Subluksacija vratnega vretenca

Subluksacija vratnih vretenc je opredeljena, ko sta telesi dveh sosednjih vretenc premaknjeni drug glede na drugega, medtem ko sta še vedno v stiku, vendar je naravna anatomska lega njunih sklepnih površin motena.

Epidemiologija

Po nekaterih poročilih travmatske subluksacije vratnih vretenc predstavljajo 45–60 % primerov, pri čemer je več kot polovica teh poškodb povezanih z prometnimi nesrečami in približno 40 % s padci.

Subluksacija vratne hrbtenice pri odraslih se običajno pojavi v spodnjih vratnih segmentih (C4-C7). Travma zaradi pospeševanja/zaviranja in neposreden udarec v vrat povzročita subluksacijo na ravni vretenc C4-C5 v 28–30 % primerov; polovica subluksacij sprednjega dela vratu vključuje vretenca C5-C6.

Pri majhnih otrocih - zaradi anatomskih značilnosti razvijajoče se hrbtenice - se subluksacija vratnih vretenc v zgornjem vratnem predelu (C1-C2) pojavi v približno 55 % primerov.

Zelo redka poškodba je subluksacija na ravni vretenc C2-C3. [ 1 ]

Vzroki subluksacija vratnih vretenc

Kot glavne vzroke subluksacije (v latinščini - subluksacija) vratnih vretenc (C1-C7) strokovnjaki navajajo travme vratne hrbtenice, zlasti močne udarce v to področje hrbtenice, pa tudi ostro nagibanje ali sukanje glave - ekstenzorske poškodbe III-VII vratnih vretenc.

Pogosto je etiologija subluksacij vratnih vretenc povezana z nestabilnostjo vratne hrbtenice, za katero je značilna hipermobilnost vratnih vretenc - ko amplituda njihovih gibov presega normalno območje. To je posledica šibkosti ligamentnih struktur, ki fiksirajo vretenca: sprednje in zadnje vzdolžne vezi, rumene vezi med loki sosednjih vretenc, medrebrnih vezi ter fibro-hrustančnih medvretenčnih ploščic in njihovih vlaknatih obročev.

Subluksacija vratnih vretenc pri novorojenčkih običajno prizadene vretence C1 (atlantus) in atlantoaksialni sklep – stičišče atlantusa in C2 (aksija) – in se pojavi pri rotacijski porodni travmi vratne hrbtenice.

Treba je opozoriti, da se nagibanje glave naprej in nazaj (kimanje), pa tudi bočni nagibi in rotacija (rotacija) pojavljajo v parnih atlantookcipitalnih sklepih kraniovertebralne cone (sklepi kondilov okcipitalne kosti z zgornjo sklepno jamo vretenca C1) in v medialnem atlantoaksialnem sklepu, ki s svojim zobcem (dens axis) združuje vretenca C1 in C2. Upogibanje in iztegovanje vratu ter njegovi bočni nagibi se pojavljajo v srednjem in spodnjem delu vratne hrbtenice, tj. v subaksialni hrbtenici, ki vključuje vretenca od C3 do C7.

Obstajajo različne stopnje premika telesa enega vretenca glede na sosednje vretence in sklepne površine vretenc danega oddelka. Glede na to se določijo stopnje subluksacije: premik do 25 % je subluksacija I. stopnje; od 25 % do 50 % je subluksacija II. stopnje; in od 50 % do dveh tretjin je subluksacija III. stopnje. [ 2 ]

Dejavniki tveganja

Poleg dejstva, da je vratna hrbtenica najbolj dovzetna za poškodbe (zaradi omejene moči vratnih vretenc, poševnega položaja njihovih sklepnih površin in relativne šibkosti mišic, ki zagotavljajo gibanje vratu), vertebrologi vključujejo dejavnike tveganja za subluksacijo vratnih vretenc:

• Različne prirojene anomalije vratne hrbtenice, vključno z displazijo vretenčnega loka; okcipitalna asimilacija atlasa (delna ali popolna fuzija vretenca C1 z okcipitalno kostjo lobanje); cepitev sprednjega in zadnjega loka atlasa (pri skeletnih displazijah, Downovem, Goldenharjevem in Conradijevem sindromu); Klippel-Feilov sindrom (z fuzijo vratnih vretenc); kostni septum na zadnjem loku atlanta (Kimmerlyjeva anomalija); ločitev dela zobovja vretenca C2 od njegovega telesa - os odontoideum, značilna za mukopolisaharidozo tipa IV (Morquiov sindrom);
• Zlomi aksialnega zoba (C2 vretenčna denticija);
• Cervikalna osteohondroza;
• Cervikalna spondiloza;
• Revmatoidni in reaktivni artritis; [ 3 ]
• Juvenilni ankilozirajoči spondilitis;
• Izboklina diska;
• Nediferencirana displazija vezivnega tkiva, ki vodi do motenj v strukturi medvretenčnih ploščic in nestabilnosti hrbtenice;
• Hipermobilnost (povečana gibljivost) vratnih vretenc pri Marfanovem sindromu ali Ehlers-Danlosovem sindromu (s šibkostjo vezi med lobanjo in vratnima vretencema C1 in C2).

Patogeneza

Pri subluksacijah vratnih vretenc je patogeneza premika njihovih sklepnih površin posledica delovanja zunanje strižne sile ali kombiniranega učinka upogiba in prisilnega iztegovanja (distrakcije), ki presegajo zmožnosti ligamentnih struktur, ki fiksirajo vretenca.

Posledica tega je delna motnja vretenčne fuzije v obliki lokalizirane deformacije hrbtenice z ostro ukrivljenostjo (kotna kifoza), sprednje rotacije vretenca, sprednje zožitve in zadnje razširitve medvretenčnega prostora med sosednjimi vretenci, premika sklepnih ploskev vretenc glede na sosednje spodnje ravnine, razširitve medrebrnega prostora itd.

Tako obstajajo različne vrste ali kategorije subluksacij v vratni hrbtenici: statične intersegmentne, kinetične intersegmentne, sekcijske in paravertebralne.

Statična intersegmentalna subluksacija vključuje spremembe v interosealni razdalji, motnje fleksije in rotacije, anteriorni premik (anterolisteza) ali posteriorni premik (retrolisteza) ter foraminalno impingemento ali stenozo spinalnega foramena (foramen vertebrale), kjer prehajajo spinalni živci.

Pri kinetični intersegmentalni subluksaciji pride bodisi do hipermobilnosti vretenc in njihovega aberantnega (nasprotnega) gibanja bodisi do premika in negibnosti fasetnih (ločnih) medvretenčnih sklepov.

Če je subluksacija sekcijska, specialisti opazijo anomalije gibanja in ukrivljenosti vratne hrbtenice in/ali enostranski nagib njenega dela. V primerih paravertebralnih subluksacij opazimo patološke spremembe v ligamentih. [ 4 ]

Za več informacij o anatomskih značilnostih vratnih vretenc glejte - anatomske in biomehanske značilnosti hrbtenice

Simptomi subluksacija vratnih vretenc

Ker najvišje vretence vratne hrbtenice nima telesa in je s sosednjim vretencem povezano s svojima lokoma (spredaj in zadaj) in zobatim odrastkom C2, strokovnjaki subluksacijo vratnega vretenca C1 (atlanta) in subluksacijo vratnega vretenca C2 (aksija) obravnavajo kot atlantoaksialno subluksacijo (subluksacija C1-C2). Takšna subluksacija – z omejeno gibljivostjo vratne hrbtenice – se lahko pojavi pri nenadnem upogibanju vratu. Poleg travmatskega izvora pa je lahko subluksacija vratnega vretenca pri otroku, zlasti C1, posledica izpaha ali zloma vretenca C2, motnja artikulacije atlantoaksialnega sklepa pri otrocih posledica sprostitve njegove prečne vezi – Griselov sindrom, ki ga opazimo po vnetju mehkih tkiv vratu (peritonzilarni ali faringealni absces), pa tudi po otorinolaringoloških operacijah.

Simptomi takšne subluksacije se kažejo v intenzivni bolečini v vratu (ki se širi v prsni koš in hrbet), glavobolih v okcipitalnem predelu, omotici in okorelosti okcipitalnih mišic. V večini primerov je prisotna vztrajna tortikolis in nenormalna drža glave z brado, ki se obrača v eno smer, in nagnjenim vratom v nasprotno smer.

Subluksacija vratnega vretenca C3 omejuje upogib in izteg vratu ter lahko vpliva na gibanje čeljusti, povzroči pa tudi izgubo funkcije diafragme (zaradi poškodbe diafragmalnega živca na ravni C3-4-5), kar zahteva uporabo ventilatorjev za vzdrževanje dihanja. Če je cervikalni živčni pleksus (plexus cervicalis) stisnjen, se lahko pojavi paraliza rok, trupa in nog ter težave z nadzorom mehurja in črevesja.

Subluksacija vratnih vretenc C4 je podobna. Pri subluksaciji vratnih vretenc C5 pa se pojavijo težave ali šibkost dihanja, težave z glasilkami (hripavost), bolečine v vratu, omejena gibljivost zapestij ali rok.

Če pride do subluksacije vratnega vretenca C6, bolniki občutijo: bolečino pri obračanju in upogibanju vratu (vključno z bolečino v ramenih); okorelost vratnih mišic; odrevenelost in mravljinčenje (parestezija) zgornjih okončin – v prstih, rokah, zapestjih ali podlakti; lahko se pojavita težave z dihanjem ter okvarjeno delovanje mehurja in črevesja.

Prvi znaki subluksacije zadnjega vratnega vretenca (C7) se lahko kažejo kot pekoč občutek in otrplost v rokah in ramenih z okvarjeno gibljivostjo, zožitvijo zenic in delno ptozo; druge manifestacije so enake kot pri subluksaciji C6.

Rotacijska subluksacija vratnega vretenca z njegovo rotacijo okoli čelne osi je podrobno obravnavana v publikaciji - rotacijske subluksacije atlantusa

Če sklepni odrastki vretenc pri upogibanju vratu zdrsnejo, ko pa se vrat upogne, se vrnejo v normalen položaj, se diagnosticira tako imenovana habitualna subluksacija vratnih vretenc. Več si preberite v članku - habitualna atlantoaksialna subluksacija

Nestabilnost vratne hrbtenice in njena deformacija sta pogosto zapleteni zaradi kroničnega revmatoidnega artritisa, pri katerem imajo nekateri bolniki dolgotrajno subluksacijo vratnih vretenc, v večini primerov - anteriorno atlantoaksialno, kar povzroča hude bolečine v vratu in okcipitalnem predelu glave. [ 5 ]

Zapleti in posledice

Zapleti in posledice subluksacij vratnih vretenc vključujejo:

• Stisnjen živec v vratni hrbtenici, zlasti okcipitalni živec, in razvoj okcipitalne nevralgije - z bolečo, pekočo ali utripajočo bolečino na eni ali obeh straneh glave, bolečino v očesnih jamicah in povečano občutljivostjo na svetlobo, bolečino za ušesi;
• Poškodba diafragmatičnega živca z nepojasnjeno dispnejo; ortopneja (dispneja, ki se pojavi v vodoravnem položaju); nespečnost in povečana dnevna zaspanost; jutranji glavoboli, utrujenost in ponavljajoča se pljučnica;
• Akutna, subakutna ali kronična kompresija hrbtenjače s parestezijo, izgubo občutka in spastično parezo rok, kvadriplegija, kvadripareza in križna paraliza (dvostranska paraliza zgornjih okončin z minimalno ali brez prizadetosti spodnjih okončin);
• Okluzivna poškodba vertebralne arterije, ki se kaže kot sindrom vertebralne arterije;
• Razvoj skolioze vratne hrbtenice.

Subluksacija vratnih vretenc pri novorojenčkih lahko povzroči zoženje hrbteničnega kanala in stiskanje hrbtenjače z nevrološkimi motnjami, zlasti parezo ali paralizo okončin ali znaki možganske ishemije pri novorojenčkih - zaradi stiskanja velikih vretenčnih arterij. [ 6 ]

Diagnostika subluksacija vratnih vretenc

Anamneza, pregled bolnika, beleženje bolnikovih pritožb in vizualizacija vretenčnih sklepov omogočajo diagnozo subluksacij vratnih vretenc.

Instrumentalna diagnostika se izvaja z rentgenskim slikanjem vratne hrbtenice (z določitvijo spondilometričnih parametrov); računalniškim ali magnetno resonančnim slikanjem, angiografijo vertebralnih arterij, elektromiografijo. Za več podrobnosti glejte - Metode pregleda hrbtenice

Sestavni del diagnoze je nevrološka ocena bolnika z ugotavljanjem motorične šibkosti, stopnje arefleksije in prisotnosti sočasnega Gornerjevega sindroma.

Diferencialna diagnoza vključuje zlom vratnega vretenca, dislokacijo in psevdodislokacijo, povezano z odsotnostjo pedikla vretenca (valjastega izrastka trde kosti in njegovega hrbtnega dela), pa tudi druga stanja s podobno klinično sliko, na primer nevralgijo z utesnitvijo živčnih korenin (ki jo lahko spremljata cervikalna osteohondroza in osteoartritis), tuberkulozni spondilitis, labirintni angiovertebrogeni sindrom in druga. [ 7 ]

Zdravljenje subluksacija vratnih vretenc

Glavna metoda zdravljenja je korekcija subluksacije vratnega vretenca s postopno trakcijo (vleko) s pomočjo ortopedskih pripomočkov (Glissonova zanka in sodobnejši pripomočki Halo Skeletal Fixation za zanesljivo zunanjo fiksacijo in stabilizacijo vratne hrbtenice).

Uporabljajo trakcijo po metodi Richet-Güter, trakcijo Gardner-Well (z uporabo vzmetne napenjalne naprave), trakcijo Halo-Gravity, po kateri je treba določen čas nositi imobilizacijsko cervikalno ortozo.

Na voljo je tudi vlečna postelja Singhal z ročajem za napenjanje in merilnikom napetosti za ustvarjanje dodatnega oprijema med upogibanjem vratne hrbtenice.

Nova tehnologija AtlasPROfilax s posebno vibrirajočo napravo se uporablja za premestitev vretenca C1.

V nekaterih primerih je za stabilizacijo vratne hrbtenice morda potrebna kirurška fuzija dveh vretenc – spondiloza. Če pride do prolapsa medvretenčne ploščice, je naslednji korak sprednji dostop z discektomijo in odprto repozicijo z distraktorjem Caspar. [ 8 ]

Preberite tudi - subluksacije, dislokacije in zlomi-dislokacije vratnih vretenc III-VII: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Preprečevanje

V mnogih primerih je mogoče preprečiti poškodbe vratne hrbtenice s posledično subluksacijo vretenc z upoštevanjem varnostnih predpisov na delovnem mestu, prometnih predpisov in prevozom otrok v posebnih otroških avtosedežih.

In pri nestabilnosti vratne hrbtenice je priporočljivo nositi fiksacijske ortoze, opraviti tečaje terapevtske masaže in fizioterapije, fizioterapije za krepitev mišic in ligamentnega aparata vretenčnih sklepov vratu.

Napoved

Pri subluksaciji vratnih vretenc je prognoza odvisna od zapletov, povezanih z njo, in uspešnosti zdravljenja. Pomemben delež bolnikov ima nevrološke zaplete, ki negativno vplivajo na njihovo kakovost življenja.

Ali se lahko prijavim v vojsko, če imam subluksacijo vratnih vretenc? To je odvisno od njene etiologije in nevrološkega statusa. Če je subluksacija povezana z nestabilnostjo vratne hrbtenice in je povzročila nevrološke zaplete, nisem upravičen do vojaške službe.

Seznam avtoritativnih knjig in študij, povezanih s preučevanjem subluksacije vratnih vretenc

1. "Poškodbe vratne hrbtenice: epidemiologija, klasifikacija in zdravljenje" - avtorja Jens R. Chapman, Edward C. Benzel (leto: 2015)
2. "Izzivi kirurgije vratne hrbtenice: diagnoza in zdravljenje" - avtorja Ziya L. Gokaslan, Laurence D. Rhines (leto: 2008)
3. "Cervical Spine II: Marseille 1988" - Georges Gautheret-Dejean, Pierre Kehr, Philippe Mestdagh (leto: 1988)
4. "Atlas ortopedskih kirurških posegov pri psih in mačkah" - avtorici Ann L. Johnson, Dianne Dunning (leto: 2009)
5. "Cervikalna spondiloza in druge motnje vratne hrbtenice" - avtor Mario Boni (leto: 2015)
6. "Stenoza vratne hrbtenice: staro in novo" - avtor Felix E. Diehn (leto: 2015)
7. "Kirurgija vratne hrbtenice: izzivi in polemike" - avtorja Edward C. Benzel, Michael P. Steinmetz (leto: 2004)
8. "Priročnik za kirurgijo hrbtenice" - avtorja William S. Hallowell, Scott H. Kozin (Leto: 2017)
9. "Operativne tehnike: operacija hrbtenice" - avtor John Rhee (leto: 2017)
10. "Ortopedska kirurgija: načela diagnoze in zdravljenja" - avtor Sam W. Wiesel (leto: 2014)

Literatura

Kotelnikov, GP Travmatologija / uredila Kotelnikov GP, Mironov SP - Moskva: GEOTAR-Media, 2018.