Hidroperikard

Perikard je vlaknasta membrana, ki obdaja srce – osrčnik, v votlini katere se pod vplivom različnih patoloških dejavnikov lahko kopiči odvečna tekočina, kar diagnosticiramo kot hidroperikard, perikardialni izliv (efuzija) ali vodenica osrčnika. To stanje je lahko smrtno nevarno in zahteva odkrivanje ter ustrezno zdravljenje.

Nevnetni perikardialni izliv ima kodo ICD-10 I31.3.

Epidemiologija

Glede na tuje študije je med vzroki izliva v perikardialno votlino 15–30 % perikarditis in različne okužbe; 12–23 % onkologija; 5–15 % patologije vezivnega tkiva; 15–20 % so jatrogeni vzroki.

V državah v razvoju je več kot 60 % primerov hidroperikardija posledica tuberkuloze. Ob prisotnosti HIV se perikardialni izliv opazi pri povprečno četrtini bolnikov. Idiopatski hidroperikard predstavlja do polovico primerov.

Pri novorojenčkih z nizko porodno težo je prevalenca kopičenja perikardialne tekočine med parenteralno prehrano prek centralnega venskega katetra ocenjena na 1–3 % (s stopnjo umrljivosti zaradi srčne tamponade do 30–40 %). [ 1 ]

Vzroki hidroperikard

Vsako kopičenje tekočine v telesnih votlinah je lahko znak bolezni. Med najpogostejšimi vzroki za hidroperikard so:

• vnetje perikarda - eksudativni, virusni in tuberkulozni perikarditis;
• kongestivno srčno popuščanje;
• akutni miokardni infarkt z razvojem Dresslerjevega sindroma; [ 2 ]
• virusni miokarditis; [ 3 ]
• parazitska okužba perikarda, na primer s trihinozo;
• avtoimunske bolezni, kot so revmatična bolezen srca, revmatoidni artritis, sistemski eritematozni lupus (SLE);
• metastaze pljučnega raka, raka dojke, melanoma, ne-Hodgkinovega limfoma; [ 4 ]
• tope in penetrirajoče poškodbe v predelu srca.

Hidroperikard opazimo pri pljučnici, zlasti če jo povzroča mikoplazma ali Haemophilus influenzae, z zapleti v obliki plevritisa, perikarditisa ali miokarditisa.

Hidroperikardij se pojavi pri hipotiroidizmu - njegovi miksedematozni obliki in avtoimunskem tiroiditisu.

Strokovnjaki opažajo povezavo med hidroperikardijem in kopičenjem tekočine v drugih votlinah. Izliv v eni ali obeh plevralnih votlinah oziroma hidrotoraks in hidroperikard se pojavita zlasti v primerih levega eksudativnega plevritisa (zlasti tuberkuloznega), pljučne sarkoidoze, srčnega popuščanja, miokarditisa, sistemskega eritematoznega lupusa (SLE) in poškodb prsnega koša.

Pri bolnikih z edematoznimi sindromi - srčnimi ali nefrotičnimi, pa tudi z jetrno cirozo, se lahko hkrati razvije edem podkožnega tkiva - anasarka, hidroperikard in ascites - torej ko se tekočina kopiči v trebušni votlini v obliki peritonealnega izliva.

Zamenjava pljučnih celic z vezivnim tkivom - pnevmofibroza in hidroperikard sta najpogosteje povezana z avtoimunsko boleznijo, kot je sistemska skleroderma. Več si preberite v publikaciji - Značilnosti okvare srca pri sistemski sklerodermi

Poleg tega je jatrogeni izvor kopičenja tekočine v perikardiju možen: po operaciji na odprtem srcu; po radioterapiji malignih tumorjev mediastinuma in splošni kemoterapiji raka; pri dolgotrajni uporabi nekaterih vazodilatatorjev, zdravil proti tuberkulozi in antiepileptikov. [ 5 ], [ 6 ]

Pogosto se opazi idiopatski hidroperikard.

Hidroperikard pri plodu in novorojenčku

Glavni dejavniki, ki povzročajo hidroperikard pri plodu, so intrauterine okužbe; kromosomske nepravilnosti; Rhesus konflikt med nosečnostjo; prenatalna anemija, srčno popuščanje, generalizirani fetalni edem - vodenica z anasarko, hidrotoraks in perikardialni izliv; srčna napaka v obliki izbokline stene (divertikuluma) levega prekata.

Prirojeni hidroperikard je pri novorojenčkih redek, presežek tekočine v perikardialni vrečki pa je lahko posledica anemije, hipoalbuminemije, srčnega popuščanja, pa tudi diafragmalne kile, delnega premika diafragme v prsno votlino ali perikardialne hipertrofije s kompresijo pljuč (in hudo pljučno insuficienco).

Pri zelo nedonošenčkih je lahko perikardialni izliv idiopatski ali posledica težav z delovanjem srca in pljuč. Poleg tega se lahko pri dojenčkih z zelo nizko porodno težo, ki so v porodnišnici na parenteralni prehrani preko centralnega venskega katetra, pojavi zaplet v obliki kopičenja tekočine v perikardiju.

Dejavniki tveganja

Strokovnjaki navajajo naslednje dejavnike tveganja za razvoj hidroperikarda:

• virusne, bakterijske, glivične okužbe in parazitske infestacije;
• sistemske vnetne bolezni in avtoimunske bolezni vezivnega tkiva;
• patologije aorte, zlasti njena disekcija (pri otrocih - z dednim Marfanovim sindromom);
• težave s ščitnico in pomanjkanje tirotropina;
• odpoved ledvic z uremijo;
• ciroza;
• presnovne motnje in anemija;
• onkološke bolezni in metastaze rakavih tumorjev;
• žilna kateterizacija, operacija srca, hemodializa (ki lahko povzroči zaplete).

Patogeneza

Perikard, vrečka, pritrjena na diafragmo, prsnico in rebrni hrustanec, vsebuje srce, aortne korenine in druge velike krvne žile. Med obema plastema perikarda (parietalno in visceralno) je prostor ali votlina z majhno količino (približno 20–30 ml) tekočine, ki vsebuje beljakovine, mezotelijske celice, limfocite, granulocite, makrofage in encime. Tekočina je potrebna za zaščito miokarda pred okužbami in zmanjšanje trenja na njegovi zunanji površini med srčnimi krči.

Patogenezo hidroperikarda pojasnjujejo s povečano proizvodnjo perikardialne tekočine (eksudata) kot odziv na vnetni proces ali poškodbo tkiva. Hkrati se v citoplazmi srčnih celic, eritrocitov in mononuklearnih fagocitov (tkivnih makrofagov) povečata raven in aktivnost številnih encimov (ciklooksigenaz, laktat dehidrogenaz itd.).

Zaradi povečanja sistemskega venskega, kapilarnega hidrostatskega in osmotskega tlaka je motena tudi drenaža in reabsorpcija perikardialne tekočine skozi kapilare in limfne žile njene parietalne plasti.

V primeru okužbe ali spremembe kapilarnih membran nastane eksudat; v primeru sistemskih bolezni pa transudat.

Simptomi hidroperikard

Klinični simptomi hidroperikarda so v veliki meri odvisni od hitrosti kopičenja tekočine, vendar niso vedno povezani z njeno prostornino.

Če se odvečna tekočina nabira več dni, gre za akutni hidroperikard; ko nastajanje eksudata traja od enega tedna do treh mesecev, velja stanje za subakutno; pri kroničnem hidroperikardiju pa proces traja več kot tri mesece.

In ko se kopičenje serozne tekočine pojavi postopoma, so lahko izraziti simptomi odsotni tudi v primerih njene zmerne količine (200–250 ml). [ 7 ]

Obstoječa klasifikacija hidroperikarda po volumnu, ki razlikuje tri glavne stopnje:

• minimalni ali majhen hidroperikard – z akumulacijo manj kot 100 ml tekočine (silhueta srca na rentgenskem posnetku je povečana za manj kot 10 mm ali pa velikost ehonegativnega prostora, vizualiziranega med ehokardiografijo, ne presega 10 mm);
• - zmerna stopnja – 100-500 ml (povečanje kontur srca za 10-20 mm, velikost ehonegativnega prostora pa je prav tako 20 mm);
• masiven hidroperikard – več kot 500 ml (s srčno silhueto, ki presega normo za več kot 20 mm, z enakim numeričnim kazalnikom glede na ehokardiografsko oceno).

Nakopičena tekočina povzroči povečanje tlaka v perikardialni votlini in vodi do kompresijskega učinka na srce, zato bodo prvi znaki kompenzacijska tahikardija in občutek teže v prsih na levi.

Hidroperikardij se lahko kaže tudi kot: kratka sapa in težave z dihanjem v ležečem položaju; znižan krvni tlak in omotica; nereden srčni utrip in oslabljen pulz; cianoza in otekanje obraza; otekanje površinskih ven na vratu, pa tudi bolečine v prsih (za prsnico ali v predelu srca), ki se širijo v lopatico in ramo, ter suh kašelj – zlasti pri bolnikih z obsežnim perikardialnim izlivom.

Zapleti in posledice

Kakšna je nevarnost hidroperikarda? Hitro kopičenje tekočine v perikardiju lahko povzroči hudo stiskanje srca s poslabšanjem pretoka krvi in pomanjkanjem kisika v telesu zaradi omejitve diastoličnega polnjenja srca ter zmanjšanja udarnega volumna in srčnega iztisa. V akutnih primerih lahko to povzroči srčno tamponado z moteno hemodinamiko in kritično hipotenzijo, kar lahko povzroči smrt.

Poleg tega so možne posledice in zapleti kroničnega hidroperikarda povezani z vlaknastim odebeljevanjem in kalcifikacijo sten perikardialne vrečke, diagnosticiranim kot konstriktivni perikarditis ali "oklepno" srce.

Diagnostika hidroperikard

Diagnoza hidroperikarda vključuje anamnezo, fizični pregled in popoln srčni pregled.

Potrebne so splošne klinične in podrobne biokemijske krvne preiskave (za različna protitelesa, eozinofile, raven TSH itd.). Če obstaja sum na bakterijsko ali tumorsko etiologijo izliva, je potrebna biokemijska preiskava perikardialne tekočine (za bakterije, viruse, tumorske markerje). Za odvzem vzorca se izvede punkcija - diagnostična perikardiocenteza pod ehokardiografskim ali rentgenskim nadzorom. V teh primerih je lahko potrebna perikardialna biopsija.

Odločilno vlogo igra instrumentalna diagnostika – instrumentalne metode pregleda srca. Tako na EKG-ju s hidroperikardijem z veliko količino eksudata opazimo izmenično napetost ventrikularnega kompleksa (QRS): ko je levi prekat blizu površine prsnega koša, se poveča, ko pa je prekat odklonjen, se zmanjša. Strokovnjaki to imenujejo »nihanje« srca v perikardiju. [ 8 ]

Rentgenska slika prsnega koša z nabiranjem tekočine v perikardialni votlini razkrije povečano silhueto srca, če pa je volumen izliva neznaten, ga rentgenska slika ne bo pokazala.

Pri računalniški tomografiji prsnega koša so znaki hidroperikarda razširjene srčne konture z nizko gostoto (do 20–30 HU). Vendar pa se CT in MRI običajno ne uporabljata za diagnosticiranje perikardialnih izlivov, saj je v tem primeru najučinkovitejša slikovna metoda srčni ultrazvok – ehokardiografija. Za odkrivanje tekočine v plevralni votlini pa ultrazvok prsnega koša. [ 9 ], [ 10 ]

Ultrazvočni znaki hidrotoraksa in hidroperikarda - anehoični (ehonegativni) prostor v plevralni votlini in med obema plastema perikarda, za srcem (v atrioventrikularnem žlebu). Poleg tega se v perikardialni votlini tekočina običajno zazna le v sistoli, ko se srce odmakne od notranje površine perikardialne vrečke.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza se izvaja z eksudativnim perikarditisom, hemoperikardijem in hipertrofijo srčne mišice. Eksudativni izliv se loči tudi od transudata. [ 11 ]

Zdravljenje hidroperikard

Če je mogoče, je treba pri zdravljenju hidroperikarda odpraviti njegov osnovni vzrok, izbira metode pa je odvisna predvsem od etiologije. To pomeni, da se zdravijo perikarditis ali miokarditis, pljučnica ali plevritis, hipotiroidizem ali rak. [12 ]

Pri zdravljenju perikardialnega izliva vnetnega izvora se uporabljajo nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID), to so zdravila, kot so: aspirin (0,7-1 g na dan 10 dni); ibuprofen (0,6 g dvakrat na dan); indometacin (50 mg dvakrat na dan). Upoštevati je treba, da so ta zdravila kontraindicirana pri gastritisu in razjedah na želodcu.

Za zdravljenje hidroperikarda, ki ga povzroča mikrobna okužba, so predpisani antibiotiki, v primerih srčnega popuščanja pa diuretiki (s spremljanjem ravni natrija v serumu).

V primeru ponavljajočih se izlivov se uporabljajo nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) in kolhicin (dnevni odmerek - 1 mg), v primerih sistemskih vnetnih bolezni pa glukokortikoidi, na primer prednizolon ali deksametazon (dnevni odmerek je 0,2–0,5 mg na kilogram telesne teže). [ 13 ]

Ljudskih zdravil ne smete uporabljati sami – brez posveta z zdravnikom – zlasti ne zeliščnega zdravljenja, jemanja decokcije listov brusnice, zelišča medveje, gole kile, poljske preslice ali močvirske travke. [ 14 ]

Kirurško zdravljenje vključuje odstranitev tekočine, ki se je nabrala v perikardialni votlini, vse podrobnosti v publikaciji - Perikardialna punkcija, perikardiocenteza [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Če se izliv pogosto ponavlja, se lahko izvede minimalno invaziven postopek za ustvarjanje tako imenovanega perikardialnega okna, majhne odprtine v sluznici osrčnika za odvajanje nakopičene tekočine. [ 18 ]

Preprečevanje

V večini primerov ni mogoče preprečiti nastanka hidroperikarda. [ 19 ]

Napoved

Glede na to, da se hidroperikard pojavlja iz različnih razlogov, napoved za njegov izid morda ni enako ugodna v vseh primerih. Čeprav se lahko majhna kopičenja serozne tekočine spontano razrešijo ali zahtevajo minimalen terapevtski poseg.