Tuberkuloza miliarij

Kadar difuzno širjenje tuberkulozne bakterije v telesu spremlja pojav številnih zelo majhnih žarišč v obliki tuberkul - tuberkul ali granulomov - vozličkov velikosti prosenega zrna (v latinščini - milium), se diagnosticira miliarna tuberkuloza).

Takšna žarišča tuberkuloze pri tej vrsti bolezni se lahko nahajajo ne le v pljučih, temveč tudi v drugih organih. [ 1 ]

Epidemiologija

Po podatkih SZO za leto 2018 je bila tuberkuloza diagnosticirana pri skoraj 10 milijonih ljudi, zaradi nje pa je umrlo približno 1,6 milijona bolnikov. Hkrati strokovnjaki pravijo, da ima na svetovni ravni približno tretjina prebivalstva lahko latentno okužbo (zlasti v državah v razvoju). [ 2 ]

Miliarna pljučna tuberkuloza predstavlja 1–2 % vseh primerov tuberkuloze na tem območju. Njene zunajpljučne oblike pa predstavljajo vsaj 20 % celotne statistike tuberkuloze. [ 3 ]

Vzroki miliarna tuberkuloza

Kot je znano, so vzroki tuberkuloze okužba z bakterijo Mycobacterium tuberculosis. Isti patogeni mikroorganizem iz rodu aktinomicetov, ki vstopi v telo s kapljicami v zraku, povzroča tudi večkratno drobnožariščno ali diseminirano miliarno tuberkulozo.

Ta progresivna bolezen se lahko pojavi med primarno hematogeno ali limfogeno diseminacijo (širjenjem) mikobakterij po telesu ali pa prizadene druge organe, če se obstoječa tuberkuloza ne zdravi.

Glej tudi - Diseminirana pljučna tuberkuloza.

Je miliarna tuberkuloza nalezljiva ali ne? Glede nalezljivosti te vrste okužbe s tuberkuloznimi bacili obstaja mnenje, da je stopnja njene nalezljivosti za druge nižja, saj se širi s krvnim (ali limfnim) tokom.

Tuberkulozne bakterije se prenašajo z bolnih ljudi, tuberkuloza pa je nalezljiva, kadar obstajajo klinični simptomi, ki kažejo na aktivnost povzročitelja. Če pa mikobakterija ne povzroči razvoja bolezni, torej je okužba pri osebi latentna (asimptomatska), ne more okužiti drugih.

Hkrati pa je, kot kažejo klinične izkušnje, rezultat tuberkulinskega kožnega testa – Mantouxovega testa – pogosto lažno negativen, v desetih primerih od sto pa latentna oblika sčasoma postane aktivna (nalezljiva). In kdaj se bo to zgodilo, je nemogoče napovedati. [ 4 ]

Dejavniki tveganja

Nesporni dejavniki tveganja za razvoj miliarne tuberkuloze so stik z bolniki in stanja, ki vodijo do imunosupresije – oslabitve imunske obrambe telesa.

In imunski sistem je oslabljen:

• pri HIV in aidsu se miliarna tuberkuloza opazi pri 10 % bolnikov z aidsom (glejte – Tuberkuloza pri okužbi z virusom HIV );
• s slabo prehrano in kroničnim alkoholizmom;
• pri bolnikih z rakom, vključno s tistimi po kemoterapiji;
• pri kronični ledvični odpovedi in neprekinjeni dializi;
• zaradi sindroma pomanjkanja protiteles (hipogamaglobulinemija);
• v primerih dolgotrajne uporabe imunosupresivnih zdravil in kortikosteroidov.

Prav tako se pri sladkorni bolezni poveča tveganje, da se latentna okužba razvije v aktivno tuberkulozo.

Patogeneza

Tuberkuloza je zahrbtna in kompleksna bolezen, in kljub temu, da je patogeneza M. tuberculosis ftiziologom dobro znana, natančen mehanizem poškodbe pri njenih miliarnih oblikah ni povsem pojasnjen.

Pri posameznikih, okuženih z mikobakterijami, ki sprva vstopijo v telo, so običajno prizadeti zgornji ali zadnji segmenti pljučnih režnjev, aktivacija alveolarnih makrofagov pa vodi do fagocitoze bacilov. To pomeni, da imunost omejuje njihovo nadaljnje razmnoževanje in običajno pri takšni okužbi ni kliničnih manifestacij.

Toda tudi v latentni obliki lahko Ghonova žarišča (primarni tuberkulozni kompleksi z inkapsuliranimi neaktivnimi bakterijami) vsebujejo tudi žive bacile, ki so v mirujočem stanju. In če imunost oslabi, pride do endogene reaktivacije M. tuberculosis: začnejo se množiti v makrofagih in se hematogeno širijo v bližnje celice in druge organe.

Žarišča pri miliarni tuberkulozi imajo videz homogenih mikrovozličkov (premera 1–3 mm) goste konsistence, difuzno razpršenih po pljučih. [ 5 ]

V tem primeru se destruktivne spremembe v pljučih pri miliarni tuberkulozi kažejo v obliki infiltracije tkiva s temi vozlički, ki se lahko združijo in tvorijo večja žarišča sprememb ter povzročijo fibrozo pljučnega tkiva.

Simptomi miliarna tuberkuloza

Prvi znaki miliarne tuberkuloze se kažejo v poslabšanju splošnega stanja in šibkosti.

Kombinacija simptomov, pa tudi znaki zunajpljučne lokalizacije lezij, so odvisni od oblike bolezni.

Klinične oblike miliarne tuberkuloze vključujejo predvsem miliarno pljučno tuberkulozo, ki jo odkrijemo pri 1–7 % bolnikov z vsemi oblikami tuberkuloze. Opaženi so tudi drugi tipični simptomi tuberkuloze, zlasti nočna hiperhidroza (povečano potenje); izguba apetita in izguba teže; kašelj (suh ali s sluzastim izpljunkom) in progresivna dispneja.

Najpogosteje so manifestacije bolezni subakutne ali kronične; redkeje se pojavi akutna miliarna tuberkuloza.

Pri akutnem poteku generalizirane tuberkuloze opazimo mrzlico in visoko jetrno vročino (s temperaturnimi skoki); hiter srčni utrip; težave z dihanjem; cianozo kože; slabost in bruhanje (kar kaže na zastrupitev) ter oslabljeno zavest. To stanje - zaradi določene podobnosti s simptomi tifusa - lahko opredelimo kot tifusno obliko ali tifusno miliarno tuberkulozo, ki se najpogosteje razvije med primarno okužbo.

Pri zunajpljučni obliki bolezni lahko okužba prizadene več organov hkrati. Takrat se bolnikom diagnosticira miliarna tuberkuloza več lokalizacij, ki se kaže v različnih, pogosto nespecifičnih simptomih in vodi do disfunkcije prizadetega organa ali določenega organskega sistema.

Tako je miliarna tuberkuloza jeter lahko asimptomatska ali pa jo spremljata vročina in hiperhidroza ter vodi do hipertrofije organa – hepatomegalije.

Preberite tudi:

• Črevesna tuberkuloza
• Tuberkuloza trebušne slinavke
• Tuberkuloza ledvic
• Tuberkuloza možganskih ovojnic (tuberkulozni meningitis)

Ena redko diagnosticiranih oblik tuberkuloze zunajpljučne lokalizacije je miliarna tuberkuloza kože, ki pri odraslih velja za sekundarno obliko bolezni (posledica hematogenega širjenja okužbe iz primarnega žarišča), v otroštvu in adolescenci pa za primarno obliko z okužbo kože s stikom. Najpogostejša področja poškodbe so obraz, vrat, ekstenzorne površine okončin in trup. Na ozadju konstitucionalnih simptomov tuberkuloze se na koži pojavijo številni majhni rdeči vozlički, ki ne povzročajo srbenja ali bolečine, vendar se zelo hitro spremenijo v razjede, zato se diagnoza lahko določi kot miliarna-ulcerozna tuberkuloza kože in podkožnega tkiva. [ 6 ]

Zapleti in posledice

Pomanjkanje kisika (sindrom dihalne stiske), povezano s patološkimi spremembami alveolarnih sten in moteno difuzijo kisika v kri; plevralni empiem s fibrotoraksom; nastanek bronhoplevralne fistule - zapleti miliarne tuberkuloze pljuč.

Miliarna tuberkuloza jeter se lahko zaplete zaradi povečane ravni bilirubina v krvi in razvoja zlatenice, pa tudi zaradi maščobne hepatoze in amiloidne degeneracije. Črevesna obstrukcija je najpogostejši zaplet miliarne črevesne tuberkuloze.

Meningealna miliarna tuberkuloza (tveganje zanjo je povečano pri otrocih) lahko povzroči zvišan intrakranialni tlak, hidrocefalus in paralizo možganskih živcev. Posledica generalizirane oblike bolezni je odpoved več organov. [ 7 ]

Diagnostika miliarna tuberkuloza

Zgodnja diagnoza pomaga učinkovito zdraviti miliarno tuberkulozo in zmanjšati nadaljnji prenos okužbe, vendar strokovnjaki, ki pregledujejo bolnike s tuberkulozo, priznavajo obstoj določenih težav zaradi številnih različic bolezni in nespecifičnosti kliničnih manifestacij številnih oblik.

Zahtevani so standardni testi: izolacija M. tuberculosis iz sputuma in bronhialne lavaže, PCR testiranje DNA tuberkuloznega bacila, analiza ravni adenozin deaminaze v krvi, ESR. Izvede se tudi histologija vzorcev tkivne biopsije. [ 8 ]

Preberi več:

• Laboratorijska diagnostika tuberkuloze
• Tuberkuloza: odkrivanje Mycobacterium tuberculosis
• Metode za odkrivanje tuberkuloze

Kako se izvaja instrumentalna diagnostika, katere glavna metoda ostaja radiografija, za razjasnitev diagnoze pa se lahko uporabijo ultrazvok, visokoločljivostni CT in MRI, je podrobno opisano v publikaciji - Instrumentalna diagnostika tuberkuloze.

Miliarna tuberkuloza se na rentgenskem slikanju prsnega koša prikaže z mikrofokalno diseminacijo obeh pljuč - skupkom večih, jasno opredeljenih, difuznih fibronodularnih motnosti. Nekateri bolniki imajo lahko enostranski plevralni izliv z odebelitvijo visceralne in parietalne plevre.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnostika je pomembna: miliarno pljučno tuberkulozo je treba razlikovati od kriptokokoze in sarkoidoze pljuč, od malignega plevralnega mezotelioma; miliarno tuberkulozo možganov - od meningokoknega ali stafilokoknega meningitisa; kožna miliarna tuberkuloza zahteva še posebej skrbno diferenciacijo od dermatoloških bolezni, od izpuščajev pri sifilisu (tuberkulozni sifilidi) itd.

Več informacij v gradivih:

• Diagnoza zunajpljučne tuberkuloze
• Diagnoza tuberkuloze možganskih ovojnic

Zdravljenje miliarna tuberkuloza

Glavno zdravljenje tuberkuloze katere koli oblike je etiotropno, traja 6-12 mesecev; glavna zdravila so protituberkulozna antibakterijska zdravila: izoniazid, rifampicin, makrozid 500 (pirazinamid, pirazidin), natrijev para-aminosalicilat itd.

Več o njihovih stranskih učinkih, kontraindikacijah, načinih uporabe in odmerjanju preberite v publikaciji - Tablete za tuberkulozo.

V primeru nastanka abscesov lezij in nekroze tkiva se izvede kirurško zdravljenje.

Preprečevanje

Glavni preventivni ukrep je cepljenje BCG ali cepljenje proti tuberkulozi.

Preberite tudi:

• Sanitarno in socialno preprečevanje tuberkuloze
• Kemoprofilaksa tuberkuloze

V primerih odkrite latentne okužbe je možno preventivno zdravljenje tuberkuloze.

Napoved

Miliarna tuberkuloza je smrtno nevarna bolezen; smrtni izidi zaradi miliarne tuberkuloze so opaženi v skoraj 27 % primerov pri odraslih bolnikih in v več kot 15 % primerov pri otrocih. [ 9 ], [ 10 ]

Ugodna prognoza je mogoča le z zgodnjim odkrivanjem okužbe in učinkovitim antibiotičnim zdravljenjem.