Akutna pljučnica pri otrocih

Akutna pljučnica pri otrocih je akutna vnetna bolezen pljuč z reakcijo žilnega sistema v intersticijskem tkivu in motnjami v mikrocirkulaciji, z lokalnimi fizikalnimi simptomi, z žariščnimi ali infiltrativnimi spremembami na rentgenskem posnetku, bakterijske etiologije, za katero je značilna infiltracija in polnjenje alveolov z eksudatom, ki vsebuje pretežno polinuklearne nevtrofilce, in se kaže kot splošna reakcija na okužbo.

Incidenca pljučnice je približno 15-20 na 1000 otrok v prvem letu življenja in približno 5-6 na 1000 otrok, starejših od 3 let, na leto.

Pljučnica se lahko pojavi kot primarna bolezen ali sekundarno, kot zaplet drugih bolezni.

Po sprejeti klasifikaciji (1995) ločimo glede na morfološke oblike fokalno, segmentno, fokalno-konfluentno, krupno in intersticijsko pljučnico. Intersticijska pljučnica je redka oblika pri pnevmocistozi, sepsi in nekaterih drugih boleznih. Razlikovanje morfoloških oblik ima določeno prognostično vrednost in lahko vpliva na izbiro začetne terapije.

Narava patogena in njegova občutljivost na zdravila sta v veliki meri odvisni od pogojev, v katerih je prišlo do okužbe. Zato je primerno razlikovati med naslednjimi glavnimi skupinami pljučnic. Vsaka skupina vsebuje najverjetnejše patogene:

• pljučnica, pridobljena v skupnosti: pnevmokok, Haemophilus influenzae, stafilokok, streptokok, mikoplazma, klamidija, legionela, virusi;
• bolnišnična pljučnica: stafilokok, E. coli, Klebsiella, Proteus, psevdomonas, virusi;
• v primeru perinatalne okužbe: klamidija, ureaplazma, citomegalovirus, virusi;
• pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo: različne bakterije, pnevmocistis, glive, citomegalovirus, mikobakterije, virusi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vzroki akutne pljučnice pri otrocih

Tipični bakterijski povzročitelji zunajbolnišnične pljučnice pri otrocih so Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae in redkeje Staphylococcus aureus; določen pomen imajo tako imenovani atipični povzročitelji, Mycoplasma pneumoniae in Legionella pneumophila. Pri otrocih v prvih mesecih življenja pljučnico najpogosteje povzročajo Haemophilus influenzae, Staphylococcus, Proteus in redkeje Streptococcus pneumoniae. Virusne pljučnice so veliko manj pogoste; pri etiologiji lahko igrajo vlogo respiratorni sincicijski virusi, virusi gripe in adenovirusi. Respiratorni virus povzroča uničenje cilij in ciliarnega epitelija, motnje mukociliarnega klirensa, edem intersticija in interalveolarnih sept, deskvamacijo alveolov, motnje hemodinamike in limfnega obtoka, motnje žilne prepustnosti, torej ima "jedkajoč" učinek na sluznice spodnjih dihal. Znan je tudi imunosupresivni učinek virusov.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Dejavniki tveganja za pljučnico

Intrauterine okužbe in intrauterina omejitev rasti, perinatalna patologija, prirojene okvare pljuč in srca, nedonošenost, imunske pomanjkljivosti, rahitis in distrofija, polihipovitaminoza, prisotnost kroničnih žarišč okužbe, alergijska in limfatikohipoplastična diateza, neugodne socialne in življenjske razmere, stiki pri obisku predšolskih ustanov, zlasti pri otrocih, mlajših od 3 let.

Vzroki akutne pljučnice poleti

Simptomi akutne pljučnice pri otrocih

Glavna pot vdora okužbe v pljuča je bronhogena s širjenjem okužbe po dihalnih poteh v dihalni del. Hematogena pot je možna pri septični (metastatski) in intrauterini pljučnici. Limfogena pot je redka, vendar proces prehaja iz pljučnega žarišča v plevro po limfnih poteh.

ARI igrajo pomembno vlogo pri patogenezi bakterijske pljučnice. Virusna okužba poveča nastajanje sluzi v zgornjih dihalih in zmanjša njene baktericidne lastnosti; moti mukociliarni aparat, uničuje epitelijske celice, zmanjšuje lokalno imunološko zaščito, kar olajša prodiranje bakterijske flore v spodnja dihala in spodbuja razvoj vnetnih sprememb v pljučih.

Simptomi pljučnice so odvisni od starosti, morfološke oblike, patogena in premorbidnega ozadja otroka.

Pri majhnih otrocih je pogostejša žariščna pljučnica, pridobljena v skupnosti, ki jo povzročata Streptococcus pneumoniae ali Haemophilus influenzae. Pljučnica pri majhnih otrocih se pogosto razvije v obdobju akutnih respiratornih virusnih okužb in v večini primerov v prvem tednu virusne bolezni.

Simptome pljučnice zaznamujejo pojav in stopnjevanje pojavov zastrupitve: letargija, adinamija, tahikardija, ki ne ustreza vročini, bledica kože, nemiren spanec, izguba apetita, lahko se pojavi tudi bruhanje. Vročinska temperatura se pojavi več kot 3-4 dni (po 1-2 dneh se zaradi akutne respiratorne virusne okužbe zniža), cianoza v nazolabialnem trikotniku (zgodnji simptom), kašelj postane globok in moker. Pomemben diagnostični znak pljučnice pri majhnih otrocih je sprememba razmerja med frekvenco dihanja in pulzom (z 1:2,5 na 1:1,5 pri normi 1:3), medtem ko pri dihanju sodelujejo pomožne mišice - napenjanje nosnih kril, umik medrebrnih prostorov jugularne jame ob odsotnosti bronhoobstruktivnega sindroma. V hujših primerih dihanje postane stokajoče, hripavo.

Simptomi akutne pljučnice

Zdravljenje akutne pljučnice pri otroku

Osnovna načela antibakterijske terapije so naslednja:

• etiotropna terapija, če je diagnoza potrjena ali če je bolnik v resnem stanju, se začne takoj; če obstaja dvom o diagnozi pri neresnem bolniku, se odločitev sprejme po rentgenskem slikanju;
• Indikacije za prehod na alternativna zdravila so odsotnost kliničnega učinka zdravila prve izbire v 36–48 urah pri blagi pljučnici in 72 urah pri hudi pljučnici; razvoj neželenih stranskih učinkov zdravila prve izbire;
• pnevmokoki so odporni na gentamicin in druge aminoglikozide, zato je zdravljenje pljučnice, pridobljene v skupnosti, z antibiotiki te skupine nesprejemljivo;
• Pri nezapleteni blagi pljučnici je treba dati prednost predpisovanju zdravil peroralno, pri čemer jih v primeru neučinkovitosti nadomestiti s parenteralno uporabo; če se je zdravljenje začelo parenteralno, je treba po znižanju temperature preiti na jemanje antibiotika peroralno;
• Po poteku antibakterijske terapije je priporočljivo predpisati biopreparacije.

Druga zdravljenja pljučnice

Za celotno obdobje vročine je priporočljivo počivati v postelji. Prehrana mora biti primerna starosti in mora biti popolna.

• Dnevna količina tekočine za otroke, mlajše od enega leta, ob upoštevanju materinega mleka ali mlečnih formul, je 140–150 ml/kg teže. Priporočljivo je dajati 1/3 dnevne količine tekočine v obliki glukozno-solnih raztopin (regidron, oralni), kar omogoča, da 80–90 % bolnikov zavrne infuzijsko terapijo.
• Po potrebi (eksikoza, kolaps, motnje mikrocirkulacije, tveganje za DIC sindrom) se 1/3 dnevnega volumna injicira v veno. Prekomerno infundiranje kristaloidov lahko povzroči pljučni edem.
• V prostoru, kjer se nahaja otrok, naj bo hladen (18–19 °C) in vlažen zrak, ki pomaga upočasniti in poglobiti dihanje ter zmanjša izgubo vode.
• Antipiretiki niso predpisani, saj lahko to oteži oceno učinkovitosti antibakterijske terapije. Izjema so otroci s premorbidnimi indikacijami za znižanje telesne temperature.
• V akutnem obdobju je indicirana uporaba mikrovalovne terapije (10-12 sej), induktotermije in elektroforeze s 3% raztopino kalijevega jodida.
• Masaža in vadbena terapija sta potrebni takoj po tem, ko se temperatura vrne v normalno stanje.
• V bolnišnici so otroci nameščeni v ločenem boksu. Otrok je mogoče odpustiti iz bolnišnice takoj po doseganju kliničnega učinka, da se prepreči navzkrižna okužba. Vztrajanje povečane sedimentacije eritrocitov (ESR), piskajočega dihanja v pljučih ali preostalih radiografskih sprememb ni kontraindikacija za odpust.

Zdravljenje akutne pljučnice

• Pljučnica - režim zdravljenja in prehrana
• Antibakterijska zdravila za zdravljenje pljučnice
• Patogenetsko zdravljenje pljučnice
• Simptomatsko zdravljenje pljučnice
• Boj proti zapletom akutne pljučnice
• Fizioterapija, vadbena terapija, dihalne vaje za pljučnico
• Zdravljenje in rehabilitacija pljučnice v sanatorijih in letoviščih

Zdravljenje zapletov pljučnice pri otroku

V primeru dihalne odpovedi se kisikova terapija izvaja preko nosnih kanil. Optimalna metoda kisikove terapije je spontano predihavanje z mešanico plinov, obogateno s kisikom, s pozitivnim tlakom na koncu izdiha. Predpogoj za uspešno kisikovo terapijo je sprostitev dihalnih poti po uporabi mukolitikov, spodbujanje kašlja in/ali odstranjevanje izpljunka z aspiracijo.

Pljučni edem se običajno razvije pri prekomerni infuziji kristaloidov, zato je prekinitev infuzije predpogoj za njegovo zdravljenje. V hujših primerih se izvaja mehanska ventilacija v načinu pozitivnega izdihovalnega tlaka.

Intrapulmonalne votline in abscesi po spontanem praznjenju ali kirurškem posegu se običajno dobro odzivajo na konzervativno zdravljenje. Napete votline se drenirajo ali pa se izvede bronhoskopska okluzija aferentnega bronha.

Srčno popuščanje. V nujnih primerih srčna zdravila vključujejo intravensko dajanje strofantina (0,1 ml 0,05% raztopine na leto življenja) ali korglikona (0,1-0,15 ml 0,06% raztopine na leto življenja). Pri energijsko-dinamičnem srčnem popuščanju je v terapiji indiciran panangin, kortikosteroidi pa se uporabljajo kot sredstvo za boj proti šoku, možganskemu edemu, kardiopatiji, pljučnemu edemu in motnjam mikrocirkulacije. Ciljna imunoterapija se uporablja za hudo pljučnico določene etiologije (na primer stafilokokno).

DIC sindrom je indikacija za dajanje sveže zamrznjene plazme, heparina (100–250 enot/kg/dan, odvisno od stadija).

Železovi pripravki niso predpisani za znižan hemoglobin v akutnem obdobju, saj je infekcijska anemija prilagodljive narave in običajno spontano izzveni v 3. do 4. tednu bolezni.

Transfuzije krvi se izvajajo le za vitalne indikacije v primeru gnojnega destruktivnega procesa pri otrocih s hemoglobinom pod 65 g/l, pa tudi pri septičnih bolnikih.

Rehabilitacijo otrok, ki so preboleli pljučnico, je najbolje izvajati v sanatoriju. Priporočljivo je postopno povečanje telesne aktivnosti, vadbena terapija v kombinaciji z dihalnimi vajami.

Preprečevanje obsega:

• sklop socialnih in higienskih ukrepov;
• racionalna prehrana, utrjevanje, izboljšanje ekologije doma;
• preprečevanje akutnih respiratornih virusnih okužb, cepljenje proti pljučnici (konjugirano cepivo proti H. influenzae, pnevmokoku, cepljenje proti gripi);
• preprečevanje bolnišnične pljučnice (hospitalizacija v izolacijskih oddelkih).