Lumbarna punkcija

Lumbalna punkcija (lumbalna punkcija, punkcija subarahnoidnega prostora hrbtenjače, spinalna punkcija, lumbalna punkcija) je vstavitev igle v subarahnoidni prostor hrbtenjače v diagnostične ali terapevtske namene.

Lumbalna punkcija je ena od pogosto uporabljenih metod pregleda v nevrologiji. V nekaterih primerih (nalezljive bolezni osrednjega živčevja, subarahnoidna krvavitev) diagnoza v celoti temelji na rezultatih lumbalne punkcije. Njeni podatki dopolnjujejo klinično sliko in potrjujejo diagnozo pri polinevropatijah, multipli sklerozi in nevrolevkemiji. Treba je opozoriti, da je široka uvedba tehnik nevroslikovnega slikanja močno zmanjšala število diagnostičnih lumbalnih punkcij. Punkcija se včasih lahko uporablja v terapevtske namene za intratekalno dajanje antibiotikov in kemoterapevtskih zdravil, pa tudi za zmanjšanje intrakranialnega tlaka pri benigni intrakranialni hipertenziji in normotenzivnem hidrocefalusu.

Skupni volumen cerebrospinalne tekočine pri odraslih je približno 120 ml. Pri odvzemu majhnih količin (od 10 do 20 ml) za diagnostične namene je treba upoštevati, da je dnevni volumen izločanja 500 ml. Tako se popolna obnova cerebrospinalne tekočine zgodi 5-krat na dan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikacije za postopek

Lumbalna punkcija se izvaja v diagnostične ali terapevtske namene.

• Za diagnostične namene se izvede punkcija za pregled cerebrospinalne tekočine. Pri analizi cerebrospinalne tekočine se določijo barva, prosojnost in celična sestava. Možno je preučiti biokemijsko sestavo cerebrospinalne tekočine, izvesti mikrobiološke preiskave, vključno z njeno setvijo na posebne gojišča. Med lumbalno punkcijo se izmeri tlak cerebrospinalne tekočine in s kompresijskimi testi preveri prehodnost subarahnoidnega prostora hrbtenjače.
• Za terapevtske namene se lumbalna punkcija izvaja za odstranitev cerebrospinalne tekočine in normalizacijo krvnega obtoka cerebrospinalne tekočine, nadzor stanj, povezanih s komunikantnim hidrocefalusom, pa tudi za sanacijo cerebrospinalne tekočine pri meningitisu različnih etiologij in dajanje zdravil (antibiotikov, antiseptikov, citostatikov).

Obstajajo absolutne in relativne indikacije za lumbalno punkcijo.

• Absolutne indikacije: sum na okužbo osrednjega živčevja ( meningitis, encefalitis, ventrikulitis), onkološke lezije membran možganov in hrbtenjače, normotenzivni hidrocefalus; diagnoza uhajanja cerebrospinalne tekočine in odkrivanje tekočinskih fistul z vnosom barvil, fluorescentnih in radiopaktnih snovi v subarahnoidni prostor; diagnoza subarahnoidne krvavitve, kadar CT ni mogoč.
• Relativne indikacije: vročina neznanega izvora pri otrocih, mlajših od 2 let, septična žilna embolija, demielinizacijski procesi, vnetne polinevropatije, paraneoplastični sindromi, sistemski eritematozni lupus itd.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tehnika lumbalna punkcija

Lumbalno punkcijo lahko izvedemo, ko pacient leži ali sedi. Slednji položaj se danes redko uporablja. Običajno se punkcija izvede, ko pacient leži na boku z glavo nagnjeno naprej in nogami, pokrčenimi v kolčnem in kolenskem sklepu. Hrbtenjačasti stožec se pri zdravem odraslem običajno nahaja med srednjima deloma vretenc L1 _in L2 _. Duralna vreča se običajno konča na ravni S2 _. Črta, ki povezuje iliakalne grebene, seka spinozni odrastek vretenca L4 _ali prostor med spinoznima odrastkoma L4 _in L5 ₍ Jacobijeva linija).

Pri odraslih se lumbalna punkcija običajno izvaja v prostoru L3-L4 _; pri _otrocih je treba postopek izvesti skozi prostor L4-L5 _. Koža na območju vboda se zdravi z antiseptično raztopino, _nato pa se izvede lokalna anestezija z dajanjem anestetika intradermalno, subkutano in vzdolž vboda. Za punkcijo subarahnoidnega prostora v sagitalni ravnini, vzporedno s spinastimi odrastki (pod rahlim kotom), se uporablja posebna igla s trnom. Poševnina igle mora biti usmerjena vzporedno z dolgo osjo telesa. Obstrukcija kosti se običajno pojavi pri odstopanju od srednje črte. Pogosto se pri prehodu igle skozi rumene vezi in dura mater pojavi občutek neuspeha. Če takšnega orientacijskega znaka ni, lahko položaj igle preverimo s pojavom cerebrospinalne tekočine v paviljonu igle; za to je treba trn občasno odstraniti. Če se med vstavljanjem igle pojavi tipična radikularna bolečina, je treba postopek takoj ustaviti, iglo odstraniti na zadostno razdaljo in punkcijo izvesti z iglo rahlo nagnjeno proti kontralateralni nogi. Če igla nalega na telo vretenca, jo je treba potegniti navzgor za 0,5–1 cm. Včasih lahko lumen igle prekrije korenino hrbtenjače, v tem primeru lahko pomaga rahlo vrtenje igle okoli svoje osi in njen poteg navzgor za 2–3 mm. Včasih, tudi če igla vstopi v duralno vrečko, ni mogoče dobiti cerebrospinalne tekočine zaradi hude hipotenzije cerebrospinalne tekočine. V tem primeru pomaga dvig glave, bolnika lahko prosimo, naj kašlja, in se lahko uporabijo kompresijski testi. Pri večkratnih punkcijah (zlasti po kemoterapiji ) se na mestu vboda razvije hrapav adhezivni proces. Če kljub upoštevanju vseh pravil ni mogoče doseči videza cerebrospinalne tekočine, je priporočljiv poskus punkcije na drugi ravni. Redki razlogi za nemožnost izvedbe lumbalne punkcije vključujejo tumor hrbteničnega kanala in napredoval gnojni proces.

Merjenje tlaka cerebrospinalne tekočine in testi kompresije

Takoj po pojavu cerebrospinalne tekočine v igelnem paviljonu je mogoče izmeriti tlak v subarahnoidnem prostoru tako, da se na iglo priključi plastična cevka ali poseben sistem. Med merjenjem tlaka mora biti pacient čim bolj sproščen. Normalni tlak tekočine v sedečem položaju je 300 mm H2O, v ležečem položaju pa 100–200 mm H2O. Posredno lahko raven tlaka ocenimo s hitrostjo odtoka cerebrospinalne tekočine (60 kapljic na minuto običajno ustreza normalnemu tlaku). Tlak se poveča pri vnetnih procesih možganskih ovojnic in žilnih pletežev, motenem odtoku tekočine zaradi povečanega tlaka v venskem sistemu (venska kongestija). Za ugotavljanje prehodnosti subarahnoidnih prostorov se uporabljajo likvorodinamični testi.

• Queckenstedtov test. Po določitvi začetnega tlaka cerebrospinalne tekočine se jugularne vene stisnejo največ 10 sekund. V tem primeru se tlak običajno poveča v povprečju za 10-20 cm H2O in se 10 sekund po prenehanju kompresije vrne v normalno stanje.
• Med Stukeyjevim testom se trebuh s pestjo stisne v predelu popka za 10 sekund, kar povzroči zastoj v sistemu spodnje votle vene, kjer kri teče iz torakalnega in ledvenokrižnega dela hrbtenjače, ter epiduralnih ven. Običajno se tlak prav tako poveča, vendar počasneje in ne tako bistveno kot pri Queckenstedtovem testu.

Kri v cerebrospinalni tekočini

Kri v cerebrospinalni tekočini je najpogostejša za subarahnoidno krvavitev. V nekaterih primerih se lahko med lumbalno punkcijo poškoduje žila, v cerebrospinalni tekočini pa se pojavi primes "potujoče krvi". V primeru intenzivne krvavitve in če cerebrospinalne tekočine ni mogoče dobiti, je treba spremeniti smer ali punkcijo opraviti na drugi ravni. Pri pridobivanju cerebrospinalne tekočine s krvjo je treba izvesti diferencialno diagnostiko med subarahnoidno krvavitvijo in primesjo "potujoče krvi". V ta namen se cerebrospinalna tekočina zbere v tri epruvete. V primeru subarahnoidne krvavitve je cerebrospinalna tekočina v vseh treh epruvetah skoraj enako obarvana. V primeru travmatske punkcije se cerebrospinalna tekočina od prve do tretje epruvete postopoma zbistri. Druga metoda je ocena barve supernatanta: rumena cerebrospinalna tekočina (ksantokromna) je zanesljiv znak krvavitve. Ksantokromija se pojavi v 2–4 urah po subarahnoidni krvavitvi (posledica razgradnje hemoglobina iz razbitih rdečih krvničk). Majhno subarahnoidno krvavitev je vizualno težko ločiti od vnetnih sprememb, v tem primeru je treba počakati na rezultate laboratorijskih preiskav. Redko je ksantokromija lahko posledica hiperbilirubinemije.

Kontraindikacije za postopek

V prisotnosti volumetrične tvorbe možganov, okluzivnega hidrocefalusa, znakov hudega možganskega edema in intrakranialne hipertenzije obstaja tveganje za aksialno zagozditev med lumbalno punkcijo, njegova verjetnost pa se poveča pri uporabi debelih igel in odstranjevanju velike količine cerebrospinalne tekočine. V teh primerih se lumbalna punkcija izvaja le v skrajnih primerih, količina odstranjene cerebrospinalne tekočine pa mora biti minimalna. Če se med punkcijo pojavijo simptomi zagozditve (kar je trenutno izjemno redka situacija), je priporočljivo nujno endolumbalno dajanje potrebne količine tekočine. Druge kontraindikacije za lumbalno punkcijo ne veljajo za tako absolutne. Sem spadajo infekcijski procesi v ledvenokrižni regiji, motnje strjevanja krvi, jemanje antikoagulantov in antitrombocitnih zdravil (nevarnost epiduralne ali subduralne krvavitve s sekundarno kompresijo hrbtenjače). Pri izvajanju lumbalne punkcije (odvzem minimalne količine cerebrospinalne tekočine) je potrebna previdnost, če obstaja sum na krvavitev iz rupture anevrizme možganskih žil (nevarnost ponovne rupture) in blokade subarahnoidnega prostora hrbtenjače (nevarnost pojava ali poslabšanja nevrološkega deficita).

[ 9 ]

Normalna učinkovitost

Za standardno študijo se cerebrospinalna tekočina odvzame v tri epruvete: za splošno, biokemijsko in mikrobiološko analizo.

Standardna klinična analiza cerebrospinalne tekočine vključuje oceno gostote, pH, barve in prosojnosti cerebrospinalne tekočine pred in po centrifugiranju, oceno celotne citoze (običajno ne več kot 5 celic na 1 μl), določitev vsebnosti beljakovin. Glede na potrebe in zmogljivosti laboratorija se pregleda tudi število limfocitov, eozinofilcev, nevtrofilcev, makrofagov, spremenjenih celic, poliblastov, plazemskih celic, arahnoendotelijskih celic, epidermalnih celic, granularnih kroglic in tumorskih celic.

Relativna gostota cerebrospinalne tekočine je običajno 1,005–1,008, poveča se pri vnetnih procesih in zmanjša pri prekomernem nastajanju tekočine. Normalno je pH 7,35–7,8, zmanjša se pri meningitisu, encefalitisu, paralizi, povečani paralizi (pred zdravljenjem), sifilisu možganov, epilepsiji in kroničnem alkoholizmu.

Rumena barva cerebrospinalne tekočine je možna pri visoki vsebnosti beljakovin, v primeru predhodne subarahnoidne krvavitve in hiperbilirubinemije. V primeru metastaz melanoma inzlatenice je cerebrospinalna tekočina lahko temna. Pomembna nevtrofilna citoza je značilna za bakterijsko okužbo, limfocitna - za virusne in kronične bolezni. Eozinofili so značilni za parazitske bolezni. Pri 200-300 levkocitih v 1 μl cerebrospinalna tekočina postane motna. Za razlikovanje levkocitoze, ki jo povzroča subarahnoidna krvavitev, je treba prešteti levkocite, pri čemer je treba upoštevati, da je v krvi približno 1 levkocit na 700 eritrocitov. Vsebnost beljakovin običajno ne presega 0,45 g/l in se poveča pri meningitisu, encefalitisu, tumorjih hrbtenjače in možganov, različnih oblikah hidrocefalusa, blokadi subarahnoidnega prostora hrbtenjače, karcinomatozi, nevrosifilisu, GBS, vnetnih boleznih. Pomembno vlogo igrajo tudi koloidne reakcije - Langejeva reakcija ("zlata reakcija"), koloidna mastična reakcija, Takata-Ara reakcija itd.

Med biokemijsko analizo cerebrospinalne tekočine se oceni vsebnost glukoze (običajno med 2,2 in 3,9 mmol/l) in laktata (običajno med 1,1 in 2,4 mmol/l). Oceno je treba izvesti ob upoštevanju, da je vsebnost glukoze v cerebrospinalni tekočini odvisna od koncentracije glukoze v krvi (40–60 % te vrednosti). Zmanjšanje vsebnosti glukoze je pogost simptom meningitisa različnih etiologij (običajno bakterijskega izvora, vključno s tuberkulozo), povečanje koncentracije glukoze v cerebrospinalni tekočini pa je možno pri ishemični in hemoragični kapi.

Zmanjšana vsebnost klorida v cerebrospinalni tekočini je značilna za meningitis, zlasti tuberkulozo, nevrosifilis, brucelozo, povečanje pa je značilno za možganske tumorje, možganske abscese in ehinokokozo.

V mikrobiološkem laboratoriju se lahko razmaz ali usedlina cerebrospinalne tekočine obarva glede na domnevno etiologijo povzročitelja: po Gramu - če obstaja sum na bakterijsko okužbo, za kislinsko odporne mikroorganizme - če obstaja sum na tuberkulozo, z indijskim črnilom - če obstaja sum na glivično okužbo. Kulture cerebrospinalne tekočine se izvajajo na posebnih gojiščih, vključno z gojišči, ki absorbirajo antibiotike (v primeru obsežne antibiotične terapije).

Obstaja veliko število testov za identifikacijo specifičnih bolezni, kot so Wassermanova reakcija, RIF in RIBT za izključitev nevrosifilisa, testi za različne antigene za tipizacijo tumorskih antigenov, določanje protiteles proti različnim virusom itd. Med bakteriološkim pregledom je mogoče identificirati meningokoke, pnevmokoke, Haemophilus influenzae, streptokoke, stafilokoke, listerije in Mycobacterium tuberculosis. Bakteriološke študije cerebrospinalne tekočine so namenjene identifikaciji povzročiteljev različnih okužb: kokne skupine (meningo-, pnevmo-, stafilo- in streptokoki) pri meningitisu in možganskih abscesih, blede treponeme - pri nevrosifilisu, Mycobacterium tuberculosis - pri tuberkuloznem meningitisu, toksoplazme - pri toksoplazmozi, cisticerkusnih veziklov - pri cisticerkozi. Virološke študije cerebrospinalne tekočine so namenjene ugotavljanju virusne etiologije bolezni (nekatere oblike encefalitisa).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Zapleti po postopku

Skupno tveganje za zaplete je ocenjeno na 0,1–0,5 %. Možni zapleti vključujejo naslednje.

• Aksialno zagozdenje:
  • akutno zagozditev med punkcijo v pogojih intrakranialne hipertenzije;
  • kronična zagozda kot posledica ponavljajočih se lumbalnih punkcij;
• Meningizem.
• Nalezljivi zapleti.
• Glavoboli običajno izginejo, ko se uležemo.
• Hemoragični zapleti, običajno povezani z motnjami strjevanja krvi.
• Epidermoidne ciste kot posledica uporabe nekakovostnih igel ali igel brez mandrina.
• Poškodba korenin (možen razvoj sindroma vztrajne bolečine).
• Poškodba medvretenčne ploščice z nastankom hernije diska.

Vnos kontrastnih sredstev, anestetikov, kemoterapevtikov in antibakterijskih sredstev v subarahnoidni prostor lahko povzroči meningealno reakcijo. Zanjo je značilno povečanje citoze na 1000 celic v prvem dnevu, povečanje vsebnosti beljakovin z normalno vsebnostjo glukoze in sterilna setev. Ta reakcija običajno hitro izzveni, v redkih primerih pa lahko povzroči arahnoiditis, radikulitis ali mielitis.

[ 15 ]

Skrbi po postopku

Po lumbalni punkciji je običajno 2-3 ure počivati v postelji, da se prepreči postpunkcijski sindrom, ki ga povzroča nadaljnje uhajanje cerebrospinalne tekočine skozi okvaro dure mater.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]