Anevrizma levega prekata

Anevrizma levega prekata srca (ventriculus sinister cordis), iz katere se začne veliki krog krvnega obtoka, je lokalizirana vlaknasta izboklina, napolnjena s krvjo, ki nastane na območju oslabljene stene te srčne strukture.

Epidemiologija

Več kot 95 % anevrizem levega prekata povzročita miokardni infarkt in koronarna srčna bolezen; anevrizma levega prekata po infarktu je statistično zabeležena v 30–35 % primerov.

Vsaj tretjina primerov je povezanih s prirojenimi anomalijami srca in koronarnih žil. Prirojene anevrizme levega prekata (najpogosteje asimptomatske), ki so prvič diagnosticirane pri odraslih, so redke. Diagnosticirajo jih pri odraslih po 40. letu starosti s prevalenco 0,3–0,4 % primerov.

Ventrikularne anevrizme srca so pri otrocih zelo redke. [ 1 ]

Vzroki anevrizme levega prekata

Praviloma je poškodba srčne stene z nastankom njene izbočene cone, ki spremeni obliko prekata in negativno vpliva na njegovo delovanje, posledica transmuralne, tj. celoplastne miokardne infarktne bolezni – ki vključuje vse plasti (epikardij, miokard in endokard). V takih primerih se opredeli postinfarktna anevrizma levega prekata. [ 2 ]

Poleg tega so lahko vzroki za to kardiovaskularno patologijo povezani z:

• Koronarna srčna bolezen (KBS);
• Izolirana sistolična arterijska hipertenzija;
• Vnetje srčne mišice - miokarditis;
• Travma ali operacija srca;
• Degeneracija ali miokardna degenerativna distrofija različnih etiologij.

Anevrizme levega prekata so lahko tudi posledica prirojenih/genetskih napak, vključno z:

• Hipertrofija levega prekata;
• Disfunkcija aortne zaklopke (med levim prekatom in aorto), ki vodi do kronične aortne insuficience;
• Prolaps mitralne zaklopke in displazija trikuspidalne (trikuspidalne) zaklopke;
• Odprt artioventrikularni kanal;
• Koronarne anomalije v obliki odcepa leve koronarne arterije od pljučne arterije z intrakardialnim preusmeritvijo med krogi krvnega obtoka.

Preberite tudi - akutne in kronične srčne anevrizme: ventrikularne, septalne, postinfarktne, prirojene

Dejavniki tveganja

Poleg akutne miokardne ishemije, srčnega popuščanja in prej omenjenih prirojenih napak strokovnjaki upoštevajo dejavnike tveganja za nastanek anevrizme levega prekata:

• Težave s koronarnim krvnim obtokom zaradi ateroskleroze in okluzije arterijskih žil srca;
• Povišan krvni tlak - arterijska hipertenzija;
• Dilatativna kardiomiopatija, pri kateri ima notranji del miokarda levega prekata gobasto strukturo (tako imenovani nekompaktni miokard);
• Anamneza tuberkuloze ali revmatizma (revmatične mrzlice);
• Sarkoidoza, ki pogosto povzroči tanjšanje stene levega prekata in dilatacijo votline, pa tudi srčno amiloidozo in vaskulitis;
• Povečana proizvodnja ščitničnih hormonov (hipertiroidizem), ki vplivajo na celotno hemodinamiko in lahko povzročijo tirotoksično kardiomiopatijo z okvaro miokarda, dilatacijo srčnih votlin in hipertrofijo levega prekata.

In športniki se morajo zavedati, da dolgotrajna uporaba anaboličnih steroidov poveča razvoj koronarne ateroskleroze in poškodbe ventrikularnega miokarda. [ 3 ]

Patogeneza

Mehanizem nastanka prirojene ventrikularne anevrizme je verjetno povezan z nepravilnostmi med ontogenezo (embrionalnim nastankom) srca, ki posledično vodijo do povečanja volumna ventrikla. Izključeni sta tudi intrauterina ishemična poškodba miokarda in endokardialna fibroelastoza – s prekomerno rastjo vlaknatega tkiva, ki povzroča nenormalno povečanje srca in hipertrofijo levega ventrikula.

Kar zadeva pridobljeno anevrizmo te lokalizacije, je njena patogeneza kot zaplet miokardnega infarkta najbolj preučena.

Po infarktu se del miokarda ventrikularne stene zaradi akutne ishemije poškoduje ali pa pride do nekroze s smrtjo kardiomiocitov (ker so pri odraslih celice srčne mišice zapustile aktivno fazo celičnega cikla in praktično izgubile sposobnost reproduktivne mitoze in regeneracije).

V tem primeru poškodovani miokard nadomesti vlaknasto tkivo, območje, ki nastane v ventrikularni steni, pa ne postane le tanjše – z zmanjšano trdnostjo, ampak tudi inertno. To pomeni, da to območje ne sodeluje pri krčenju srčne mišice niti med sistolo (krčenje ventrikla za potiskanje krvi iz srca v sistemski krvni obtok) in se postopoma širi, izboči se navzven ventrikularne stene. [ 4 ]

Simptomi anevrizme levega prekata

Večina anevrizem levega prekata je asimptomatskih in jih odkrijemo naključno pri ehokardiografskem pregledu. [ 5 ]

Splošna klinična slika ni odvisna le od velikosti anevrizme in njene oblike, temveč tudi od volumna nepoškodovanega (delujočega) stenskega tkiva in je sestavljena iz leve prekatne insuficience različnih stopenj, katere simptomi se kažejo:

• Zasoplost (pri naporu in v mirovanju);
• Hitra utrujenost, omotica in omedlevica;
• Občutek teže za prsnico in bolečina, ki seva v levo ramo in lopatico - angina pektoris;
• Vztrajna ventrikularna (prekatna) tahiaritmija - motnja ritma sistoličnih ventrikularnih kontrakcij z njihovo povečanjem frekvence;
• Piskanje pri vdihu, hrupno dihanje;
• Otekanje stopal.

Obrazci

Ni enotne klasifikacije anevrizem levega prekata, vendar se anevrizme glede na njihov izvor delijo na prirojene in pridobljene.

Nekateri strokovnjaki med pridobljenimi patologijami ločijo ishemične ali postinfarktne - anevrizme levega prekata po infarktu; travmatske (po operaciji srca); infekcijske (nastanejo pri bolnikih z infekcijskim endokarditisom, revmokarditisom, poliarteritisom nodosa, tuberkulozo itd.), pa tudi idiopatske (neznane etiologije).

Postinfarktne ventrikularne anevrizme delimo na akutne in kronične anevrizme. Akutna anevrizma levega prekata se oblikuje v dveh dneh (največ dva tedna) po miokardnem infarktu, kronična anevrizma levega prekata pa v šestih do osmih tednih.

Upošteva se tudi lokalizacija patološke izbokline. Apikalna anevrizma levega prekata - anevrizma vrha levega prekata - je izboklina v sprednjem delu zgornjega segmenta stene levega prekata. Predstavlja tretjino do polovico vseh primerov, prvi znaki pa se kažejo kot ventrikularne tahiaritmije.

Anevrizme sprednje stene levega prekata se pojavijo v približno 10 % primerov; anevrizme zadnje stene levega prekata so diagnosticirane pri 23 % bolnikov; anevrizme spodnje zadnje stene predstavljajo največ 5 % in anevrizme lateralne stene 1 % primerov.

Subvalvularna (subvalvularna) obročasta anevrizma levega prekata je redka srčna patologija in se lahko pojavi po infarktu, pri prirojeni okvari zadnje mitralne zaklopke, endokarditisu ali revmokarditisu.

Anevrizme so razvrščene tudi glede na njihovo obliko. Medtem ko je za anevrizmo v obliki vrečke značilna zaobljena tankostenska izboklina ventrikularne stene (ki jo sestavlja miokard z različnimi stopnjami vlaknaste zamenjave) in prisotnost zoženega "vhodnega" dela (vratu), ima difuzna anevrizma levega prekata širšo komunikacijo z ventrikularno votlino in je zato pri vizualizaciji videti bolj ploska. [ 6 ]

Zapleti in posledice

Anevrizme levega prekata lahko spremljajo pomembni simptomi in povzročijo zaplete in posledice, vključno z:

• Splošno zmanjšanje sistolične in diastolične srčne funkcije ter razvoj sekundarnega kongestivnega srčnega popuščanja;
• Tromboza, povezana s krvno stazo – tromb v steni anevrizme levega prekata, ki se lahko premakne in grozi z embolizacijo, na primer možganov, s tveganjem za kasnejšo možgansko kap;
• Ruptura anevrizme s srčno tamponado.

Diagnostika anevrizme levega prekata

Diagnozo anevrizme levega prekata srca postavimo s slikovnimi preiskavami, klinična instrumentalna diagnoza pa uporablja EKG, ehokardiografijo (dvodimenzionalno ali tridimenzionalno transtorakalno ehokardiografijo), rentgensko slikanje prsnega koša, magnetno resonanco, računalniško tomografsko koronarno angiografijo in številne druge instrumentalne metode srčnih preiskav.

Osnovne krvne preiskave vključujejo: splošne, biokemijske, za C-reaktivni protein, za raven troponina, alkalne fosfataze in kreatin kinaze.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza je zelo pomembna, saj lahko takšne anevrizme posnemajo angino pektoris, kardiomiopatijo Takotsubo, perikarditis/miokarditis itd.

Pravo anevrizmo je treba razlikovati od psevdoanevrizme. Medtem ko pravo anevrizmo tvori izboklina celotne stene prekata, lažna anevrizma levega prekata nastane zaradi rupture stene prekata, ki jo obdaja perikard. Psevdoanevrizme so najpogosteje lokalizirane v zadnji in spodnji steni levega prekata. [ 7 ]

Zdravljenje anevrizme levega prekata

Metode zdravljenja anevrizme levega prekata se določijo na podlagi klinične slike in podatkov, specifičnih za posameznega bolnika. Majhne do srednje velike anevrizme brez simptomov je mogoče varno zdraviti s pričakovano petletno stopnjo preživetja do 90 %.

Zdravljenje z zdravili je namenjeno zmanjšanju intenzivnosti simptomov in preprečevanju zapletov. Zdravila takšnih farmakoloških skupin, kot so:

• Kardiotonični srčni glikozidi - celanid (Lanatozid C) in drugi;
• Diuretiki (diuretiki) in antagonisti aldosteronskih receptorjev - verospiron (spironolakton) ali inspra (eplerenon);
• Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta - vazokardin (Corvitol), karvedilol, propranolol, alotendin in druga antiaritmiki;
• Antikoagulanti ( varfarin ) - za preprečevanje trombembolije (v prvih treh mesecih po srčnem infarktu) in trombolitiki - aspirin, klopidogrel (Plavix ali diloksol ) itd.;
• Zaviralci ACE (zaviralci angiotenzinske konvertaze) - lizinopril, kaptopril, perindopril itd.

Kirurško zdravljenje je treba izvesti pri bolnikih z anevrizmami levega prekata z veliko izboklino; poslabšanjem srčne funkcije (kronično srčno popuščanje), pomembnimi ventrikularnimi aritmijami, nastankom lateralnega tromba s tveganjem za embolijo in povezanimi zapleti s tveganjem za rupturo.

Operacija, ki vključuje odstranitev anevrizme in namestitev dakronskega obliža na steno prekata, se imenuje Dorejeva plastika ali endoventrikularna krožna plastika (EVCPP). [ 8 ]

Preprečevanje

Strokovnjaki menijo, da je mogoče zmanjšati pojavnost anevrizme, ki nastane kot zaplet miokardnega infarkta, z zgodnjo - v akutni fazi bolezni - ponovno vzpostavitvijo oskrbe s krvjo (revaskularizacijo) poškodovanega ishemične srčne mišične mase in morebiti z uporabo zaviralcev ACE.

Napoved

Velike simptomatske anevrizme levega prekata lahko povzročijo nenadno srčno smrt: v treh mesecih po infarktu je stopnja umrljivosti 67 %, po enem letu pa doseže 80 %. V primerjavi s srčnim infarktom brez anevrizme je umrljivost v enem letu pri bolnikih s postinfarktnimi anevrizmami več kot šestkrat višja.

Dolgoročno prognozo pri simptomatskih anevrizmah po infarktu v veliki meri določata raven delovanja levega prekata pred kirurškim posegom in uspeh kirurškega zdravljenja.

Nekatera poročila so pokazala, da imajo bolniki, katerih primarna invalidnost je bila povezana z angino pektoris in srčnim/ventrikularnim popuščanjem, petletno pooperativno preživetje 75–86 %.