Kavernozna in fibrotična kavernozna pljučna tuberkuloza

Pri relativno ugodnem poteku tuberkuloze se infiltracija in sveža žarišča včasih hitro razrešijo, vendar lahko votlina razpadanja v pljučnem tkivu vztraja, se omeji in spremeni v kaverno. V pogojih specifične kemoterapije je takšen potek procesa postal veliko pogostejši, kavernozna tuberkuloza pa je bila izolirana kot ločena klinična oblika. Tuberkulozna kaverna je votlina, ki nastane na območju tuberkulozne poškodbe, od sosednjega pljučnega tkiva pa jo loči trislojna stena.

Po nastanku votline začetna oblika tuberkuloze izgubi svoje tipične manifestacije, tuberkulozni proces, ki ostaja aktiven, pa pridobi nove značilnosti. Pomembna značilnost kavernozne tuberkuloze je omejena in reverzibilna narava morfoloških sprememb, ki se kažejo v obliki tankostenske votline brez izrazitih infiltrativnih, žariščnih in vlaknatih sprememb v sosednjem pljučnem tkivu.

Kaverna je stalen vir okužbe in ogroža napredovanje tuberkuloznega procesa z njegovo transformacijo v fibrozno-kavernozno tuberkulozo pljuč. Razvoj fibrozno-kavernozne tuberkuloze je mogoče preprečiti s pravočasnim imenovanjem in doslednim izvajanjem niza ustreznih terapevtskih ukrepov.

Za fibrokavernozno tuberkulozo je značilna prisotnost ene ali več kavern z dobro oblikovano vlaknasto plastjo v stenah, izrazite vlaknaste in polimorfne žariščne spremembe v pljučnem tkivu.

Za fibrokavernozno tuberkulozo je značilen kroničen, valovit, običajno progresiven potek. Hkrati huda specifična poškodba pljučnega tkiva z grobo fibrozo omejuje možnosti učinkovitega terapevtskega vpliva na patološki proces.

Obstajajo tri glavne vrste fibrokavernozne tuberkuloze:

• omejeno in relativno stabilno;
• progresivno:
• zapleteno.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija kavernozne in fibro-kavernozne pljučne tuberkuloze

Kavernozna in fibro-kavernozna tuberkuloza pljuč prizadene predvsem odrasle. Pri otrocih s primarnimi oblikami tuberkuloze: primarnim tuberkuloznim kompleksom in tuberkulozo intratorakalnih bezgavk - nastanek votlin opazimo redko.

Kavernozna in fibrozno-kavernozna tuberkuloza sta diagnosticirani pri 3 % novo diagnosticiranih bolnikov (od tega kavernozna - ne več kot 0,4 %). Med bolniki, ki so bili v ambulantah opazovani zaradi aktivne tuberkuloze, se kavernozna tuberkuloza pojavlja pri približno 1 %, fibrozno-kavernozna pa pri 8–10 %.

Fibro-kavernozna tuberkuloza in njeni zapleti so glavni vzrok smrti pri bolnikih s pljučno tuberkulozo. Med bolniki, ki so umrli zaradi tuberkuloze, je bila fibro-kavernozna tuberkuloza odkrita pri 80 %.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogeneza kavernozne in fibro-kavernozne pljučne tuberkuloze

Razpad pljučnega tkiva s poznejšim nastankom votline je možen z napredovanjem katere koli oblike pljučne tuberkuloze. To olajša zmanjšanje splošne in imunološke odpornosti na ozadju dodatne senzibilizacije, masivne superinfekcije, dodajanja različnih bolezni in odpornosti mikobakterij na zdravila.

Oslabljen imunski sistem in neizogibno povečanje bakterijske populacije spremlja povečano izločanje, razvoj mikrocirkulacijskih motenj in poškodba sistema surfaktantov. Uničeni celični elementi tvorijo kazeozne mase, ki zapolnjujejo alveole. Pod delovanjem proteolitičnih encimov, ki jih izločajo levkociti, se kazeozne mase stopijo in jih makrofagi delno resorpcijo. Ko se kazeozne mase zavržejo skozi drenažni bronhus, nastane pnevmonigena votlina razpadanja. V drugih primerih se lahko destruktivni proces začne s poškodbo bronhusa in razvojem panbronhitisa s poznejšim uničenjem sosednjega pljučnega tkiva in nastankom bronhogene votline razpadanja. Drug način nastanka bronhogene votline je prodiranje patogena v predhodno nastale bronhiektazije.

Votlino razpadanja neposredno obdaja široka plast kazeozno-nekrotičnih mas. Na zunanji strani se nanje navezujejo tuberkulozne granulacije, ki jih tvorijo predvsem epitelioidne in velikanske celice. Sčasoma se v zunanjem delu granulacijske plasti tvorijo kolagena vlakna, ki tvorijo tanko vlaknato plast z neenakomerno strukturo. Posledično se okoli votline pojavi troslojna stena, značilna za kaverno. Notranjo plast stene tvorijo kazeozno-nekrotične mase, srednjo plast predstavlja granulacijsko tkivo, zunanjo plast pa koncentrično razporejena vlaknasta vlakna. Nastanek stene kaverne običajno traja več mesecev. Izjeme nastanejo, ko se kazeozno-nekrotične mase zavrnejo iz inkapsuliranega žarišča (tuberkuloma). V tem primeru se pojavi votlina s troslojno steno, v kateri je že prej oblikovana vlaknasta plast.

Sveža (zgodnja, akutna) votlina ima okroglo ali ovalno obliko, obdana z rahlo spremenjenim pljučnim tkivom brez pomembnih vnetnih in vlaknatih sprememb. Takšna votlina je značilna za kavernozno pljučno tuberkulozo.

Glede na naravo in specifičen mehanizem nastanka ločimo proteolitične, sekvestrirajoče, alterativne in ateromatozne kaverne. V primerih, ko se taljenje kazeoznih mas začne v središču pljučnega žarišča in se postopoma širi na obrobje, se diagnosticira proteolitična kaverna. Taljenje kazeoznih mas na obrobnih območjih s premikom v središče kazeoznega žarišča je znak sekvestrirajoče kaverne. Ko se kazeozne mase talijo v inkapsuliranih žariščih, nastanejo ateromatozne kaverne. Včasih je glavni vzrok razpadanja motena mikrocirkulacija in prehrana tkiv na območju tuberkuloznih lezij s posledično nekrozo posameznih področij. Takšen mehanizem nastanka je značilen za alterativno kaverno.

Zaradi nastanka votline se tuberkulozno vnetje običajno razširi na sluznico drenažnega bronhija. Tuberkulozne granulacije zožijo njegov lumen in ovirajo gibanje zraka iz votline. Posledično se lahko njen volumen znatno poveča, votlina pa postane "otekla". Poslabšanje bronhialne drenaže oteži evakuacijo vsebine votline, poveča vnetno reakcijo in splošno zastrupitev.

Med zdravljenjem so možne naslednje različice involucije sveže kaverne:

• zavrnitev kazeozno-nekrotičnih mas, preoblikovanje granulacijske plasti v vlaknato in celjenje votline z nastankom brazgotine. To je najpopolnejša različica celjenja votline;
• zapolnitev votline z granulacijskim tkivom in limfo, ki se delno absorbirata in nato zrasteta v vezivno tkivo. Posledično se oblikuje lezija ali žarišče;
• pri odpravi tuberkulozne vnetne reakcije v drenažnem bronhu in njegovi brazgotinski obliteraciji se iz kaverne izsesa zrak in ta sesede. Ustvarijo se pogoji za reparativne procese in nastanek lezije ali žarišča na mestu kaverne;
• Ob ohranjanju normalne strukture in funkcije drenažnega bronhusa pride do postopne epitelizacije notranje stene kaverne. Vendar pa epitelij, ki raste iz bronhusa, ne obloži vedno kaverne v celoti. Ta možnost celjenja ni povsem zanesljiva;
• možna je kombinacija različnih poti involucije kaverne.

Z napredovanjem kavernozne tuberkuloze se kazeozno-nekrotično vnetje širi preko stene kaverne, razvijeta se kazeozni limfangitis in endobronhitis, v perikavitarnem območju pa se oblikujejo nova žarišča specifičnega vnetja. Bronhogena diseminacija mikobakterij povzroči nastanek tuberkuloznih žarišč in žarišč v prej neprizadetih delih pljuč. Vlaknasta plast stene kaverne postopoma postaja debelejša in gostejša, v sosednjem pljučnem tkivu pa se razvijejo vlaknaste spremembe. Stena kaverne se deformira, oblika votline pa postane nepravilna.

Sčasoma zunanja vlaknasta plast stene kaverne postane debela in neprekinjena. Notranja površina stene kaverne je pogosto neravna, votlina lahko vsebuje majhno količino mukopurulentne vsebine z drobtinami kazeoznih mas. Takšna kaverna se imenuje vlaknasta ali stara. Njen nastanek kaže na preobrazbo kavernozne tuberkuloze v vlaknasto-kavernozno tuberkulozo pljuč.

Sprva ima lahko fibrozno-kavernozna tuberkuloza relativno omejen obseg in ne kaže očitne nagnjenosti k napredovanju (omejena in relativno stabilna fibrozno-kavernozna tuberkuloza). Kasneje se velikost fibrozne kaverne poveča, pregrade med tesno lociranimi kavernami se uničijo in nastanejo večkomorne, pogosto velikanske tuberkulozne kaverne. V pregradah, ki delijo kaverno, se nahajajo krvne žile, njihovo uničenje pa pogosto vodi v pljučno krvavitev. Žarišča bronhogenega sejanja v pljučih se ponavadi združijo v žarišča s postopnim nastajanjem novih kavern. Sčasoma se v stenah kavern, pljučnem tkivu in plevri oblikujejo hude destruktivne, fibrozne in degenerativne spremembe nepovratne narave. Zaradi deformacije in uničenja bronhijev nastanejo valjaste in vrečaste bronhiektazije, ki so pogosto napolnjene z gnojno vsebino. Veje pljučne arterije se zožijo in delno obliterirajo, bronhialne arterije pa se razširijo, zlasti v bližini sten kavern. Ta klinična oblika se imenuje razširjena progresivna fibrozno-kavernozna pljučna tuberkuloza. Pri tej obliki se pogosto odkrijejo empiem plevre in tuberkulozne lezije drugih organov, zlasti sputumsko-kavernozna tuberkuloza grla ali črevesja. Fibrozno-kavernozno tuberkulozo lahko spremlja amiloidoza ledvic, jeter in vranice. Zapleten potek fibrozno-kavernozne tuberkuloze z razvojem kazeozne pljučnice pogosto vodi v smrt.

Simptomi kavernozne in fibro-kavernozne pljučne tuberkuloze

Kavernozna tuberkuloza pljuč se pogosto razvije na ozadju nezadostno uspešnega zdravljenja drugih oblik tuberkuloze. Bolnike lahko moti kašelj z majhno količino sluzastega izpljunka: včasih opazijo povečano utrujenost, zmanjšan apetit, nestabilno razpoloženje. Takšne pritožbe se pogosto ponovijo zaradi daljšega trajanja predhodnega zdravljenja in velike obremenitve z zdravili. Pri bolnikih z novo diagnosticirano kavernozno tuberkulozo pritožb običajno ni. Tolkala prsnega koša po predelu votline lahko določijo skrajšanje tolkala zaradi zbijanja plevre in pljučnega tkiva okoli votline. Po kašljanju in globokem vdihu se včasih nad prizadetim območjem sliši izolirano mokro in suho piskanje. Pri večini bolnikov so kaverne "tihe", tj. jih ne zaznamo s fizikalnimi metodami pregleda.

Za bolnike z fibrozno-kavernozno pljučno tuberkulozo so značilni simptomi zastrupitve, kašelj z izmečkom, včasih s primesjo krvi, zasoplost. Lahko se pojavijo deformacija prsnega koša, premik mediastinalnih organov proti leziji, izraziti in raznoliki stetoakustični simptomi. Resnost kliničnih manifestacij fibrozno-kavernozne tuberkuloze se valovito spreminja glede na fazo tuberkuloznega procesa: obilje pritožb med poslabšanjem in relativno zadovoljivo stanje med kratkotrajnimi remisijami.

Ustrezno zdravljenje fibrozno-kavernozne tuberkuloze pri večini bolnikov prispeva k stabilizaciji in omejitvi lezije. Zaradi dolgotrajnega zdravljenja se perikavitarno vnetje zmanjša, granulacijska plast se delno sanira in tuberkulozna žarišča se absorbirajo. Takšna dinamika se pogosteje opazi pri omejeni fibrozno-kavernozni tuberkulozi.

Rentgenska slika kavernozne in fibro-kavernozne tuberkuloze pljuč

Pri rentgenskem pregledu se tuberkulozne votline najpogosteje nahajajo v zgornjih delih pljuč, kjer so v mnogih kliničnih oblikah lokalizirane razpadne votline pred razvojem kavernozne tuberkuloze. CT velja za najbolj informativno metodo za diagnosticiranje votline in sprememb v pljučih, ki jo spremljajo.

Pri kavernozni tuberkulozi se običajno odkrije ena zaobljena votlina s premerom največ 4 cm. Debelina stene votline je 2-3 mm. Notranji obris stene je jasen, zunanji pa je pogosto neenakomeren in zamegljen, zlasti pri vztrajnem perifokalnem vnetju. Ko se votlina oblikuje iz fokalne tuberkuloze ali tuberkuloma, so spremembe v okoliškem pljučnem tkivu neznatne. Okoli votlin, ki so se razvile iz infiltrativne ali diseminirane pljučne tuberkuloze, se najpogosteje odkrijejo sence vlaknatih brazgotin in žarišč. Brazgotinska votlina ima nepravilno obliko s prameni do korena pljuč in plevre.

Pri fibro-kavernozni pljučni tuberkulozi je radiografska slika raznolika in je odvisna od začetne oblike tuberkuloze, trajanja bolezni, razširjenosti lezije in njenih značilnosti. Zaznajo se ena ali več obročastih senc, vlaknato zmanjšanje prizadetih delov pljuč, polimorfne žariščne sence bronhogenega zaseja. Premer obročastih senc se giblje od 2-4 cm do velikosti pljučnega režnja, oblika je lahko zaobljena, pogosteje pa je nepravilna ali policiklična (s kombinacijo več votlin). Obrisi notranje konture stene kaverne so ostri, zunanji obris na ozadju zbitega pljučnega tkiva pa je manj jasen. Včasih se v lumnu kaverne določi sekvestrum ali nivo tekočine.

V zgornjem režnju lokalizacije votline se v spodnjih delih pljuč nahajajo polimorfna žarišča in žarišča bronhogenega sejanja. Na prizadetem območju je lokalna ali difuzna vlaknasta žilavost z območji povečane prosojnosti. Zmanjšanje volumna prizadetega pljuča povzroči premik mediastinalnih organov proti prizadeti strani. Medrebrni prostori se zožijo, kupola diafragme se dvigne. V srednjem in spodnjem delu obeh pljuč so vidna žarišča bronhogenega sejanja, ki se s progresijo spremenijo v žarišča in votline razpadanja.

Pri bilateralni fibro-kavernozni tuberkulozi, ki nastane iz hematogene diseminacije, so kaverne in vlaknaste spremembe lokalizirane v zgornjih delih pljuč precej simetrično. V spodnjih delih je povečana prosojnost pljučnih polj.

Pri zdravljenju fibro-kavernozne tuberkuloze se za pozitivne spremembe šteje resorpcija infiltrativnih in žariščnih sprememb v pljučih ter zmanjšanje debeline stene kaverne. Vendar pa kaverne običajno ostanejo in so dobro vidne na rentgenskih slikah in CT.

Zdravljenje tuberkuloze

• Kemoterapija za tuberkulozo
• Zdravila proti tuberkulozi
• Umetni pnevmotoraks
• Pnevmoperitoneum
• Kirurške metode zdravljenja tuberkuloze
• Zdravljenje zunajpljučne tuberkuloze
• Patogenetsko zdravljenje tuberkuloze
• Imunoterapija pri zdravljenju tuberkuloze
• Fizikalne metode zdravljenja tuberkuloze
• Metode zunajtelesne hemokorekcije pri tuberkulozi
• Preprečevanje tuberkuloze (cepljenje BCG)
• Kemoprofilaksa tuberkuloze
• Sanitarno in socialno preprečevanje tuberkuloze