Hipotenzijski sindrom pri otrocih in odraslih

Zmanjšanje tonusa skeletnih mišic (preostala napetost in mišična odpornost na pasivno raztezanje) s poslabšanjem njene kontraktilne funkcije je opredeljeno kot mišična hipotenzija. To stanje je simptom številnih prirojenih in pridobljenih patologij, ki se imenujejo nevromuskularne motnje. 

Epidemiologija

Splošne statistike za simptome, kot je hipotonija mišic, se ne vodijo. Toda globalna incidenca najpogostejše dedne nevromuskularne motnje - Charcot-Marie-Tooth bolezni - je 1-3 primerov na 10 tisoč prebivalcev. [1]

Glede na študije se na Japonskem pojavlja en primer te patologije na 9 tisoč prebivalcev, na Islandiji - za 8,3 tisoč, v Italiji - za 5,7 tisoč, v Španiji - za 3,3 tisoč  [2], [3]

Prevalenca prirojenega miasteničnega sindroma je en primer na 200 tisoč otrok v prvem letu življenja, miofibrilarna miopatija pa en primer na 50 tisoč novorojenčkov. [4]

Vzroki mišična hipotenzija

Kot ena od vrst  motenj mišičnega tonusa ima lahko hipotenzija progastih mišičnih vlaken različne vzroke, povezane z motnjami, ki se pojavljajo na kateri koli ravni živčnega sistema (možgani in hrbtenjača, periferni živci, lokalni živčno-mišični sklepi), ki jih povzročajo mišične ali veznih tkiv, pa tudi glede na presnovne patologije ali sintezo posameznih encimov. 

Toda najpogosteje je etiologija tega stanja  kršitev nevromuskularnega prenosa in pride do mišične hipotenzije:

• z  motorično nevronsko boleznijo najprej amiotrofično lateralno sklerozo in sindromom spodnjih motoričnih nevronov (α-motoričnih nevronov) hrbtenjače, ki inervirajo ekstrafuzna mišična vlakna;
• zaradi dednih  amiotrofij hrbtenice , pri katerih degenerativne spremembe v α-motoričnih nevronih sprednjih rogov hrbtenjače vodijo do disfunkcije skeletnih mišic. Opredeljeni so tudi kot  dedne nevropatije  (motorične in motorično-senzorične), najpogosteje pa se - kot en primer - imenuje Charcot-Marie-Toothova bolezen (amiotrofija);
• pri bolnikih z  mišično distrofijo ;
• če je v preteklosti obstajala  miastenija gravis ;
• z  mielopatijami  - izguba mielinske ovojnice živčnih vlaken avtoimunske in vnetne etiologije, vključno z multiplo sklerozo in  Guillain-Barréjevim sindromom ;
• v primerih nevroloških lezij pri rakavih bolnikih z razvojem  paraneoplastičnega sindroma  (Lambert-Eatonov sindrom);
• zaradi infekcijskega vnetja možganske sluznice (meningitis) ali celotnih možganov (encefalitis).

Patogeneza

Mehanizem razvoja mišične hipotenzije je povezan z okvarjenim prevajanjem impulzov vzdolž eferentnih somatskih živcev, ki se pojavi bodisi na ravni možganov in hrbtenjače bodisi na ravni živca, ki zagotavlja inervacijo določene mišice in uravnava njeno krčenje in sprostitev

Na primer, patogenezo Charcot-Marie-Tooth bolezni povzročajo genske mutacije, ki vplivajo na strukturo in delovanje perifernih živcev, ki nadzorujejo gibanje in občutljivost. Poškodovan gen enega od mielinskih proteinov vodi do izgube mielinske ovojnice perifernih živcev in njihove nadaljnje degeneracije. Posledično se prevodnost živčnih signalov poslabša in mišični tonus se zmanjša.

Pri razvoju miastenije gravis in prirojenega miasteničnega sindroma igrajo pomembno vlogo: disfunkcije holinergičnih živčno-mišičnih sinaps, ki jih povzročajo genske mutacije - živčno-mišične povezave med motornim nevronom in živčnim receptorjem mišičnega tkiva (živčno-mišično vreteno); kršitev proizvodnje nevrotransmiterja acetilholina; blokiranje postsinaptičnih mišičnih holinergičnih receptorjev s protitelesi.

Biokemijska osnova nevronske smrti z motenim prenosom živčnih impulzov v primeru amiotrofične lateralne skleroze je prepoznana kot zvišanje ravni takšnega nevrotransmiterja, kot je glutaminska kislina, ki ob kopičenju na presinaptičnih membranah in v medceličnem prostoru postane strupena do živčnih celic motorične skorje možganov in vodi do njihove apoptoze.

Razvoj dedne miofibrilarne miopatije, ki vpliva na beljakovinske (miozin in aktin) filamente miofibrilov rdečih (toničnih) mišičnih vlaken progastih mišic, je povezan z njihovimi gensko določenimi strukturnimi spremembami, pa tudi s kršitvijo oksidativnih procesov proizvodnje energije - sinteza ATP v mitohondrijih celic, kar pojasnjuje nizko encimsko aktivnost L-laktata in sukcinat dehidrogenaze.

Zmanjšanje aktivnosti acetilholina v sinapsah nevronov in mionevralnih povezav je lahko povezano z inducirano aktivnostjo encima holinergičnega sistema možganske acetilholinesteraze, ki pospeši hidrolizo tega nevrotransmiterja v sinaptični razpoki. Najpogosteje je to mehanizem pojava mišične hipotenzije pri bolnikih s  tirozinemijo  tipa II. [5]

Simptomi mišična hipotenzija

Ker se zmanjšanje mišičnega tonusa kaže v kombinaciji z drugimi znaki etiološko povezanih stanj, strokovnjaki celoto kliničnih simptomov opredelijo kot sindrom mišične hipotenzije ali  mišično-tonični sindrom .

Njeni glavni simptomi, ki kršijo živčno-mišično prevodnost spodnjih motoričnih nevronov, so: povečana mišična utrujenost in šibkost, nestrpnost do vadbe, fascikulacije (periodično nehoteno trzanje posameznih skeletnih mišic), zmanjšana ali popolna odsotnost refleksne kontraktilnosti mišic (hiporefleksija) refleksi.

Tako prirojena kot pridobljena patologija se lahko kaže kot blaga hipotonija mišic z zmernim zmanjšanjem sposobnosti krčenja mišic -  mišična oslabelost  (najpogosteje v proksimalnih mišicah okončin) in težka prilagoditev na telesno aktivnost.

V nekaterih primerih je šibkost najbolj izrazita v mišicah, ki zagotavljajo gibanje oči in vek, zaradi česar se razvijeta progresivna zunanja oftalmoplegija in ptoza. Mitohondrijske miopatije lahko povzročijo tudi oslabelost in izgubo mišic na obrazu in vratu, kar lahko povzroči težave pri požiranju in nejasen govor. [6]

Odrasli s hipotonijo skeletnih mišic so lahko nerodni in med hojo pogosto padejo, težko spremenijo položaj telesa in imajo večjo prožnost v komolcih, kolenih in kolčnih sklepih.

Pri hudih oblikah mišične atrofije hrbtenice opazimo difuzno mišično hipotenzijo z izgubo telesne teže, patološkimi spremembami v okostju (kifoza, skolioza) in postopnim oslabitvijo mišic, ki zagotavljajo dihanje, kar vodi do hipoventilacije pljuč in dihalne odpovedi.

Mišična hipotenzija pri otrocih se kaže v ohlapnosti mišic, izrazitem zmanjšanju ali odsotnosti globokih tetivnih refleksov, togosti in omejenosti gibov (zlasti upogibanja in podaljšanja okončin), nestabilnosti sklepov, skrajšanju mišic in umiku tetive ter v nekaterih primerih, krči. [7]

Kot posledica izrazite hipotonije posturalnih mišic pride do motenj hoje in patoloških sprememb drže, ki dosežejo nezmožnost zadrževanja telesa v pokončnem položaju in samostojnega gibanja. Ko otrok raste, se pojavijo težave z drobno motoriko, govorom in splošnim razvojem.

Dojenčki imajo mišično oslabelost; slinjenje; nezmožnost obračanja in zadrževanja glave (ni nadzora nad vratnimi mišicami), obračanje na bok in malo kasneje - prevrnitev na trebuh in plazenje; težave s hranjenjem (otrok težko sesa in pogoltne) in pogoste regurgitacije (zaradi gastroezofagealnega refluksa) in z generalizirano miopatijo - težave z dihanjem.

Preberite več v publikaciji -  Simptomi mišično-toničnega sindroma

Mišična hipotenzija pri otrocih

Pri otrocih lahko zmanjšanje mišičnega tonusa povzročijo nepravilnosti živčno-mišičnega stika, primarne mišične bolezni, endokrine patologije in drugi dejavniki.

Ta bolezen ima večinoma prirojeno naravo in je povezana z napakami v strukturi DNK kromosomskega aparata celic.

Mišična hipotenzija novorojenčkov - prirojena hipotonija (oznaka ICD-10 P94.2) - je še posebej pogosta pri nedonošenčkih (rojenih pred 37. Tednom nosečnosti), ki so posledica nerazvitosti mišic v času rojstva.

Vendar pa lahko zmanjšani mišični tonus pri novorojenčku dojenčka kaže na težave s CNS, mišične motnje ali genetske motnje, vključno z:

• prirojene miopatije - mišične distrofije Duchennea, Beckerja, Ulricha, Bethlema, Erb-Rotha, Werdnig-Hoffmannove bolezni, Dubovitzove bolezni itd.;
• cerebralna paraliza;
• Downov, William, Patau, Prader-Willi, Angelman, Marfan, Ehlers-Danlos sindromi itd.

Mišične motnje, ki so prisotne pri novorojenčkih ali se kažejo v dojenčku, so lahko centronuklearne ali miofibrilarne (palice). Centranuklearno miopatijo povzroča nenormalna razporeditev jeder v celicah mišičnega tkiva, jedro miopatije pa motnje miofibrilov progastih mišic. Večina otrok s prirojeno miopatijo, vezano na X, ne živi več kot eno leto. V primerih avtosomno dominantnega dedovanja okvarjenega gena se prvi znaki patologije v obliki zmanjšanja tonusa skeletnih mišic pojavijo v adolescenci ali celo kasneje.

Prirojeni miastenični sindrom, ki ga povzročijo genetske mutacije, ki poškodujejo simpatične ganglije in holinergične sinapse somatskih živcev, se pojavi tudi takoj po rojstvu. Toda nekatere vrste mišične atrofije hrbtenice (na primer amiotrofija Kugelberg-Welander) se kažejo v poznejši starosti. [8]

Mitohondrijske miopatije, povezane z mutacijami DNA jeder ali mitohondrijev mišičnih celic, so posledica pomanjkanja oskrbe z energijo - z zmanjšanjem sinteze ATP (adenozin trifosfata) v mitohondrijih - in se kažejo v obliki Barthesa, Sindromi Alperja, Pearsona itd.

Generalizirana hipotonija mišic je lahko posledica cerebelarne hipoplazije, ki vodi do številnih hudih sindromskih patologij - sindroma Jouberta in Walker-Warburga - s popolno zamudo v razvoju, mikro ali hidrocefalusom in povečanimi možganskimi prekati (ventrikulomegalija).

Povezano s prirojeno motnjo presnove ogljikovih hidratov in glikogena - glikogenozo ali glikogenezo pri majhnih otrocih poleg poškodb ledvic in srčnega popuščanja spremlja tudi progresivna metabolična miopatija, imenovana McArdlejeva bolezen.

Zapleti in posledice

Zaradi kršitev nevrogenega nadzora gibov v mišični hipotoniji se razvijejo zapleti, kot je hipokinezija - z zmanjšanjem gibalne aktivnosti in moči krčenja mišičnih vlaken, s postopnim omejevanjem obsega gibov.

V tem primeru lahko hipokinezija povzroči takšne posledice, kot so izguba mišične mase -  atrofija mišic , pareza ali popolna izguba sposobnosti premikanja okončin, to je  periferna paraliza  (odvisno od vzroka - mono-, para ali tetraplegija ). [9]

Diagnostika mišična hipotenzija

Zmanjšanje mišičnega tonusa je lahko znak hudih sistemskih stanj, zato diagnostika vključuje preučevanje zgodovine intrauterinega razvoja otroka, poroda, značilnosti neonatalnega obdobja, anamneze staršev. Potreben je tudi popoln fizični pregled - za oceno potencialnih motenj notranjih organov, psihosomatskih bolezni in prepoznavanje sindromskih stanj.

Da bi ugotovili, kaj je povzročilo zmanjšanje mišičnega tonusa - težave z živci ali nepravilnosti mišic, so potrebni testi, vključno s splošnim in biokemičnim testom krvi, za raven kreatin-fosfokinaze, aspartat-aminotransferaze, L-laktata v krvnem serumu; za protitelesa proti GM1; za vsebnost serumskih elektrolitov, kalcija, magnezija, fosfata. Morda bo potrebna biopsija mišic. [10]

Instrumentalna diagnostika vključuje:

• elektronevromiografija ,
• funkcionalna  študija mišične moči ,
• Ultrazvok mišic ,
• Ultrazvok živcev ,
• elektroencefalografija,
• slikanje magnetne resonance (MRI) možganov  (za odkrivanje kršitev njegovih struktur).

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza mišične hipotenzije in drugih živčno-mišičnih motenj ima posebno vlogo.

Zdravljenje mišična hipotenzija

Mišična hipotenzija pri nedonošenčkih izgine, ko odraste, vendar pediatri priporočajo masažo za krepitev otrokovih mišic.

V nasprotnem primeru je zdravljenje usmerjeno v izboljšanje in vzdrževanje mišične funkcije. Za to se uporabljajo fizioterapija (vključno z  elektromiostimulacijo ),  [11] vadbena terapija in masaža za mišično hipotenzijo. 

Odvisno od vzroka tega stanja in njegove resnosti je mogoče uporabiti nekatera farmakološka sredstva za izboljšanje prevajanja živčnih impulzov do mišic in povečanje njihove kontraktilne funkcije. Ta zdravila so lahko skupina holinomimetikov (stimulirajoči acetilholinski receptorji) ali skupina zaviralcev holinesteraze: Neostigmin metil sulfat (Proserin, Kalimin), Physostigmine, Galantamine, Ipidacrine, Centrolin, Ubretid itd.

Več informacij v gradivu -  Zdravljenje mišično-toničnega sindroma

Preprečevanje

Mišično hipotonijo lahko povzročijo različne zdravstvene težave, med katerimi je veliko podedovanih, zato strokovnjaki menijo, da je genetsko svetovanje pred načrtovanjem nosečnosti ukrep za preprečevanje resnih prirojenih sindromov in nevroloških patologij.

Napoved

Dolgoročni napovedi za mišično hipotenzijo so odvisni od njenega vzroka in obsega mišične poškodbe ter starosti bolnika. Treba je razumeti, da je to stanje v primerih prirojenih patologij vse življenje in vodi do invalidnosti. Kar zadeva popolno okrevanje, je napoved slaba.