Lumbalna točka

Lumbalno punkcijo (lumbalno punkcijo, preboda subarahnoidno prostor hrbtenjače, spinalna pipe, lumbalno punkcijo), - vstavljanje iglo v subarahnoidno prostor hrbtenjače s diagnostične ali terapevtske namene.

Lumbalna punkcija je ena od široko uporabljenih metod raziskav v nevrologiji. V nekaterih primerih (nalezljive bolezni osrednjega živčevja, subarahnoidno krvavitev) diagnoza v celoti temelji na rezultatih ledvične punkcije. Njeni podatki dopolnjujejo klinično sliko in potrjujejo diagnozo za polinevropatije, multiplo sklerozo in neuroleukemijo. Treba je opozoriti, da je razširjena uvedba metod neuroloških slik dramatično zmanjšala število diagnostičnih lumbalnih punktur. Iglanje se včasih uporabijo za terapevtske namene, za intratekalno dajanje antibiotikov in kemoterapevtikov, kot tudi za zmanjšanje intrakranialnega tlaka v benigne intrakranialne hipertenzije in normotenzivnih hidrocefalusa.

Skupna prostornina cerebrospinalne tekočine je pri odraslih približno 120 ml. Če govorimo o izvlečenju majhnih količin zdravila (od 10 do 20 ml) v diagnostične namene, je treba upoštevati, da je dnevni volumen 500 ml. Tako se celotna posodobitev cerebrospinalne tekočine pojavlja 5-krat na dan.

[1], [2], [3], [4], [5]

Indikacije za postopek

Lumbalna punkcija se izvaja za diagnostične ali terapevtske namene.

• Z diagnostičnim namenom se opravi prebadanje za preiskavo cerebrospinalne tekočine. Pri analizi CSF je treba določiti barvo, preglednost, celično sestavo. Mogoče je preučiti biokemični sestavek tekočine, izvajati mikrobiološke teste, vključno z njegovo setvijo na posebnih medijih. Med ledvenim prebadanjem se izmeri pritisk tekočine, preglednost s subarahnoidnega prostora hrbtenjače se pregleda s pomočjo kompresijskih testov.
• Z namenom zdravljenja lumbalno punkcijo izvedli za odstranjevanje tekočina tekočina kroženje in normalizacije, kontrolne stanj, povezanih s komunikacijo hidrocefalusa, in za sanacijo pijačo, meningitis različnih etiologij in dajanje zdravil (antibiotiki, antiseptiki, citostatikov).

Dodajte absolutne in relativne indikacije za ledvični punkt.

• Absolutne indikacije: Sum okužbe CŽS ( meningitis, encefalitis, ventriculitis), onkoloških lezije možganov in hrbtenjače, normalni tlak hidrocefalusa; diagnostika liquoree in odkrivanje cerebrospinalnih fistul z uvajanjem barvil, fluorescentnih in radiokontrastnih sredstev v subarahnoidni prostor; Diagnoza subarahnoidne krvavitve, ko je CT nemogoč.
• Relativni znaki: povišana telesna temperatura neznanega izvora pri otrocih, mlajših od 2 let, septičnega embolija ožilja, demielinizacijsko procesov, vnetna polinevropatija, paraneoplastični sindromi, sistemski lupus eritematozus, in drugi.

[6], [7], [8],

Tehnika ledvična punkcija

Lumbalna punkcija se lahko opravi v položaju pacienta, ki leži ali sedi. Ta določba se trenutno uporablja zelo redko. Ponavadi se punkcija opravi v položaju pacienta, ki leži na njegovi strani, pri čemer je glava nagnjena naprej in se z nogami nagne v kolkah in kolenih sklepih. Stožec hrbtenjače v zdravem odraslih je v večini primerov nameščen med srednjimi deli vretenc L ₁  in L ₂. Duralna vreča se običajno konča na ravni S ₂. Črta, ki povezuje grebene ali igličnih kosti, seka s spinskim procesom L ₄  ali intervalom med spinskimi procesi L ₄  in L ₅  (linija Jacobi).

Odrasli lumbalno punkcijo se običajno izvajajo v intervalu L ₃ -L ₄, morajo otroci poskušajo izvesti postopek skozi režo L ₄ -L ₅. Izvedite zdravljenje kože na območju prebadanja z antiseptično raztopino, nato lokalno anestezijo z injiciranjem anestetika intradermalno, subkutano in vzdolž prebadanja. Posebno iglo s trnom se izvaja s presečenjem subarahnoidnega prostora v sagitalni ravnini, vzporedni s spinskimi procesi (z rahlim kotom). Rezanje igle mora biti vzporedno z dolžino telesa. Obstrukcija kosti se praviloma pojavi, ko odstopa od sredine. Pogosto, ko iglica prehaja skozi rumene ligamente in trdno medulla, se opazi občutek neuspeha. V se odsotnost takega položaja vodilnega iglo mogoče preveriti na videz CSF v paviljonu igle, ki jih potrebuje za redno odstraniti trn. Ko je treba tipičen sider bolečine v iglo postopkom vstavljanja takoj prekiniti igro za pridobivanje zadostne razdalje, in izvesti vboda igle z neko naklonjenostjo kontralateralni nogo. Če igla počiva v vretenca, je potrebno, da ga pritrdite na 0,5-1 cm. Včasih lumen igle lahko prikrili hrbtenice hrbtenjače, v tem primeru lahko pomaga enostavno vrtenje igle okoli svoje osi in njene vleče 2-3 mm. Včasih tudi ko iglica vstopi v duralno vrečko, cerebrospinalna tekočina ni mogoče dobiti zaradi izrazite hipotenzije v cerebrospinalni tekočini. V tem primeru pomaga dvigovati konec glave, lahko bolnika prosite za kašelj, uporabite teste stiskanja. Pri več točkah (še posebej po kemoterapiji ) se na mestu predrtja razvije grobi lepilni proces. Če, če ne bi bila izpolnjena vsa pravila za nastanek CSF, bi bilo priporočljivo poskusiti prebadanje na drugačni ravni. Redki vzroki za nezmožnost izvajanja ledvične punkture so tumor hrbtenice in daleč gnojni proces.

Merjenje tekočinskega tlaka in kompresijskih testov

Takoj po videzu alkohola v paviljonu igle je mogoče meriti tlak v subarahnoidnem prostoru s povezavo plastične cevi ali posebnega sistema z iglo. Pacient mora biti v postopku merjenja tlaka čim bolj sproščen. Normalni tlak tekočine v sedečem položaju je 300 mm vode, leži - 100-200 mm vode. Indirektno se lahko stopnja tlaka oceni iz stopnje puščanja CSF (60 kapljic na minuto pogojno ustreza normalnemu tlaku). Tlak se poveča z vnetnimi procesi meningov in žilnih plesov, krvjo odtekanja tekočine zaradi povečanega tlaka v venskem sistemu (venska prekoračitev). Preizkusi likvidnosti se uporabljajo za ugotavljanje čutnosti subarahnoidnih prostorov.

• Preskus Québecstedt. Po določitvi začetnega tlaka cerebrospinalne tekočine se jugularne vene stisnejo največ 10 s. Hkrati se normalni tlak v povprečju poveča za 10-20 cm vode. In se normalizira po 10 sekundah po koncu stiskanja.
• Ko Stukeya vzorec za 10 s pestjo pritisne na trebuh v popka, ustvarja zastoje v sistemu spodnje vena cava, kjer kri teče stran od prsnega in ledvenokrižnicne hrbtenjače, epiduralni žile. Običajno se tlak poveča, vendar počasnejši in ne toliko kot pri testu Quéquenstedt.

Dodatek krvi v alkoholiziranem stanju

Dodatek krvi v cerebrospinalni tekočini je najbolj značilen za  subarahnoidno krvavitev. V nekaterih primerih je lahko z ledvenim prebadanjem posoda poškodovana in v cerebrospinalni tekočini se pojavi primesi "mrazne krvi". V primeru intenzivnega krvavitve in če je nemogoče dobiti cerebrospinalno tekočino, je potrebno spremeniti smer ali punčati drugo raven. Pri prejemu cerebrospinalne tekočine s krvjo je treba opraviti diferencialno diagnozo med subarahnoidnim krvavitvijo in primesi "mrzle krvi". V ta namen se tekočina zbira v treh epruvetah. S subarahnoidnim krvavenjem je alkohol v vseh treh epruvetah skoraj enake barve. V primeru travmatične punkcije se bo tekočina iz prve do tretje epruvete postopoma čiščila. Druga metoda je ovrednotiti barvo supernatanta: rumena lužnica (ksantokromna) je zanesljiv znak krvavitve. Ksantokromija se pojavi le 2 do 4 ure po subarahnoidni krvavitvi (posledica razgradnje hemoglobina iz razpadajočih rdečih krvnih celic). Majhno subarahnoidno krvavitev je težko vizualno razlikovati od vnetnih sprememb, v tem primeru pa počakajte na rezultate laboratorijske študije. Redko je ksantrokromija lahko posledica hiperbilirubinemije.

Kontraindikacije za postopek

V navzočnosti volumetrične postavitev možganov, okluzivne hidrocefalusa, ugotovimo znakov možganskega edema in intrakranialno hipertenzijo obstaja nevarnost osne hernije med lumbalno punkcijo, poveča verjetnost uporabi debelo iglo in izločanje velike količine tekočine. Pod temi pogoji je lumbalna punkcija izvede le v primeru skrajne nujnosti, in količina proizvodnje alkoholnih pijač, je treba čim bolj zmanjšati. Ko simptomi hernije med punkcijo (sedaj zelo redka situacija) priporočil nujne endolyumbalnoe dajanje potrebnih količin tekočine. Druge kontraindikacije na ledvični punkti se ne štejejo za absolutne. Ti vključujejo infekcijske procese v ledvenokrižnicne regiji, kršitve strjevanja krvi, antikoagulacijsko in tehnike antiagregacijsko terapijo (nevarnost epiduralne ali subduralni krvavitve sekundarno za kompresijo hrbtenjače). Previdno med lumbalno punkcijo (odstranitev najmanjše število CSF), ki je potreben za sumom krvavitve iz pretrgajo anevrizme možganskih žil (tveganjem ponovne rupture) in blokado hrbtenjače subarahnoidno prostor (tveganjem za razvoj ali izboljšanje nevrološkega primanjkljaja).

[9]

Normalna učinkovitost

Za standardno študijo se alkoholiziranje odvzame v treh epruvetah: za splošno, biokemijsko in mikrobiološko analizo.

Standardna klinična analiza vključuje oceno gostote CSF, pH, barve in preglednosti lužnice pred in po centrifugiranju, skupna cytosis vrednotenje (običajno ne več kot 5 celic na 1 L) določitev vsebnosti beljakovin. Glede na potrebe in laboratoriju raziskujejo tudi možnosti številom limfocitov, eozinofilci, nevtrofilci, makrofagi, spremenjenimi celicami polyblasts, plazma celic, arahnoendoteliya celic, celic povrhnjice, zrnate področja tumorskih celic.

Relativna gostota cerebrospinalne tekočine je običajno 1,005-1,008, povečana je v vnetnih procesih, zmanjšana s prekomerno tvorbo tekočine. Običajno je pH 7,35-7,8, se zmanjša z meningitis, encefalitis, paraliza, paraliza povečuje (pred zdravljenjem), sifilis možganov, epilepsija, kronično alkoholizma.

Rumena liker je mogoče z visoko vsebnostjo beljakovin, v primeru trpljenje subarahnoidna krvavitev in hiperbilirubinemije. Pri metastazah melanoma in zlatenice je lahko cerebrospinalna tekočina temna. Znatno število nevtrofilcev celica značilnost bakterijske infekcije, limfocitne - za virus in kroničnih bolezni. Eozinofili so značilni za parazitske bolezni. Če je v 1 μl 200-300 levkocitov, CSF postane moten. Za diferenciacije levkocitozo, ki izhaja iz subarahnoidno krvavitvijo, zahteva štetje levkocitov glede na dejstvo, da so krvne eritrocitov z 700 za približno eno levkocitov. Vsebnost proteinov običajno ne presega 0,45 g / l in se povečuje s meningitis, encefalitis, tumorjev možganov in hrbtenjače, in različnih oblik hidrocefalusa, hrbtenjače subarahnoidno vesoljski bloka, karcinomatoza, nevrosifilisa, GBS, vnetne bolezni. To ima pomembno vlogo koloidni Reakcijsko - reakcijski Lange ( "zlate reakcije"), koloidni kita reakcijo, reakcijo Takata-Ara et al.

V biokemijske analize cerebrospinalni tekočini oceni glukoza (navadno v razponu 2,2-3,9 mmol / l) in laktat (običajno v območju 1,1-2,4 mmol / l). Vrednotenje je treba izvesti ob upoštevanju, da je vsebnost glukoze glukoze odvisna od koncentracije glukoze v krvi (40-60% te vrednosti). Zmanjšana glukoze - pogost znak meningitisa različnih etiologij (običajno bakterijskega izvora, vključno tuberkulozne), poveča koncentracija glukoze lužnice je mogoče z ishemično in hemoragično kap.

Nizka vsebnost liker kloridov v značilnem meningitisa, tuberkulozne zlasti nevrosifilisa, bruceloza, povečanje - za možganskih tumorjev, možganov absces, ehinokokoz.

Mikrobiologija laboratorij lahko obarvajo razmaz ali cerebrospinalno usedline tekočine, odvisno od pričakovane etiologiji patogena: Gram - za sumom bakterijske infekcije, pri kisline mikroorganizmov - za sumom na tuberkulozo, barvila, - za sumom glivične okužbe. Pridelki lužnico izvedemo na posebne medije, vključno z okoljem, sorbent antibiotikov (v primeru masivni zdravljenja z antibiotiki).

Obstajajo številni testi za odkrivanje specifičnih bolezni, kot je p eaktsiya Wasserman, RIF in RIBT bi izključili nevrosifilisa so analize različnih antigenov za tipiziranje tumorske antigene, določanje protiteles proti različnim virusi, itd Bakterioloških preiskav se lahko razlikujejo meningokokov, pnevmokoki, hemofilusu, Streptococcus, Staphylococcus, Listeria, Mycobacterium tuberculosis. Bakteriološke raziskave namenjene identificiranju alkoholom patogenov različnih okužb: kokalna filter (meningo, pnevmatski, staphylo- in Streptococcus) kot meningitis in možganski absces, Treponema pallidum - nevrosifilisa, Mycobacterium tuberculosis - v tuberkulozne meningitis, Toxoplasma - z toksoplazmoze, cysticercus mehurčki - s cisticerokorozo. Virološki študije za določitev virusnih bolezni CSF (nekatere oblike encefalitis).

[10], [11], [12], [13], [14],

Zapleti po postopku

Celotno tveganje za zaplete je ocenjeno na 0,1-0,5%. Možni zapleti vključujejo naslednje.

• Aksialni klin:
  • akutno zagozdenje s punkcijo v pogojih intrakranialne hipertenzije;
  • kronična injekcija kot posledica ponavljajočih se ledvenih punktur;
• Meningizem.
• Nalezljivi zapleti.
• Glavoboli, ki običajno prehajajo v ležeč položaj.
• Hemoragični zapleti, ki so običajno povezani z motnjami strjevanja krvi.
• Epidermoidne ciste kot posledica uporabe podstandardnih igel ali igel brez mandril.
• Poškodbe korenin (možen razvoj sindroma trajne bolečine).
• Poškodba medvretenčnega diska s tvorbo herniranega diska.

Uvedba kontrastnih sredstev, anestetikov, kemoterapije, antibakterijskih zdravil v subarahnoidni prostor lahko povzroči meningealno reakcijo. Zanj je značilno povečanje prvega dne citoze na 1000 celic, povečanje vsebnosti beljakovin z normalno vsebnostjo glukoze in sterilno setev. Ta reakcija se ponavadi hitro regresira, vendar v redkih primerih lahko povzroči arahnoiditis, radikulitis ali mielitis.

[15]

Skrbi po postopku

Po ledvenem prebadanju se posteljno počitek vzame 2-3 uro, da se izognemo po-punkturnemu sindromu, ki je posledica nadaljevanja uhajanja cerebrospinalne tekočine skozi napako v dura materi.

[16], [17], [18]