Pritožbe pri boleznih dihal

Med pritožbami, ki jih predstavljajo bolniki z boleznimi dihal, so najpogostejše kašelj, nastajanje in izločanje sputuma, bolečine v prsih, težave z dihanjem (dispneja, zadušitev). Te težave so pogostejše pri akutnih boleznih dihal, medtem ko je pri kroničnem poteku pljučnega procesa, zlasti v zgodnjih fazah ali zunaj poslabšanja, resnost teh manifestacij pogosto minimalna, kar otežuje pravočasno diagnozo brez ciljno usmerjenih raziskav.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kašelj

Tipična pritožba bolnikov je kašelj, ki odraža refleksno delovanje, ki ga povzroča draženje živčnih končičev v grlu, sluznici različnih delov dihal, predvsem pa sapnika in bronhijev (zlasti na območjih bifurkacije sapnika, bronhialnih vej) ter plevralnih listih. Redko kašelj povzročajo zunajpljučni procesi (na primer znatno povečanje levega preddvora, povezano s srčno napako in draženjem vagusnega živca, refluksni ezofagitis ). Običajno poškodbo dihal spremljajo nenadni kašeljni impulzi, včasih v kombinaciji z bolečino, ki postane izrazita, ko je prizadeta plevra, zlasti z globokim vdihom, ki konča napad kašlja.

Najpogosteje kašelj povzročajo izločki celic bronhialne sluznice, sluz, gnoj, kri, pa tudi tumorji, tujki, stiskanje bronhijev od zunaj ali vdihavanje različnih prašnih delcev in dražilnih snovi v lumnu dihalnih poti. V vseh teh primerih je kašeljni impulz naravni mehanizem za sproščanje traheobronhialnega drevesa. Napade kašlja lahko povzročijo nizke temperature okolice.

Razlikujemo med neproduktivnim (običajno suhim ) in produktivnim (običajno mokrim ) kašljem.

Suh, neproduktiven, paroksizmalen kašelj, ki je izčrpavajoč in ne prinaša olajšanja, je tipičen hiter odziv na vdihavanje snovi, ki dražijo sluznico, in vdor (aspiracijo) tujka. Je značilen znak akutnega bronhitisa, zgodnje faze akutne pljučnice (zlasti virusne), pljučnega infarkta, začetnega obdobja astmatičnega napada, ko je sluz preveč viskozna in se ne izloča s kašeljnimi napadi, pa tudi plevritisa in pljučne embolije.

Suhemu kašlju pri akutnem bronhitisu pogosto predhodi občutek tiščanja v prsih, težave z dihanjem. Dolgotrajnemu, neproduktivnemu, izčrpavajočemu kašlju običajno sledi endobronhialni tumor, stiskanje velikega bronhija in sapnika od zunaj (na primer s povečanimi bezgavkami mediastinuma), pa tudi pljučna fibroza, kongestivno srčno popuščanje. Suh neproduktiven kašelj (skrajne stopnje) je lahko podoben piskajočemu dihanju ( stridor ), ki se pogosto pojavlja ponoči, kar običajno povzroči tumor velikega bronhija ali sapnika (pa tudi njihovo stiskanje od zunaj). Pogosto se neproduktiven kašelj kaže v bolečih napadih, pri čemer obdobje kašlja nadomesti globoko dihanje, ki ga spremlja podaljšano žvižganje (oslovski kašelj), povezano z zoženjem lumna dihalnih poti (otekanje), konvulzivnim spazmom ali akutnim edemom glasilk. Če je tak napad kašlja dolgotrajen, postanejo opazne otekle razširjene vene vratu, cianoza vratu in obraza, ki jo povzroča stagnacija venske krvi zaradi povečanega intratorakalnega tlaka in oviranega odtoka krvi v desni atrij.

Za moker (produktiven) kašelj je značilno izločanje sputuma, tj. bronhialnega in alveolarnega izločka, katerega povečano nastajanje v akutni fazi bolezni je običajno znak bakterijske ali virusne okužbe ( akutni traheobronhitis ), vnetnega infiltrata pljuč (pljučnica). Kronični produktivni kašelj je simptom kroničnega bronhitisa, bronhiektazije. V vseh teh primerih je moč kašeljnega impulza odvisna predvsem od obstoječe razlike med tlakom v dihalih in atmosferskim tlakom. Hkrati se močno poveča po zaprtju glotisa na višini globokega vdiha pod delovanjem trebušne stiskalnice in diafragme, kar v trenutku naslednjega izdiha povzroči, da zrak izbruhne z ogromno hitrostjo, ki se spreminja na različnih ravneh bronhialnega drevesa (od 0,5 m/s do orkanske hitrosti 50-120 m/s).

Običajno so za kronični bronhitis značilni dolgi napadi kašlja, ki se končajo z izkašljevanjem sputuma, pogosto še posebej hudi pred spanjem in še bolj izraziti zjutraj po spanju. Včasih lahko tak napad kašlja povzroči sinkopo – nekakšen sindrom omedlevice zaradi kašlja.

Med možnimi zapleti dolgotrajnega paroksizmalnega kašlja je treba omeniti pneumomediastinum (preboj zraka v mediastinum).

Iz nekaterih razlogov se sputum, ki nastane kljub močnemu kašeljnemu impulzu, v nekaterih primerih ne izkašlja, kar je običajno posledica njegove povečane viskoznosti ali hotenega požiranja. Pogosto bolniki rahlega kašlja in skromne količine sputuma ne smatrajo za znak bolezni (na primer kadilčev navaden jutranji kašelj ), zaradi česar zdravnik o tem posebej vpraša. V nekaterih situacijah (praznjenje pljučnega abscesa, velike in večkratne bronhiektazije) se izkašljevanje sputuma pojavi hkrati "s polnimi usti", zlasti v nekaterih položajih bolnikovega telesa ("jutranja toaleta bronhijev" - njihova posturalna ali pozicijska drenaža). Pri enostranski bronhiektaziji bolniki raje spijo na prizadeti strani, da bi preprečili kašelj, ki jih moti. Toda prav v tej situaciji posturalna drenaža pridobi pomen terapevtskega postopka, ki spodbuja odstranjevanje bronhialne vsebine, čemur poleg posebne drže pomaga tudi podaljšan prisilni izdih, ki ustvarja hiter pretok zraka, ki odnaša bronhialne izločke.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Študija značilnosti sputuma

Analiza sputuma je zelo pomembna za diagnozo pljučnih bolezni, tj. preučevanje značilnosti sputuma, ki se izloča ali pridobiva s posebnimi metodami ( bronhoskopija z odstranitvijo bronhialne vsebine). V tem primeru se pozornost namenja količini, konsistenci, vrsti, barvi, prisotnosti nečistoč, vonju, stratifikaciji sputuma, upoštevajo pa se tudi podatki, pridobljeni med njegovim mikroskopskim (vključno s citološkim) pregledom. Dnevni izloček sputuma niha v širokih mejah, včasih lahko doseže 1,0-1,5 litra (na primer pri velikih bronhiektazijah, abscesih in tuberkuloznih votlinah pljuč, srčnem in toksičnem pljučnem edemu, praznjenju plevralne votline skozi bronhije pri gnojnem plevritisu, bronhoreji pri pljučni adenomatozi). Sputum je lahko tekoč ali bolj viskozen, kar je povezano s prisotnostjo sluzi v njem, ki je še posebej obilna ("sluzast" sputum) pri akutnih vnetnih boleznih pljuč, v začetnem obdobju napada bronhialne astme. Najpogosteje ima sputum mukopurulenten videz, redkeje ima tekoči sputum serozni značaj (prevladuje beljakovinski transudat), kar se kaže pri pljučnem edemu, pri alveolarnem celičnem karcinomu. Navedene značilnosti se pokažejo pri usedanju sputuma, ko je razdeljen na plasti: gnoj se kopiči na dnu posode (včasih primes pljučnega detritusa), nato pride serozna tekočina, zgornjo plast pa predstavlja sluz. Takšen troslojni sputum ima lahko neprijeten (gnil, smrdljiv) vonj, ki je običajno značilen za anaerobno ali kombinacijo anaerobne in streptokokne bronhopulmonalne okužbe.

Rumen in zelen izpljunek je značilen za bakterijsko okužbo, včasih veliko število eozinofilcev (alergija) daje rumen izpljunek. Pri hudi zlatenici je lahko izpljunek podoben svetlemu žolču, siv in celo črn izpljunek pa dobijo ljudje, ki vdihavajo premogov prah (rudarji).

Pri pregledu bolnika s produktivnim kašljem je treba odvzeti material iz traheobronhialnega drevesa (ne sline) in ga obarvati po Gramu.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Hemoptiza

Pomembnega kliničnega pomena je odkrivanje krvi v sputumu, katere različne količine mu dajejo rožnato, rdečo, rjavo barvo. V domači literaturi se za hemoptizo običajno uporabljata izraza "hemoptizen" in "hemoptoe", vendar je v praksi pomembno razlikovati med krvavimi nečistočami v sputumu (hemoptizen) in izločanjem čiste škrlatne krvi (hemoptoe), ki je praviloma penasta. Masivna hemoptoe se pojavi, ko krvavitev preseže 200 ml na dan, kar običajno zahteva bronhološki, angiološki (zapora bronhialne arterije) ali kirurški (resekcija, ligacija bronhialnih arterij) poseg. Kri v sputumu se lahko odkrije v obliki krvavih prog ali penaste škrlatne mase z alkalno reakcijo (pljučna krvavitev). Najprej je treba izključiti vstop krvi v sputum iz nosu, nazofarinksa, razjed grla, polipov zgornjih dihal, želodčne vsebine v primeru krvavitve iz razširjenih ven požiralnika ali poškodbe želodčne sluznice.

Velikega diagnostičnega pomena je odkrivanje epizod globoke venske tromboze (otekanje spodnjih okončin) s pljučno trombembolijo in pljučnim infarktom ali akutno okužbo dihal, ki predhodi hemoptizi.

Vzroki za hemoptizo

Pogosto

• Bronhogeni rak.
• Bronhiektazije (zlasti "suhe").
• Pljučna tuberkuloza.
• Pljučni infarkt.
• Povečan intrapulmonalni tlak zaradi vztrajnega kašlja.
• Abscesi in gangrena pljuč.
• Akutna pljučnica, običajno lobarna.
• Akutni bronhitis, traheitis, laringitis zaradi virusne okužbe.
• Srčna napaka ( mitralna stenoza ).
• Kongestivno srčno popuščanje.
• Tujki v bronhih.
• Travma žrela in dihalnih poti

Redki

• Pljučna embolija
• Goodpasturejev sindrom.
• Vaskulitis.
• Okvara pljuč pri difuznih boleznih vezivnega tkiva.
• Pljučne arteriovenske fistule.
• Trombocitopenična purpura.
• Aktinomikoza pljuč.
• Hemofilija.
• Rendu-Oslerjev sindrom (prirojena telangiektazija).

Več o vzrokih hemoptize preberite v tem članku.

Običajno se hemoptiza pojavi pri akutnem bronhitisu, pljučnici (zarjast izpljunek), bronhiektazijah (običajno "suha", še posebej nevarna v smislu pljučne krvavitve, "suha" bronhiektazija zgornjega režnja), bronhogenih rakih (običajno zmerna, a vztrajna hemoptiza, manj pogosto izpljunek v obliki "malinovega želeja"), z abscesi in tuberkulozo (poškodba bronhijev, kavernozni proces), pljučnim infarktom, pa tudi pri kongestivnem srčnem popuščanju, mitralni stenozi, travmi in tujkih bronhijev, pljučnih arteriovenskih fistulah in telangiektazijah (razširitev končnih delov majhnih žil).

Pri pravi hemoptizi je kri sprva živo rdeča, nato pa (1-2 dni po krvavitvi) začne temniti. Če se več dni nenehno sprošča majhna količina sveže krvi, je treba posumiti na bronhogeni rak.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Bolečine v prsih

Ena od pritožb, ki nas spomni na bolezni dihal, je bolečina v prsih, najpogostejši vzrok bolečine pa je plevralna poškodba v obliki vnetja (suhi plevritis), redkeje v obliki adhezivnega procesa (posledica predhodnega plevritisa) ali tumorja. Značilnosti plevritične bolečine so njena intenzivnost, jasna povezava z dihanjem (ostro povečanje na višini vdiha, pri kašljanju, kihanju, zmanjšanje z imobilizacijo prsnega koša) in položaj telesa (poveča se pri upogibanju na zdravo stran in oslabi, ko je telo nameščeno na oboleli strani). Slednje je značilno predvsem za plevritis in subplevralno pljučno zbijanje (pljučnica, pljučni infarkt, pljučni tumor), ko pride do draženja živčnih receptorjev parietalne plevre ob drgnjenju obeh njenih plasti, se bolečina zmanjša ali izgine po pojavu tekočine v plevralni votlini (eksudat, transudat).

Plevritična bolečina pridobi poseben značaj z razvojem spontanega pnevmotoraksa (pojav zraka v plevralni votlini). Akutna ruptura visceralnega plevralnega lističa povzroči nenaden napad ostre bolečine v določenem delu prsnega koša, ki ga spremlja kratka sapa zaradi akutnega kolapsa ( atelektaze ) zaradi stiskanja dela pljuč z zrakom, ki je vstopil v plevralno votlino, in hemodinamske motnje (padec krvnega tlaka - kolaps) zaradi premika mediastinalnih organov. Pri mediastinalnem emfizemu, ki spremlja pnevmotoraks, je lahko bolečina podobna bolečini pri miokardnem infarktu.

Posebnost je plevralna bolečina, povezana z vpletenostjo diafragmalnega dela plevre v proces (diafragmalni plevritis). V teh primerih se opazi obsevanje v ustrezni polovici vratu, rame ali trebuha (draženje diafragmalnega dela peritoneuma) z imitacijo slike akutnega trebuha.

Bolečine v prsih lahko povzroči prizadetost medrebrnih živcev ( medrebrna nevralgija se običajno kaže z bolečino pri palpaciji medrebrnih prostorov, zlasti v hrbtenici, pod pazduho, pri prsnici), mišic (miozitis), reber ( zlomi, vnetje periosteuma), kostosternalnih sklepov (hondritis). Poleg tega se bolečine v prsih pojavijo pri pasovcu (včasih še pred pojavom značilnih vezikularnih izpuščajev vzdolž medrebrnega prostora).

Bolečino za prsnico v zgornjem delu lahko povzroči akutni traheitis; pogostejše bolečine v prsih stiskalne, pritisne narave, ki spominjajo na bolečine v srcu, so lahko povezane s patološkimi procesi v mediastinumu (akutni mediastinitis, tumor).

Pomembno je vedeti, da se bolečina, ki seva v prsni koš pri akutnem holecistitisu, jetrnem abscesu, apendicitisu in infarktu vranice, pojavlja v prsih.

Dispneja

Dispneja je ena od pogostih težav, povezanih s pljučnimi boleznimi, čeprav se ta klinični znak pojavlja s približno enako pogostostjo pri srčnih boleznih; včasih je dispneja povezana z debelostjo, hudo anemijo, zastrupitvijo in psihogenimi (npr. histerijo ) dejavniki.

O drugih vzrokih za težko dihanje preberite v tem članku.

Subjektivno se dispneja občuti kot nelagodje, povezano s težavami z dihanjem, občutkom tiščanja v prsih pri vdihu in pomanjkanjem zraka, nezmožnostjo globokega vdiha in popolnega izpuščanja zraka pri izdihu, kot splošno neprijetno stanje zaradi hipoksemije in hipoksije (nezadostna nasičenost krvi in tkiv s kisikom). Huda respiratorna odpoved s hiperkapnijo (na primer s hudim pljučnim emfizemom, hudim srčnim popuščanjem) lahko povzroči zmanjšanje subjektivnega občutka dispneje zaradi neke navade na dispnejo ali specifičnega stanja anestezije. Tak subjektivni občutek dispneje je šele pred kratkim dobil dokončno razlago. Domneva se, da imajo pomembno vlogo dihalne mišice, iz katerih se živčno vzbujanje prenaša v dihalni center. Enako vlogo imajo receptorji v pljučih, zlasti tisti, ki se nahajajo med pljučnimi kapilarami in steno alveolov (j-receptorji), draženje slednjih, zlasti v pogojih kapilarne hipertenzije in intersticijskega edema, povzroča hiperpnejo, ki je še posebej izrazita pri kompresiji in edemu pljuč, pljučni emboliji, difuznih fibrotičnih procesih v pljučih. Ta mehanizem je vodilnega pomena pri občutku dispneje pri odpovedi levega prekata, ko kompresija pljuč zaradi zastoja povzroči stimulacijo zgoraj omenjenih receptorjev, se dispneja zmanjša v navpičnem položaju, na primer v postelji z dvignjenim vzglavjem (ortopneja).

Pri bolnikih s pljučnimi boleznimi je dispneja tesno povezana z motnjami v dihalnem mehanizmu, takšna raven "dihalnega dela" pri velikem naporu med vdihom, ki jo opazimo na primer pri povečani togosti bronhijev in pljuč (težave z bronhialno prehodnostjo, pljučna fibroza) ali pri velikem volumnu prsnega koša (pljučni emfizem, napad bronhialne astme), vodi do povečanega dela dihalnih mišic (v nekaterih primerih z vključitvijo dodatnih mišic, vključno s skeletnimi).

Ocena bolnikovih pritožb glede kratke sape se mora začeti z opazovanjem njegovih dihalnih gibov v mirovanju in po fizičnem naporu.

Objektivni znaki dispneje so povečana frekvenca dihanja (več kot 18 na 1 minuto), prizadetost pomožnih mišic, cianoza (pri pljučnih boleznih običajno "topla" zaradi sekundarne kompenzacijske eritrocitoze).

Razlikujemo med inspiratorno (težave pri vdihu), ekspiratorno (težave pri izdihu) in mešano dispnejo. Inspiratorna dispneja se pojavi, ko obstajajo ovire za vstop zraka v sapnik in velike bronhije (otekanje glasilk, tumor, tujek v lumnu velikih bronhijev), ekspiratorna dispneja se opazi pri bronhialni astmi, pogosteje pa se opazi mešana varianta dispneje.

Zasoplost lahko dobi značaj zadušitve - nenadnega napada ekstremne zasoplnosti, ki najpogosteje spremlja bronhialno in srčno astmo.

Obstajajo 4 vrste patološkega dihanja.

1. Kussmaulovo dihanje je globoko, hitro in značilno za bolnike z diabetično komo, uremijo in zastrupitvijo z metilnim alkoholom.
2. Groccovo dihanje ima valovit značaj z izmenjavanjem šibkega plitkega dihanja in globljega dihanja, kar opazimo v zgodnjih fazah komatoze.
3. Cheyne-Stokesovo dihanje spremlja premor - apneja (od nekaj sekund do minute), po katerem se pojavi plitvo dihanje, ki se do 5. do 7. vdiha poglobi v hrupno, nato pa se postopoma zmanjša in konča z naslednjim premorom. Ta vrsta dihanja se lahko pojavi pri bolnikih z akutno in kronično možgansko insuficienco, zlasti pri starejših z izrazito aterosklerozo možganskih žil.
4. Biotovo dihanje se kaže v enakomernem menjavanju ritmičnih, globokih dihalnih gibov s premori do 20-30 sekund. Opažamo ga pri bolnikih z meningitisom, v atonalnem stanju pa pri bolnikih s hudo cerebrovaskularno nesrečo.

Pri pljučnih boleznih se pogosto pojavljajo splošnejše težave: izguba apetita, izguba teže, nočno potenje (pogosto predvsem v zgornji polovici telesa, zlasti v glavi); značilno je povišanje telesne temperature z različnimi vrstami temperaturnih krivulj: stalen subfebrilni ali febrilni (akutna pljučnica), hektična vročica ( plevralni empiem in druge gnojne pljučne bolezni) itd.; možne so manifestacije hipoksije, kot so tresenje rok in krči. V napredovalih fazah kroničnega pljučnega procesa se pojavijo bolečine v desnem hipohondriju ( povečanje jeter ) in otekanje spodnjih okončin - znaki srčnega popuščanja z dekompenziranim " pljučnim srcem " (zmanjšanje kontraktilnosti mišice desnega prekata zaradi vztrajne visoke hipertenzije v žilah pljučnega obtoka zaradi hudega pljučnega procesa).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]