Pregled dihal (pljuč)

Zdravnik že med pogovorom s pacientom in splošnim pregledom prejme določene objektivne informacije: splošni videz pacienta, položaj (aktiven, pasiven, prisiljen na boleči strani pri plevritisu in plevropnevmoniji), stanje kože in vidnih sluznic (cianoza, bledica, prisotnost herpetičnih izpuščajev na ustnicah, krilih nosu in enostranska hiperemija obraza kot znaki, ki spremljajo pljučnico). Posebna pozornost je namenjena spremembi oblike nohtov, podobnih urnim steklom, in končnih falang prstov, podobnim bobnam (Hipokratovi prsti), kar je značilno za kronične pljučne gnojne bolezni (bronhiektazije, pljučni absces), pa tudi za bronhogeni rak, fibrozni alveolitis.

Ta simptom (zlasti v povezavi z bronhogenim karcinomom) se imenuje tudi pljučna hipertrofična osteoartropatija (kar pomeni možnost poškodbe drugih kosti z bolečino v njih). Vendar je treba vedeti, da je ta simptom lahko povezan tudi z nepljučnimi boleznimi (modre prirojene srčne napake, subakutni infekcijski endokarditis, ciroza jeter, nespecifični ulcerozni kolitis, anevrizma subklavijske arterije, kronična hipoksija v pogojih visoke nadmorske višine). Lahko se pojavijo družinski primeri takšnih sprememb.

Pri nekaterih pljučnih boleznih najdemo očesne lezije: nespecifični keratokonjunktivitis pri primarni tuberkulozi, iridociklitis tudi pri tuberkulozi in sarkoidozi.

Pregled bezgavk je pomemben: povečanje supraklavikularnih bezgavk lahko opazimo pri pljučnih tumorjih (metastazah), limfomu, sarkoidozi, tuberkulozi in zahteva biopsijo.

Nekatere kožne spremembe nam omogočajo sum ali razumevanje razvoja pljučnega procesa. Tako je eritem nodosum zelo značilen nespecifičen znak sarkoidoze (kot tudi značilni specifični sarkoidni vozlički); pri bronhogenih rakih lahko v koži odkrijemo metastatske vozličke; poškodbe pljuč pri sistemskih boleznih spremlja pojav različnih izpuščajev na koži ( hemoragični vaskulitis itd.).

Bolezni, povezane s sindromom Hipokratovih prstov

Bolezni dihal:

1. Bronhogeni rak.
2. Kronično gnojenje ( bronhiektazije, absces, empiem ).
3. Fibrotični alveolitis.
4. Azbestoza.

Bolezni srca in ožilja:

1. Prirojene srčne napake (modri tip).
2. Subakutni infekcijski endokarditis.
3. Anevrizma subklavijske arterije.

Bolezni prebavil:

1. Ciroza.
2. Nespecifični ulcerozni kolitis.
3. Sindrom malabsorpcije (steatoreja).
4. Družinske (prirojene) spremembe v falangah. Hipoksija na visoki nadmorski višini.

Med splošnim pregledom se razkrijejo pomembni znaki, kot sta cianoza in edem.

Cianoza (modrikavost) je svojevrstna sprememba barve kože, ki jo običajno najbolje zaznamo na ustnicah, jeziku, ušesih, nohtih, čeprav je včasih popolna. Pljučna cianoza se najpogosteje pojavi pri alveolarni hipoventilaciji ali neravnovesju med ventilacijo in perfuzijo. Resnost cianoze je odvisna od vsebnosti reduciranega hemoglobina v tkivnih kapilarah, zato bolniki z anemijo tudi pri nizkem PO2 niso videti cianotični, in obratno, pri policitemiji cianozo običajno zlahka zaznamo, čeprav je napetost kisika v krvi normalna ali celo povečana. Lokalna cianoza okončin je lahko povezana s preusmeritvijo velikega dela krvi, ki ne doseže okončin (šok).

Za pljučne bolezni (predvsem obstruktivne), pa tudi za pljučnico, bronhialno astmo, fibrozirajoči alveolitis, je značilna tako imenovana centralna cianoza, ki se razvije v povezavi s periferno vazodilatacijo in kopičenjem ogljikovega dioksida v krvi. Periferno cianozo s pretežno spremembo barve obraza, vratu in včasih zgornjih okončin najpogosteje povzroči stiskanje zgornje votle vene. Takšno stiskanje (na primer pri pljučnem raku ) spremlja lokalni edem in razvoj venskih kolateral na sprednji površini prsnega koša.

Običajno je edemski sindrom pri bolniku s pljučno boleznijo znak srčnega popuščanja desnega prekata.

Pregled dihal se začne z vprašanjem o nosnem dihanju in prisotnosti krvavitev iz nosu. Hkrati se oceni glas in njegove spremembe, zlasti hripavost.

Zdravnik pridobi pomembne podatke s pregledom in palpacijo prsnega koša, tolkalskimi preiskavami in avskultacijo pljuč.

Prsni koš se pregleda med normalnim dihanjem in v pogojih povečanega dihanja. Določi se globina in pogostost dihanja (običajno sta število dihalnih gibov in pulz v razmerju 1:4), stopnja pospeška, razmerje med časom vdiha in izdiha (izdih se podaljša pri obstrukciji majhnih bronhijev; težave pri vdihu do žvižganja, hrupno, tako imenovano stridorno dihanje pri zoženju sapnika in velikih bronhijev), simetrija in narava dihalnih gibov prsnega koša.

Ne smemo pozabiti, da se med dihanjem intratorakalni tlak nenehno spreminja, zaradi česar zrak vstopa in izstopa iz pljučnih alveolov skozi dihalne poti. Pri vdihu se diafragma spusti, prsni koš se premakne navzgor in vstran, kar poveča intratorakalni volumen, zmanjša intratorakalni tlak in zrak vstopi v alveole. V normalnih pogojih je dovod potrebne količine kisika in odstranjevanje ogljikovega dioksida zagotovljeno z minutnim dihalnim volumnom 5-6 litrov zraka.

Povečanje minutne ventilacije se doseže predvsem s hitrim dihanjem (tahipneja), vendar brez povečanja njene globine, kar se na primer pojavlja pri razširjeni pljučni fibrozi, plevralnih boleznih, togosti prsnega koša, pljučnem edemu. Dihanje postane pogostejše (tahipneja) in globlje (hiperpneja) - tako imenovana "zračna lakota" ali Kussmaulovo dihanje, na primer pri diabetični ketoacidozi, ledvični metabolni acidozi. Minutna ventilacija se spremeni pri boleznih osrednjega živčevja: pri meningitisu se poveča, pri tumorjih in krvavitvah zaradi povečanega intrakranialnega tlaka pa se zmanjša. Zaviranje ventilacije opazimo pod vplivom anestetikov in drugih zdravil.

Med pregledom je mogoče zaznati prisilni izdih - napor, potreben za povečanje intratorakalnega tlaka, da se premaga upor prostemu pretoku zraka navzven, kar je značilno za kronične obstruktivne pljučne bolezni ( kronični bronhitis, pljučni emfizem, bronhialna astma). V tem primeru se poleg podaljšanja izdiha razkrije tudi vključitev pomožnih mišic vratu, ramenskega obroča in medrebrnih prostorov.

Ocenjujejo se oblika prsnega koša in njegova gibljivost med dihanjem (sodelovanje pri aktu dihanja). Razlikujejo se normostenični, astenični in hiperstenični prsni koš, ki ustrezajo drugim znakom določenega konstitucijskega tipa osebe. Tako je zaradi sorazmernega razmerja med anteriorno-posteriorno in transverzalno velikostjo pri normostenični obliki epigastrični kot, ki ga tvorijo rebrni loki, 90°, rebra imajo poševno smer, supra- in subklavijska jamica sta zmerno izraženi, lopatice pa tesno prilegajo hrbtu. Nasprotno pa je pri astenični obliki prsni koš raven, epigastrični kot je manjši od 90°, rebra so nameščena bolj navpično, lopatice imajo videz kril, pri hiperstenični obliki pa imajo ti mejniki nasprotno smer.

Glede na poškodbo pljuč in plevre ali spremembe v skeletnem sistemu lahko zgoraj omenjene vrste prsnega koša dobijo specifične patološke oblike. Paralitični (bolj izraziti znaki asteničnega tipa) se pojavi pri kroničnih procesih gubanja (skleroziranja) v pljučih ali plevri, ki se običajno začnejo v otroštvu; sodčasti, emfizematozni (ostro izraženi znaki hipersteničnega tipa) se razvije kot posledica razširjene hipererotične ekspanzije (emfizema) pljuč, ki jo povzroča izguba elastičnosti pljučnega tkiva in nezmožnost pljuč, da se ob izdihu zgrudijo, kar spremlja zmanjšanje dihalne ekskurzije, značilne za emfizematozni prsni koš. Nepravilna tvorba okostja pri rahitisu v otroštvu vodi do tako imenovanega rahitičnega prsnega koša s štrlečo prsnico ("piščančja prsa"). V povezavi s spremembami v skeletnem sistemu ločimo lijakasto oblikovan prsni koš (vdolbina prsnice – »čevljarski prsni koš«) in skafoidno obliko (pogosta vdolbina zgornjega dela prsne stene od spredaj v obliki čolna). Posebej pomembne so spremembe oblike prsnega koša v povezavi z ukrivljenostmi prsne hrbtenice: lordoza (izbočenost hrbtenice naprej), kifoza (izbočenost hrbtenice nazaj), skolioza (stranska ukrivljenost hrbtenice), predvsem pa kifoskolioza, ko se srce in velike žile, vključno s pljučnimi, znajdejo v nenavadnih pogojih, kar vodi v postopen razvoj srčnega popuščanja desnega prekata (»kifoskoliotično srce«).

Pregled, zlasti dinamičen, z globokim dihanjem, omogoča razkritje asimetrij prsnega koša: asimetrije oblike (izboklina, retrakcija) in asimetrije sodelovanja pri dihanju. Izboklina ustrezne polovice prsne stene z glajenjem medrebrnih prostorov se običajno razvije ob prisotnosti tekočine ( plevritis, hidrotoraks) ali plina ( pnevmotoraks ) v plevralni votlini, včasih ob razširjenem infiltratu (pljučnica) ali velikem pljučnem tumorju. Retrakcija ene polovice prsnega koša se opazi ob razširjenem vlaknastem procesu, ki skrči pljuča, in razvoju obstruktivne atelektaze (kolapsa) pljučnega režnja zaradi blokade bronhija, ki drenira ta reženj (endobronhialni tumor, zunanja kompresija, tujek v lumnu bronhija). Običajno v vseh teh primerih polovica prsnega koša, ki ustreza deformaciji, zaostaja pri dihanju ali sploh ne sodeluje pri dihanju, zato ima odkrivanje tega pojava pomemben diagnostični pomen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]