Papilomatoza

Različne kožne lezije povzročajo dermatološke virusne bolezni, vključno s papilomatozo. Njena značilnost je eksofitnost, tj. benigne epitelijske tvorbe, ki štrlijo navzven: ploščate ali papilaste oblike (latinsko rarilla - bradavica, papila + grško oma - tumor).

Vzroki papilomatoza

Čeprav je takšne kožne lezije opisal že Hipokrat, je bil njihov virusni izvor – zahvaljujoč elektronski mikroskopiji – dokončno potrjen sredi 20. stoletja. Do danes obstaja več kot dvesto popolnoma sekvenciranih genotipov HPV (HPV) v družini Papillomaviridae, vrstno specifičnem epiteliotropnem virusu (humani papiloma virus), od katerih vsaj tretjina povzroča okužbo genitalij s papilomavirusom. [ 1 ]

Virologi so identificirali pet rodov HPV, glavni pa so alfa, beta in gama papiloma virusi, ki si med seboj močno priliči 60–70 % podobnosti. Vsaka poligonalna virusna kapsida ima krožno dvoverižno DNK, ki vsebuje njihov genom, ki se sprosti in razmnoži v okuženih epitelijskih celicah kože in sluznic.

Kakšna je nevarnost papilomatoze? Je nalezljiva, tj. kužna: približno 40 vrst HPV se prenaša z neposrednim spolnim stikom ali stikom koža na kožo; okužba je možna tudi v gospodinjstvu prek predmetov, onesnaženih z virusom.

Vendar to ni glavno. DNK nekaterih vrst papiloma virusov se lahko integrira v celične kromosome, kar vodi do maligne transformacije celic in razvoja raka različnih lokalizacij. V skupino z visokim onkogenim tveganjem spadajo naslednji tipi humanega papiloma virusa: 16, 18, 31, 33, 33, 35, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68. V nekaterih evropskih državah prevalenca visokorizične okužbe s HPV pri ženskah presega 15 %, pri moških pa 12 %. Ti tipi HPV predstavljajo do 35–45 % vaginalnih in orofaringealnih rakov. Večina raka materničnega vratu, penisa in anogenitalnega raka pa je povezana s hPV tipa 16 in hPV tipa 18. [ 2 ]

Vpletenost papilomavirusov v razvoj raka materničnega vratu, drugega najpogostejšega raka pri ženskah, je ugotovil nemški virolog H. Hausen (1936–2023), ki je za to prejel Nobelovo nagrado. [ 3 ]

Tipi HPV 5, 8, 26, 30, 39, 53, 66, 67, 70, 73, 82 spadajo v kategorijo HPV s tako imenovano verjetno kancerogenostjo. Virusi tipov 6, 11, 42, 43, 44, 54, 55 običajno ne povzročajo malignosti papilomatoznih epitelijskih neoplazem.

Patogeneza

Virusi te družine Papillomaviridae okužijo pretežno proliferirajoče (deleče se) celice sluznic in keratiniziranega epitelija, katerih zunajcelični matriks ima kolagene fibrile tipa VII, še posebej številne v večplastnih ploščatih kožnih celicah - keratinocitih. Visoka vsebnost kolagena poveča signalizacijo s papilomavirusom aktiviranega intraepidermalnega makrofagnega encima fosfoinozitid-3-kinaze (PI3K). Ta encim zagotavlja regulacijo celičnega cikla in spodbuja proliferacijo celic ter zmanjšuje apoptozo celic. Poleg tega aktivacija PI3K pomaga papilomavirusu, da se izogne prepoznavanju okužbe s strani imunokompetentnih celic (s čimer moti naravno celično posredovano imunost).

Ko HPV vstopi v ciljne celice skozi plazemsko membrano, sprosti svoj genom, kjer ostane v obliki ekstrakromosomske jedrne DNK, avtonomnega episoma (ali plazmida), tj. ne prodre v kromosome celičnih jeder. Znotraj prizadetih celic se vsaka molekula virusne DNK podvoji z dvosmerno theta replikacijo, genomi pa se ohranijo in prenesejo na hčerinske celice.

Mehanizem razvoja papilomatoze je tesno povezan tako s fazo njenega produktivnega cikla kot s terminalno diferenciacijo epidermalnih celic. Replikacija virusa se intenzivira z zorenjem epitelijskih celic, kar pojasnjuje njegovo adhezijo na celice površinskih plasti kože, ki imajo pomemben regenerativni potencial.

Izražanje virusnih genov (prenos aminokislinskih kod) vodi do nastajanja virusnih beljakovin s strani ribosomov epitelijskih celic, razmnoževanja virusa (sestavljanja novih kapsid) in širjenja okužbe. Z okužbo epitelija sluznic in keratiniziranega epitelija virus sproži proliferacijo njihovih celic z nastankom epitelijske neoplazije, kar je pravzaprav fokalna epitelijska hiperplazija. To je patogeneza benigne papilomatoze.

Ko pa se DNK tipov HPV z visokim onkogenim tveganjem integrira s celično DNK (vgrajeno v človeški genom), pride do maligne transformacije prizadetih celic. V tem primeru posebne virusne beljakovine (imenovane onkoproteini, ki jih nimajo vsi tipi HPV) blokirajo protitumorske beljakovine (p53 in pRb) in motijo celični cikel, kar vodi do nenadzorovane mitoze in razmnoževanja atipičnih (gensko spremenjenih) epitelijskih celic.

Obrazci

Glede na lokalizacijo lezije se razlikujejo vrste papilomatoze.

Najprej jo povzročajo HPV tipa 1, hPV tipa 2, pa tudi papilomavirusi genotipov 4, 7, 22, 27, 29, kožna papilomatoza ali kožni papilom - nastanek verrucae vulgaris, tj. navadnih (vulgarnih) bradavic. Lahko jih imenujemo tudi virusne bradavice. [ 4 ]

Okužba epitelijskih celic z genotipi HPV 3, 5, 10, 28 ali 49 povzroči nastanek ploskih bradavic na obrazu, rokah in telesu.

Papilomatoza vratu se pogosto kaže kot viseče bradavice na steblu.

V dveh tretjinah primerov papilomatoze pri otrocih v obliki papiloma ali fokalne epitelijske hiperplazije je posledica lezij HPV 6 in HPV 11. Več si preberite v publikaciji - bradavice pri otrocih

Ko HPV tipi 5, 8, 9, 10, 12, 15, 19, 36 okužijo kožo na rokah, podlakteh, golenih in drugih delih telesa, se lahko razvije redko stanje, kot je bradavična ali verruciformna epidermodisplazija Lewandowsky-Lutz. [ 5 ]

Karcinoidna papilomatoza kože, znana kot karcinoidna papilomatoza kože Gottron (ali Gottron-Eisenlohr), je verukozni (bradavičasti) karcinom, različica ploščatoceličnega karcinoma kože in sluznic, ki redko metastazira. [ 6 ]

Genitalna papilomatoza

HPV različnih genotipov, ki prizadenejo genitalni trakt in anogenitalno regijo, povzročajo benigne hiperproliferativne mase – akutne kondilome, ki jih lahko opredelimo kot papilome, virusne bradavice ali genitalne bradavice. [ 7 ]

Papilomatozo vulve, vagine in papilomatozo materničnega vratu povzročajo različni genotipi HPV, pri ženskah pa tvorijo akutne kondilome.

Preberi več:

• Cervikalni papilom
• Cervikalni kondilomi

Nastanek majhnih papilomov (izrastkov papilarne sluznice) v preddverju nožnice (vestibulum vaginae) pri ženskah se diagnosticira kot vestibularna papilomatoza.

Pri moških je papilomatoza penisa, ki prizadene telo, glavico penisa, frenulum (frenulum) in sečnico, posledica številnih genotipov virusa, najpogosteje pa HPV tipa 6 in 11. Čeprav ni neobičajno, da so prizadeti s HPV z različnimi stopnjami tveganja za maligno transformacijo (tipi 31, 35, 51, 56).

Sprememba epitelija vodi do nastanka akutnih kondilomov pri moških. To je običajno multipla papilomatoza - s prisotnostjo več genitalnih bradavic. Možna je njihova rast v velikanski kondilom Buschke-Levenstein, ob neustreznem zdravljenju katerega se destruktivni procesi razširijo na okostje in medenične organe, kar vodi v smrt. In v več kot polovici primerov so velikanski kondilomi maligni.

Papilomatoza maternice in dojk

O papilomatozi maternice praktično ni na voljo nobenih informacij, vendar ginekologi pravijo, da če je virus prisoten v materničnem vratu, je možno, da se razširi v maternično votlino – v endometrij. Po nekaterih študijah se HPV pri endometriozi odkrije v 24 % primerov, pri malignih novotvorbah maternice pa v skoraj 70 %.

Papiloma mlečne žleze je lokalizirana v njenih mlečnih izvodilih (ductus lactiferi) - v obliki benigne tvorbe epitelijskih celic z fibrovaskularnimi jedri, ki rastejo v lumen izvodila. Mamologi jo diagnosticirajo kot intraduktalno ali intraduktalno papilomatozo dojke, ki predstavlja 5 % benignih neoplazij te lokalizacije. [ 8 ]

Centralni intraduktalni papilom (običajno kot solitarna retroareolarna masa) se nahaja v velikih mlečnih izvodilih; periferni (običajno večkratni) prizadene končne izvode znotraj režnjev dojke in ga pogosto odkrijemo naključno.

Papilomatoza ustne votline

Virusno povzročena papilomatoza ust je značilna po pojavu tvorbe

Ploščatocelični papilomi, tj. bradavice, ki se lahko nahajajo na korenu in zadnji strani jezika in se diagnosticirajo kot papilomatoza jezika. Za papilomatozo neba so značilne enake prekomerne rasti HPV tipov 6, 7, 11, 16 ali 32. [ 9 ]

Akutni kondilomi v ustni votlini, ki so povezani z genotipi HPV 6, 11, 16 in 18, se najpogosteje pojavljajo pri mladih in odraslih bolnikih in – ker se pogosto pojavljajo hkrati na genitalijah – veljajo za obliko spolno prenosljivega HPV. Zanje je značilna prisotnost več tovrstnih lezij na mehkem nebu, frenulumu jezika in sluznici ustnic.

HPV tipa 13 in 32 lahko povzročita asimptomatsko benigno neoplastično stanje ustne votline, za katero so značilne številne bele do rožnate papule, ki sčasoma spontano izginejo brez zdravljenja.

Gingivalna papilomatoza v obliki ploščatoceličnega papiloma dlesni je benigna, asimptomatska, eksofitna tvorba na sluznici; lahko prizadene več področij ustne votline. Patološka tvorba se lahko pojavi tudi na epiteliju, ki tvori steno dlesninega žepa: njegovi epiteliociti se hitro množijo, tkivo je drobljivo in ima številne medcelične prostore, kar olajša prodiranje virusa skozi bazalno membrano. Kot kaže klinična praksa, je gingiva najpogostejše mesto okužbe s HPV z grožnjo ploščatoceličnega karcinoma orofarinksa (s HPV tipa 16). [ 10 ]

Papiloma virus okuži tkiva orofaringealne regije - tonzilarne kripte (vdolbine sluznice palatinskih tonzil), pa tudi jezični tonzil, kar povzroča papilomatozo tonzil.

Respiratorna papilomatoza

Papilomatoza grla, opredeljena tudi kot papilomatoza grla [ 11 ], ponavljajoča se respiratorna papilomatoza ali papilomatoza vokalne špranje, je najpogosteje posledica HPV tipa 6 in tipa 6 ter HPV tipa 11 (čeprav so lahko povezani tudi virusi genotipov 16, 18, 31 in 33). Gre za redko bolezen, pri kateri se papilomi oblikujejo vzdolž dihalnih poti (orofarinks, grlo in žrelo), pljučnih poti (sapnik, bronhiji in pljuča) in zgornjih prebavnih poti (požiralnik). Glede na starost pojava obstajata dve različici bolezni: juvenilna papilomatoza, ki se pojavi v otroštvu, in odrasla papilomatoza grla.

Ponavljajoča se ali ponavljajoča papilomatoza grla in žrela pri otrocih je redko in resno stanje: papilomi lahko povzročijo zoženje dihalnih poti s spremembami glasu ali obstrukcijo dihalnih poti. Večina bolnikov s tem stanjem bo potrebovala ponavljajoče se kirurške posege za ohranitev prehodnosti dihalnih poti.

Genotipa HPV 6 in 11 povzročata nastanek ploščatoceličnih papilom pljuč (s fibrovaskularnim jedrom, prekritim z epitelijem) benigne narave - pljučna papilomatoza. Strokovnjaki ugotavljajo, da se pojavlja predvsem pri otrocih, ki se okužijo od okužene matere med vaginalnim porodom.

Maligna transformacija v lezijah papiloma virusov tipov 16, 18 in 31 je redka.

Papilomatoza drugih lokalizacij

Papilomatoza mehurja – invertirani urotelijski papilom (povezan s HPV tipoma 6 in 11) ali Ringerjev tumor – je redek neinvazivni tumor urotelija, ki obdaja mehur, katerega prevalenca je med neoplazmami te lokalizacije manjša od 1 %. Papilom se imenuje invertiran, ker hiperplastične epitelijske celice rastejo navzdol v podložno podporno tkivo. [ 12 ]

Ploščatocelični papilom požiralnika v obliki ene same bradavičaste mase – ezofagealna papilomatoza – se razvije v njegovem srednjem ali distalnem delu, ko ga prizadene HPV tipa 58. Gre za izjemno redko epitelijsko neoplazmo na tem področju. [ 13 ]

Ko HPV 6, 11, 21, 42, 44 itd. poškoduje epitelijske celice kože na območju zunanje odprtine rektuma (anusa), se diagnosticira papilomatoza anusa. [ 14 ]

Papilomatoza vek je papiloma konjunktive, torej notranje sluznice vek. Lahko gre tudi za papilomatozo nosnih poti.

Več informacij v članku - simptomi in bolezni, ki jih povzroča humani papiloma virus

Diagnostika papilomatoza

Diagnozo (ki se začne s pregledom bolnikov in zbiranjem anamneze) izvajajo specialisti - dermatologi in dermatovenerologi, ginekologi, ORL zdravniki - odvisno od mesta papilomatoze.

Za zagotovitev prisotnosti virusa (in za določitev njegovega genotipa) so obvezni laboratorijski testi, preberite več:

• Testi za humani papiloma virus
• Okužba s papilomavirusom: odkrivanje humanega papilomavirusa (PCR genotipizacija)

Izvede se biopsija kože s histološkim pregledom biopsije, analizo brisa materničnega vratu po Papanicolaouju (PAP-test), citologijo materničnega vratu itd.

Instrumentalna diagnostika v dermatologiji vključuje dermatoskopijo in ultrazvočni pregled kože; v ginekologiji - kolposkopijo, ultrazvok medeničnih organov in maternice, mamografijo; v otorinolaringologiji - laringoskopijo itd.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza mora izključiti: Molluscum contagiosum, verukozni nevus (bradavičavo izbočeno znamenje), seboroično keratozo (seboroična in senilna bradavica, keratom), verukozno obliko Darier-Whiteove bolezni, lentikularno hiperkeratozo, Phlegelovo bolezen, verukozno porokeratozo, papilarni hidradenom kože (benigna tvorba znojnih žlez), površinski omejeni limfangiom, bazaliom, genitalne široke kondilome (podobne bradavicam) v sekundarni fazi sifilisa, hirsutoidne papilome - biserne papule penisa.

Upoštevati je treba, da se izraz "papilomatoza" pojavlja v imenih nozoloških oblik, etiološko nepovezanih s HPV, torej ne gre za virusno papilomatozo, temveč za oznako majhnega gostega izbočenja kože s transliteracijo latinske besede rapilla (bradavica). V dermatologiji se vozlički na koži goste konsistence imenujejo papule: iz latinske papule - izboklina.

Torej papilomatoza pri luskavici se nanaša na epidermalni sindrom s povečanjem dolžine in širine papil papilarne ali papilarne plasti kože (papillaris iacuit pellis), ki je tik pod epidermisom in je sestavljena iz rahlega vezivnega tkiva.

Obstaja bolezen neznane etiologije, kot je limfostatska papilomatoza - s pojavom številnih papul na hrbtni strani stopal, prstov na nogah in golenih, ki dajejo povrhnjici bradavičast videz; opazimo tudi splošno odebelitev kože (pahidermija). Te kožne spremembe veljajo za posledico dolgotrajne limfostaze - motenega limfnega odtoka v spodnjih okončinah. Strokovnjaki patologijo imenujejo elefantiasis nostras verrucosa - bradavičasta elefantiaza nog, ki je redka oblika kroničnega limfedema s kožno hipertrofijo.

Toda slivova retikularna ali slivova retikularna papilomatoza - Gugero-Carto sindrom (bolezen) ali slivova retikularna eritrokeratoderma Gugero-Carto - je posledica kršitve keratinizacije (keratinizacije) kože. Med različicami vzrokov za njen razvoj so: okužba z glivami rodu Malassezia; okužba kože z bakterijami rodu Dietzia - grampozitivni aerobni aktinomiceti Dietzia papillomatosis; izpostavljenost UV-sevanju itd.

Zdravljenje papilomatoza

Podroben opis metod zdravljenja papilomatoze, zdravil, ki se uporabljajo pri zdravljenju z zdravili (imena, oblike sproščanja in načini njihove uporabe), je podan v naslednjih publikacijah:

• Zdravljenje humanega papiloma virusa
• Mazila za papilome
• Mazilo za kondilome
• Svečke proti HPV - humanemu papiloma virusu
• Pregled učinkovitih načinov zdravljenja akutnih kondilomov
• Zdravljenje bradavic
• Mazila za bradavice

Zdravniki lahko predpišejo tečaje različnih fizioterapevtskih postopkov, na primer ozonska terapija se uporablja za papilomatozo grla, ustne votline, vagine maternice (v insuflacijah) ali za papilomatozo na izpostavljeni koži (v obliki aplikacij).

Uporabljajo se tudi ljudska zdravila za humani papiloma virus. Na primer, priporočljivo je, da na papilome in kondilome nanesete sok celandina ali česna, pasto iz sode bikarbone itd. Za papilomatozo lahko uporabite tudi izvleček aloe vere, saj imajo biološko aktivne snovi, ki jih vsebuje aloe vera, antioksidativne, protivnetne in zdravilne učinke.

Kirurško zdravljenje se izvaja za radikalno odpravo papiloma, kondilomov in bradavic. Poleg ekscizijske kirurgije (z uporabo tradicionalnih instrumentov) se odstranjevanje akutnih kondilomov izvaja z elektrokoagulacijo, radijsko valovno kirurgijo, uničenjem z laserjem ali tekočim dušikom.

Za zaščito pred genotipi HPV 16 in 18 obstaja cepivo proti papilomatozi, imenovano Cervarix. Cepivo Gardasil-4 ščiti pred tipi HPV 16, 18, 6 in 11, cepivo Gardasil-9 pa lahko ščiti pred tipi papiloma virusov 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 in 58. Dekleta in ženske se lahko cepijo proti humanemu papiloma virusu od 9. do 45. leta starosti, fantje in moški pa od 9. do 26. leta starosti.