) in progresivno slabitvijo mišic, ki zagotavljajo dihanje, kar vodi v hipoventilacijo pljuč in dihalno odpoved.

Mišična hipotonija pri otrocih se kaže z mišično ohlapnostjo, opaznim zmanjšanjem ali odsotnostjo globokih tetivnih refleksov, okorelostjo in omejitvami gibanja (zlasti upogibanja in iztegovanja okončin), nestabilnostjo sklepov, skrajšanjem mišic in retrakcijo tetiv ter v nekaterih primerih s krči. [ 7 ]

Zaradi izrazite hipotonije posturalnih mišic se pojavijo motnje hoje in patološke spremembe drže, ki dosežejo točko nezmožnosti držanja telesa v pokončnem položaju in samostojnega gibanja. Z rastjo otroka se pojavijo težave s fino motoriko, govorom in splošnim razvojem.

Dojenčki imajo mišično oslabelost; slinjenje; nezmožnost obračanja in držanja glave (brez nadzora nad vratnimi mišicami), obračanja na bok in malo kasneje – prevračanja na trebuh in plazenja; težave s hranjenjem (dojenček ima težave s sesanjem in požiranjem) in pogosto regurgitacijo (zaradi gastroezofagealnega refluksa), pri generalizirani miopatiji pa težave z dihanjem.

Več si preberite v publikaciji – Simptomi mišično-toničnega sindroma

Mišična hipotonija pri otrocih

Pri otrocih lahko zmanjšan mišični tonus povzročijo nepravilnosti živčno-mišičnega stika, primarne mišične bolezni, endokrine patologije in drugi dejavniki.

To stanje je večinoma prirojeno in je povezano z napakami v strukturi DNK kromosomskega aparata celic.

Mišična hipotonija novorojenčkov – prirojena hipotonija (koda P94.2 po ICD-10) – se še posebej pogosto opazi pri nedonošenčkih (rojenih pred 37. tednom nosečnosti), kar je razloženo z nerazvitostjo mišic ob rojstvu.

Vendar pa lahko zmanjšan mišični tonus pri donošenem novorojenčku kaže na težave s centralnim živčnim sistemom, mišične motnje ali genetske motnje, vključno z:

• prirojene miopatije – mišične distrofije Duchenne, Becker, Ulrich, Bethlem, Erb-Roth, Werdnig-Hoffmannova bolezen, Dubowitzeva bolezen itd.;
• cerebralna paraliza;
• Downov, Williamov, Patauov, Prader-Willijev, Angelmanov, Marfanov, Ehlers-Danlosov sindrom itd.

Mišične motnje, ki so prisotne pri novorojenčkih ali se kažejo v povojih, so lahko centronuklearne ali miofibrilarne (jedrne). Centronuklearno miopatijo povzroča nenormalna razporeditev jeder v mišičnih celicah, jedrno miopatijo pa motnje miofibril progastih mišic. Večina otrok s prirojeno miopatijo, vezano na X, ne preživi več kot eno leto. V primerih avtosomno dominantnega dedovanja okvarjenega gena se prvi znaki patologije v obliki zmanjšanega tonusa skeletnih mišic pojavijo v adolescenci ali celo kasneje.

Prirojeni miastenični sindrom, ki ga povzročajo genetske mutacije s poškodbo simpatičnih ganglijev in holinergičnih sinaps somatskih živcev, se prav tako pojavi takoj po rojstvu. Vendar pa se nekatere vrste spinalne mišične atrofije (na primer Kugelberg-Welanderjeva amiotrofija) pojavijo pozneje. [ 8 ]

Mitohondrijske miopatije, povezane z mutacijami v DNK jeder ali mitohondrijev mišičnih celic, so posledica pomanjkanja oskrbe z energijo – z zmanjšanjem sinteze ATP (adenozin trifosfata) v mitohondrijih – in se kažejo v obliki Barthovega, Alperjevega, Pearsonovega sindroma itd.

Generalizirana mišična hipotonija je lahko posledica hipoplazije malih možganov, ki vodi do številnih hudih sindromskih patologij – Joubertovega in Walker-Warburgovega sindroma – s popolno razvojno zaostalostjo, mikro- ali hidrocefalusom in povečanjem možganskih prekatov (ventrikulomegalija).

Glikogenoza ali bolezen shranjevanja glikogena pri majhnih otrocih, ki je povezana s prirojeno napako v presnovi ogljikovih hidratov in glikogena, poleg okvare ledvic in srčnega popuščanja spremlja še progresivna presnovna miopatija, imenovana McArdleova bolezen.

Zapleti in posledice

Zaradi motenj nevrogene kontrole gibov pri mišični hipotoniji se razvijejo zapleti, kot je hipokinezija – z zmanjšanjem motorične aktivnosti in sile krčenja mišičnih vlaken, s progresivno omejitvijo obsega gibanja.

V tem primeru lahko hipokinezija povzroči posledice, kot so izguba mišične mase - mišična atrofija, pareza ali popolna izguba sposobnosti premikanja okončin, torej periferna paraliza (odvisno od vzroka - mono-, para- ali tetraplegija). [ 9 ]

Diagnostika mišična hipotonija

Znižan mišični tonus je lahko znak hudih sistemskih bolezni, zato diagnostika vključuje preučevanje anamneze otrokovega intrauterinega razvoja, poroda, značilnosti neonatalnega obdobja in zdravstvene anamneze staršev. Potreben je tudi popoln fizični pregled za oceno morebitnih motenj notranjih organov, psihosomatskih bolezni in za prepoznavanje sindromskih stanj.

Za ugotovitev, ali je zmanjšan mišični tonus posledica težav z živci ali mišičnih nepravilnosti, so potrebni testi, vključno s popolno krvno sliko in biokemijsko preiskavo krvi, za raven serumske kreatin fosfokinaze, aspartat aminotransferaze in L-laktata; za protitelesa proti GM1; ter za serumske elektrolite, kalcij, magnezij in fosfat. Morda bo potrebna tudi mišična biopsija. [ 10 ]

Instrumentalna diagnostika vključuje:

• elektronevromiografija,
• funkcionalna študija mišične moči,
• Ultrazvok mišic,
• Ultrazvok živcev,
• elektroencefalografija,
• slikanje z magnetno resonanco (MRI) možganov (ki omogoča odkrivanje nepravilnosti v njihovih strukturah).

Diferencialna diagnoza

Posebno vlogo ima diferencialna diagnostika mišične hipotonije z drugimi živčno-mišičnimi motnjami.

Zdravljenje mišična hipotonija

Mišična hipotonija pri nedonošenčkih z rastjo izgine, vendar pediatri priporočajo masažo za krepitev otrokovih mišic.

V drugih primerih je zdravljenje osredotočeno na izboljšanje in vzdrževanje mišične funkcije. To vključuje fizioterapijo (vključno z električno stimulacijo mišic ), [ 11 ] vadbeno terapijo in masažo za mišično hipotonijo.

Glede na vzrok tega stanja in njegovo resnost se lahko uporabijo nekatera farmakološka sredstva za izboljšanje prevodnosti živčnih impulzov v mišice in povečanje njihove kontraktilne funkcije. Ta zdravila so lahko iz skupine holinomimetikov (stimulirajo acetilholinske receptorje) ali skupine zaviralcev holinesteraze: neostigmin metilsulfat (Proserin, Kalimin), fizostigmin, galantamin, ipidakrin, centrolin, ubretid itd.

Več informacij v gradivu - Zdravljenje mišično-toničnega sindroma

Preprečevanje

Mišično hipotonijo lahko povzročijo različne zdravstvene težave, od katerih so mnoge podedovane, zato strokovnjaki pred načrtovanjem nosečnosti upoštevajo medicinsko genetsko svetovanje kot preventivni ukrep za resne prirojene sindrome in nevrološke patologije.

Napoved

Dolgoročna napoved mišične hipotonije je odvisna od njenega vzroka in stopnje mišične poškodbe, pa tudi od bolnikove starosti. Razumeti je treba, da je to stanje v primerih prirojenih patologij vseživljenjsko in vodi v invalidnost. Kar zadeva popolno okrevanje, je prognoza neugodna.